ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.A.

H DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE) DI INTENSIVE CAREUNIT
(ICU) RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :
INDAH PUTRI STYARINI
P1337420919001

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI

NERS
JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.A.H DENGAN DIAGNOSA
MEDIS CHF DIRUANGINTENSIVE CARE UNIT (ICU) RSUD K.R.M.T
WONGSONEGORO

Pengkajian dilakukan Tanggal : 25/11/2019 Jam 09.00 Wib

A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. A.H
TTL : 19/11/1950
Umur : 69 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen Prostestan
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Bujana Rasyid No. 154 Muara Enim
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Tanggal masuk : 15-11-2019
No RM : 091001
Diagnosa Medis : CHF, HT Urgency, Oedem Pulmo

Nama Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Bujana Rasyid No. 154 Muara Enim
Agama : Kristen Prostestan
Pekerjaan : IRT
Hubugan dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1) Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak nafas dan nyeri dada kiri.
 2) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien sudah dirawat di Ruang Yudistira +/- sudah 4 hari yang lalu dengan
keluhan sesak nafa,dan nyeri dada sebelah kiri, sesak napas +/- 2 jam sebelum
masuk rumah sakit, dibawa ke IGD Rumah Sakit pada tanggal 11/11/2019 jam
20.00 WIB, dengan TD : 169/90mmHg, N : 98 x/menit, RR: 28 x/menit T:
36,1°C. Kemudian pasien dirawat di ruang Yudistira sampai tanggal 14/11/2019,
pasien pindah ke ruang ICU tanggal 15/11/2019 jam 13.48 WIB dengan keluhan
sesak napas, KU lemah, Kesadaran composmentis, saat dikaji TD : 190/100
mmHg, N : 89 x/menit, RR : 28 x/menit, S: 36,7 0C.
3) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien memiliki riwayat stroke 5 ahun yang lalu.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai sakit seperti ini, tidak
mempunyai penyakit keturunan dan tidak mempunyai penyakit menular.

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Tidak terdapat lendir atau sputum pada jalan napas pasien, ada bunyi napas
tambahan ronki.
2. Breathing
Menggunakan otot tambahan, RR : 28 x/menit, napas tidak ada cuping hidung,
terpasang O2 nasal kanule 3 liter/menit, pernapasan dispneu, kedalaman napas
dangkal, terpasang ET dan ventilator dengan mode SIMV.
3. Circulation
Tidak ada sianosis, akral kulit hangat, CRT < 3 detik. TD : 127/68 mmHg, N : 60
x/menit, RR : 12 x/menit, S: 36,3 0C., tidak terdapat perdarahan.
4. Disability
Tingkat kesadaran Coma, GCS = E1 M2 V ETT, Pupil isokor , ekstremitas bawah
lemah.
5. Eksposure
Tidak ada cedera leher, tidak ada jejas, tidak ada fraktur
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Coma GCS (tidak ternilai) = E1 M2 V ETT
Tanda-tanda vital :
Td :127/68 mmHg
Nadi : 60X/ menit
RR : 12 x/ menit
S : 36,3 0 C
SpO2 : 99 %
Kepala : Mesosephal, rambut hitam, tidak rontok dan bersih
Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : terpasang selang NGT
Mulut : terpasang ETT Ventilator mekanik
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher : Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak
ada nyeri tekan.
Dada : Simetris, ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.
Jantung :
I : Ictus kordis tak tampak

Pa : ictus kordis teraba di IC IV& V mid klavikula

Pe : Pekak, tak ada pembesaran jantung
A : Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru
I : Ada otot bantu pernpasan
Pa : Vocal premitus kanan dan kiri sama
Pe : Sonor di seluruh lapang paru
A : Ronkhi.
Abdomen
I : Perut tampak datar, simetris
Au : Bising usus 11 x/menit
 Pa : tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.
Pe : timpani
Genetalia : Terpasang kateter
Ektremitas : Oedem ektermitas atas kanan dan kiri, tidak sianosis, kapilery
refill time > 3 detik, ekstremitas bawah mengalami kelemahan
Kulit : kulit tampak sedikit kering, sawo matang dan, turgor kulit buruk.
F. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan EKG
Kesan : Reguler
2. Hasil Pemeriksaan Echocardiography
Kesan : Infark Miokard
3. Hasil Rontgen Thorax
Kesan : Elongasio Aorta, Bronchopneumonia
4. Hasil Laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 15 November 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 12,7 g/dl 11,7-15,5
Leokosit 7,68 10^/ul 4,0-10,0
Hematokrit 36,5 % 35-47
Eritrosit 4,38 10^6/ul 3,8-5,2
Trombosit 271 10^3/ul 150-400
MCV 83,3 u/L 82-92
MCH 29,0 pg 27-31
MCHC 34,8 g/dl 32-36
Kimia Klinis
BSS 158 mg/dl
Colesterol total 280 mg/dl 70-115
Ureum *118 mg/dl < 200
Creatinin *3,1 mg/dl 10-50
L,0,9-1,3 P. 0,6-
 1.1
Hasil Analisa Gas Darah tanggal 21-11-2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
PH 7.576 7.350-7.450
PCO2 38.6 mmHg 35.0-42.0
PO2 224.9 mmHg 83.0-108.0
SO2% 99.8 95.0-98.0
Hct 42.0 % 35-45
Natrium 150.7 Mmol/L 135.0-147.0
Kalium 3.20 Mmol/L 3.50-5.0
Klorida 104 Mmol/L 95-105
Lactat 2.0 Mmol/L 0.7-2.5
HCO3- 36.1 Mmol/L 21-28
TCO2 373 Mmol/L 23-27
Be-ecf 14.0 Mmol/L -2 -3
Be-b 13.6 Mmol/L
AaDO2 7.9 Mmol/L
s/A 1.0
RI 0.0
PO2/FiO2 40.0 mmHg

5. Terapi Obat
Injeksi Oral
Omeprazol 40 mg/ 12 jam Amlodipin 10mg/24 jam
Mecobalamin 500mg / 24 jam Candesartan 16mg/24 jam
Ceftriaxone 2 gr / 24 jam Betahistin 1 tab /24 jam
Levemir 12 iu (malam) Paracetamo 500mg/ 8 jam
Piracetam 3 gr / 6jam Ulsafat 2cth /8 jam
SA (Atropin) 1 amp/8 jam bil HR < Salbutamol / 12 jam bila HR < 60 x/menit
40X/menit
Nebulizer / 8 jam (combi + ventolin)
Cek GDS / 8 jam
 ANALISA MASALAH

No Hari / Data Fokus Etiologi Masalah

Tanggal Keperawatan
1 Senin DS : - Perubahan Penurunan
25/11/19 DO : Kontraktilitas Curah Jantung
- Pasien tampak lemah
- Keadaan umum coma
- Kesadaran
composmentis
- GCS (tidak ternilai)
(E1M2V ETT no 6,5
kedalaman 2 cm,venti
mode sim v)
- TTV (Td :127/68
mmHg,Nadi : 60X/
menit, RR : 12 x/
menit,S : 36,3 0
C,SpO2 : 99 %)

3 Senin DS : - Ketidakefektifan
25/11/19 DO : perfusi jaringan
- Pasien tampak lemah serebral
- Kesadaran coma berhubungan
- GCS (tidak ternilai) dengan
(E1M2V ETT no 6,5 ketidakadekuat
kedalaman 2 cm,venti O2
mode sim v)
- Terpasang O2 3
liter/Menit
- Ada otot bantu
pernapasan
- Adanya bunyinafas
tambahan ronki
- TTV (Td :127/68
mmHg,Nadi : 60X/
menit, RR : 12 x/
menit,S : 36,3 0
C,SpO2 : 99 %)
Kapireli revil >3 detik
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktifitas

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan ketidakadekuat
O2.
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Rencana Perawatan TTD

Nursing Out Come (NOC) Nursing Intervention Classification (NIC)

1 Penurunan curah jantung NOC : 1. Catat adanya distrimia jantung

berhubungan dengan - Cardiac PumpEffectiveness 2. Catat adanya tanda dan gejala penurunan
perubahan kontratilitas - Circulation status cardiac output
- Vital Sign Status 3. Monitor status kardiovaskuler
Setelah dilakukan keperawatan selama 4. Monitor balance cairan
3 x 24 jam tidak terjadi penurunan 5. Monitor adanya perubahan tekanan darah
curah jantung dengan kriteria hasil : 6. Monitor adanya takipneau, apneau dyspneau
- Tanda-tanda vital dalam 7. Monitor jumlah dan irama jantung
rentang normal (tekanan darah, 8. Monitor sianosis perifer
nada, pernafasan,suhu).
- Tidak adanya
edemaparu,perifer.
- Kesadaran ulai meningkat
2. Ketidakefektifan perfusi NOC : 1. Monitor tingkat kesadaran
jaringan serebral - Neurological status consiciousnees 2. Monitor Kesdaran GCS
berhubungan dengan Setelah dilakukan keperawatan selama
ketidakadekuat O2 3 x 24 jam tidak terjadi penurunan
curah jantung dengan kriteria hasil :
- Tidak ada stupos
- Orientasi kognitif
- Rangsangan lingkungan
3. Monitor TTV
4. Pantau ukuran pupil, bentuk, kesimetrisan
dan reaktivitas
5. Monitor respon terhadap obat
6. Monitor reflek batuk dan muntah
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Tindakan Keperawatan Respon TTD

Keperawatan

Senin 1 1. Catat adanya distrimia jantung DS : -

25/11/19 - Monitor irama jantung klien. DO :
08.00 WIB
Tidak ada nya irama abnormal. - Pasien tampak lemah,
2. Monitor status kardiovaskuler - Kesadaran coma
10.00WIB 3. Monitor adanya perubahan tekanan - GCS : E1 M2 VET (tidak ternilai)
darah - Terpasang infuse RL
- Monitor tekanan darah TD: - Terpasang NGT
104/80 mmHg - TTV (TD :104/80mmHg, RR : 14
4. Monitor adanya takipneau, apneau x/menit, saturasi oksigen :98%, HR :
12.00WIB
syspneau 60x/menit, suhu : 36,9oC)
- Monitor pernafasan RR: 14 - Gambaran EKG sinus rythm
x/menit, HR: 60 x/menit SPO2 - Klien tampak tidur
13,30 WIB
:N 98 % - Penghitungan Balance Cairan
5. Monitor jumlah dan irama jantung
- Irama jantung normal Sinus
Rythme. Dengan HR : 60
 x/menit.
6. Monitor sianosis perifer
7. Monitor cairan

Selasa 2 1. Monitor tingkat kesadaran DS : -

26/11/19 - Monitor kesadran pasien coma.
14.00 WIB 2. Monitor Kesdaran GCS
- Monitor GCS Eye, Motorik,
Verbal pasien
3. Monitor TTV
- Monitor TTV
:105/71mmHg, RR : 67 x/menit,
saturasi oksigen :98%, HR :
18x/menit, suhu : 37oC
4. Pantau ukuran pupil, bentuk,
kesimetrisan
5. Monitor respon terhadap obat
6. Monitor reflek batuk dan muntah
- Monitor respon pasien batuk
saat dilakukan suction.
DO :
- Pasien tampak lemah,
- Kesadaran coma
- GCS : E1 M2 VET (tidak ternilai)
- Terpasang infuse RL 8 tpm
TD - Terpasang NGT
- TTV (TD :105/71mmHg, RR : 67
x/menit, saturasi oksigen :98%, HR :
18x/menit, suhu : 37oC)
- Ukuran pupil :2/+, bentuk : simetris.
- Gambaran EKG sinus rythm
- Respon batu dan muntah tidak ada saat
dilakukan suction
- Klien tampak tidur
- Penghitungan balance cairan
 - GDS ; 350

Rabu 1&2 1. Melakukan personalhygiene DS : -

27/11/19 pasien(memandikan pasien)
14.00-21.00 WIB 2. Memberikan DIIT pasien melalui NGT
3. Memonitor TTV(Tekanan darah, nadi,
suhu, pernapasan)
4. Memberikan terpi obat melalui injeksi :
Mecobalamin 500 mg
Ceftriaxzone 2 gr
Piracetam 3 gr
5. Menghitung balance cairan
6. Memonitor Irma jantung
7. Monitor pengisian kapiler
DO :
- Pasien tampak lemah
- Bibir kering.
- Kesadaran coma
- GCS : E1 M2 VET (tidak ternilai )
- TTV (TD :115/74mmHg, RR : 62
x/menit, saturasi oksigen :93%, HR :
16x/menit, suhu : 37,6oC)
- Pasien tak tampak lemah tertidur
- Tidak ada tanda-tanda perubahan irama
jantung
- Balutan luka sudah diganti
 EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning TTD

Keperawatan (SOAP)

Senin 1 S:-
25/11/2019
O:
14.00 WIB
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran coma
- GCS : E1 M2 VET (tidak ternilai)
- Terpasang infuse RL 8 tpm
- Terpasang NGT
- Adanya luka di perut
- TTV (TD :104/80mmHg, RR : 60 x/menit, saturasi oksigen :98%, HR :
14x/menit, suhu : 36,9oC)
- Gambaran EKG sinus rythm
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Pertahankan kepatenan pola nafas
- Observasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada klien
yang mengalami kesulitan berkomunikasi.
 - Lakukan perwatan Berikan ventilator mekanik
- Monitor perubahan pernapasan pasien
- Monitor TTV pasien

S:-
O:
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran coma
- GCS : E1 M3 VET (tidak ternilai)
- Terpasang infuse RL 8 tpm
- Terpasang NGT
- Terpasang kateter
14.00 WIB 2 - Tidak ada tanda-tanda perubahan irama jantung
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Monitoring peruahan irama jantung
- Bantu klien dalam perawatan diri seperti : kebersihan diri, berpakaian,
toileting dan makan
- Monitor terjadinya takikardi, bradikardi.
 Rabu 1&2 S:-
27/11/19
O:
20.00 WIB
- Pasien tampak lemah
- Bibir kering
- Kesadaran coma
- GCS : E1 M3 VET (tidak ternilai )
- Pasien tak tampak gelisah
- Tidak ada tanda-tanda perubahan irama jantung
- TTV (TD :115/74mmHg, RR : 62 x/menit, saturasi oksigen :93%, HR :
16x/menit, suhu : 37,6oC)
- Gambaran EKG sinus rythem
- Balutan luka sudah diganti
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Lakukan monitor TTV (Tekanan Drah,Suhu,Nadi,pernapasan)
- Lkukan pengisapan lender suction,
- Lakukan pemberian DIIT
- Monitor cairan
- Observasi tanda-tanda non verbal dari ketidaknyamanan, terutama pada
klien yang mengalami kesulitan berkomunikasi.
- Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang bersih dan nyaman
- Bantu klien dalam perawatan diri seperti : kebersihan diri, berpakaian,
toileting dan makan
- Mengganti balutan luka pasien
- Dorong pasien untuk istirahat
- Monitor TTV pasien