Pedoman Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien Uptd Puskesmas Gondanglegi

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI
I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit
pelayanan yang ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk
memberikan pelayanan yang bermutu, terjangkau, dan mengutamakan
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang
bekerja di Puskesmas GONDANGLEGI.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas GONDANGLEGI,
mulai dari kepala puskesmas, penanggungjawab unit pelayanan klinis,
dan seluruh karyawan.
II. LATAR BELAKANG

Upaya untuk meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien
yang melibatkan semua unit layanan ini memerlukan dasar pengukuran
yang jelas sehingga memudahkan dalam monitoring dan evaluasinya.
Untuk itulah ditetapkan Indikator Mutu Klinis, Indikator perilaku pemberi
pelayanan, dan Sasaran Keselamatan Pasien.
III. DASAR
 SK No. 33 Tentang Indikator Mutu Klinis dan Indikator Perilaku
Pemberi pelayanan Klinis.
 SK No. Tentang Sasaran Keselamatan Pasien.
IV. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN
Pokja Peningkatan Mutu Klinis dan keselamatan Pasien
(PMKP) berada dalam bagian Tim Mutu Puskesmas GONDANGLEGI.
Kepala Puskesmas Pembina

Tim Manajemen Mutu
Penanggung Jawab
Tim Manajemen Mutu
Tim Audit
Internal
Wakil
Sekretaris
Tim Mutu UKP Tim Mutu UKM Tim Mutu Admen
1. PMKP 1. Managemen 1. Tim Survei

2. Manajemen Resiko 2. Kepegawaian
Resiko 2. Kepuasan 3. Keuangan
3. Kepuasan 4. Sarana Prasarana
5. Managemen
Resiko
Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator

Rawat Jalan Rawat Inap Pelayanan Penunjang
Obat
- UGD - Rawat Inap - Pelayanan Obat -Laboratorium
- Klinik Umum - PONED Rajal -Ambulance
- Klinik Gigi - Pelayanan -Cleaning
- Klinik KIA/KB Obat Ranap Service
- Klinik MTBS
- Klinik Gizi&
Pojok laktasi
- Klinik Sanitasi
B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua pokja PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari
perencanaan, pelaksanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
GONDANGLEGI.
Koordinator unit layanan melakukan koordinasi pelaksanaan
dan monitoring kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
pada unit- unit pelayanan yang menjadi tanggung jawabnya.Ketua
pokja PMKP bertanggung jawab terhadap Tim Manajemen Mutu
dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.Manajemen Mutu bersama dengan pokja PMKP mengadakan
rapat koordinasi tiap enam bulan untuk memonitor kemajuan dalam
pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan permasalahan di
pokja PMKP.
2. Pelaporan
Tiap unit pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua
pokja PMKP dalam bentuk laporan bulanan.Ketua pokja PMKP
melaporkan kegiatan PMKP kepada Manajemen Mutu tiap 6 bulan.
V. TUJUAN
UMUM
Sebagai pedoman monitoring Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien di
Puskesmas GONDANGLEGI
KHUSUS
1. Pedoman monitoring indikator mutu klinis di semua unit pelayanan di
Puskesmas GONDANGLEGI.
2. Pedoman monitoring indikator perilaku pemberi pelayanan klinis di
3. Pedoman upaya- upaya dalam meningkatkan sasaran keselamatan
pasien di Puskesmas GONDANGLEGI
VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Tim Mutu UKP

 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meningkatkan mutu layanan UKP
b. Menyusun rencana kerja dan program Peningkatan Mutu Klinis
dan Keselamatan Pasien
c. Mengevaluasi program peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien
 Manajemen Resiko
a. Mengidentifikasi resiko UKP
b. Meminimalkan resiko yang terjadi
c. Membuat standar manajemen resiko
 Kepuasan
a. Melakukan survei kepuasan dengan instrumen yang telah
dibuat
b. Menangani keluhan masyarakat
c. Menganalisa hasil survei
VII. SASARAN
1. Unit Pelayanan
2. Petugas Pemberi Pelayanan
3. Pasien dan Keluarga Pasien
4. Masyarakat
VIII. INDIKATOR MUTU KLINIS
Sebelum pertemuan,masing- masing penanggung jawab ruangan mengisi
usulan indikator mutu klinis (didasarkan KMK no 129 tahun 2008) yang
memungkinkan dilakukan dan disesuaikan dengan kebutuhan dan
kemampuan Puskesmas Gondanglegi
Dalam menyusun indikator pada setiap area klinis yang diprioritaskan,
kami melakukan penilaian prioritas indikator yang paling mendesak hingga
tidak terlalu mendesak. Untuk menentukan indikator yang menjadi prioritas
kami menggunakan metode USG ( urgency, seriousness, growth ). Metode
USG merupakan salah satu cara menetapkan urutan prioritas masalah
dengan metode teknik scoring 1- 5 dengan mempertimbangkan tiga
komponen dalam metode USG.
a. Urgency
Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan waktu ynag
tersedia serta seberapa keras tekanan waktu tersebut untuk memecahkan
masalah yang menyebabkan isu tadi
b. Seriousness
Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan akibat yang
timbul dengan penundaan masalah yang menimbulkan isu tersebut atau
akibat yang menimbulkan masalah lain kalau masalah penyebab isu tidak
dipecahkan .
c. Growth
Seberapa kemungkinannya isu tersebut menjadi berkemnbang dikaitkan
dengan kemungkinan masalah penyebab isu akan semakin memburuk kalau
dibiarkan.
 Usulan masing- masing Unit layanan Puskesmas Gondanglegi

1) KLINIK UMUM
No Indikator USG UXSXG Ranking
Urgenc Seriousne Growt
.
y ss h
1. Pemberi pelayanan 5 5 3 75 2
adalah Dokter
2. Pengisian Rekam 5 5 4 100 1
Medik Sesuai SOP
3. Survei Kepuasan 4 4 4 64 3
Pelanggan
4. Penggunaan APD 4 3 2 24 4
5. Kebiasaan mencuci 5 2 1 10 5
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
2. KLINIK GIGI
Urgency Seriousnes Grow
.
s th
1. Pemberi pelayanan 3 3 3 27 4
adalah Dokter Gigi
Pelanggan
4. Kebiasaan mencuci 5 4 4 80 2
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
3. KLINIK KIA-KB DAN MTBS

Urgenc Seriousnes Growth
.
y s
1. Pemberi 5 5 5 125 1
pelayanan KB
MKJP adalah
Dokter/Bidan
Terlatih
2. Ada Dokter 5 5 4 100 2
Penanggung
Jawab
3. Pengisian Rekam 5 5 4 100 3
Medik Sesuai
SOP
Pelanggan
6. Kebiasaan 5 3 3 45 6
mencuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
4. PONED
Urgenc Seriousnes Growt
.
y s h
1 Pasien jatuh dari 5 5 4 100 2
tempat tidur
2 Jumlah tempat 3 4 3 36 5
tidur yang
menggunakan
pengaman
3 Komunikasi yang 3 3 3 27 6
efektif antara
tenaga medis dan
paramedis
melalui telepon
4 Kejadian 5 5 5 125 1
kematian ibu
karena Bersalin
5. Penatalaksanaan 5 4 4 80 3
Pesalinan
Sesuai SOP
6. Ada Dokter 4 4 4 64 4
Penanggung
jawab
5. UGD
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousnes Growth
s
1. kebiasaan 5 5 3 75 3
mencuci tangan
sebelum dan
sesudah
tindakan
2. Kejadian 5 5 4 100 2
phlebitis pasca
tindakan
3. Time respon < 5 5 5 125 1
5menit
4. kepuasan 4 4 3 48 5
pasien
5. Pengisian 4 4 4 64 4
Rekam Medik
Sesuai SOP
6. RAWAT INAP
Urgenc Seriousnes Growth
y s
1 Kejadian pasien 5 5 5 125 1
jatuh selama
dirawat ( dari
tempat tidur, di
kamar mandi)
2 Jumlah tempat 3 3 3 27 3
tidur yang
menggunakan
pengaman
3 Komunikasi 4 4 3 48 5
yang efektif
antara tenaga
medis dan
paramedis
melalui telepon
4 Kejadian pulang 3 3 4 36 6
paksa
5 Kejadian infeksi 4 4 5 80 3
pasca tindakan
6 Pengisian 5 4 3 60 4
Rekam Medik
Sesuai SOP
7 Kebiasaan 5 5 4 100 2
mencuci tangan
sebelum dan
sesudah
tindakan
7. PELAYANAN OBAT
Urgency Seriousnes Growt
.
s h
1 Tidak ada 5 5 5 125 1
kesalahan
dalam
pemberian obat
2 Penulisan 5 4 1 20 6
resep sesuai
formularium
3 Waktu tunggu 2 4 5 40 3
pelayanan Obat
Non racikan ≤ 5
menit
4 Kepuasan 1 2 5 10 7
pasien
5 Waktu tunggu 2 4 5 40 4
pelayanan Obat
racikan puyer ≤
7 menit
6 Penggunaan 2 2 3 12 8
APD
yang efektif
antara petugas
obat dengan
pembuat resep
yang efektif
cara pemberian
obat antara
petugas dan
pasien
8. LABORATORIUM
s
1. kebiasaan 4 4 4 64 3
mencuci
tangan
sebelum dan
sesudah
tindakan
2. Kejadian infeksi 5 5 4 100 1
pasca tindakan
3. Waktu tunggu 3 3 5 45 4
hasil
pemeriksaan
pelayanan
laboratorium
≤120 menit
4. Survey 2 2 5 20 5
kepuasan
pasien
5. Tidak adanya 4 4 5 80 2
kesalahan
pemberian
hasil
pemeriksaan
laboratorium
9. KLINIK GIZI
s
1. Tidak adanya 5 4 4 80 1
kesalahan
pemberian Diet
Pasien Rawat
Inap
2. Pemberian 3 3 5 45 3
edukasi ASI
eksklusif pada
ibu pasca
bersalin dari
PONED
3. Kejadian balita 4 4 4 64 2
gizi buruk
tertangani
dengan baik
4. Edukasi gizi 3 3 4 36 4
pada pasien
pulang dari
Rawat Inap
5. Survey 3 3 3 27 5
kepuasan
pelanggan
10. TPP
s
1 Jam buka- 2 2 5 20 4
tutup loket
sesuai jadwal
2 Tidak ada 4 4 4 64 1
kesalahan
identifikasi
pasien
3 Waktu 3 2 5 30 3
penyediaan
dokumen
rekam medis
<5 menit
4 Survey 3 3 5 45 2
Kepuasan
pasien
 Dari metode USG tersebut ditetapkan 3 rangking teratas sebagai

indikator prioritas di tiap unit pelayanan yaitu
Jenis Rangkin
No. Indikator
Pelayanan g
1. KLINIK  1.  Pengisian Rekam Medik sesuai
UMUM dengan SOP (untuk menghindari
terjadinya kesalahan identitas pasien
serta tindakan ataupun obat yang
diberikan )
 2.  Pemberi pelayanan adalah dokter
(terdapat dokter penanggung jawab)
 3.  Kepuasan Pelanggan (survey internal
yang diberikan kepada pasien atau
keluarga yang berada di ruang
tunggu)
2. KLINIK GIGI 1.  Penggunaan APD sesuai SOP
 2.  Pengisian Rekam Medik sesuai
dengan SOP
 3.  Kebiasaan mencuci tangan sebelum
dan sesudah tindakan
3. KLINIK KIA- 1.  Pemberilayanan KB MKJP adalah
KB dan dokter atau bidan terlatih
MTBS  2.  Ada dokter penanggung jawab
 3.  Rekam Medik sesuai SOP
4. PONED  1.  Kejadian kematian ibu karena
persalinan
2. Kejadian pasien jatuh selama dirawat (
dari tempat tidur, di kamar mandi)
 3.  Penatalaksanaan Persalinan sesuai
dengan SOP
5. UGD  1.  Respon petugas dalam melayani
kasus gawat darurat sesuai dengan
Standart yang ditetapkan yaitu <5
menit (time respon)
 2.  Kejadian phlebitis paska tindakan
 3.  kebiasaan mencuci tangan sebelum
6. RAWAT  1.  Kejadian pasien jatuh selama dirawat (
INAP dari tempat tidur, di kamar mandi)
 2.  Kebiasaan mencuci tangan sebelum
 3.  Kejadian infeksi pasca tindakan
7. PELAYANA 1.  Tidak ada kesalahan dalam pemberian
N OBAT obat
 2.  Komunikasi yang efektif antara
petugas obat dengan pembuat resep
 3.  Waktu tunggu pelayanan Obat Non
racikan ≤5 menit
8. KLINI GIZI  1.  Tidak adanya kesalahan pemberian
Diet Pasien Rawat Inap
 2.  Kejadian balita gizi buruk tertangani
dengan baik
 3.  Pemberian edukasi ASI eksklusif pada
ibu pasca bersalin dari PONED
9. TPP  1.  Tidak ada kesalahan identifikasi
pasien
 2.  Survey Kepuasan pasien
 3.  Waktu penyediaan dokumen rekam

medis <5 menit
10. LABORATO 1.  Kejadian infeksi pasca tindakan
RIUM pengambilan sampel.
 2.  Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium
 3.  kebiasaan mencuci tangan sebelum
 Setelah di dapatkan kesepakatan, maka ditentukan target indikator yang

telah ditetapkan sesuai dengan sarana, prasarana dan sumber daya di
Puskesmas Gondanglegi dengan dasar buku Pelayanan Publik dan KMK
NO.129 Tahun 2008 .
Jenis Standar
No. Indikator
Pelayanan Pencapaian
1. KLINIK   100%
Pengisian Rekam Medik sesuai
UMUM dengan SOP (untuk menghindari
terjadinya kesalahan identitas
pasien serta tindakan ataupun obat
yang diberikan )
  100%
Pemberi pelayanan adalah dokter
(terdapat dokter penanggung
jawab)
 Kepuasan Pelanggan  ≥85%
(survey
internal yang diberikan kepada
pasien atau keluarga yang berada
di ruang tunggu)
2. KLINIK GIGI Penggunaan APD sesuai SOP  100%
 Kebiasaan mencuci  100%
tangan
sebelum dan sesudah tindakan
 Survey kepuasan pelanggan  100%
3. KLINIK KIA- Pemberilayanan KB MKJP adalah 100%
KB dan dokter atau bidan terlatih
MTBS  Ada dokter penanggung jawab  100%
 Rekam Medik sesuai SOP  100%
4. PONED  Kejadian kematian ibu  0%
karena
persalinan
Kejadian pasien jatuh selama 0%
dirawat ( dari tempat tidur, di kamar
mandi)
  100%
Penatalaksanaan Persalinan sesuai
dengan SOP
5. UGD   90%
Respon petugas dalam melayani
kasus gawat darurat sesuai dengan
Standart yang ditetapkan yaitu <5
menit (time respon)
  ≤2%
Kejadian infeksi pasca tindakan
(sesuai SOP)
  100%
kebiasaan mencuci tangan sebelum
  100%
Pengisian Rekam Medik Sesuai
SOP
6. RAWAT  Kejadian pasien jatuh  ≤25%
selama
INAP dirawat ( dari tempat tidur, di kamar
mandi)
 Kebiasaan mencuci  100%
tangan
sebelum dan sesudah tindakan
 Kejadian infeksi pasca tindakan  ≤1,5%
 Pengisian Rekam Medik Sesuai  100%
SOP
7. PELAYANA Tidak ada kesalahan  ≤1%
dalam
N OBAT pemberian obat
 Komunikasi yang efektif  100%
antara
petugas obat dengan pembuat
resep
  100%
Waktu tunggu pelayanan Obat Non
racikan ≤5 menit
8. KLINI GIZI   0%
Kesalahan pemberian Diet Pasien
Rawat Inap
  100%
Kejadian balita gizi buruk tertangani
dengan baik
  95%
Pemberian edukasi ASI eksklusif
pada ibu pasca bersalin dari
PONED
9. TPP   100%
Tidak ada kesalahan identifikasi
pasien
 Survey Kepuasan pasien  ≥80%
  100%
Waktu penyediaan dokumen rekam
medis <5 menit
10. LABORATO  ≤1%
Kejadian infeksi pasca tindakan
RIUM pengambilan sampel.
  100%
Tidak adanya kesalahan pemberian
hasil pemeriksaan laboratorium
  100%
kebiasaan mencuci tangan sebelum
  ≥80%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan
pelayanan laboratorium ≤120 menit
Dalam meningkatkan mutu klinis ditentukan 7 area prioritas Mutu

berdasarkan pertimbangan- pertimbangan sebagai berikut yaitu:
1) UGD
Pertimbangan:
o angka kecelakaan lalu lintas di di GONDANGLEGI cukup tinggi
mengingat lalu lintas yang padat karena merupakan jalan alternative
utama yang menghubungkan dengan wilayah kabupaten Lumajang.
Dimana medan jalan yang masih jelek, naik turun serta banyak
tikungan beresiko tinggi menyebabkan kecelakaan. tahun 2015
kemarin tercatat 184 kasus kecelakaan dilayani di UGD Puskesmas
GONDANGLEGI
o UGD sebagai pintu gerbang masuknya pelanggan rawat inap pada
umumnya
o Buka 24 jam sehingga dalam keadaan gawat darurat pelanggan
bisa mendapat pertolongan segera
o Dari survey pelanggan yang menyatakan puas didapatkan bahwa
banyaknya pelanggan yang masuk ke Pkm GONDANGLEGI
dikarenakan pelayanan yang cepat di UGD,
2) RAWAT INAP
Pertimbangan:
o Berdasar survey kepuasan pelanggan, Pelayanan rawat Inap
dikenal masyarakat GONDANGLEGI bahkan pelanggan luar daerah
GONDANGLEGI lebih baik dari tempat lain
3) PONED
Pertimbangan:
o PONED sebagai Sumber pemasukan utama Puskesmas
GONDANGLEGI
o Jumlah pelanggan yang melahirkan di PONED Puskesmas
GONDANGLEGI tertinggi diantara PONED Puskesmas lain di
wilayah Kabupaten Malang.
4) KLINIK UMUM
Pertimbangan:
o Jumlah Pelanggan baru di klinik umum semakin meningkat dari
tahun ke tahun
o Survey kepuasan pelanggan klinik umum cukup baik
o Pelayanan klinik umum yang low cost sangat dibutuhkan oleh
masyarakat
5) PELAYANAN OBAT
o Mengingat pelayanan obat yang melayani seluruh unit layanan dan
menjamin kesinambungan rencana terapi sehingga perlu
pengawasan yang ketat agar pelayanan terpadu tidak tersia- sia.
6) LABORATORIUM
Pertimbangan:
o Angka penyakit TBC di GONDANGLEGI sangat tinggi dan
memerlukan pemeriksaan lab sputum berulang
o Angka HIV AIDS yang meningkat dan menjadi isu yang sensitive
disertai kesadaran masyarakat untuk memeriksakan diri di
laboratorium diharapkan mutu pelayanan Lab semakin meningkat
o Kesadaran masyarakat akan gaya hidup sedentary yang memicu
penyakit- penyakit metabolic meningkatkan kebutuhan akan
pemeriksaan berkala untuk mengontrolnya
o Penyakit typhoid dan DBD di wilayah GONDANGLEGI sangat tinggi
dan perlunya monitoring dengan pemeriksaan rutin
7) TPP
o Mengingat Identitas awal pelanggan ditentukan di TPP, sehingga
kelengkapan Identitas sangat dibutuhkan untuk meminimalkan
resiko pelanggan tertukar perlu menjadi fokus mutu klinis dan
keselamatan pelanggan
UNIT TARGET
NO INDIKATOR MUTU KLINIS
PELAYANAN PENCAPAIAN
1. UGD 1. Time respon < 5menit 100%
2. Kejadian phlebitis pasca ≤1,5%

tindakan
3. Kebiasaan mencuci tangan 100%
sebelum dan sesudah
tindakan
2. RAWAT INAP 1. Tidak ada kejadian 0%
pelanggan jatuh selama
perawatan
2. Kebiasaan mencuci tangan 100%
sebelum dan sesudah
tindakan
3. Kejadian infeksi pasca ≤1,5%
tindakan
3. PONED 1. Kejadian kematian ibu 0%
karena bersalin
2. Pasien jatuh dari tempat 0%
tidur
3. Penatalaksanaan persalinan 100%
sesuai SOP
4. KLINIK UMUM 1. Pengisian Rekam Medik 100%
sesuai SOP
2. Pemberi pelayanan adalah 100%

Dokter/ Dokter Gigi
3. Survei Kepuasan Pelanggan ≥85%
5. PELAYANAN 1. Tidak ada kesalahan dalam 100%

OBAT pemberian obat
2. Komunikasi yangefektif 100%
antara petugas obat dengan
pembuat resep
3. Waktu tunggu pelayanan 100%
Obat Non racikan ≤ 5 menit
6. LABORATORIUM 1. Kejadian infeksi pasca ≤1,5%
tindakan
2. Tidak adanya kesalahan 100%

pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
3. Kebiasan mencuci tangan 100%
sebelum dan sesudah
tindakan
7. TPP 1. Tidak ada kesalahan 100%
identifikasi pelanggan
2. Survey Kepuasan pelanggan ≥85%
3. Waktu penyediaan dokumen 100%

rekam medic < 5 menit
ANALISA TIAP INDIKATOR

 UGD
1. Time respon < 5menit
Judul Time respon < 5menit
Dimensi Mutu Keselamatan pelanggan dan Keefektifan Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif di UGD dan mampu
menangani pelanggan sesuai kegawatdaruratannya.
Definisi Respon petugas dalam melayani kasus gawat darurat sesuai
Operasional dengan Standart yang ditetapkan yaitu <5 menit (time respon)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan yang ditangani < 5menit di UGD dalam
sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang ditangani di UGD dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
jawab pengumpul
data
2. Kejadian phlebitis pasca tindakan

Judul Kejadian phlebitis pasca tindakan
Dimensi Mutu Keselamatan pelanggan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya phlebitis terkait
tindakan medis yang diberikan.
Definisi Kejadian phlebitis pasca tindakan medis yang dilaksanakan di
Operasional UGD
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan di
UGD dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan di UGD
dalam 1 bulan
Standar <1,5%
jawab pengumpul
data
3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Judul Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Dimensi Mutu Kebersihan diri
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi nosokomial antara petugas dan
pasien
Definisi Mencuci tangan bisa mencegah terjadinya infeksi nosokomial
Operasional
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
 RAWAT INAP
1. Tidak ada kejadian pelanggan jatuh selama perawatan
Judul Kejadian pelanggan jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur,
di kamar mandi, di lorong ruangan)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat inap dan PONED yang
aman dan nyaman bagi pelanggan.
Definisi Penatalaksanaan kejadian pelanggan jatuh selama dirawat
Operasional
( dari tempat tidur, di kamar mandi)
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pelanggan jatuh selama perawatan di rawat inap dan
PONED
Denominator Jumlah pelanggan yang dirawat di rawat inap dan PONED
Standar 0%
jawab pengumpul
data

pasien
Operasional
Pengumpulan
Data
Standar 100%
jawab pengumpul
data
3. Kejadian infeksi pasca tindakan

Judul Kejadian infeksi pasca tindakan di Rawat Inap dan PONED
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan pelanggan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya infeksiterkait tindakan
medis yang diberikan.
Definisi Kejadian infeksi pasca tindakan medis yang dilaksanakan di
Operasional Rawat Inap dan PONED
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan di
Rawat Inap dan PONED dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan di Rawat Inap
dan PONED dalam 1 bulan
Standar ≤1,5%
jawab pengumpul
data
 PONED
1. Kejadian kematian ibu karena bersalin
Judul Kejadian kematian ibu karena bersalin
Dimensi Mutu Tidak terjadinya kematian ibu karena bersalin
Tujuan Tidak terjadi kematian ibu karena bersalin
Definisi Penatalaksanaan ibu hamil resiko tinggi agar tidak terajadi
Operasional
kematian ibu karena bersalin
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kematian ibu karena bersalin di PONED
Denominator Jumlah kematian ibu Karena bersalin di PONED
Standar 0%
jawab pengumpul
data
2. Pasien jatuh dari tempat tidur

Judul Kejadian pelanggan jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur,
di kamar mandi, di lorong ruangan)
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat inap dan PONED yang
aman dan nyaman bagi pelanggan.
Definisi Penatalaksanaan kejadian pelanggan jatuh selama dirawat
Operasional
( dari tempat tidur, di kamar mandi)
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pelanggan jatuh selama perawatan di PONED
Denominator Jumlah pelanggan yang dirawat di PONED
Standar 0%
jawab pengumpul
data
3. Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP

Judul Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP
Dimensi Mutu Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP
Tujuan Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP
Definisi Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP
Operasional
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pasien bersalin yang di layani sesuai dengan sop
Denominator Jumlah pelanggan yang dirawat di PONED
Standar 100%
jawab pengumpul
data
 KLINIK UMUM
1. Pengisian rekam medik sesuai SOP
Judul Pengisian rekam medik sesuai SOP
Dimensi Mutu Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Tujuan Tidak ada kesalahan prosedur pengisian rekam medik
Definisi Pengisian rekam medik sesuai dengan SOP
Operasional
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah rekam medic pasien yang berkunjung sesuai sop
dalam sebulan
Denominator Jumlah kunjungan pasien yang berkunjung dalam satu bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
2. Pemberi pelayanan adalah Dokter

Judul Pemberi pelayanan adalah Dokter
Dimensi Mutu Keefektifan pelayanan dan kepuasan pengguna layanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik umum yang ditangani oleh
dokter
Definisi Pelayanan di klinik umum dilakukan oleh Dokter
Operasional
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah hari buka klinik umum yang dilayani oleh Dokter
Denominator Jumlah hari buka klinik umum dalam satu bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
3. Survei Kepuasan Pelanggan

Judul Survey kepuasan pelanggan di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan dan kepuasan pelanggan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di Rawat Jalan yang sesuai
dengan harapan pengguna layanan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan dari pengguna
Operasional layanan akan pelayanan yang diberikan di Rawat Jalan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pelanggan yang disurvey di Rawat Jalan yang
menyatakan puas dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang disurvey di Rawat Jalan dalam satu
bulan
Standar ≥85%
jawab pengumpul
data
 PELAYANAN OBAT
1. Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Judul Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan Pasien
Tujuan Terpantaunya Insiden keselamatan pasien karena kesalahan
pemberian obat
Definisi Kesalahan dam pemberian obat meliputi:salah nama, salah
Operasional orang, salah dalam memberikan jenis obat, salah jumlah obat,
salah dalam memberikan dosis, salah informasi cara
meminum obat.
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah kejadian kesalahan dalam pemberian obat dalam 1
bulan
Denominator jumlah semua pasien dengan resep yg terlayani dalam 1
bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
2. Komunikasi yang efektif antara petugas obat dengan pembuat resep

Judul Komunikasi yang efektif antara petugas obat dengan pembuat
resep
Dimensi Mutu Persamaan persepsi antara petugas obat dan pembuat resep
Tujuan Persamaan persepsi antara petugas obat dan pembuat resep
Definisi Obat yang diberikan ke pasien sesuai dengan resep yang di
Operasional buat petugas pemberi resep
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah pasien dengan resep obat dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua pasien dengan resep obat yang sesuai dalam 1
bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
3. Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan ≤ 5 menit

Judul Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan ≤5 menit
Dimensi Mutu Harapan dan kepuasan pasien, kualitas petugas pemberi
layanan
Tujuan Efektifitas dan kesinambungan pelayanan, efisiensi waktu
pelayanan
Definisi Tenggang waktu mulai menyerahkan resep sampai menerima
Operasional obat non racikan yang diresepkan
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah pasien dengan resep obat non racikan yg terlayani ≤ 5
menit dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua pasien dengan resep obat non racikan yg
terlayani dalam 1 bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
 LABORATORIUM
1. Kejadian infeksi pasca tindakan
Judul Kejadian infeksi pasca tindakan pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan pelanggan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya infeksi terkait tindakan
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan.
Definisi Kejadian infeksi atau tanda- tanda infeksi pasca tindakan
Operasional pemeriksaan laboratorium
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan
pemeriksaan laboratorium dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan pemeriksaan
laboratorium dalam 1 bulan
Standar ≤1,5%
jawab pengumpul
data
2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Judul Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Definisi Kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Operasional meliputi:salah nama, salah dalam memberikan hasil
laboratorium, salah orang, salah pemeriksaan.
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah pasien yang menerima hasil yg salah dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa laborat dalam 1 bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
.
pasien
Operasional
Pengumpulan
Data
Standar 100%
jawab pengumpul
data
 TPP
1. Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
Judul Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Kesalahan identifikasi pasien meliputi:salah nama, salah
Operasional alamat, salah tanggal lahir, salah jenis kelamin, salah nomor
kartu
Pengumpulan
Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator jumlah pasien dengan identitas yang sesuai
Denominator jumlah pasien yang mendaftar di TPP selama 1 bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
2. Survey Kepuasan pelanggan

Judul Survey kepuasan pelanggan di TPP
Dimensi Mutu Kenyamanan dan kepuasan pelanggan
Tujuan Terselenggaranyaproses pelayanan di TPP yang sesuai
dengan harapan pengguna layanan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan dari pengguna
Operasional layanan akan pelayanan yang diberikan di TPP
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pelanggan yang diisurvey di TPP yang menyatakan
puas dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang disurvey di TPP dalam satu bulan
Standar ≥85%
jawab pengumpul
data
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5 menit

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5 menit
Dimensi Mutu Harapan dan kepuasan pasien
Tujuan Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Definisi Tenggang waktu penyediaan dokumen rekam medik pasien
Operasional yang akan diserahkan ke klinik tujuan.
Pengumpulan
Data
Numerator jumlah penyediaan dokumen RM pasien < 5 menit dalam 1
bulan
Denominator jumlah semua penyediaan RM pasien dalam 1 bulan
Standar 100%
jawab pengumpul
data
 Indikator mutu klinis ini mulai dipantau pada tgl 1 Januari 2016.
 Indikator- indikator ini akan diserahkan kepada masing- masing
penanggungjawab unit pelayanan dan akan dikumpulkan kembali tiap
akhir bulan kepada pokja PMKP disertai menyampaikan hambatan-
habatan yang dialami di masing- masing unit pelayanan.
 Pokja PMKP menganalisis hasil pencapaian indikator mutu klinis
 Indikator mutu klinis ini akan dievaluasi melalui Rapat pokja PMKP tiap
6 bulan sekali dan dilaporkan kepada Tim manajemen mutu
IX. INDIKATOR PERILAKU

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS PUSKESMAS
GONDANGLEGI
NO. INDIKATOR UNSUR PENILAIAN
1. Sopan(Ucapan, Ada tidaknya komplain pelanggan

Pakaian,
Tindakan)
2. Rajin (  Rawat Jalan→ Datang pada jam pelayanan
Tepat
Waktu) rawat jalan
 RANAP, UGD, PONED→ Datang sesuai jam
operan
3. Disiplin Kesesuaian perilaku dan tindakan petugas
dengan SOP yang berlaku
4. Profesional Harus sesuai dengan kompetensi masing-
masing
 Penilaian indikator perilaku ini akan dilakukan oleh unit pemantau PMKP,
koordinator ruangan, dan perwakilan dari Pokja Audit Interna secara
insidentil dan mendadak untuk menilai perilaku petugas pemberi
pelayanan.
 Bila didapatkan petugas yang tidak sesuai dengan indikator perilaku ini
maka akan dilakukan peneguran secara langsung, maupun tidak langsung
kepada yang bersangkutan oleh pokja PMKP yang akan langsung
berkoordinasi dengan tim audit interna.
 Indikator mutu klinis ini akan dievaluasi melalui Rapat pokja PMKP tiap 6
bulan sekali dan dilaporkan kepada Tim Managemen Mutu Puskesmas
GONDANGLEGI.
X. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk
mendorong perbaikan pelayanan kesehatan dalam hal keselamatan pasien.
Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari komitmen Puskesmas
Panekan atas permasalahan ini.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS GONDANGLEGI
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
 Pemakaian gelang identitas
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dan UGD diidentifikasi
dan dipakaikan gelang identitas.
 Isi Gelang Identitas
 Nama/ Alamat/ Umur/No. RM
 Warna Gelang Identitas
 Biru : pasien anak
 Pink : pasien dewasa
 Tanda Warna Kuning Pada Gelang : Pasien dengan
resiko jatuh
 Tanda Warna Merah Pada Gelang : pasien dengan
alergi
 Pengisian rekam medis sesuai SOP
 Identifikasi nama pasien pada saat:
 Melakukan pemeriksaan medis
 Memberikan obat
 Melakukan perawatan atau tindakan medis lainnya
 Mengambil darah dan atau specimen lainnya untuk
keperluan pemeriksaan.
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
 Adanya media komunikasi antara petugas dan pasien atau
keluarga pasien
1. Kotak saran
2. No. telepon pengaduan
 Komunikasi yang efektif antar petugas jaga dengan adanya buku
operan jaga
 Terdapat kejelasan jadwal jaga petugas
 kejelasan Dokter konsulan dan no telepon yang bs dihubungi
 Komunikasi yang efektif antar petugas dalam memberikan asuhan
medis dan asuhan keperawatan.
a. Perawat menggunakan tehnik SBAR(Situation – Background –
Assessment - Recomendation) dalam melaporkan kondisi
pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar
pemberi layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk
mengatasi masalah pasien saat ini.
S Situasi
Saya menelepon tentang (nama pasien, umur, dan
lokasi)………….
Masalah yang ingin disampaikan…..
Tanda- tanda vital :
B Background/ latar belakang
Status mental pasien :
Kulit:…
Alat Bantu…
A Assesment/ Penilaian
Sampaikan masalah yang sedang terjadi dan penilaian
anda.
R Rekomendasi
Apakah ( katakana apa yang ingin disarankan)
Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan?
Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan…
b. Komunikasi Verbal(Write down/ Tulis, Read Back/ Baca

kembali)
 Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis
oleh penerima instruksi/ laporan.
 Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon
dibacakan kembali oleh penerima instruksi/ laporan.
 Instruksi/ laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasikan
oleh individu pemberi instruksi/ laporan.
 Untuk obat dengan beberapa dosis sediaan harus
dikonfirmasi dosis yangg dibutuhkan
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Pelabelan obat berbahaya/ High Alert
Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
1. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look
Alike SoundAlike) yaitu obat-obat yang terlihat mirip dan
kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan
diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah
bertuliskan “High Alert”.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna
merah bertuliskan “High Alert”
 Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori
LASA.
 Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja
dekat pasien tanpa pengawasan.
 Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat
menerima/ memberi instruksi
4) Tidak ada kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan

 Pengisian S, O, A, P lengkap baik dokter pemeriksa dan asuhan
keperawatan dimonitoring melalui penilaian indikator perilaku
pemberi layanan klinis.
 Penanganan Penyakit sesuai SOP- SOP klinis.
 Analisa klinis yang dilakukan 6 bulan sekali dalam rapat evaluasi
Pokja PMKP.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
 Buku pedoman PPI UPTD Puskesmas GONDANGLEGI.
 Sosialisasi PPI secara berkala.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
 Pelaporan Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur,
di kamar mandi)
 Penyediaan kasur standart untuk pasien
 Pengadaan pegangan di kamar mandi dan keset anti slip di depan
kamar mandi
 Cek list petugas kebersihan.
 Pemberian gelangdengan tanda warna merah untuk pasien yang
resiko tinggi terjatuh yang perlu pengawasan petugas.
Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran

terhadap sasaran – sasaran keselamatan pasien, berdasarkan indikator yang
ada dan target yang ditentukan berdasarkan kemampuan sumber daya yang
ada.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut
ini:
N
INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
O
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada 100%
Pasien
3. Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam hal 100%
pelayanan klinis
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan 100%
Keperawatan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas >85%
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh >75%
1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama,
umur, nomor rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien
dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan spesimen atau
pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah
pasien yang teridentifikasi tepat yang disurvei pada suatu unit
pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani pada unit
pelayanan tersebut.
Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat (sesuai rekam medis)

X100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak
terjadi kesalahan identifikasi pada saat memberikan obat kepada
pasien, meliputi tepat sasaran, tepat dosis, tepat jumalh, tepat jadwal
sesuai dengan catatan yang ada di dalam rekam medik.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah
pasien yang dilayani oleh bagian farmasi dikurangi kejadian kesalahan
pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat
pelayanan obat.
Jumlah pasien yang dilayani dengan kejadian kesalahan pemberian

obat
X100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat
3. Terlaksananya Komunikasi Yang Efektif Dalam Hal Pelayanan

Klinis
Komunikasi yang baik sangat diperlukan oleh petugas kesehatan
utamanya petugas jaga di UGD, Rawat Inap maupun PONED karena
adanya pergantian jadwal petugas jaga. Untuk menjamin terjadinya
operan sesuai yang diharapkan, sehingga keselamatan pasien dapat
terjaga maka diperlukan suatu upaya penyusunan standart yang
dibuktikan melalui suatu mekanisme tertentu untuk menjamin adanya
komunikasi yang efektif antar petugas dalam hal pelayanan klinis.
Jumlah petugas yang melakukan operan jaga sesuai SOP
X100%
Jumlah seluruh shift jaga
4. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan
Keperawatan
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas
harus selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan.
Identifikasi pasien yang akan mendapatkan tindakan medis dan
keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam
pemberian prosedur. Pengukuran indikator dilakukan dengan cara
menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian
kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis
yang dilakukan.
Jumlah tindakan medis & keperawatan yang

dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang
dilaksanakan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, baik pada pasien, petugas,maupun
pengunjung maka diterapkan kewaspadaan universal (universal
precaution) yang diantaranya adalah menjaga kebersihan tangan
dengan kebiasaan cuci tangan pakai sabun. Untuk itu maka semua
petugas Puskesmas Panekan wajib menjaga kebersihan tangan
dengan cara mencuci tangan 6 langkah dengan menggunakan sabun
dan air mengalir. Enam langkah Cuci tangan pakai sabun (CTPS)
harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan
cara menghitung jumlah petugas yang melakukan cuci tangan pakai
sabun (CTPS) 6 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang
disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang disurvei.
Jumlah petugas yang melakukan CTPS 6 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Panekan dilakukan
pengkajian terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan
risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan
cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada
setiap pasien yang beresiko jatuh dengan memberi tanda pada
pintu ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta
memberikan lingkungan yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan
cara menghitung jumlah pasien yang dirawat dikurangi kejadian pasien
jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang dirawat.
Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh
X100%
Jumlah semua pasien yang dirawat
 Skoring pasien resiko jatuh

 Pasien anak memakai formulir checklist penilaian risiko pasien
anak: skala humpty dumpty
SKALA MUMPTY- DUMPTY
NAMA: NO. RM:
N PARAMATER KRITERIA NILAI SKOR
O
1. Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
2. Jenis kelamin o Laki-laki 2
o Perempuan 1
3. Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anoreksia, sinkop, 2
pusing, dsb.) 1
 Gangguan perilaku /
psikiatri
 Diagnosis lainnya
4. Gangguan o Tidak menyadari 3
kognitif keterbatasan dirinya
o Lupa akan adanya 2
keterbatasan 1
o Orientasi baik terhadap
diri sendiri
5. Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi 4
diletakkan di tempat tidur
dewasa 3
 Pasien menggunakan
alat bantu / bayi
diletakkan dalam tempat
tidur bayi / perabot 2
rumah
 Pasien diletakkan di 1
tempat tidur
 Area di luar rumah sakit
6. Respons
terhadap: o Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/ o Dalam 48 jam 2
sedasi/ o > 48 jam atau tidak 1
 Pasien dewasa memakai formulir: skala jatuh Morse(Morse Fall
Scale/ MFS)
MORSE FALL SCALE

NAMA: NO. RM:
NO
FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR
.
1. Riwayat jatuh ya 25
tidak 0
2. Diagnosis ya 15
sekunder
(≥ 2 diagnosis tidak 0
medis)
3. Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawat
0
/tirah baring
4. Terpasang infus ya 20
tidak 0
5. Gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
6. Sstatus mental sering lupa akan keterbatasan
15
yang dimiliki
sadar akan kemampuan diri
0
sendiri
TOTAL SKOR
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24
 Pasien geriatric(≥60 tahun) memakai formulir: penilaian resiko

jatuh pada pasien geriatric Ontario Modified Stratify- Sydney
Scoring.
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
NAMA: UMUR :
NO. RM:
PARAMETER SKRINING JAWABAN NILAI SKOR
Riwayat jatuh apakah pasien Ya / tidak Salah
datang ke rumah satu
sakit karena jatuh? jawaban
jika tidak, apakah Ya/ tidak ya = 6
pasien mengalami
jatuh dalam 2 bulan
terakhir ini?
Status mental apakah pasien Ya/ tidak Salah
delirium? (tidak dapat satu
membuat keputusan, jawaban
pola pikir tidak ya = 14
terorganisir,
gangguan daya
ingat)
apakah pasien Ya/ tidak
disorientasi? (salah
menyebutkan waktu,
tempat, atau orang)
mengalami agitasi?
(ketakutan, gelisah,
dan cemas)
Penglihatan apakah pasien Ya/ tidak Salah
memakai kacamata? satu
apakah pasien Ya/ tidak jawaban
mengeluh adanya ya = 1
penglihatan buram?
mempunyai
glaukoma, katarak,
atau degenerasi
makula?
Kebiasaan apakah terdapat Ya/ tidak ya = 2
berkemih perubahan perilaku
berkemih?
(frekuensi, urgensi,
inkontinensia,
nokturia)
Transfer (dari mandiri (boleh 0 jumlahkan
tempat tidur menggunakan alat nilai
ke kursi dan bantu jalan) transfer
kembali ke memerlukan sedikit 1 dan
tempat tidur) bantuan (1 orang) / mobilitas.
dalam pengawasan Jika nilai
memerlukan bantuan 2 total 0-3,
yang nyata (2 orang) maka skor
tidak dapat duduk 3 = 0. jika
dengan seimbang, nilai total
perlu bantuan total 4-6, maka
Mobilitas mandiri (boleh 0 skor = 7
menggunakan alat
bantu jalan)
berjalan dengan 1
bantuan 1 orang
(verbal / fisik)
TOTAL SKOR
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi
 Pengkajian resiko diulang dilakukan jika ada perubahan kondisi
atau pengobatan.
XI. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI
Sensus bulanan indikator mutu, penilaian Indikator perilaku secara

insidental, dan Insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan setiap 6
bulan sekali kepada Tim Manajemen Mutu.Evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal
kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
Dilakukan evaluasi menyeluruh bersama Pokja- pokja lain tiap 6

bulan dalam rapat Tim Manajemen Mutu.
XII. PENUTUP
Demikian pedoman program ini disusun untuk sebagai pedoman
monitoring upaya men ingkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas GONDANGLEGI.
Mengetahui, Gondanglegi, 30 Desember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS Ketua Tim PMKP
GONDANGLEGI
dr. WAHYU WIDIYANTI dr. HENDRI AGUS S.

NIP. 19780711 2005012009

Pedoman Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien Uptd Puskesmas Gondanglegi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Peningkatan Mutu Klinis Dan Keselamatan Pasien Uptd Puskesmas Gondanglegi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI

II. LATAR BELAKANG

IV. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

Kepala Puskesmas Pembina

Tim Mutu UKP Tim Mutu UKM Tim Mutu Admen

1. PMKP 1. Managemen 1. Tim Survei

Koordinator Koordinator Koordinator Koordinator

B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Tim Mutu UKP

 Usulan masing- masing Unit layanan Puskesmas Gondanglegi

3. KLINIK KIA-KB DAN MTBS

 Dari metode USG tersebut ditetapkan 3 rangking teratas sebagai

 3.  Waktu penyediaan dokumen rekam

 Setelah di dapatkan kesepakatan, maka ditentukan target indikator yang

Dalam meningkatkan mutu klinis ditentukan 7 area prioritas Mutu

2. Kejadian phlebitis pasca ≤1,5%

2. Pemberi pelayanan adalah 100%

5. PELAYANAN 1. Tidak ada kesalahan dalam 100%

2. Tidak adanya kesalahan 100%

3. Waktu penyediaan dokumen 100%

ANALISA TIAP INDIKATOR

2. Kejadian phlebitis pasca tindakan

3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

2. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

3. Kejadian infeksi pasca tindakan

2. Pasien jatuh dari tempat tidur

3. Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP

2. Pemberi pelayanan adalah Dokter

3. Survei Kepuasan Pelanggan

2. Komunikasi yang efektif antara petugas obat dengan pembuat resep

3. Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan ≤ 5 menit

Judul Kejadian infeksi pasca tindakan pemeriksaan laboratorium

2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

2. Survey Kepuasan pelanggan

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5 menit

IX. INDIKATOR PERILAKU

NO. INDIKATOR UNSUR PENILAIAN

1. Sopan(Ucapan, Ada tidaknya komplain pelanggan

X. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

b. Komunikasi Verbal(Write down/ Tulis, Read Back/ Baca

4) Tidak ada kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan

Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat (sesuai rekam medis)

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Jumlah pasien yang dilayani dengan kejadian kesalahan pemberian

3. Terlaksananya Komunikasi Yang Efektif Dalam Hal Pelayanan

Jumlah petugas yang melakukan operan jaga sesuai SOP

Jumlah tindakan medis & keperawatan yang

5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 6 langkah pada 5 keadaan

6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

 Skoring pasien resiko jatuh

MORSE FALL SCALE

 Pasien geriatric(≥60 tahun) memakai formulir: penilaian resiko

XI. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI

Sensus bulanan indikator mutu, penilaian Indikator perilaku secara

Dilakukan evaluasi menyeluruh bersama Pokja- pokja lain tiap 6

Mengetahui, Gondanglegi, 30 Desember 2015

dr. WAHYU WIDIYANTI dr. HENDRI AGUS S.