FORM CHECK LIST PEMELIHARAN INSTALASI AIR BERSIH TAHUN 2023

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KAB. BOLAANG MONGONDOW UTARA

BULAN :

NO ITEM STANDAR KONDSI SAAT INI

Persediaan Air Tandon Belakang

1 a. Tandon bawah > 75%
b. Tandon Atas > 75%
Persediaan Air Tandon GMS
a. Tandon bawah > 75%
2
b. Tandon Atas > 75%
c. Filter air Baik Baik Rusak
Fungsi pompa air Belakang
a. Pompa bawah tanah Baik Baik Rusak
3
b. Pompa atas Baik Baik Rusak
c. Kelistrikan pompa Baik Baik Rusak
Fungsi pompa air GMS
a. Pompa bawah tanah Baik Baik Rusak
4
b. Pompa atas Baik Baik Rusak
c. Kelistrikan pompa Baik Baik Rusak
Pengurasan bak tendon air belakang
5 a. bak tendon air belakang {bawah} Bersih Bersih Kotor
b. bak tendon air belakang {atas} Bersih Bersih Kotor
Pengurasan bak tendon air GMS
6 a. bak tendon air GMS {bawah} Bersih Bersih Kotor
b. bak tendon air GMS {atas} Bersih Bersih Kotor

catatan :

Direktur RSUD Bolaang Mongondow Utara Petugas,

drg. FIRLIA MOKOAGOW

NIP.19850622 201403 2003
2023

KET