FORM RM 0.1.

2 Rev2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA Nomor RM :

UPT. PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS UNIT I Nama Pasien : L/P
S A
M A W
A

Jln. Garuda Desa Labuhan Sumbawa, Kec. Labuhan Badas

Telp. (0371) 2629261 Tgl. Lahir :
Alamat :
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Status : Umum/JKN (............................)
Ruang Dirawat : .................................................................
 FORM RM 3.7

Obat dan Dosis