Bethsaida Hospital RS
RS KELUARGA KITA
RSUD BALARAJA
PUSKESMAS SUKATANI
puskesmas teluknaga
PUSKESMAS KOSAMBI
1.2 Status Kepemilikan 1.3 Golongan Fasyankes
Pemerintah Puskesmas
Pemerintah Puskesmas
Swasta Klinik
Pemerintah Puskesmas
Pemerintah Puskesmas
Swasta Klinik
Pemerintah Puskesmas
Pemerintah Puskesmas
Pemerintah Puskesmas
Pemerintah Puskesmas
1.4 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 1.5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah
(orang/hari) Tempat Tidur)
50-100 51-100
101-150 51-100
50-100 <50
>200 101-200
101-150 101-200
>200 >400
50-100 51-100
<50 101-200
50-100 <50
101-150 51-100
>200 101-200
151-200 101-200
151-200 201-400
Rina Diana, SKM ; Laras Sekarini, drg. Hj. Naniek Isnaini Lestari, M.Kes
A.Md.KL
DIAN SUGESTI NINGSIH, S.Tr.KL dr. Ahmad Choir, MARS
9/11/2020 0
12/7/2020 0
2/24/2021 0
5/31/2021 0
5/25/2021 0
7/8/2020 0
5/18/2021 0
7/3/2020 0
5/7/2021 0
8/5/2020 0
8/18/2020 0
7/30/2020 0
5/3/2021 0
10/14/2020 0
7/13/2020 0
10/11/2020 0
10/12/2020 0
10/13/2020 0
1/28/2011 0
1/28/2022 0
1/24/2022 0
1/28/2022 0
2.2. Berapakah jumlah termometer 2.3. Apakah brand name (merk)
bermerkuri (air raksa) yang sudah termometer bermerkuri (air raksa)
tidak digunakan lagi dan disimpan yang Anda miliki?
dalam keadaan baik/utuh?
0 TIDAK ADA
0 0
0 0
0 0
18 Riestar
0 TIDAK ADA
3 Riester
0-
0-
0 tidak pakai
0-
0 0
0 0
2 GEA
0 0
0 0
0 one med
4 REISTER
0 0
2.4. Berapakah kandungan air raksa 2.5. Adakah di antara termometer
(dalam satuan GRAM) di dalam bermerkuri (air raksa) yang Anda
termometer yang Anda miliki? miliki dalam keadaan rusak?
(Mohon dijawab apabila beratnya
dapat diketahui berdasarkan user's
manual atau maklumat dari
pemasok/supplier Anda).
0 Tidak
0 Tidak
0 Ya
Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Tidak
Tidak
Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Tidak
Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Ya
0 0
0 Tidak
3.1. Berapakah jumlah termometer 3.2. Pernahkah kerusakan
bermerkuri (air raksa) yang rusak? termometer bermerkuri (air raksa)
itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri (air
raks)a dari tabungnya dalam kurun
waktu tersebut di bawah ini (pilihlah
jumlah kasus tumpahan yang sesuai
pada tiap tahun tersebut masing-
masing) [Tahun 2018]
2 0
6 0
3.2. Pernahkah kerusakan 3.2. Pernahkah kerusakan
termometer bermerkuri (air raksa) termometer bermerkuri (air raksa)
itu mengakibatkan itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya merkuri (air tertumpah/terlepasnya merkuri (air
raks)a dari tabungnya dalam kurun raks)a dari tabungnya dalam kurun
waktu tersebut di bawah ini (pilihlah waktu tersebut di bawah ini (pilihlah
jumlah kasus tumpahan yang sesuai jumlah kasus tumpahan yang sesuai
pada tiap tahun tersebut masing- pada tiap tahun tersebut masing-
masing) [Tahun 2019] masing) [Tahun 2020]
0 0
0 0
3.3. Bagaimanakah termometer 4.1. Berapakah jumlah
bermerkuri (air raksa) yang rusak sfigmomanometer/tensimeter meja
dan tumpahan merkuri (air raksa) itu bermerkuri (air raksa) yang masih
ditangani? digunakan?
20
0
0
0
4.2. Berapa kah jumlah 4.3. Berapakah jumlah
sfigmomanometer/tensimeter sfigmomanometer/tensimeter meja
standing/berdiri bermerkuri (air bermerkuri (air raksa) yang sudah
raksa) yang masih digunakan? tidak digunakan lagi dan disimpan
dalam keadaan baik/utuh?
0 0
0 5
0 0
0 0
0 0
3 0
0 52
0 0
0 3
0 0
5 1
0 0
0 0
0 1
0 0
0 3
0 1
0 0
0 0
0 7
0 4
0 0
4.4. Berapakah jumlah 4.5. Apakah brand name (merk)
sfigmomanometer/tensimeter sfigmomanometer/tensimeter meja
standing/berdiri bermerkuri (air bermerkuri (air raksa) yang Anda
raksa) yang sudah tidak digunakan miliki?
lagi dan disimpan dalam keadaan
baik/utuh?
0 TIDAK ADA
0 ERKA MPM
0 Riester
0 0
0 Riester
3 Riester, ABN
0 TIDAK ADA
0 Riester
0-
18 0
0 Fortune
0 0
0 ABN PERCISION
1 REISTER
1 0
0 0
0-
0 REISTER
0 0
4.6. Apakah brand name (merk) 4.7. Berapakah kandungan air raksa
sfigmomanometer/tensimeter (dalam satuan GRAM) di dalam
standing/berdiri bermerkuri (air sfigmomanometer/tensimeter meja
raksa) yang Anda miliki? bermerkuri (air raksa) yang Anda
miliki? (Mohon dijawab apabila
beratnya dapat diketahui
berdasarkan user's manual atau
maklumat dari pemasok/supplier
Anda).
TIDAK ADA 0
0 0
Riester 99
0 0
omron 0
Riester 0
0 0
riester 0
ABN, Rister 0
0 0
ABN
one med 0
- -
0 0
0 0
4.8. Berapakah kandungan air raksa 4.9. Adakah di antara
(dalam satuan GRAM) di dalam sfigmomanometer/tensimeter
sfigmomanometer/tensimeter bermerkuri (air raksa) (baik meja
standing/berdiri bermerkuri (air mau pun standing/berdiri) yang
raksa) yang Anda miliki? (Mohon Anda miliki dalam keadaan rusak?
dijawab apabila beratnya dapat
diketahui berdasarkan user's manual
atau maklumat dari
pemasok/supplier Anda).
0 Tidak
0 Tidak
99 Ya
Tidak
0 Tidak
0 Tidak
0 Ya
0 Tidak
Tidak
Tidak
0 Ya
0 Ya
17 Tidak
Tidak
0 Tidak
Ya
Ya
45 Tidak
Tidak
- Ya
0 Tidak
0 Tidak
5.1. Berapakah jumlah 5.2. Pernahkah kerusakan
sfigmomanometer/tensimeter meja sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) yang rusak? bermerkuri (air raksa) itu
mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya air raksa
dari tabungnya dalam kurun waktu
tersebut di bawah ini (pilihlah
jumlah perkara tumpahan yang
sesuai pada tiap tahun tersebut
masing-masing) [Tahun 2018]
0 0
7 0
1 0
4 0
2 0
3 0
7 0
0 0
5.2. Pernahkah kerusakan 5.2. Pernahkah kerusakan
sfigmomanometer/tensimeter meja sfigmomanometer/tensimeter meja
bermerkuri (air raksa) itu bermerkuri (air raksa) itu
mengakibatkan mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya air raksa tertumpah/terlepasnya air raksa
dari tabungnya dalam kurun waktu dari tabungnya dalam kurun waktu
tersebut di bawah ini (pilihlah tersebut di bawah ini (pilihlah
jumlah perkara tumpahan yang jumlah perkara tumpahan yang
sesuai pada tiap tahun tersebut sesuai pada tiap tahun tersebut
masing-masing) [Tahun 2019] masing-masing) [Tahun 2020]
0 0
0 >5
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5.3. Pernahkah kerusakan 5.3. Pernahkah kerusakan
sfigmomanometer/tensimeter sfigmomanometer/tensimeter
standing/berdiri bermerkuri (air standing/berdiri bermerkuri (air
raksa) itu mengakibatkan raksa) itu mengakibatkan
tertumpah/terlepasnya air raksa tertumpah/terlepasnya air raksa
dari tabungnya dalam kurun waktu dari tabungnya dalam kurun waktu
tersebut di bawah ini (pilihlah tersebut di bawah ini (pilihlah
jumlah perkara tumpahan yang jumlah perkara tumpahan yang
sesuai pada tiap tahun tersebut sesuai pada tiap tahun tersebut
masing-masing) [Tahun 2018] masing-masing) [Tahun 2019]
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5.3. Pernahkah kerusakan 5.4. Bagaimanakah
sfigmomanometer/tensimeter sfigmomanometer/tensimeter
standing/berdiri bermerkuri (air bermerkuri (air raksa) (baik meja
raksa) itu mengakibatkan mau pun standing/berdiri) yang
tertumpah/terlepasnya air raksa rusak dan tumpahan air raksa itu
dari tabungnya dalam kurun waktu ditangani?
tersebut di bawah ini (pilihlah
jumlah perkara tumpahan yang
sesuai pada tiap tahun tersebut
masing-masing) [Tahun 2020]
0
6.1. Berapakah jumlah penggunaan 6.2. Berapakah jumlah merkuri (air
rata-rata merkuri (air raksa) sebagai raksa) sisa bahan amalgam gigi yang
bahan amalgam gigi setiap tahunnya masih tersisa/disimpan (dalam
(dalam satuan gram/tahun)? satuan gram)?
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
6.3. Pernahkah merkuri (air raksa) 7.1. Berapa kali merkuri (air raksa)
bahan amalgam gigi yang Anda bahan amalgam gigi pernah
miliki tertumpah di lingkungan kerja tertumpah dalam kurun waktu
atau lingkungan sekitar karena tersebut di bawah ini? (pilihlah
sesuatu hal? jumlah perkara tumpahan yang
sesuai pada tiap tahun tersebut
masing-masing) [Tahun 2018]
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak 0
Tidak
Tidak
7.1. Berapa kali merkuri (air raksa) 7.1. Berapa kali merkuri (air raksa)
bahan amalgam gigi pernah bahan amalgam gigi pernah
tertumpah dalam kurun waktu tertumpah dalam kurun waktu
tersebut di bawah ini? (pilihlah tersebut di bawah ini? (pilihlah
jumlah perkara tumpahan yang jumlah perkara tumpahan yang
sesuai pada tiap tahun tersebut sesuai pada tiap tahun tersebut
masing-masing) [Tahun 2019] masing-masing) [Tahun 2020]
0 0
7.2. Bagaimanakah merkuri (air 8.1.1. Jumlah semula termometer
raksa) bahan amalgam gigi yang bermerkuri (air raksa)
tertumpah itu ditangani?
18
45
2
0
- 7
0
8.1.2. Jumlah termometer pengganti 8.1.3. Jenis termometer pengganti
yang tidak mengandung merkuri (air yang tidak mengandung merkuri (air
raksa) raksa)
0 0
18 digital
20 Termometer elektronik
(digital);temometer infrared
2 Termometer elektronik (digital)
2 digital
8.1.4. Waktu penggantian 8.2.1. Jumlah semula
termometer bermerkuri (air raksa) sfigmomanometer/tensimeter meja
dengan pengganti yang tidak bermerkuri (air raksa)
mengandung air raksa (yang sudah
dilaksanakan atau yang masih
direncanakan apabila belum
terlaksana)
6/27/2017 0
3/2/2020 1
12/2/2019 20
3/31/2018 59
12/11/2019 3
10/10/2019 5
9/1/2016 1
9/8/2009 0
9/30/2019 4
1/1/2020 0
15
- 0
10/10/2019 4
0
8.2.2. Jumlah 8.2.3. Jenis
sfigmomanometer/tensimeter sfigmomanometer/tensimeter meja
pengganti yang tidak mengandung pengganti
air raksa
3 Aneroid;Elektronik (digital)
6 Elektronik (digital)
1 Elektronik (digital)
0 Elektronik (digital)
3 Elektronik (digital)
5 Elektronik (digital)
6 Aneroid;Elektronik (digital)
5 Aneroid
6 Elektronik (digital)
2 Elektronik (digital)
0 Elektronik (digital)
3 Elektronik (digital)
8 Elektronik (digital)
0 Elektronik (digital)
10 Elektronik (digital)
10 Elektronik (digital)
15 Aneroid;Elektronik (digital)
0
8.2.4. Waktu penggantian 8.3.1. Jumlah semula
sfigmomanometer/tensimeter meja sfigmomanometer/tensimeter
bermerkuri (air raksa) air raksa standing/berdiri bermerkuri (air
dengan alat serupa yang tidak raksa)
mengandung air raksa (yang sudah
dilaksanakan atau yang masih
direncanakan apabila belum
terlaksana)
12/26/2019 0
7/16/2019 1
3/2/2020 2
12/2/2019 3
3/31/2018 3
12/11/2019 0
10/10/2019 0
8/30/2020 2
8/5/2019 9
9/1/2016 21
4/25/2020 0
9/8/2009 0
10/30/2019 1
1/1/2020 1
15
- 0
1/2/2020 0
0
8.3.2. Jumlah 8.3.3. Jenis
sfigmomanometer/tensimeter sfigmomanometer/tensimeter
pengganti yang tidak mengandung pengganti
air raksa
2 Digital
0 Digital
3 Digital
110 Digital
0 Digital
2 Digital
6 Digital
9 Aneroid
64 Digital
0 Digital
8 mobile (roda)
1 Aneroid
1 Digital
1 Aneroid
15 Aneroid;Elektronik (digital)
0 Dgital
8.3.4. Waktu penggantian 8.4.1. Jumlah semula merkuri (air
sfigmomanometer/tensimeter raksa) bahan amalgam gigi
standing/berdiri bermerkuri (air
raksa) dengan alat serupa yang tidak
mengandung air raksa (yang sudah
dilaksanakan atau yang masih
direncanakan)
3/2/2020 1
4/1/2020 0
3/31/2020 0
10/10/2019 0
8/30/2020 0
8/5/2019 0
9/1/2016 0
9/8/2009 0
4/29/2019 0
1/1/2020 0
- 1
1/2/2020 0
0
8.4.2. Jumlah bahan pengganti yang 8.4.3. Bahan pengganti amalgam gigi
bukan air raksa bukan merkuri
0 0
0 Komposit
1 Komposit
0 Komposit
0 Komposit
0 Komposit
0 tidak memiliki
27 Komposit;semen
0 semen
3 Komposit
0 Komposit
0
2 GIC,Komposit
- komposit
0 Komposit;semen
0
8.4.4. Waktu penggantian merkuri 9.1. Apakah Anda mempunyai
(air raksa) bahan amalgam gigi bakuan tata cara pelaksanaan (SOP)
dengan bahan yang bukan air raksa penanganan tumpahan merkuri dari
(yang sudah dilaksanakan atau yang alkes yang rusak atau dari wadah
masih direncanakan apabila belum merkuri?
terlaksana)
Tidak
Ya
10/24/2019 Tidak
3/2/2020 Ya
Ya
Ya
12/30/2010 Ya
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Tidak
9/1/2016 Ya
Ya
9/8/2009 Tidak
Ya
Ya
1/1/2020 Tidak
ya
- Tidak
1/2/2020 Ya
Tidak
9.2. Peraturan atau pedoman 9.3. Bila pernah terjadi peristiwa
apakah yang Anda rujuk dalam alkes bermerkuri pecah atau
penanganan tumpahan merkuri dari merkuri tertumpah, bagaimana
alkes yang rusak atau dari wadah amalan penanganannya? (pilih salah
merkuri atau dalam penyusunan satu jawaban)
SOP-nya?
Tidak ada
Ya Tidak ada
Ya Surat Edaran RS
Tidak KEMENKES
d. Dinas LHK a. Ya
a. Ya
a. Ya
a. Kemenkes a. Ya
a. Kemenkes a. Ya
a. Kemenkes b. Tidak
a. Kemenkes a. Ya
a. Kemenkes b. Tidak
a. Kemenkes a. Ya
Tidak
10.4. Bagaimana Anda menanggapi 10.5. Kendala apakah yang Anda
dan atau mendukung amaran hadapi dalam pelaksanaan
Pemerintah tentang penghentian penggantian alkes bermerkuri dan
penggunaan alkes dan bahan tambal dental amalgam di Fasyankes yang
gigi yang mengandung merkuri serta harus selesai selambat-lambatnya
menggantinya dengan alkes dan pada akhir tahun 2020?
bahan yang tidak mengandung
merkuri? (Pilihlah jawaban yang
sesuai, boleh lebih dari satu).