6/10/20

 DPJP: dokter penanggung jawab pasien

 Natrium (normalnya 135-145)
 Sebelum telfon ditutup tanyakan dokter yang memberi instruksi
 Pokoknya mau nakes lain yang melapor ke perawat tanyakan nama seblum telfon
di tutup agar jika ada yang kurang jelas agar bisa di telfon kembali
 Tbak
 Siapkan RM
 Tuliskan instruksi yang di berikan
 Bacakan kembali instruksi
 Jika sudah benar beri stampel pada tulisan kita (jangan lupa tanggal, jam,
pemberi instruksi, nama jelas dan paraf)
 Situasi. C/ Tn. Joko terlihat sesak
 Background. C/ masuk rumah sakit krn apa, dg tanda dan gejala, ttvnya brp.
Misalkan karena covid 19
 Assesment. C/ pasien sesak (situasi), pasien sesak karena mengalami penurunan
saturasi oksigen
 Recommndation. C/ pemberian O2 melalui nasal kanul (intervensi)
 SBAR dpt meningkatkan mutu askep krn perawat mengetahui detail kasus pasien
 Hb 8 menyebabkan sesak
 Katim/PN memegang 10-20 pasien, sedangkan perawat pelaksana memegang 4-5
pasien
 Keluhan yg didapat dari keluarga pasien (alloanamnesa)
 SOAP ditulis oleh Katim/PN, kalo perawat pelaksana yang melakukan soap harus
melakukan verifikasi/disetujui oleh Katim/PN

14/10/20
1. SOR
Berorientasi pada sumber informasi (riwayat kesehatan, riwayat kesehatan, informasi
dari keluarga)
Dokumentasi yg dibuat terpisah-pisah antara nakes satu dengan yg lain tidak di
gabung menjadi 1 file.
Catatan laporan khusus => laporan kejadian jatuh, infeksi area operasi, luka dekubitus
2. POR
Berorientasi pada problem/masalah
Semua tim menulis dalam 1 format dan mengisi dalam formulir yg sama sehingga
bisa terintegrasi
Riwayat kesehatan (RM, riwayat kesehatan keluarga)
Diagnostik => melakukan pemeriksaan yg mendukung diagnosa dokter
Pendidikan pasien dan keluarga => menghindari miss komunikasi terkait ttg
pengobatan/ tindakan yg akan diberikan agar pasien dan keluarga mengetahui
progress pengobatan yg sudah di jalani
Catatan perkembangan/hasil evaluasi ditulis o/ semua nakes yg melakukan perawatan
kpd pasien

3. CBE
Perawat hanya mencatat hal2 yg abnormal saja/ keluhan2 pasien saja

FYI
Model dokumentasi yg paling bnyk di gunakan di RS model POR dg format evaluasi
SOAP
Plan itu garis besar intervensi dan intervensi itu instruksi dari katim ke perawat
pelaksana