Notulensi Operan Residen IPD 51-52

Rekam Medis, Kerohanian & Pubdok

Minggu, 15 Mei 2022

18.46 Operan dibuka oleh Pak Kamal

Rekam Medis : harus diperhatikan baik-baik, terutama nama DPJP, tidak boleh salah.
Chief Pak Gunawan (plt chief RM 45) -> strict masalah RM jika tidak lengkap terutama nama
DPJP

18.51 : Pemaparan tentang RM.

RM sangat krusial, sangat disoroti oleh DPJP dan senior
Sangat dituntut oleh Rumah Sakit.
Mengisi rekam medis :
3 C (complete, correct, dan clear). Harus lengkap, benar dan jelas.

Masing2 RS/faskes memiliki format RM berbeda-beda. Yang ditampilkan oleh Pak Kamal
adalah Rekam Medis di Rawat Inap.

F1 dan CASEMIX

Warna pink = kepala les (ada di F1) = data mengenai identitas sosial pasien (RM, kiri atas
1153xxxx adalah nomor RM, kanan atas adalah billing 2211xxxx dan akan berubah setiap
pasien datang ke RS, ada data penanggungjawab pasien. Harus diisi karena sewaktu-waktu
kita perlu menghubungi

Nomor Billing akan berubah.

Warna putih = Formulir verifikasi case-mix (hanya untuk pasien bpjs). Pasien UMUM gag ada
casemix.
Yang diisi dokru di formulir verifikasi sistem case-mix adalah :
Diagnosa utama dan ICD10
Diagnosa sekunder dan ICD10
Tindakan kedokteran dan waktunya dan menggunakan ICD-9CM
TTD pasien/keluarga dari depan, pastikan ada
TTD SPV → mintakan ke SPV (SPV tinggal tanda tangan saja (tidak menulis nama))

Pertanyaan dari Bu Kamel angkatan 52 :

Untuk nama DPJP di casemix, menggunakan tulis tangan atau stempel?
Tulis tangan karena tidak semua ruangan punya stempel nama DPJP

KAJIAN AWAL REKAM MEDIS RAWAT INAP F2

F2 → Kajian awal rekam medis (lembar bolak balik), berisi :
Tanggal masuk ruang rawat inap dan jam harus diperhatikan (diisi tanggal dan jam masuknya)
karena menerima OB saat stase dan jaga berbeda pelaporannya) -> mengikuti lembar perawat
F2.2 yang sudah diisi tanggal dan jam menerima OB

Biasanya pasien yg menerima terlebih dahulu adalah perawat dan sudah dituliskan tanggal dan
jam masuk pasien di lembar F2.2

Yang dikaji di lembar F2.1 :

1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit (RPS, RPD, Riwayat pengobatan, Riwayat penyakit keluarga, dll)
 3. Pemeriksaan fisik (sesuai hasil pemeriksaan, jika tidak diperiksa ditulis tidak dievaluasi, tidak
boleh ada yg dikosongi) → berupa hasil TTV dan hasil pemeriksaan head to toe
4. Pemeriksaan tambahan (laboratorium dari IGD atau dari Poli hasilnya dicatat sesuai
hasil penunjang. Misalnya ada data penunjang dari lab luar sebelumnya tetap ditulis.
Lain lain ditulis misalnya EKG, PA
5. Diagnosis medis diisi diagnosis utama (yg membuat pasien datang ke rs dan
membutuhkan perawatan)
6. Permasalahan medis -> ditulis dari diagnosis utama lalu diikuti dengan diagnosis
sekunder
Permasalahan keperawatan → yang mengisi adalah perawat
7. Melengkapi TTD dan stempel (verifikasi SBAR-TBaK → ada F2 pada bagian belakang, tuliskan
nama DPJP di kolom pemberi perintah (tanggal dan jam dikosongi dan akan diisi ketika DPJP
memeriksa), PPDS di kolom penerima dan pelaksana perintah dan jangan lupa kedua kolom
tersebut diisi tanggal dan jam periksa

F3.1 ( Rencana awal medis)

Di kanan atas tempel stiker. Tanggal dan jam diisi sesuai dilakukannya
Yang diisi dokru adalah :
- Diagnosis dan masalah kesehatan→ sesuai assesment, bila tidak cukup di kerjakan di baliknya
- Target waktu → target waktu opname pasien
- Rencana Diagnostik → diisi sesuai dengan yang sudah kita laporkan
- Rencana Terapi → diisi sesuai dengan yang sudah kita laporkan
- Rencana monitoring
- Rencana Edukasi
- TTD dan dokter nama terang tidak di isi di kolom paling kanan.
 - Stempel verifikasi SBAR-TBaK → cara seperti di F2
- Di pojok kanan bawah F3.1, pasien/keluarga pasien wajib TTD → jika tidak bisa ttd bisa cap
jempol.
- Jika didepan lembarnya kurang bisa dilanjutkan dilembar baliknya (belakangnya) → dilengkapi
TTD PPDS, verifikasi SBAR-TBaK

Tanya: untuk target waktu perawatan apakah semua 5-7 hari atau ada ketentuan tertentu?
Jawab: relatif tergantung kondisi pasien. Contoh pasien kemoterapi yg terjadwal bisa dirawat 2
hari, jika nefro perlu perbaikan KU. Alasan MRS karna apa misalkan perlu penegakan
diagnosis/perbaikan kondisi/ rencana transfusi bisa diperkirakan target waktunya.
Jadi, rencana awal medis juga merupakan edukasi kita pada pasien /keluarga.

F4 (Hasil Pemeriksaan Penunjang)

- Print out hasil Pemeriksaan Penunjang (misal : hasil foto Ro, USG, EKG)
F5 (Tindakan persetujuan kedokteran, Tindakan persetujuan transfusi → membutuhkan stempel
verifikasi DPJP)
- Lembar persetujuan yang menulis adalah keluarga yang menyatakan.
- Tanda tangan keluarga pasien di kiri bawah.
1. Yang menyatakan
2. Saksi 1 = keluarga pasien/perawat
3. Saksi 2 = PPDS
F6.1 Tidak perlu diisi jika OB, tidak perlu SBAR TBak kecuali ada instruksi khusus
F6.1 Diisi saat stase, atau alih leader, atau pindah ruangan
F6.1 CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) → dokter mengisi 1x/24 jam →
PPA (profesional pemberi asuhan) → bisa diisi dokter / perawat
- dokter IPD ruangan/jaga harus dituliskan di kolom PPA → SOAP
- Penulisan SOAP tidak boleh melewati garis margin
- Jangan lupa isi identitas pasien (pake stiker/etiket nama pasien) di pojok kanan atas
- Di bagian akhir SOAP, ada 4 TTD (TTD PPDS ruangan, divisi, chief, dan DPJP) di
bagian bawah SOAP
Stempel verifikasi DPJP

6.2 Instruksi Farmakologis Medis dan Pemantauan Pemberian Obat

6.2 Diisi saat ada OB
Jangan lupa diisi identitas pasien di pojok kanan atas
TTD dan paraf
Nama obat, dosis
Kolom harian
Jumlah obat
F7 lembar konsultasi ke divisi lain, di tambahkan nomor billing dll,
Ttd ppds chief dpjp dan tanda tangan pasien dan keluarga
Saat menerima OB pindahan dan baru , kita cek pasien ini Raber dengan departement lain.

F7. Lembar Konsultasi

Ditambahkan nomor billing dan ruangan pasien bed berapa
TTD persetujuan harus diisi oleh pasien dan keluarga
F7 penting terutama saat menerima pasien pindahan / OB, cek lembar konsulnya, sudah
dikonsulkan ke IPD atau belum.
Jangan lupa tambahkan tulisan Ruangan, Bed pasien dan no. Billing

F8. (lembar putih merah kuning) Ringkasan Pasien Pulang/ Surat kontrol (wajib pakai
huruf kapital/ BALOK)
Diisi → bisa dicicil sebelum pasien pulang, biar tidak menumpuk di kemudian hari
Jadwal kontrol jangan miss, HARUS ditanyakan ke divisi
DPJP dituliskan. Tanda tangan keluarga pasien
Dibalik lembar F8 → dituliskan hasil lab terbaru
Tanggal kontrol konfirmasi ke divisi sebelum ditulis di F8
F8 rangkap 3 lembar →putih dan merah di status, kuning di bawa pasien
Tanya: stempel verifikasi DPJP apakah tersedia di setiap ruangan atau bagaimana Pak?
Jawab : masing2 PPDS punya jadi bisa pakai saat di ruangan manapun, masing2 ruangan juga
sudah ada

Kuning ke keluarga (diberikan kepada pasien dan keluarga yang akan dibawa saat kontrol ke poli) →
dituliskan hasil pemeriksaan terupdate → memudahkan dokter yang berada di poli
F9 : FORM ASSESMEN KEBUTUHAN EDUKASI/INFORMASI (KIE) (edukasi khusus)
pengisian dengan melingkari pointnya)
A. Kebutuhan edukasi /Informasi
Nomor 13, 14, 15, dan 21 adalah hal yang akan diedukasikan (KIE) kepada pasien
13. Penjelasan tentang hasil assesment diagnosis dan rencana asuhan
14. Hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil yang tidak diharapkan
15. Penggunaan obat obatan yang efektif dan aman, eso, interaksi obat dengan obat lain dan
makanan.
21. Edukasi khusus -> misal evakuasi ascites (tindakan khusus), misal tindakan kemoterapi,
BMP, biopsi ginjal, double lumen, CAPD

B. Assessment kemampuan belajar keluarga pasien

- Tertarik / tidak tertarik
- Hambatan
C. Bahasa yang digunakan
- Indonesia
- Daerah …
- Hambatan
D Keyakinan dan nilai pasien dan keluarga
- Tidak
- Ada
Di kanan bawah TTD dan nama terang PPA
F9 harus diisi setiap hari
saat menerima OB tanda tangan keluarga pasien:
F1 (dimintakan oleh perawat), F3, SP yang akan ditaruh di F5 (SP tindakan/persetujuan), F8, dan F9 →
diminta oleh PPDS sendiri ke pasien/keluarga

F1.2 FORMULIR PERMINTAAN RAWAT INAP (sebelah kiri) → biasanya dari depan sudah diisi.

Format transfer pasien intra Rumah Sakit (kanan) misal dari IGD/Poli, dari ruang rawat inap biasa ke
ICU/HCU, misal pasien dari ruangan asal ke ruang operasi) → diisi sesuai kondisi pasien saat pindah.
Pasien anemia pro transfusi, dokumen yang dibutuhkan :
1. SP transfusi (gak perlu SP tindakan krna SP transfusi sudah mencakup semua)
2. Dokumen Medik Transfusi
- Identitas, ruangan, jenis transfusi (PRC/TC, dll)
- Dokumen medik transfusi ada stempel verifikasi (diisi oleh perawat)
- DOKTER diisi nama DPJP di lembar dokumen medik transfusi
3. Formulir permintaan darah → yang mengisi adalah dokru. Yang paling bawah tidak usah
diisi.
Di ruangan tidak ada penyimpanan darah
Jika pesan 2 bag, diambil 1 dititipkan 1
Dokter yang merawat diisi “dokru/DPJP”

Blanko permintaan radiologi, kalau CITO, harus pake stempel DPJP (paling lengkap ada di
IGD). Kapan perlu radiologi CITO? Kalau pasien ada perburukan (misal pasien tambah sesak
selama di ruangan).

Untuk PA / Mikrobiologi → bisa minta tolong keluarga pasien untuk mengantar ke lab beserta
permintaannya (kalau jam kerja)
Kalau biopsi ginjal, biasanya kita yang mengantar
Lembar permintaan radiologi → tidak cito → format lengkap
CITO → stempel DPJP → terlengkap di IGD/R.24A
Formulir rontgen kalau cito gunakan stample DPJP ( di UGD dan di R24 A), jika tidak Cito isi
biasa.

PA → biopsi ginjal, sitologi → membuat form sendiri, identitas lengkap, billing jangan lupa, nomor RM
wajib ada

Untuk PA dan Mikrobiologi klinik → bisa meminta tolong keluarga pasien untuk mengirimkan sample ke
LAB PA/ mikro khusus jam kerja. → KIE lokasi
Jika BIOPSI ginjal kita yang mengantarkan ke sana.
Lab PK (pemeriksaan rutin bukan cito), blanko besar di isi di ceklist,)
Untuk blanko pemeriksaan lab cito (lebih kecil, warna kuning) beda sama blanko pemeriksaan
lab rutin (besar seukuran folio)

Blanko Resep
Untuk meresepkan obat/alat dan bahan, bisa digabung dalam 1 resep penulisannya kecuali ada
permintaan alat khusus (misal mau BMP, CAPD, double lumen, parasentesis dll maka resep
harus dipisah)

Ada form KFT ( permintaan obat alat atau bahan yang perlu acc KFT biasanya tidak ada di
formularium BPJS atau biaya tinggi). Misalnya palindrom double lumen.

Pertanyaan : untuk blanko resep apakah sama antara pasien UMUM dan BP

- Blanko Resep → BPJS dan umum → blanko sama, status pasien saja yang di lingkari,
umum/JKN
Diatas jam 21.00 → depo IRNA 2 yang buka
Alat khusus → KFT, alat lain → resep biasa

Pasien OB yang diisi , kajian medis rawat inap (f2.1) ada SBAR TBaK, F3.1 verifikasi SBAR
TBaK, F3.2 ada tulisan nama DPJP di isi. F6.1 Tidak perlu di isi kalau OB, diisi saat kita follow
up saat stase atau pasien pindahan. F2.2 assessment perawat, jam samakan persis dengan
perawat.
Atau alih leader. Isi lengkap tanggal dan jam, menggunakan stempel nama pada F6.1 tidak
perlu SBAR TBaK. F6.2 tetap di isi ketika ada OB, dan F9 ( edukasi).
Tanggal dan jam DPJP dikosongkan saja, nanti DPJP yang isi.

F3.1
F3.2 → nama DPJP → dituliskan juga
F6.1 TIDAK PERLU diisi kalau OB.
Tidak perlu verifikasi SBAR TBAK kecuali ada instruksi khusus.
Nama DPJP dituliskan
F6.2 Kita isi kalau ada OB
F9

F5 → untuk SP, Lab, Radiologi

Pertanyaan : di F2 ada jam masuk dan jam assesmen, jaraknya boleh berapa lama antara
masuk dan assesmen?
Biasanya kita mengikuti dari perawat. Kalau bisa jedanya jangan lebih dari 1 jam.
Misal, pasien datang jam 8 pagi, kita masih MR, tulis saja assesmennya jam 8.15
Penulisan di RM biasanya diisi 10-15 menit (sebelum 1 jam) meskipun kenyataannya 1-2 jam
baru mengerjakan OB.

Untuk pengiriman PK, biasanya pakai Aerocom/Tube.

Pertanyaan :
Form permintaan darah lebih dari 1 jenis apakah bisa menggukan 1 form?
Jawab : bisa menggunakan 1 form sekaligus. Biasanya tergantung kondisi kebutuhan pasien
(misal butuh tc dulu maka diminta tc dulu baru jika memang ada indikasi transfusi jenis darah yg
lain maka baru minta lagi)

F1-9 (form utama) sudah didapat dari depan

Form transfer pasien ada di ruangan masing2.

Untuk lembar observasi ketat, apakah ada formnya?

Kalau di ruangan ada : lembar observasi cairan.

Untuk kontrol, lembar kontrol kan hanya untuk 1 kali. Apabila ke beberapa poli (butuh lebih dari
1 hari), apakah perlu lembar kontrol khusus?
Utamakan kontrol ke leadernya dulu. Pasien di edukasi untuk minta rujukan untuk kontrol
berikutnya.
Tanyakan leader jika kita konsulan, bagaimana kontrolnya.
Konsul, ada konsul jam stase, jam jaga. Kalau jam stase, foto konsulannya, kirim di grup ruang
konsul.
Kalau di luar IRNA 1 → lembar konsul dikirim ke IRNA 2. Kalau bedah, lembar konsul
Kalau di rehab medik → bawa ke instalasi rehab medik.

Kalau jam jaga, tiap departemen punya ketentuan sendiri.

Jangan lupa di foto biar ada bukti bahwa kita sudah mengirimkan konsulan kita

Jika pasien KRS yang dilengkapi adalah F8 (3 rangkap), lembar belakangnya surat kontrol yg
warna kuning (kosongan) diisi hasil lab terakhir, resep obat untuk pulang, blanko lab untuk
kontrol, casemix
Jika pasien HOM sama tapi ditambahkan lembar permintaan rawat inap dan form transfer antar
rumah sakit

Nefro gastro , F8, lembar permintaaan lab penunjang kontrol , resep obat pulang, casemix,
HOM + permintaan ranap dan lembar transfer.

Operan Kerohanian pukul 20.48 oleh Pak Kamal

SPV : Dr. dr. Atma Gunawan, SpPD, K-GH
Kegiatannya
Ada pengajian mingguan internal dan Pengajian bulanan → antar departemen
Petugas biasanya ada 4 : MC, Tilawah, sari tilawah, IT

Pengalaman 1A → belum pernah jadi petugas karena pandemi covid, kegiatan rohani belum banyak
berjalan.
Yang dibutuhkan : 1 leptop, 1 modem, tugasnya setting LCD di masjid.

Kerohanian Non Muslim

Pendalaman Alkitab → belum berjalan.

Operan PUBDOK
20.56 dibuka oleh Bu Nadia

Ranah kerja :
❖ Kepanitiaan struktural dan harian
❖ Terlibat hampir dalam semua pembuatan video
❖ Pembuata flyer, flashcard dan greeting card.
❖ Dokumentasi kegiatan (SS)
Alat
● Laptop
● Kamera
● Tripod → kalau bisa tiap angkatan punya
● Hardisk
● Internet Connection

Most used apps :

● Adobe Illustrator
● Adobe Photoshop
● Filmora → wajib bisa
● After Effect

Team Pub Dok :

Chief (44) : dr. Adinda
45 : dr. Farid, dr. Pandu
46 : dr. Ani
47 : dr. Sandi
48 : dr. Vidi, dr. Adsan
49 : dr. Ogit, dr. Syafiq
50 : dr. Davit, dr. Reyhan
51 : dr. Nadia, dr. Christina