RUMAH SAKIT BUDI ASIH

Jl. Raya Serang-Cibarusah RT 001/RW 001 Desa Serang,

Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, Jawa Barat - 17350
Telp. (021) 89677795, Fax. (021) 89677402
Email : budiasih_rs@yahoo.co.id

FORMULIR PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama Rohaniawan : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
No. Telepon : ......................................................................................

Dengan ini menyatakan telah melaksanakan pelayanan kerohanian sesuai dengan

agama dan kepercayaan kepada :
Nama Pasien : ......................................................................................
No. RM : ......................................................................................
Ruang Perawatan : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................

Cikarang,…….…….………………
Rohaniawan

(…………………)