FORM PENYAMPAIAN INFORMASI, PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN PA

NO RM :
TANGGAL :
PAHAM
NO URAIAN YANG DISAMPAIKAN YA
1 Cara cuci tangan
2 Hak & Kewajiban Pasien
Catatan Pendidikan dan Penyuluhan
3
Pasien
4 Materi Pendidikan
5 Evaluasi Pendidikan dan Edukasi
6 Informasi Pasca Pelayanan
Informasi Efek Samping Obat dan
Resiko Pengobatan
7
* Efek Samping Obat
* Efek Samping Pengobatan
N PENYULUHAN PASIEN DI POLIKLINIK

PAHAM TTD
TIDAK PETUGAS PASIEN
 FORM PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

1. Saya telah dijelaskan tentang prosedur pendaftaran

2. Saya telah dijelaskan tentang alur pelayanan
3. Saya telah dijelaskan tentang jenis pelayanan
4. Saya telah dijelaskan tentang tarif pelayanan

Tanggal :
NO NO RM NAMA

8
FORMASI DI PENDAFTARAN

TTD

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.