Anda di halaman 1dari 1

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

DAN KEBERSIHAN
KODE BAYAR

SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH


NO. SKRD : 258/SHP/Lab-DLHAK
(S K R D) 3219230060000354
MASA RETRIBUSI : 11-04-2023

NAMA WAJIB RETRIBUSI : RS. UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG


ALAMAT WAJIB RETRIBUSI : JL. PAKUHAJI NO. 3 RT 02 RW 01 KECAMATAN SEPATAN KABUPATEN TANGERANG
KELURAHAN/DESA : SEPATAN
KECAMATAN : SEPATAN
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN TANGERANG
PROVINSI : BANTEN

JENIS RETRIBUSI : 4.1.02.02.01.0004 - Retribusi Pemakaian Laboratorium


OBJEK RETRIBUSI : 2050101-4120202-00018 - RS. UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG
ALAMAT OBJEK RETRIBUSI : Jl. Pakuhaji No. 3 RT 02 RW 01 Kecamatan Sepatan Kabupaten Tangerang
KELURAHAN/DESA : SEPATAN
KECAMATAN : SEPATAN

KODE REKENING NAMA REKENING URAIAN RETRIBUSI TERHUTANG


4.1.2.02.02 RETRIBUSI PEMAKAIAN Analisa laboratorium Limbah 836.250
KEKAYAAN DAERAH -
LABORATORIUM

RETRIBUSI YANG HARUS DIBAYARKAN Rp. 836.250


TERBILANG: DELAPAN RATUS TIGA PULUH ENAM RIBU DUA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

TANGGAL JATUH TEMPO : 08-05-2023 KABUPATEN TANGERANG, 11-04-2023


Bendahara Penerimaan
TEMPAT PEMBAYARAN : Bank BJB DINAS LINGKUNGAN HIDUP DAN KEBERSIHAN
PERHATIAN :
Apabila SKRD ini tidak atau kurang dibayar lewat waktu tanggal
jatuh tempo dikenakan sanksi administratif berupa denda sebesar Ferry Setiawan, A.Md
2% per bulan. NIP 197806112014071002

Gunting Disini

NOMOR SKRD : 258/SHP/Lab-DLHAK DITERIMA TANGGAL :


MASA RETRIBUSI : 11-04-2023 TANDA TANGAN :
NAMA WAJIB RETRIBUSI : RS. UNIMEDIKA SEPATAN
TANGERANG
ALAMAT WAJIB RETRIBUSI : JL. PAKUHAJI NO. 3 RT 02 RW 01
KECAMATAN SEPATAN KABUPATEN
TANGERANG
: SEPATAN - SEPATAN

: KABUPATEN TANGERANG -
BANTEN
JENIS RETRIBUSI : 4.1.02.02.01.0004 - Retribusi
Pemakaian Laboratorium
OBJEK RETRIBUSI : 2050101-4120202-00018 - RS.
UNIMEDIKA SEPATAN TANGERANG
RETRIBUSI TERHUTANG : Rp. 836.250 (…............................................................)
TANGGAL JATUH TEMPO : 08-05-2023 Nama Terang

Anda mungkin juga menyukai