KEPOLISIAN RESSORT KOTA BANDAR LAMPUNG

DIREKTORAT RESERSE KRIMINAL UMUM

Jalan Mayjen M.T. Haryono, Gotong Royong, Lampung

SURAT PERMINTAAN VISUM DARI PENYIDIK

Bandar Lampung, 31 Maret 2018

Nomor : 087 / SK – 07 / KFM / III / 2018

Klasifikasi : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Pemeriksaan Luar Korban Hidup
a.n. Tn.Thomas Hartayadi
Kepada
Yth. DIREKTUR RS Bhayangkara Polda
Dr. Albatros W B, Sp. B, MARS
Di Bandar Lampung
______________________

1. Rujukan:
a. Pasal 133 KUHAP dan pasal 136 KUHAP
b. Undang-undang No.2 tahun 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia
c. Laporan Polisi; Nomor LP / 87 / VIII / 2018, tanggal 31 Maret 2018

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, bersama ini dikirimkan seorang laki-laki dengan
identitas sebagai berikut:
Nama : Thomas Hartayadi
Tempat / Tgl lahir : Bandar Lampung / 07 - 07 - 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Pengangguran
Alamat : Jln. Dipangga Satya Gg. Mandiri 2, No. 10
RT 02 / RW 03
Kel. / Desa : Pramuka
Kec. Rajabasa
Kodya / Kab. Bandar Lampung
Telepon : 085784501234
3. Dengan penjelasan bahwa orang tersebut diduga merupakan korban perlukaan akibat
pengeroyokan dengan menggunakan benda berupa kayu dan batu, kejadian terjadi di depan sebuah
bar di jln. Pangeran Antasari, Lampung pada tanggal 31 Maret 2018, pukul 04.00 WIB. Bersama
ini disertakan barang bukti yang diduga ada hubungan dengan kejadian tersebut berupa 1 (satu)
buah kayu berukuran panjang 30cm dan lebar 8cm yang terdapat bercak darah, serta 1 (satu) buah
batu berukuran panjang 8cm lebar 8cm yang terdapat bercak darah.

4. Guna kepentingan penyidikan selanjutnya dimohon kepada dokter agar melakukan pemeriksaan
luar terhadap korban dan mengeluarkan Visum Et Repertum.

Demikian untuk menjadi maklum dan diucapkan terima kasih atas bantuannya.

an. KAPOLRESTA BANDAR LAMPUNG

Kasat Reskrim Polresta Lampung
Selaku Penyidik

AKBP OKTAVIANUS CHRISTIAN, SH, MH

NRP. 18789091

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Nama : dr. Ramos Silalahi, S. Ked Nama : Robby Dominikus

Tanda Tangan : Tanda Tangan :