A.

Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalis
Keadaan umum : Tampak Sesak, sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : BB : 57 kg
TB : 165 cm : 1,55 m
IMT : BB : 57 : 21,12
TB2 (1,65)2
Kesan gizi : Normal
Vital sign :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 83 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 25 x/menit
Suhu : 35,80C
Warna kulit : Pucat
Kepala : Mesosefal
Mata : Conjungtiva anemis -/- sklera ikterik -/-
Pupil isokor 3mm/3mm, bulat central reguler
Reflek pupil direk +/+ indirek +/+
Mata cekung -/-.
Hidung : Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-),
darah (-)
Telinga : Serumen +/+ sedikit, sekret -/-
Mulut : Bibir sianosis (-), pucat (-), stomatitis (-)
Lidah kotor (-), tremor (-), uvula ditengah, tonsil
T1-T1 hiperemis (-), faring hipermis (-)
Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), otot bantu pernafasan(-
), kelenjar tiroid (N)
Thoraks :
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea mid clavicula
sinistra dan kuat angkat, pulsus sternal dan
parasternal (-), thrill (-), nyeri tekan (-), massa (-)
 Perkusi : Batas jantung  kesan : cardiomegali minimal
Batas kanan atas jantung : ICS II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah jantung : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murmur (-), gallop (-),
pericardial friction rub (-).

Pulmo
Pulmo Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi
1. Statis Warna kulit sama dengan Warna kulit sama
warna kulit sekitar, dengan warna kulit
bentuk datar (perut lebih sekitar, bentuk datar
rendah dari thoraks), (perut lebih rendah dari
diameter AP < L, thoraks), diameter AP <
simetris, ICS tidak L, simetris, ICS tidak
2. Dinamis melebar, massa (-) melebar, massa (-)
Pergerakan hemithoraks Pergerakan hemithoraks
dextra = sinistra dextra = sinistra

Palpasi
1. Statis Simetris, nyeri tekan (-), Simetris, nyeri tekan (-),
massa (-), ICS tidak massa (-), ICS tidak
melebar melebar
2. Dinamis Stem fremitus dextra = Stem fremitus dextra =
sinistra, pengembangan sinistra, pengembangan
hemithoraks sama kuat hemithoraks sama kuat

Perkusi Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru, batas paru-hati ICS paru
 VI linea midclavicula
dextra, batas paru- hepar
3 cm

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler (+) Vesikuler (+)
Suara Ronkhi basah halus (+) Ronkhi basah halus (+)
tambahan Ronkhi basah kasar (-) Ronkhi basah kasar (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronkhi kering (-) Ronkhi kering (-)
Belakang
Inspeksi
1. Statis Warna kulit sama dengan Warna kulit sama
warna kulit sekitar, dengan warna kulit
diameter AP < L, sekitar, diameter AP <
simetris, ICS tidak L, simetris, ICS tidak
2. Dinamis melebar, massa (-) melebar, massa (-)
Pergerakan hemithoraks Pergerakan hemithoraks
dextra = sinistra dextra = sinistra
Palpasi

1. Statis Simetris, nyeri tekan Simetris, nyeri tekan (-),

(-), massa (-), ICS tidak massa (-), ICS tidak
melebar melebar
2. Dinamis Stem fremitus dextra = Stem fremitus dextra =
sinistra, pengembangan sinistra, pengembangan
hemithoraks sama kuat, hemithoraks sama kuat
taktil fremitus dalam taktil fremitus dalam
batas normal. batas normal.

Perkusi Sonor di seluruh Sonor di seluruh lapang

lapang paru,
paru, peranjakan paru ±
peranjakan paru ± 6
cm 5 cm
 Vesikuler (+)
Auskultasi
Ronkhi basah halus (+)
Suara dasar Vesikuler (+)
Ronkhi basah kasar (-)
Suara Ronkhi basah halus (+)
Wheezing (-)
Tambahan Ronkhi basah kasar (-)
Ronkhi kering (-)
Wheezing (-)
Ronkhi kering (-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

* Sdv +/+
RBK -/-
RBH +/+
Wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi : Warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, permukaan cembung.
Auskultasi : Bising usus (+) normal (10x/menit), bruit aorta abdominal (-), bruit
hepar (-), bruit a.renalis (-)
Perkusi : Timpani (+) di seluruh regio abdomen, pekak sisi (+), pekak alih (-)
normal
Palpasi : Nyeri tekan (-) di regio hypochondrium dextra sinistra dan
epigastrium, tidak spesifik, defance muscular (-), tes undulasi (-),
nyeri ketok ginjal (-), turgor kulit 2 detik. Hepar, lien dan ginjal tidak
teraba
Ekstermitas
Pemeriksaan Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Kuku sendok -/- -/-
Oedem +/+ +/+
Sianosis -/- -/-
CPR < 2” < 2”

2. Pemeriksaan tambahan
GDS awal masuk RS : 338