ACUTE KIDNEY INJURY

INSERT THE TITLE

(GAGAL GINJAL AKUT) OF YOUR PRESENTATION HERE

Muhammad Azfar, Muhammad Nor Hilmi, Jullio Ericks

IDENTITAS PASIEN

Nama penderita : Ny. Y

Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 10/06/1983
Alamat : Jl Onta Baru Lr 7 No 3 Makassar
Pekerjaan : Wiraswasta
No.Rekam medis : 832450
Tanggal pemeriksaan : 06/2/2018
Ruang Rawat : Lontara 1 Atas Belakang
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Nyeri dan lemas
Anamnesis Terpimpin : Pasien mengeluh nyeri di bagian hypochondriac sinistra abdomen dan lemas
seluruh badan. Pasien juga berasa lemah badan, nafsu makan kurang dan mual muntah berterusan
selama seminggu. Muntah 2x dalam masa sehari. Sebelum ini pasien pernah batuk , sesak , pucat.
Sebelom ke RSWS, pasien pernah di rawat di RS Stella selama 5 hari. Di RS Stella pasien
didiagnosis Tepes (+). Pasien ada riwayat transfusi darah ± 4 tahun yang lalu sebanyak 2 kantong.
Napsu makan menurun , BB menurun .
BAB : Encer
BAK : Tidak lancar , warna kehitaman
Riwayat penyakit pasien :
Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat diabetes melitus tidak ada
Riwayat jantung tidak ada
Riwayat stroke tidak ada
Riwayat merokok tidak ada
Riwayat kanker tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Status Pasien
Keadan Umum : sakit berat
•BB : 39 Kg
•TB : 156 Cm
•IMT : 16.23
•Status gizi : Kurang Tanda Vital
Tekanan darah : 110/70 mm/hg
Nadi : 98 kali/menit
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 37.0 oC
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Ekspresi : baik
Simetris muka : baik
Deformitas : tidak baik , udem
Rambut : tidak rontok
PEMERIKSAAN FISIK
Mata

Eksoptalmus / Enoptalmus : Tidak ada

Gerakan : Normal
Tekanan bola mata : sulit diperiksa
Kelopak mata : Normal
Konjungtiva : Normal
Sklera : Normal
Kornea : sulit diperiksa
Pupil : sulit diperiksa
PEMERIKSAAN FISIK
Telinga Hidung
Ekspresi : baik Pendarahan : tidak ada
Simetris muka : baik Sekret : tidak ada
Deformitas : baik
Rambut : baik
PEMERIKSAAN FISIK
Mulut Leher

Bibir : Kering Kelenjar getah bening : Pembesaran (+)

Gigi geligi : Baik submandibular & cervical
Gusi : Baik Kelejar gondok : Tidak ada
Farings : Baik DVS : Baik
Tonsil : Baik Pembuluh darah : Tidak baik
Lidah : Baik
PEMERIKSAAN FISIK
Dada Paru

-Inspeksi -Palpitasi fremitus raba : normal

Bentuk : normal nyeri tekan : tidak ada
Pembuluh darah : baik -Perkusi paru kiri : normal
Buah dada : baik paru kanan : normal
Sela iga : baik batas paru-hepar : normal
Lain-lain batas paru belakang-kanan : normal
batas paru belakang-kiri : normal
-auskultasi
bunyi pernapasan vesikuler
PEMERIKSAAN FISIK
Jantung Perut

-Inspeksi : normal -Inspeksi : Normal

-Palpasi : normal -Palpasi : Nyeri tekan (+) (Regio hypochondriac
-Perkusi : normal sinistra abdomen)
-Auskultasi Hati : Hepatomegaly (-)
BJ I/II : murmur, regular limpa : Splenomegaly (-)
Bunyi tambahan : tidak ada ginjal : Ballotement (+)
Lain-lain : nyeri tekan supra pubik
-Perkusi : redup
Ekstremitas -auskultasi : bunyi peristaltik tidak ada, kesan baik

Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium

GDS : 82 mg/dl HB : 6.2 g/dl LYMPH : 1.08 10^3/uL

Ureum : 138 mg/dl HCT : 18.8 % MONO : 0.92 10^3/uL
Kreatinin : 5.52 mg/dl MCV : 66.7 fl EO : 0.06 10^3/uL
Na : 126 mmol/l MCH : 22.0 pg BASO : 0.06 10^3/uL
K : 3,5 mmol/l MCHC : 33.0 g/dl
Cl : 102 mmol/l PLT : 352 10^3/ul
SGOT : 14 U/L RDW-SD : 45.0 fl
SGPT : 8 U/L RDW-CV : 19.0 %
Albumin : 2.2 gr/dl Neut : 17.02 10^3/uL

Urin output : ± 600 cc/24 jam

Assessment & Planning
Assessment
Acute kidney injury Prerenal. DD/ acute on CKD
Hidronefrosis bilateral
Anemia et causa suspect penyakit kronis
Defisien Fe
Hipoalbuminemia
Hiponatremia

Planning
Diet rendah protein 0,8gr/kgBB/hari
Natrium Chloride 0,9%. 28 tetes/menit
Nefrosteril 250cc / 24jam
Albumin 25%. 1 botol/24jam/ Intravena
Ceftriaxone 2gr/24jam/intravena
Penulisan Resep
Terima kasih ...