Tahun Anggaran : 2024

Nomor Bukti : KW-000207/1040104

MAK : 4101.SKT.4.2.W.01.51050101

KWITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pembuat Komitmen/Satker Universitas Syiah Kuala
Jumlah Uang : Rp 8.000.000,-
Terbilang : Delapan Juta rupiah
Pemeliharaan AC UPT TIK Semester 1 Universitas Syiah Kuala Tahun 2024, dengan perincian
Untuk Pembayaran :
terlampir:

Banda Aceh, 13 Maret 2024

Yang menerima
CV. PETRA JAYA MANDIRI

MUCHSIN, ST
DIREKTUR

Setuju dibebankan pada mata anggaran yang berkenaan

an. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran,
(PPK) ,

Rita Juhainah, S.P

Dr. Ir. Suriadi, S.T., M.Sc.,IPM., ASEAN.Eng. NIP 197210202006042005
NIP 197206061998021001

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Pejabat yang bertanggungjawab,

Razief Perucha Fauzie Afidh, S.Si., M.Sc

NIP 198408062012121002
 FAKTUR

Kepada Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Universitas Syiah Kuala
Jl. T. Nyak Arief Kopelma Darussalam
Banda Aceh 23111

Bersama ini kami sampaikan rincian biaya/harga barang/jasa sebagai berikut:

Harga
No Nama Peralatan/ Spesifikasi/ Uraian Pekerjaan Volume Satuan
Total (Rp)
(Rp)
Jasa Servis 27 AC Semua Ruang di UPT TIK Semester 1 Tahun 2024 (Ruang Kepala Panasonic 2 PK
No.Seri : 24821362362 Ruang Kasubbag Panasonic 2 PK No.Seri : 14874143276, Ruang ADM
No.Seri :3425271267, Ruang UPS No.Seri : 3700743985, R. MAIN LAB PANASONIC 3700726019
2011 2 PK, R. MAIN LAB SEASON JAHOLBAH4034878000515 2011 5 PK, R. MAIN LAB SEASON
1 27 150.000 4.050.000
JAHOLBAH4034878000795 2011 5 PK, R.MINI LAB PANASONIC 3425227187 2014 2 PK, R. MINI
LAB SEASON 20100601241 2011 1 PK, R. SERBA GUNA SEASON JAAOLBA4034878000829 2011 5
PK, SEASON JAAOLBA4034878000919 2011 5 PK, R.JARINGAN SEASON 2100601100 2011 2 PK,
PANASONIC 3425271267 2011 2 PK, R.SERVER SEASON 2100601109 2011 1 PK)
Jasa Servis AC Standing 5 PK (Ruang Serbaguna No. Seri: BA 4034878000795, BA
2 3 400.000 1.200.000
4034878000829) (Ruang Auditorium No. seri : BA 4034878000515)
3 Pergantian Pipa AC Panasonic 2 PK (Ruang Jaringan No. Seri 3425260924) 6 100.000 600.000
Perbaikan Las Kebocoran Kondenser/Efaprator AC Panasonic 2 PK dan Freon (Ruang Jaringan no.
4 1 800.000 800.000
Seri 3700724837)
Pergantian kapasitor fan indoor dan lahar motor fan (Ruang Mainlab Lt.2 No Seri 3700743985
5 1 800.000 800.000
dan Seri 3700726019)
6 Pergantian Kapasitor AC Panasonic 2 PK (Ruang Cyber No. Seri 7781266250) 2 275.000 550.000
Jumlah 8.000.000
Terbilang Delapan Juta Rupiah

Banda Aceh, 13 Maret 2024

Yang menerima

MUCHSIN, ST
DIREKTUR
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN BARANG/JASA
Nomor: 874/UN11/BAST/PTNBH-TIK/2024, Tanggal 13 Maret 2024

Pada hari ini, Rabu tanggal 13 bulan Maret tahun 2024, kami yang bertanda tangan dibawah ini, telah melakukan Pemeriksaaan
Hasil Pekerjaan Barang/Jasa antara DIREKTUR CV. PETRA JAYA MANDIRI dengan Kepala UPT TIK USK berupa Pemeliharaan AC
UPT TIK Semester 1 Universitas Syiah Kuala Tahun 2024 dengan jumlah harga Rp 8.000.000,- (Delapan Juta Rupiah),-.

Adapun Pengadaan/Pekerjaan yang dilakukan Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa adalah sebagai berikut:

No Nama Peralatan/ Spesifikasi/ Uraian Pekerjaan Volume Keterangan

Jasa Servis 27 AC Semua Ruang di UPT TIK Semester 1 Tahun 2024 (Ruang Kepala Panasonic 2 PK
No.Seri : 24821362362 Ruang Kasubbag Panasonic 2 PK No.Seri : 14874143276, Ruang ADM No.Seri
:3425271267, Ruang UPS No.Seri : 3700743985, R. MAIN LAB PANASONIC 3700726019 2011 2 PK, R.
MAIN LAB SEASON JAHOLBAH4034878000515 2011 5 PK, R. MAIN LAB SEASON
1 27
JAHOLBAH4034878000795 2011 5 PK, R.MINI LAB PANASONIC 3425227187 2014 2 PK, R. MINI LAB
SEASON 20100601241 2011 1 PK, R. SERBA GUNA SEASON JAAOLBA4034878000829 2011 5 PK,
SEASON JAAOLBA4034878000919 2011 5 PK, R.JARINGAN SEASON 2100601100 2011 2 PK, PANASONIC
3425271267 2011 2 PK, R.SERVER SEASON 2100601109 2011 1 PK)
Jasa Servis AC Standing 5 PK (Ruang Serbaguna No. Seri: BA 4034878000795, BA 4034878000829)
2 3
(Ruang Auditorium No. seri : BA 4034878000515)
3 Pergantian Pipa AC Panasonic 2 PK (Ruang Jaringan No. Seri 3425260924) 6
Perbaikan Las Kebocoran Kondenser/Efaprator AC Panasonic 2 PK dan Freon (Ruang Jaringan no. Seri
4 1
3700724837)
Pergantian kapasitor fan indoor dan lahar motor fan (Ruang Mainlab Lt.2 No Seri 3700743985 dan Seri
5 1
3700726019)
6 Pergantian Kapasitor AC Panasonic 2 PK (Ruang Cyber No. Seri 7781266250) 2

Berdasarkan pemeriksaan hasil pekerjaan barang/jasa yang telah dilakukan maka dapat disimpulkan sebagai berikut:
1. Lingkup Pekerjaan (Barang/Jasa/Konstruksi)*
2. Spesifikasi Teknis/Laporan Pekerjaan dan Volume (Sesuasi/Tidak Sesuai)*
3. Uji Fungsi/Instalasi Peralatan/Konstruksi (Sudah/Belum)*

Maka selanjutnya (DAPAT/TIDAK DAPAT)* dilakukan Serah Terima Pekerjaan Barang/Jasa sesuai dengan peraturan yang berlaku
Demikian berita acara pemeriksaan hasil pekerjaan barang/jasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Memeriksa,
Kepala UPT TIK USK Yang Menyerahkan,
CV. PETRA JAYA MANDIRI

Razief Perucha Fauzie Afidh, S.Si., M.Sc

NIP 198408062012121002 MUCHSIN, ST
DIREKTUR
Keterangan:
()* : Coret yang tidak perlu
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,
RISET, DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS SYIAH KUALA
DARUSSALAM, BANDA ACEH
Telepon: (0651) 7553205, 7553248, 7554394, 7554395, 7554396
Faksmile: (0651) 7554229, 7551241, 7552730, 7553408
Laman: www.usk.ac.id, Surel: info@usk.ac.id Kode Pos 23111

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor: 873/UN11/BAST/PTNBH-TIK/2024, Tanggal 13 Maret 2024

Pada hari ini, Rabu tanggal 13 bulan Maret tahun 2024, kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing sebagai berikut:

1. Dr. Ir. Suriadi, S.T., M.Sc.,IPM., : Pejabat Pembuat Komitmen Universitas Syiah Kuala di Darussalam Banda Aceh, dalam
ASEAN.Eng. hal ini bertindak atas nama Rektor Universitas Syiah Kuala sebagai Wakil Negara
selanjutnya disebut sebagai: PIHAK PERTAMA.
2. MUCHSIN, ST : DIREKTUR CV. PETRA JAYA MANDIRI, JL. T NYAK ARIEF NO. 228 GP. LAMGUGOP KEC.
SYIAH KUALA KATA BANDA ACEH dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
perusahaan CV. PETRA JAYA MANDIRI yang selanjutnya disebut sebagai: PIHAK KEDUA.

Masing-masing dalam jabatan tersebut telah sepakat untuk mengadakan serah terima hasil pekerjaan, dimana PIHAK KEDUA
mengaku dengan sesungguhnya telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA mengaku pula
dengan sesungguhnya telah menerima hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA berupa: Pemeliharaan AC UPT TIK Semester
1 Universitas Syiah Kuala Tahun 2024.

Pekerjaan tersebut telah diteliti kebenarannya dan sesuai dengan pesanan PIHAK PERTAMA atas dasar Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Barang/Jasa Tanggal 13 Maret 2024 dengan jumlah harga Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta rupiah),-.
Maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 8.000.000,- (Delapan Juta rupiah),-.

Demikian berita acara serah terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Yang Menyerahkan
PIHAK KEDUA Yang Menerima,
CV. PETRA JAYA MANDIRI PIHAK PERTAMA
Pejabat Pembuat Komitmen
Universitas Syiah Kuala

MUCHSIN, ST
DIREKTUR Dr. Ir. Suriadi, S.T., M.Sc.,IPM., ASEAN.Eng.
NIP 197206061998021001