Paraplegia Tipe Spastik + Hipestesi TH

6-7
e.c. Trauma Medulla Spinalis
Oleh : Ikhsan Rizki Pranadiya (712021009)

Pembimbing : dr. Yesi Astri, Sp.N, M.Kes

 01 
STATUS PENDERITA NEUROLOGI
 1.1 IDENTIFIKASI 

Nama : Tn. S
Umur : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rambutan
Agama : Islam
Pekerjaan : Penjaga
Sekolah
 1.2 ANAMNESA   
KU : Tidak bisa menggerakan ekstermitas bawah secara tiba-tiba  
sejak 3 minggu yang lalu 

RPS : 3 Minggu SMRS saat penderita bangun tidur,tiba-tiba penderita

mengalami kelemahan pada tungkai kanan kiri dan mati rasa pada bagian
perut disertai dengan perut membesar dan keras tanpa disertai kehilngan
kesadaran.saat terjadi serangan penderita tidak merasa sakit kepala yang
disertai mual munta tidak ada,kejang tidak ada, terdapat gangguan rasa
pada sisi yang lemah disertai gangguan rasa baal,kesemutan pada sisi
yang mengalami kelemahan,penderita dapat mengungkapkan isi pikiran
secara lisan tulisan, dan isyarat, bicara tidak pelo.  

Saat serangan tidak disertai jantung berdebar-debar dan tidak sesak

napas.Pasien tidak sering mengeluh sakit kepala bagian belakang.
Riwayat penyakit hipertensi ada sejak 2 tahun yang lalu,kencing manis
tidak ada,riwayat minum alkohol ada. Penyakit ini baru pertama kali di
derita oleh pasien.
1.3 PEMERIKSAAN
Status Praesens
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Normoweight
Suhu Badan : 36,00C
Nadi : 97 x/m reguler
Pernapasan : 18 x/menit
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan :167 cm

Status Internus
Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Hepar : hepatomegali
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak : Akral hangat, pucat (-), edema (-), CRT < 2 detik
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Psikiatrikus
Sikap : Dalam Batas Norma
Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Kontak Ade Kuat Kontak
Psikis : Dalam Batas Normal

Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Brachichepali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris
B. Leher
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Status Psikiatrikus
Sikap : Dalam Batas Norma
Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Kontak Ade Kuat Kontak
Psikis : Dalam Batas Normal

Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk : Brachichepali
Ukuran : Normocephali
Simetris : Simetris
B. Leher
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
C. SYARAF-SYARAF OTAK

1. N. Olfaktorius Kanan Kiri

Penciuman Baik Baik

Anosmia Tidak ada Tidak ada

Hyposmia Tidak ada Tidak ada

Parosmia Tidak ada Tidak ada

2. N. Opticus Kanan Kiri

Visus Tidak diperiksa Tidak diperiksa

Anopsia Tidak ada Tidak ada

Hemianopsia Tidak ada Tidak ada
Fundus Oculi    
- Papil edema Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Papil atrofi Tidak diperiksa Tidak diperiksa
- Perdarahan retina Tidak diperiksa Tidak diperiksa
3. Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens

Diplopia Tidak ada Tidak ada Pupil    

Celah mata Menutup Menutup - Bentuk Bulat Bulat
sempurna sempurna - Diameter ± 3 mm ± 3 mm
Ptosis Tidak ada Tidak ada - Isokor/anisok Isokor Isokor
Sikap bola mata     or
- Strabismus Tidak ada Tidak ada - Midriasis/mio Normal Normal
- Exophtalmus Tidak ada Tidak ada sis
- Enophtalmus Tidak ada Tidak ada - Reflek    
- Deviation Tidak ada Tidak ada cahaya
conjugae - Langsung Positif Positif
- Gerakan bola Baik ke segala Baik ke segala - Konsekuil Positif Positif
mata arah arah - Akomodasi Positif Positif
- Argyl Tidak ada Tidak ada
Robetson
4. N.Trigeminus Kanan Kiri
Motorik    
- Menggigit Kuat Kuat
- Trismus Tidak ada Tidak ada
- Reflek kornea Positif Positif

Sensorik    
- Dahi Normal Normal
- Pipi Normal Normal
- Dagu Normal Normal
5. N.Facialis Kanan Kiri
Motorik    
- Mengerutkan dahi Simetris
Simetris
- Menutup mata
Simetris
- Menunjukkan gigi
- Lipatan nasolabialis Simetris

- Bentuk muka    
- Istirahat Simetris
- Berbicara/bersiul Simetris
Sensorik    
- 2/3 depan lidah Tidak diperiksa
Otonom

- Salivasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

- Lakrimasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
- Chvostek sign Negatif Negatif
6. N. Cochlearis Kanan Kiri
Suara bisikan Terdengar Terdengar

Detik arloji Terdengar Terdengar

Tes Weber Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Tes Rinne Tidak diperiksa Tidak diperiksa
7.N. Glossopharingeus dan N. Vagus
  Kanan Kiri
Arcus pharingeus Simetris Simetris
Uvula Simetris Simetris
Gangguan menelan Tidak ada Tidak ada
Suara serak/sengau Tidak Ada Tidak Ada
Denyut jantung BJ I/II normal, regular
Reflek    
- Muntah Positif
- Batuk Positif
- Okulokardiak Tidak diperiksa
- Sinus karotikus Tidak diperiksa
Sensorik

- 1/3 belakang lidah Tidak dilakukan pemeriksaan

8. N. Accessorius Kanan Kiri

Mengangkat bahu Kuat

Memutar kepala Tidak ada tahanan

9. N. Hypoglossus Kanan Kiri

Menjulurkan lidah Simetris

Fasikulasi Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada
Disartria Tidak ada
D. COLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis : Tidak ada kelainan
Scoliosis : Tidak ada kelainan
Lordosis : Tidak ada kelainan
Gibbus : Tidak ada kelainan
Deformitas : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada kelainan
Meningocele : Tidak ada kelainan
Hematoma : Tidak ada kelainan
Nyeri ketok :Belum dapat
dilakukan
 E.BADAN DAN ANGGOTA GERAK
FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5
Tonus Eutoni Eutoni
Reflek fisiologis    
- Biceps Normal Normal
- Triceps Normal Normal
- Periost radius Normal Normal

- Periost ulna Normal Normal

Reflek patologis  
- Hoffman Tromner Negatif Negatif
Trofik Eutrofik Eutrofik
 E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK
FUNGSI MOTORIK
Tungkai Kanan Kiri

Gerakan Tidak ada Tidak ada

Kekuatan 0 0

Tonus Hipotoni Hipotoni

Klonus    

- Paha Negatif Negatif

- Kaki Negatif Negatif

Reflek fisiologis    

- KPR Hiporefleks Hiporefleks

- APR Hiporefleks Hiporefleks

E. BADAN DAN ANGGOTA GERAK FUNGSI MOTORIK
Reflek patologis  
- Babinsky Negatif Negarif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Negatif Negatif
Bechtereyev
Reflek kulit perut    
- Atas Normal
- Tengah Normal
- Bawah Normal
Trofik Eutrofik
Sensorik
Tidak ada kelainan.
 G. GEJALA RANGSANG MENINGEAL
Kanan Kiri
Kaku kuduk Tidak ada
Kernig Tidak ada Tidak ada
Lasseque Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky
- Neck Tidak ada
- Cheek Tidak ada
- Symphisis Tidak ada
- Leg I Tidak ada Tidak ada
- Leg II Tidak ada Tidak ada
 H. GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gaito Keseimbangan
Ataxia :Belum dapat
Romberg : Belum dapat dinilai
dinilai Dysmetri :
Hemiplegic : Belum dapat - Jari-jari : Belum dapat dinilai
dinilai - Jari hidung : Belum dapat dinilai
Scissor : Belum dapat - Tumit-tumit : Belum dapat dinilai
dinilai - Dysdiadochokinesia: Belum dapat dinilai
Propulsion : Belum dapat - Trunk Ataxia : Belum dapat dinilai
dinilai - Limb Ataxia : Belum dapat dinilai
Histeric : Belum dapat
dinilai
I. GERAKAN ABNORMAL J. FUNGSI VEGETATIF
Tremor : Tidak ada Miksi : Normal
Chorea : Tidak ada Defekasi : Normal
Athetosis : Tidak ada Ereksi : Tidak diperiksa
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myoclonic : Tidak ada
 
K. FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Darah

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hb 13.7 g/dl 12-14
Leukosit 16,700 ul 5,000-10,000
Trombosit 348,000 uL 150,000-440,000
Hematokrit 38,2 % 40-45
Eusinofil 4.2 % 1-3
Segmen 69,3 % 50-70
Limfosit 17,3 % 20-40
Monosit 8,7 % 2-8
KIMIA
Glukosa Sewaktu 115 mg/dL <140
Natrium 128 mEq/L 135-148
Creatinin 1.0 mg/dl 0.6-1,2
Ureum 56 mg/dl 10-50
1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• USG Abdomen • Rontgen Thorax

1.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Rontgen Thoracallumbal
1.5 RINGKASAN
Anamnesa
KU: Tidak mampu menggerakan ekstremitas bawah secara tiba tiba sejak
3 minggu yang lalu
RPS 3 Minggu SMRS saat penderita bangun tidur,tiba-tiba penderita mengalami
kelemahan pada tungkai kanan,kiri dan mati rasa pada bagian perut disertai dengan
perut membesar dan keras tanpa disertai kehilngan kesadaran.saat terjadi serangan
penderita tidak merasa sakit kepala yang disertai mual munta tidak ada,kejang tidak
ada, terdapat gangguan rasa pada sisi yang lemah disertai gangguan rasa
baal,kesemutan pada sisi yang mengalami kelemahan,penderita dapat
mengungkapkan isi pikiran secara lisan tulisan, dan isyarat, bicara tidak pelo.
Saat serangan tidak disertai jantung berdebar-debar dan tidak sesak napas.Pasien
tidak sering mengeluh sakit kepala bagian belakang. Riwayat penyakit hipertensi ada
sejak 2 tahun yang lalu,kencing manis tidak ada, Riwayat minum alkohol
ada.Penyakit ini baru pertama kali di derita oleh pasien
Status Praesens
Kesadaran : Compos Mentis
Gizi : Normoweight
Suhu Badan : 36,00C
Nadi : 97 x/m reguler
Pernapasan : 18 x/menit
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Berat Badan : 65 kg Tinggi
Badan :167 cm
 FUNGSI MOTORIK
Lengan Kanan Kiri Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Cukup Gerakan Cukup Cukup
Kekuatan 5 5 Kekuatan 0 0
Tonus Normal Normal Tonus Hipotoni Hipotoni
Reflek fisiologis     Klonus    
- Biceps Normal Normal - Paha Negatif Negatif
- Triceps Normal Normal - Kaki Negatif Negatif
- Periost radius Normal Normal Reflek fisiologis    
- Periost ulna Normal Normal - KPR Hiporefleks Hiporefleks
Reflek patologis   - APR Hiporefleks Hiporefleks
- Hoffman Negatif Negatif
Tromner

Trofik Eutrofik Eutrofik

FUNGSI MOTORIK
Reflek patologis  
- Babinsky Negatif Negarif
- Chaddock Negatif Negatif
- Oppenheim Negatif Negatif
- Gordon Negatif Negatif
- Schaeffer Negatif Negatif
- Rossolimo Negatif Negatif
- Mendel Negatif Negatif
Bechtereyev

Reflek kulit perut    

- Atas Negatif
- Tengah Negatif
- Bawah Negatif
Trofik Eutrofik
Diagnosa
Diagnosa Klinik : Paraplegi inferior tipe flexid + hipestesia
Diagnosa Topik : lesi di kornu anterius dan traktus piramidalis
Diagnosa Etiologi : Non Traumatic spinal cord injury
Diagnosa Tambahan : spondylosis + suspect metastasis
Pengobatan
Tatalaksana Medulla Spinalis
Farmakologi :
•Drip metilprednisolon 500 dalam NS 100 CC selama 3 hari
•Gabapentin 2x150 Mg
•Mecobalamin 2x500 Mg
Non-farmakologi
•Imobilisasi
•Asupan cairan adekuat
Prognosa
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
1.7. Follow Up
1.7. Follow Up
 02 
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
Medulla Spinalis
ANATOMI
Bagian Area Medulla Spinalis
Trauma
Medulla
Spinalis
Trauma pada tulang belakang yang menyebabkan lesi di
medula spinalis sehingga menimbulkan gangguan
neurologik. Gejala-gejala dapat bervariasi mulai dari
nyeri, paralisis sampai terjadinya inkontinensia, dan
sangat bergantung pada lokasi medula spinalis yang
mengalami cedera.
 EPIDEMIOLOGI
Trauma medulla spinalis Data dari bagian rekam
masalah kesehatan mayor yang medik Rumah Sakit Umum
mempengaruhi 150.000 orang di Pusat Fatmawati
 Amerika Serikat, dengan perkira didapatkan dalam 5 bulan
an10.000 trauma baru yang terja terakhir terhitung dari
di setiap tahun. Kejadian ini Januari sampai Juni 2003
lebih dominan pada pria usia angka kejadian angka
muda sekitar lebih dari 75% dari kejadian untuk fraktur adalah
seluruh trauma. berjumlah 165 orang yang di
dalamnya termasuk angka
kejadian untuk trauma
medulla spinalis yang
berjumlah 20 orang
(12,5%). 
 
 Etiologi
Etiologi trauma medulla spinalis menurut Word Health Organization
dibagi menjadi TSCI (traumatic spinalcord injury) dan NTSCI (non
traumatic spinal cord injury). Tiga penyebab paling umum yang terjadi
pada TSCI (traumatic spinal cord injury) yaitu kecelakaan lalu lintas,
jatuh, kekerasan (luka tembak dan terkena pukulan) dan juga
olahraga (terutama diving). Penyebab NTSCI (non traumatic spinal
cordinjury) yang paling utama yaitu tumor neoplastik, kondisi
degenerative pada tulang belakang, gangguan vaskular dan
gangguan autoimun.
 Klasifikasi
Berdasarkan Level
Level neurologis adalah segmen paling kaudal yang masih memiliki fungsi sensorik
dan motorik normal di kedua sisi tubuh. Bila istilah level sensorik yang digunakan berarti
dipakai untuk menyebutkan bagian paling kaudal dari medulla spinalis dengan fungsi
sensorik normal. Level motorik juga didefenisikan hampir sama, sebagai fungsi motorik
pada otot penanda yang paling rendah dengan kekuatan paling tidak 3/5. Pada cedera
komplit, bila ditemukan kelemahan fungsi sensorik dan / atau motorik dibawah segmen
normal terendah hal ini disebut dengan zone preservasi parsial.
Berdasarkan beratnya defisit neurologis
Berdasarkan beratnya defisit cedera medulla spinalis dibagi menjadi 4, yaitu:
1.Paraplegia inkomplit (torakal inkomplit)
2.Paraplegia komplit (torakal komplit)
3.Tetraplegia inkomplit (servikal komplit)
Tabel 2.1 Klasifikasi ASIA/IMSOP
Grade A Komplit Tidak ada fungsi motorik dan sensorik di bawah level cedera, khususnya pada
segmen S4 – S5

Grade B Inkomplit Hanya fungsi sensorik yang ada di bawah level neurologik memanjang sampai di
segmen S4 – S5

Grade C Inkomplit Beberapa fungsi motorik masih ada di bawah level cedera dan lebih dari setengah otot di
bawah level memiliki mempunyai kekuatan otot kurang dari 3

Grade D Inkomplit Fungsi motorik ada di bawah level cedera dan kebanyakan otot kekuatannya lebih dari atau
sama dengan 3

Grade E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

 PATOFISIOLOGI
Kerusakan yang terjadi pada lesi medula spinalis dapat
terlihat pada dua fase, yaitu fase primer dan sekunder.
Lesi primer muncul pada kerusakan mekanis awal
sebagai akibat adanya traksi dan kompresi, karena
tonjolan atau fragmen tulang, herniasi diskus vertebralis
maupun ligamen. Selain itu, lesi primer juga dapat terjadi
karena adanya kontusi, laserasi atau perdarahan yang
segera terjadi setelah trauma. Lesi sekunder terlihat
selama periode jam, hari dan bulan,melibatkan
perubahan fisiologis sel-sel lesi yang progresif, dimulai
dari substansia grisea dan berkembang ke substansia
alba. Lesi sekunder ini disebabkan karena trauma,
hipoksia dan iskemia.
Kerusakan vaskular yang terjadi
setelah lesi diawali dengan adanya
perdarahan yang menyebar ke
kompartemen lainnya dan
berhubungan dengan rongga
epidural, subdural, subarachnoid dan
intramedullar. Kerusakan ini
selanjutnya dapat menimbulkan
iskemia, ruptur akson dan membran
sel saraf. Iskemia menyebabkan
hilangnya autoregulasi dan spinal
shock yang mengakibatkan hipotensi
sistemik dan memperparah iskemia
pada jaringan otak.
PATOFISIOLOGI
Lesi sekunder yang terjadi setelah lesi
medula spinalis traumatik tidak hanya
berhubungan dengan kerusakan pembuluh
darah secara makro, tetapi juga melibatkan
respon kompleks yang meliputi kerusakan
sawar darah medula spinalis, dan respon
inflamasi. Respon inflamasi mempunyai
peran penting dalam patogenesis lesi medula
spinalis. Respon inflamasi umumnya
dimediasi oleh peningkatan dan induksi
ekspresi gen. Nuclear factor-kB (NF-kB) atau
faktor transkripsi merupakan faktor utama
dalam regulasi ekspresi gen inflamasi, dan
merupakan faktor penentu penting pada
kematian neuron melalui aktivasi
transcriptionally sitokin gen encoding,
prostaglandin synthase-2, cell adhesion
molecules (CAM), dan nitric oxide sinthase
(iNOS)
Mekanisme selanjutnya pada lesi sekunder melibatkan
aktivasi membran fosfolipase, yang berakibat pada
hidrolisis fosfolipid, bebasnya asam arakidonat dan
asam lemak lain dari membran sel. Aktivitas enzimatik
oleh siklooksigenase terhadap asam ini memproduksi
peroksida lipid, sedangkan aktivitas enzimatik oleh
lipooksigenase memproduksi leukotrien dan
prostanoid. Lebih spesifik, level tromboksan A2
meningkat sesaat setelah terjadi lesi, dimana rasio
tromboksan terhadap prostasiklin meningkat abnormal
hingga 18 jam. Ketidakseimbangan ini dapat
menyebabkan lesi sekunder oleh karena terbatasnya
perfusi jaringan.Ketidakseimbangan pada pelepasan
neurotransmitter juga berperan pada patogenesis lesi
medula spinalis. Selama satu jam setelah terjadinya
lesi, terdapat pelepasan dramatis glutamat dan
aspartat hingga 6 kali kadar normal. Peningkatan
konsentrasi neurotransmitter eksitasi ini dapat
mengakibatkan kematian neuron
 Manifestasi Klinis

Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering

muncul adalah :
• Nyeri akut pada belakang leher, yang menyebar
sepanjang saraf yang terkena
• Paraplegia Manisfestasi Klinis Trauma Medulla Spinalis
• Paralisis sensorik motorik total
• Kehilangan kontrol kandung kemih (retensi urine, distensi
kandung kemih)
• Penurunan keringat dan tonus vasomotor
• Penurunan fungsi pernapasan
• Gagal nafas

Manisfestasi Klinis Trauma Medulla Spinalis

 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang sebaiknya dikerjakan Diagnosis banding
meliputi pemeriksaan laboratorium darah dan Infeksi tulang belakang
pemeriksaan radiologis. Infeksi tulang belakang terjadi akibat
•CT Scan. bakteri yang masuk kedalam tulang
•Magnetic Resonance Imaging (MRI) melalui aliran darah ketika seseorang
•Pungsi Lumbal cedera, dapat juga terjadi pada orang
Mielografi yang baru saja mengalami patah
•Laboratorium Darah tulang, baru menjalani operasi tulang,
maupun orang yang memiliki sistem
kekebalan tubuh yang lemah. Gejala
dari infeksi tulang belakang salah
satunya yaitu rasa sakit dan nyeri
yang terjadi di daerah tulang yang
terkena serta kesulitan bergerak
 Tatalaksana
Berdasarkan ATLS (Advance Trauma Life Support),
manajemen umum pada pasien dengan trauma spinal
dan medulla spinalis meliptui immonilisasi, cairan
intravena, obat-obatan, dan rujukan dilkukan saat kondisi
pasien sudah stabil.
1. Immobilisasi
2. Cairan Intravena
3. Medikasi
 Komplikasi Prognosis
Neurogenik shock Kemungkinan untuk bertahan dan sembuh pada kasus trauma
Hipoksia medulla spinalis, tergantung pada lokasi serta derajat
Instabilitas spinal kerusakan akibat trauma, dan juga kecepatan mendapat
Ileus paralitik perawatan medis setelah trauma.
Infeksi saluran kemih Trauma pada bagian bawah dari vertebra dapat menyebabkan
Kontraktur hilang atau berkurangnya fungsi motorik serta sensoris pada
Dekubitus tungkai dan bagian bawah dari tubuh disebut paraplegi. Pada
Konstipasi kasus trauma yang berat, kesembuhan tergantung pada
luasnya derajat kerusakan, prognosis akan semakin baik bila
pasien mampu melakukan gerakan yang disadari atau dapat
merasakan sensasi dalam waktu yang singkat.
Penyulit pada trauma medulla spinalis tergantung beratnya
cedera dan waktu datang ke rumah sakit (lewat ‘waktu emas’),
tidak dapat sembuh sempurna.