BERITA ACARA OPNAME PERKERJAAN PROYEK

PEMBANGUNAN GEDUNG 4 LANTAI RSI AISYIYAH NGANJUK

Pada hari ini RabuTanggal Dua Puluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, diadakan
opname pekerjaan “Pengadaan Dan Instalasi Panel Listrik “
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama : Ir. Hikmatullah
Jabatan : Ketua Tim Teknis
Bertindak atas nama RSI Aisyiyah Nganjuk, selanjutnya disebut sebagai Pihak I
Nama : Anton Santoso
Jabatan : Pemborong
Selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Pihak II mengajukan opname pekerjaan “ Pengadaan Dan Instalasi Panel Listrik “ untuk
Utilitas,Halaman,Lantai 1 2,3,4 Dan 5 Setelah diadakan pemeriksaan di lapangan maka Pihak I
menyetujui untuk dibayarkan tagihan opname pekerjaan tersebut berdasarkan:
1. Kontrak kerja : No.379TTP/RSIA/VI/2023 Tanggal, 14 Juni 2023
2. SPK : No.380TTP/RSIA/VI/2023 Tanggal, 15 Juni 2023
3. Adendum : No.624TTP/RSIA/XII/2023 Tanggal, 20 Desember 2023
2023

Dengan detail perhitungan sebagai berikut:

DATA KERUGIAN KEHILANGAN KOMPONEN PANEL LISTRIK

N QT Total Grand
O MATERIAL BRAND Y Hilang Harga Total
1 PANEL LVMDP + ATS

SCHNEIDE 1.303.00
POWER METERING ,DM6200H R 2 2 0 2.606.000

TIMER 220 VAC + SOCKET AUTONIC 2 2 350.000 700.000

OUT GOING
SCHNEIDE
MCCB 3P-1250/50KA ,NS1250N R 1

SCHNEIDE 1.800.00
MCCB 3P-250/25KA ,CVS250B R 1 1 0 1.800.000
MCCB 3P-100A/25KA ,CVS250B SCHNEIDE 1
 R 1 905.000 905.000
SCHNEIDE
MCCB 3P-63A/25KA ,CVS250B R 6 4 905.000 3.620.000
2 CAPASITOR BANK 360 KVAR

SCHNEIDE 1.667.00 20.004.00

CONTACTOR 3P -60A ,LC1DPKM7 R 12 12 0 0

MODUL CAPASITOR 12 SCHNEIDE 5.369.00

STEP ,VARLOGIC RT12 R 1 1 0 5.369.000
3 PANEL HYDRANT
A JOCKEY PUMP 4KW
SCHNEIDE
RELAY 220VAC/24DC + SOCKET R 1 1 45.000 45.000
B ELECTRIC PUMP 55KW
SCHNEIDE
TIME DELAY 1-30S,LADS2 R 1 1 350.000 350.000

35.399.00
DIBULATKAN 0
TAMBAHAN KABEL + INSTALASI +
ACECORIS 3.800.000

39.199.00
TOTAL KERUGIAN 0
Demikian berita acara opname pekerjaan ini dibuat, berdasarkan progres pekerjaan sampai berita
acara ini, untuk dipergunakan sebagai dasar pembayaran jasa borong pekerjaan kepada Pihak II
Nganjuk, 20 Desember 2023
PIHAK I PIHAK II
Ketua tim teknis Pemborong kerja
RSI Aisyiyah RSI Aisyiyah

Ir. HIKMATULLAH ANTON SANTOSO

Menyetujui
Direktur RSI Aisyiyah Nganjuk

dr. Agus Pribadi, MM

 INVOICE

Kepada Yth. No. Invoice : 01

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK Kontrak kerja : No.379TTP/RSIA/VI/2023
No. SPK : No.380TTP/RSIA/VI/2023
Adendum : No.624TTP/RSIA/XII/2023
Jl. Imam Bonjol No. 20 Payaman Nganjuk Project : Pembangunan Gedung 4 Lantai
RSIA Nganjuk

DATA KERUGIAN KEHILANGAN KOMPONEN PANEL LISTRIK

Total
NO MATERIAL BRAND QTY Hilang Harga Grand Total
1 PANEL LVMDP + ATS
1.303.0
POWER METERING ,DM6200H SCHNEIDER 2 2 00 2.606.000
350.00
TIMER 220 VAC + SOCKET AUTONIC 2 2 0 700.000
OUT GOING
MCCB 3P-1250/50KA ,NS1250N SCHNEIDER 1
1.800.0
MCCB 3P-250/25KA ,CVS250B SCHNEIDER 1 1 00 1.800.000
905.00
MCCB 3P-100A/25KA ,CVS250B SCHNEIDER 1 1 0 905.000
905.00
MCCB 3P-63A/25KA ,CVS250B SCHNEIDER 6 4 0 3.620.000
2 CAPASITOR BANK 360 KVAR
1.667.0
CONTACTOR 3P -60A ,LC1DPKM7 SCHNEIDER 12 12 00 20.004.000
MODUL CAPASITOR 12 STEP ,VARLOGIC 5.369.0
RT12 SCHNEIDER 1 1 00 5.369.000
3 PANEL HYDRANT
A JOCKEY PUMP 4KW
45.00
RELAY 220VAC/24DC + SOCKET SCHNEIDER 1 1 0 45.000
B ELECTRIC PUMP 55KW
350.00
TIME DELAY 1-30S,LADS2 SCHNEIDER 1 1 0 350.000
DIBULATKAN 35.399.000
TAMBAHAN KABEL + INSTALASI +
ACECORIS 3.800.000
TOTAL KERUGIAN 39.199.000
 Pembayaran Via Transfer melalui rekening : Nganjuk, 20 Desember 2023
Bank BCA
Account No : 7710115537
Atas Nama : Anton santoso ANTON SANTOSO

KWITANSI PEMBAYARAN
Nomor : 01

Telah terima dari : RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH NGANJUK

Uang sejumlah : # Tiga Puluh Sembilan Juta Seratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu Rupiah #

Untuk Pembayaran : Pengadaan Dan Instalasi Panel Listrik Pembangunan Gedung 4 Lantai RSI

‘Aisyiyah Nganjuk

Rp. 61.195.040
Rp. 39.199.000
Nganjuk, 20 Desember 2023

ANTON SANTOSO