Program PMKP RSUP Sanglah 2018

0
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018
RSUP SANGLAH DENPASAR

2018
PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH TAHUN 2018

DAFTAR ISI
I. PENDAHULUAN ............................................................................................................. 1
II. LATAR BELAKANG ....................................................................................................... 2
III. TUJUAN ........................................................................................................................... 3
A. TUJUAN UMUM ............................................................................................................... 3
B. TUJUAN KHUSUS ........................................................................................................... 3
IV. DIMENSI MUTU............................................................................................................... 4
V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .......................................................... 6
A. KEGIATAN POKOK ..................................................................................................... 6
B. RINCIAN KEGIATAN ................................................................................................... 7
VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ........................................................................ 57
VII. SASARAN ..................................................................................................................... 67
A. SASARAN AUDIENS ................................................................................................. 67
B. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR..................................................................... 68
VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN ...................................................................... 72
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA ........................... 74
A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN .................................................................. 74
B. PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN .............................................................. 75
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN .................................... 75
A. PENCATATAN ........................................................................................................... 75
B. PELAPORAN ............................................................................................................. 75
C. EVALUASI.................................................................................................................. 76
XI. PENUTUP ...................................................................................................................... 77
LAMPIRAN-LAMPIRAN........................................................................................................ 78
PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH TAHUN 2018 I

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jalan Diponegoro Denpasar Bali (80114)
Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869, Faximile: (0361)224206
Email : Info@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com
LEMBAR PERSETUJUAN
JUDUL DOKUMEN:
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018
DISETUJUI OLEH:
Disetujui: Denpasar, Januari 2018

Ketua Dewan Pengawas, Direktur Utama,
Dr. Sri Henni Setiawati, M.HA dr. I Wayan Sudana, M.Kes
PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH TAHUN 2018 II

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869, Fax (0361)224206
Email : Info@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR
NOMOR: HK.02.03/SK.XIV.4/ /2018
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018
DI RSUP SANGLAH DENPASAR
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2018
I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berlandaskan pada kebutuhan dan ekspektasi dari
pelanggan/masyarakat yang dapat diukur pada hasil akhir dari proses tersebut berupa
kepuasan dari penerima pelayanan tersebut. Perkembangan masyarakat yang
semakin kritis dan didukung dengan ketersediaan informasi yang mudah diakses maka
mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun
juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, karena
muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Oleh karena itu, rumah sakit wajib mempersiapkan dan berbenah diri dalam
meningkatkan mutu di semua lini pelayanan yang disediakan yang pelaksanaannya
berdasarkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dirancang dan
ditetapkan oleh rumah sakit dalam kurun waktu tertentu.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai dalam meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah yang teridentifikasi di semua area unit kerja baik area klinis maupun
non klinis.
“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 1

Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang
berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan
mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang
komprehensif dan beraneka segi selain itu para ahli menyebutkan beberapa dimensi
mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks
dimana penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain
kompetensi teknis, akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi,
kontinuitas, keamanan dan fasilitas.
II. LATAR BELAKANG

Upaya RSUP Sanglah dalam mewujudkan Visi yang dijabarkan ke dalam Misi
rumah sakit maka diperlukan komitmen dari top management hingga staf paling bawah
dengan implementasinya memberikan pelayanan yang bermutu dan aman bagi pasien
dan keluarganya. Disamping itu Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang komplek, padat pakar dan modal sehingga munculnya kompleksitas
ini karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tindakan maupun jenis disiplin.
Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja sama dalam
melakukan penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih pendekatan
kesehatan yang hemat biaya. Jika pemberi layanan tidak memberikan pelayanan yang
berkualitas, maka mereka akan gagal dalam memperoleh kepercayaan masyarakat.
Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery, karena itu kualitas
pelayanan harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke rumah sakit.
Rencana strategi RSUP Sanglah dalam pelaksanaanya dituangkan kedalam
beberapa program salah satunya yaitu program PMKP. Oleh karena itu peranan
pimpinan rumah sakit sangat penting untuk mendukung program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dari merencanakan, merancang, menetapkan, mengukur dan
melakukan upaya perbaikan sebagai tindak lanjut dari target/standar yang belum
dicapai serta mempertahankan peningkatan yang sudah dicapai sehingga dapat
dibuktikan ada efisiensi, kendali mutu dan kendali biaya, untuk itu rumah sakit
memerlukan pendekatan yang komprehensif dari peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara menyeluruh dengan tujuan memperkecil risiko pada pasien dan staf
rumah sakit yang dilakukan secara berkesinambungan.

III. TUJUAN
A. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dengan melaksanakan

upaya yang terus-menerus dalam merencanakan, merancang, mengukur,
menganalisis dan melaksanakan upaya perbaikan serta mempertahankan perubahan
yang menghasilkan perbaikan.
B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis, mutu manajemen dan pemenuhan

sasaran keselamatan pasien.
2. Untuk membuat rencana dan rancangan indikator mutu di Area Klinis, Area
Manajerial dan penerapan Sasaran Keselamatan Pasien.
3. Untuk dapat memilih dan menetapkan indikator Area Klinis yang penting melalui
penentuan prioritas masalah.
4. Untuk dapat memilih dan menetapkan indikator Area Manajerial melalui
penentuan prioritas masalah.
5. Untuk dapat menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran
Keselamatan Pasien.
6. Untuk dapat memilih dan menetapkan 5 area prioritas yang dipantau dengan
PPK/CP
7. Terkumpulnya data indikator area klinis, area manajerial, Indikator Library of
Measures, penerapan Sasaran Keselamatan Pasien dan Pemantauan 5 area
prioritas yang dipantau dengan PPK/CP.
8. Teranalisisnya data secara periodik indikator mutu di area klinis, manajemen,
keselamatan pasien, 5 area prioritas periode tahun 2018
9. Terlaksananya benchmarking
10. Terlaksananya validasi data
11. Terlaksananya publikasi data (internal dan eksternal)
12. Terlaporkan, analisis dan tindak lanjut dari Kejadian Sentinel
13. Terlaporkan, analisis dan tindak lanjut dari Trend Insiden/KTD
14. Terlaporkan, analisis dan tindak lanjut dari Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
15. Terselenggaranya Manajemen Risiko.
16. Terselenggaranya pendidikan dan pelatihan wajib dan PMKP

17. Termonitornya indikator dan kegiatan surveilance pencegahan dan
pengendalian infeksi
18. Terlaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas.
19. Diterimanya rekomendasi hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit dari Direktur Utama dan Dewan Pengawas.
20. Termonitor dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama
21. Termonitor dan dievaluasinya penilaian kinerja
22. Terlaksananya Upaya Perbaikan terhadap Capaian Data Indikator yang Belum
Mencapai Target dengan menggunakan Metode PDSA
23. Tersusunnya analisis dampak efisiensi setiap tahun
24. Adanya evaluasi budaya aman setiap tahun
IV. DIMENSI MUTU

Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur 1
atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan,
efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Sanglah untuk tahun 2017
mengukur 6 dimensi mutu menurut World Health Organisation (WHO) 2016 yaitu: (1)
Keselamatan, (2) Efektifitas, (3) Efisiensi, (4) Aksesibilitas, (5) Fokus pada Pasien dan
(6) Keadilan. Rincian masing-masing dimensi mutu sebagai berikut ini:
1. Keselamatan (Safe)
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari bahaya insiden
dan kesalahan.
2. Efektifitas (Effectivce)
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu
pengetahuan terkini.
3. Efisiensi (Efficient)
Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang dapat
memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat menghindari
pemborosan.

4. Aksesibilitas (Accessible)
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama tanpa
terhalang atau memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka
tinggal.
5. Fokus pada Pasien (Patient Centred/Acceptable)
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang disesuaikan
dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal ini provider harus
melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan dan memutuskan
pelayanan yang akan diberikan.
6. Keadilan (Equity)
Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan outcome
kesehatan yang terbaik.
Keenam dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program Peningkatan

Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview sebagai berikut:
Gambar 1. Overview Dimensi Mutu dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUP Sanglah Denpasar tahun 2018

V. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
Adapun kegiatan pokok dalam program PMKP yang dilaksanakan sesuai dengan
jadwal pelaksanaan kegiatan yaitu sebagai berikut:
1. Ditetapkannya prioritas pengukuran mutu area klinis mengunakan indikator
mutu di area : area klinis (IAK), area manajemen (IAM), Sasaran Keselamatan
Pasien
2. Dipilih dan ditetapkannya 5 area prioritas yang dipantau dengan PPK/CP
3. Dimonitor dan dievaluasi indikator dan kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI)
4. Pemilihan dan penetapan indikator mutu Unit Kerja
5. Dilaksanakannya pengumpulan data mutu prioritas rumah sakit dan Unit
Kerja
6. Dilaporkan hasil capaian indikator mutu prioritas Rumah sakit dan unit kerja
7. Dianalisisnya secara periodik indikator mutu di prioritas area klinis, manajemen,
keselamatan pasien, serta 5 area prioritas PPK/CP periode tahun 2018
8. Dilakukannya benchmarking
9. Dilakukannya validasi data
10. Dilakukannya publikasi data (internal dan eksternal)
11. Dilakukan supervisi dan pengawasan pelaksanaan program mutu
12. Dilaporkan, dianalisis dan tindak lanjut dari Kejadian Sentinel
13. Dilaporkan, dianalisis dan tindak lanjut dari Trend Insiden/KTD
14. Dilaporkan, dianalisis dan tindak lanjut dari Kejadian Nyaris Cedera
15. Dilaksanakannya Kegiatan Manajemen Risiko.
16. Diselenggarakan pendidikan dan pelatihan wajib dan PMKP
17. Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas.
18. Diterimanya rekomendasi rencana tindak lanjut dari hasil kegiatan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari Direktur Utama dan Dewan
Pengawas.
19. Dimonitornya dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama
20. Dimonitornya dan dievaluasinya penilaian kinerja
21. Dilakukannya Upaya Perbaikan Terhadap Capaian Data Indikator Yang Belum
Mencapai Target dengan Menggunakan Metode PDSA

22. Dilakukannya koordinasi kegiatan PMKP dengan PPI dan Tim Keselamatan
pasien, Tim manajemen resiko
23. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan
24. Melakukan Monitoring dan Evaluasi Kegiatan.
25. Tersusunnya analisis dampak efisiensi setiap tahun
26. Adanya evaluasi budaya aman setiap tahun
B. RINCIAN KEGIATAN
Rincian Kegiatan yang dimulai dari Direktur Rumah Sakit bersama dengan
pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan
klinis yang diprioritaskan, indikator mutu pelayanan manajemen yang
diprioritaskan, dan indikator mutu sasaran keselamatan pasien yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan Penetapan serta pemantauan dan analisisnya paling sedikit lima
prioritas panduan praktek klinis dan clinical pathway. Pemilihan dan penetapan
indiktaor mutu unit kerja, pengumpulan, analisis, validasi, publikasi dan
benchmarking data mutu. Dilaporkan dan dianalisisnya keajdian sentinel, tren
insiden/kejadian tidak diharapkan dan KNC, penyelenggaraan manajemen risiko,
penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan PMKP, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kontrak kerjasama, monitoring dan evaluasi penilaian kinerja, dan
monitoring dan evaluasi PPI, Disususnnya analisis dampak serta dilaksanakannya
survey budaya keselamatan pasien. Rincian kegiatan dalam Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2018 sebagai berikut:
1. DITETAPKANNYA PRIORITAS PENGUKURAN MUTU AREA KLINIS

MENGUNAKAN INDIKATOR MUTU DI AREA : AREA KLINIS (IAK), AREA
MANAJEMEN (IAM), SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Pimpinan Rumah Sakit ikut berpartisipasi dalam pemilihan fokus perbaikan,

proses serta hasil praktek klinis dan manajemen yang mengacu kepada misi
rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan di areal rumah sakit. Direktur
Rumah Sakit berfokus pada upaya pengukuran dan perbaikan yang mendukung
misi rumah sakit dan rencana strategis rumah sakit, data data permasalahan yang
ada yaitu capaian indikator mutu yang masih rendah, patuh terhadap penerapan

sasaran keselamatan pasien, fokus pada upaya yang memilki dampak terhadap
efisiensi, serta perbaikan sistem yang memilki efek yang besar di seluruh rumah
sakit, serta pengukuran terkait riset klnik dan program pendidikan kesehatan
terkait Rumah Sakit Pendidikan.
Penentuan prioritas masalah inidkator mutu tingkat Rumah sakit dilakukan

dalam beberapa cara, yaitu:
a. RS melakukan pembobotan terhadap area perbaikan prioritas yang di ukur
dengan tiga elemen penimbang yaitu beresiko tinggi (high Risk), volume tinggi
(high volume) dan masalah yang rentan terjadi (problem prone) dengan
rentang nilai masing masing elemen 1 – 5 . Masing masing elemen di kalikan
bobot yaitu yaitu high risk (bobot 50), high volume (bobot 30) dan problem
prone (bobot 20)
Tabel: Scoring dan Pembobotan Pelayanan Prioritas
High Risk High Volume Problem Prone
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Pelayanan
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Jumlah
Prioritas
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

N B S N B S N B S
JANTUNG 5 50 250 4 30 120 5 20 100 470 (I)
INTENSIF 5 50 250 3 30 90 2 20 40 380 (III)
KANKER 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400 (II)
FARMASI 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350 (IV)
IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300 (V)
BEDAH 2 50 100 2 30 60 1 20 20 180 (VI)
Berdasarkan hasil pembobotan tersebut akan dilakukan fokus perbaikan

terhadap 3 area prioritas yaitu area jantung, Kanker dan Intensif. Upaya
mendukung misi rumah sakit menjadi RS Rujukan Nasional th 2019 dengan
tiga layanan unggulan yaitu Jantung, Kanker dan Intensif. Disamping itu
Rumah Sakit juga melakukan fokus perbaikan terkait dengan pelayanan
farmasi yaitu kegiatan PPRA dalam mendukung program nasional pemerintah

terkait pengendalian pengunaan Antibiotik di Rumah sakit dan juga
mendukung pelaksanaan 12 indikator kementerian kesehatan.
b. Penentuan prioritas dilakukan di tingkat unit/bagian dimana setiap unit / bagian
menetapkan prioritas perbaikan mencakup indikator prioritas RS yang terkait
spesifik dengan unit atau layanan mereka telah di tetapkan oleh pimpinan RS
yaitu Jantung, Kanker dan Intensif. Unit Kerja memprioritaskan
mempertimbangkan 10 elemen: high risk, high volume, problem prone,
important to mission, customer satisfaction, staff satisfaction, physician
satisfaction, clinical outcome, safety, dan memenuhi regulatory requirement.
Masing masing elemen diberikan skor 1- 5. Hasil skor dijumlahkan hasil skor
tertinggi dijadikan prioritas.
c. Kegiatan dilakukan dengan memperhitungkan informasi relevan tentang
manajemen risiko seperti disebutkan dalam elemen-elemen desain dalam
maksud dan tujuan pada standar PMKP 2. Hasil penentuan prioritas masalah
di tingkat unit/bagian akan dikaji berdasarkan matriks asesmen risiko yang
terdiri dari 3 dimensi pengukuran yaitu: severity, occurrence, dan detection.
Proses pemberian skor asesmen risiko dilakukan dengan bekerja sama /
berkoordinasi antara Unit Penjaminan Mutu dan Tim Manajemen Risiko.
d. Kegiatan penentuan prioritas masalah juga dilakukan dengan
mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan pelbagai proses dan sistem
dan dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah
sakit. Proses mengintegrasikan dan menghubungkan pelbagai proses ini
dilakukan dengan bekerjasama antara Unit Penjaminan Mutu, Koordinasi
dengan Ka bid pelayanan areal klinis dan Ka Bagian manajemen, Tim
Manajemen Risiko, dan Tim Keselamatan Pasien sehingga dengan demikian
diharapkan proses penentuan prioritas masalah ini sekaligus dapat
memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang telah
dilakukan oleh tim.

Berikut ini adalah indikator-indikator yang menjadi prioritas Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tahun 2018 yaitu:
a. Pemilihan dan Penetapan Indikator Area Klinis
1) Waktu Tunggu Rawat Jalan
2) Waktu Tunggu Pasien Tiba Di Ruang Triage Sampai Diputuskan Rawat
Inap (Disposition Time)
3) Waktu Tunggu Boarding Ke Rawat Inap (Boarding Time)
4) Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat
5) Emergency respon time 2 (ERT 2)
6) Kematian pasien IGD≤ 8 jam
7) Jam Visite Dokter Spesialis
8) Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway
9) Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah Diorder
10) Kelengkapan Assesmen Awal dan Ulang Nyeri
11) Kelengkapan informed consent penelitian
12) Insiden extravasasi pada pemberian kemotherapi
13) Waktu tunggu therapi trombolitik
14) Respon time code blue
15) Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
local/regional ke general
16) Penundaan Operasi elektif
17) Waktu tunggu operasi elektif
18) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
19) Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi
20) Kelengkapan rekam medis pada saat pelaksanaan open dan close review
rekam medis
21) Pengembalian RM lengkap dalam 24 jam
22) Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotika profilaksis
23) Persentase Kuantitas pengunaan Antibiotika
24) Persentase Kualitas penggunaan Antibiotika
25) Waktu tunggu pelayanan Radiologi

b. Pemilihan dan Penetapan Indikator Area Manajemen
1) Kepuasan Pasien dan Keluarga
2) Kepuasan pasien dan staf terhadap layanan peserta didik residen
3) Kepuasan Pegawai
4) Kelengkapan berkas klaim BPJS
5) Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/tahun
6) Evaluasi Kontrak kerjasama RS dengan pihak ketiga yang dilanjutkan
sudah dilakukan evaluasi
7) Kecepatan Respon terhadap komplain
8) Ketepatan Kalibrasi Alat kritis di layanan Jantung, Kanker dan Intensif
9) Pemanfaatan Alat CT Scan sesuai indikasi medis
10) Ratio PNBP terhadap Biaya Operasional
c. Pemilihan dan Penetapan Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien
1) Persentase kepatuhan Identifikasi Pasien
SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

2) Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Yang
Dilakukan TBAK Dan Verifikasi Dalam 1x24 Jam
3) Persentase Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat
Serah Terima Asuhan Pasien ( Hand Over )
4) Persentase Pendokumentasian Pelaporan Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Kritis ke DPJP
SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

5) Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Obat Dari
Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien
6) Kepatuhan Penyimpanan Obat Yang Memerlukan Kewaspadaan Tinggi
(High Alert)
SKP 4: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

7) Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site
8) Persentase Pelaksanaan Time Out Di Dalam Dan Diluar Kamar Operasi

SKP 5 : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
9) Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan
SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

10) Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
2. DIPILIH DAN DITETAPKANNYA 5 AREA PRIORITAS

Kelompok Staf Medis (KSM) menetapkan paling sedikit lima prioritas panduan
praktek klinis/alur klinis sebagai panduan standarisasi proses asuhan klinis yang di
monitor dengan tujuan :
1) Standarisasi proses asuhan klinis
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan dengan
asuhan kritis
3) Memanfaatkan indikator prioritas sebgai indikator dalam penilaian kepatuahn
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat Rumah Sakit
4) Menggunakan praktek berbasis bukti (evidence based practices) secara
konsisiten dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki tak sebanding dengan jumlah
sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk mengerjakannya.
Oleh karena itu, perlu ditetapkan fokus kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu.
Dalam hal ini adalah penting untuk memprioritaskan proses-proses primer yang
bersifat kritis, berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang berhubungan langsung
dengan mutu perawatan dan keselamatan lingkungan. Sesuai dengan standar
PMKP maka setidaknya ada 5 (lima) bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan
oleh pemimpin rumah sakit, sebagai misal diagnosis pasien, prosedur, populasi,
atau penyakit. Di bidang-bidang tersebut guidelines (pedoman), pathway (alur), dan
protokol berdampak terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan pasien;
juga dapat mengurangi terjadinya variasi hasil yang tidak diinginkan.
Penetapan area prioritas terhadap minimal 5 area yang dipantau dengan CP
dan PPK setiap tahun menjadi tanggung jawab Direktur Pelayanan Medik dan
Keperawatan melalui Bidang pelayanan medis. Penetapan area prioritas
ditentukan oleh Komite Medik melalui SMF dan pemantuan kepatuhan terhadap
implementasi dilakukan oleh instalasi dibawah tanggung jawab Bidang Pelayanan

Medis. Pemantauan intergrated CP dilakukan oleh instalasi yang terkait dengan
implementasi clinical pathway dan pemantauan dilakukan oleh Profesi Pemberi
Asuhan (PPA) dari SMF yang terkait dengan implemetasi CP masing-masing.
Adapun CP yang dipantau pada tahun 2018 yang berdasarkan lima (5) area
prioritas yaitu:
1. Cerebral Concusion (CKR) + Epidural Hematoma (EDH) (terapi konservatif)
2. Penanganan konservatif ketuban pecah dini preterm
3. Stroke Hemoragik (non operatif)
4. Ablasi pada AVNRT, AVRT, Atrial Takikardi, Atrial Fibrilasi, PVC, VT,
Junctional Takikardi
5. Post Laparotomi Frozen Section
Disamping memantau 5 area prioritas yang ditetapkan tahun 2018

pemantauan juga dilakukan terkait CP yang dipantau tahun-tahun sebelumnya.
Berikut ini CP yang dipantau dari tahun 2013 - 2017 yaitu:
1. HIL
2. STEMI
3. Asma Berat pada Anak
4. SNH Trombosis
5. Hamil Aterm dengan KTG Patologis
6. Pneumonia Berat
7. Nodul Tiroid
8. Post Radikal Histerektomi
9. NSTEMI
10. Perawatan Cedera Kepala dengan Epidural Hematoma
11. SNH Emboli
12. ADHF
13. Gagal Jantung Kronik (CHF)
14. Angiografi Koroner pada Angina Pektoris Stabil
15. PCI pada PJK
16. DHF
17. BPH grade I
18. Fraktur Tertutup Femur 1/3 Tengah
19. Karsinoma Nasofaring

20. CKR + EDH
21. Seksio Cesaria Pada Kehamilan Preeklamsia Berat
22. Leukemia Limfoblastik Akut
23. Unstable Angina Pectoris
24. Meningitis Bakteri Akut
25. Sepsis Neonatorum
Audit clinical pathway dilakukan oleh komite medik, komite keperawatan dan
komite penunjang yang bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan dokter,
perawat dan ahli gizi serta varian/outcome untuk dianalisis dan dilakukan
perbaikan serta upaya tindak lanjut sehingga pelayanan terstandarisasi dan varian
terhadap pelayanan berkurang.
3. DIMONITOR DAN EVALUASI INDIKATOR PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RSUP Sanglah memiliki program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh
untuk mengurangi resiko tertular infeksi iyang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan bagi pasien, staf klinis dan non klinis yang diwajibkan oleh standar
akreditasi.
Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di rumah sakit
dilaksanakan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (KPPI) dan Tim
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung berada dibawah
koordinasi direktur utama. Untuk memperlancar kegiatan PPI, Komite PPI memiliki
Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) yang bertugas purna waktu.
a. Kegiatan Komite PPI
Komite PPI melalui petugas IPCN melakukan monitoring dan evaluasi (monev)
secara reguler di seluruh area rumah sakit. Adapun monev yang dilakukan
terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dilakukan terhadap
beberapa kegiatan meliputi:
1) Melaksanakan surveilans
2) Melakukan investigasi outbreak
3) Melaksanakan kesehatan dan keselamatan kerja
4) Melakukan assesmen risiko infeksi

5) Melakukan ICRA dan melaksanakan strategi menurunkan resiko infeksi
pada prosedur asuhan invasif
6) Monitoring pelayanan sterilisasi di rumah sakit
7) Monitoring manajemen laundry dan linen
8) Monitoring peralatan kadaluwarsa, re-use menjadi single-use
9) Monitoring pembuangan sampah infeksius, cairan tubuh dan darah
10) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
11) Monitoring kegiatan pelayanan makanan dan permesinan
12) Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi
13) Monitoring pelaksanaan penempatan pasien dengan penyakit menular dan
imunitas rendah (immunocompromised)
14) Monitoring ruang tekanan negatif /ruang isolasi
15) Monitoring hand hygiene (pasien, pengunjung, dan staf)
16) Monitoring kepatuhan penggunaan APD
17) Monitor adanya kejadian wabah penyakit menular
18) Monitor pola penggunaan antibiotika
19) Monitor pola resistensi antimikroba
20) Melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan non klinis, pasien,
keluarga dan petugas lainnya yang terlibat
b. Kegiatan Surveilans Data Infeksi Rumah Sakit

Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi serta
lokasinya yang relevan, berikut ini ukuran yang ditetapkan oleh rumah sakit untuk
dilakukan pemantauan pada tahun 2018 yaitu:
1. Saluran pernafasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi,
bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi
 Ventilated Associated Pneumnia
2. Saluran Kencing seperti katetr, pembilasan urine
 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Akibat Pemasangan Kateter Urine

3. Alat invasive intravaskuler, saluran vena perifer, saluran vena sentral
 Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

 Insiden Infeksi Luka Infus (ILI)
4. Lokasi Operasi, perawatan , pembalutan luka, prosedur aseptic
 Insiden Infeksi Daerah Operasi

5. Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologic dan
infeksi yang virulen
 Insiden Infeksi Oleh Mikroorganisme Virulensi Tinggi Methicillin
Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
6. Timbul infeski baru atau timbul kembal infeksi di masyarakat
 Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (Emerging

dan Re Emerging Disease)
7. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
4. PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNIT

KERJA/INSTALASI
Kepala Unit pelayanan/instalasi/bidang/bagian berpartisipasi dalam program

mutu dan keselamatan pasien serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik
di unitnya. Kepala Instalasi melakukan pemilihan penilaian secara spesifik
terhadap unit pelayanan yang mencakup beberapa hal yaitu :
1) Penilaian secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang di tetapkan oleh
pimpinan Rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen
atau unt layanan mereka.
2) Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pasien pada tata laksana
berisiko tinggi, kepuasan pasien, meningkatkan efisiensi
3) Penilaian spesifik di unit pelayanan dapat dipergunakan untuk melakukan
evaluasi Praktek Profesional medis, keperawatan dan penunjang
Penetapan indikator mutu terkait kontrak kerjasama dengan pihak ketiga

dengan RS di masing masing unit/instalasi yang menggunakan kontrak
kerjasama dengan pihak ketiga yaitu bagian umum. Monitoring rantai distribusi
terkait pengadaan obat yang beresiko seperti vaksin untuk mencegah
penggelapan dan pemalsuan. Adapun format program mutu unit kerja th 2018
terlampir.
Pimpinan Unit/Ka Instalasi/ Ka Bag dan Ka Bid bertanggung jawab untuk
memastikan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dan fokus mengukur

hal hal yang ingin diperbaiki, melakukan koordinasi dengan UPM terkait
pemilihan indikator mutu di unit kerja serta melakukan pengawasan dan
supervisi program mutu di unit kerja.
5. DILAKSANAKANNYA PENGUMPULAN DATA MUTU PRIORITAS RUMAH

SAKIT DAN UNIT KERJA
Pengumpulan data dilaksanakan oleh PIC pengumpul data, IPCLN dan IPCN
yang sudah terlatih yang ada di setiap unit kerja baik di area klinis maupun di area
manajerial serta pemantauan sasaran keselamatan pasien. PIC pengumpul data
tersebut sudah mendapatkan pelatihan terkait manajemen data, cara
pengumpulan pengumpulan data sesuai dengan kertas kerja yang ada pada
kamus indikator, pelatihan terkait cara input data di database masing-masing unit
kerja dan input data secara manual atau online sistem.
Pemantauan clinical pathway dilakukan setiap bulan dan pelaporan hasil
pemantauan direkapitulasi dan dilakukan analisis terkait dengan kepatuhan
implementasi CP dan varian-variannya setiap tiga bulan dari instalasi dan SMF
terkait dengan clinical pathway. Ka Komite medik, Ka Keperawatan dan Ka Komite
penunjang sebagai penanggung jawab pemantauan dan pelaksanaan audit
medis, laporan dan analisis CP baik medis, keperawatan dan Gizi
6. DILAPORKANNYA HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA
Ka Instalasi/Ka Bag/Ka Bid Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan UPM membuat
laporan setiap tiga bulan yang berisikan rekapitulasi pencapaian indicator mutu per
3 bulan, dibandingkan dengan target pencapaian, dan data dibandingakan dari
waktu ke waktu, benchmark dengan RS luar dan analisis dengan kajian terkini atau
best practice. Data triwulan disajikan dalam bentuk grafik control chart, line chart
atu bargraph . Laporan pemantauan inidkator mutu dilaporkan ke atasan masing
masing dan ditembuskan ke UPM

7. DIANALISISNYA SECARA PERIODIK INDIKATOR MUTU DI AREA KLINIS,
MANAJEMEN, KESELAMATAN PASIEN, 5 AREA PRIORITAS PPK/CP,
DAN INDIKATOR PPI
Analisis data dilaksanakan secara periodik (setiap 3 bulan) dengan

menggunakan metode stastistik berupa penyajian data dalam bentuk tabel/grafik
seperti run chart, bar chart, pareto chart, histogram, control chart dan pie chart,
kemudian dari grafik tersebut diintepretasi dan diubah menjadi informasi yang
berguna untuk memahami kecenderungan dan penyimpangan pada pelayanan
kesehatan, dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di dalam rumah
sakit, dengan rumah sakit lain bila ada kesempatan, dengan standar dan dengan
praktek terbaik.
8. DILAKUKANNYA BENCHMARKING
Menganalisis kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen

rumah sakit dalam kurun waktu tertentu dan memungkinkan untuk
membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain untuk meningkatkan kinerja
RSUP Sanglah Denpasar. Khususnya kumpulan data dari manajemen risiko,
sistem manajemen utilitas, PPI dan review pemanfaatan/utilisasi, sehingga dari
perbandingan kinerja tersebut RSUP Sanglah dapat mengetahui kinerja terkini dan
mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan.
9. DILAKUKANNYA VALIDASI DATA
Validasi data dilakukan secara internal oleh rumah sakit dengan membuat
program validasi yang berisi profil dan kertas kerja validasi dari indikator yang
diusulkan untuk dilakukan validasi sesuai ketentuan validasi data. Validasi
dilakukan oleh orang yang telah memiliki kewenangan melakukan validasi yang
disebut dengan validator. Validator ini tidak terlibat atau bukan pengumpul data
orang pertama dan pengumpulan data dilakukan berdasarkan ketentuan
pengambilan sampel validasi. Validasi dilakukan ketika:
a. Merupakan pengukuran area klinis baru
b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik
sehingga sumber data berubah

c. Bila data dipublikasikan ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit
atu media lain
d. Bila ada perubahan pengukuran; seperti jika ada alat pengumpulan data
tela diubah
e. Bila ada data yang dihasilkan pengukuran sebelumnya berubah tanpa alas
an yang jelas
f. Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur
pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice
guideline (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan
metodologi perawatan baru.
Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas :

a. Mengumpulkan data ulang oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya(data asli)
b. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lain yang sahih secara
statistik mengunakan tabel Isaac dan Michael
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90% adalah patokan yang baik
e. Jika elemen data yang ditemukan ternyata tidak sama dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
Tabel: Penghitungan Jumlah sampel validasi :

Jumlah total sumber data original Ukuran jumlah sampel yang
direkomendasikan
1-16 Semua sumber data/total sampling

17-160 Minimal 16 atau 10 %
161-480 10 %
> 480 48
Sumber: Quality Management How to Do Reliability Testing Method One: Reproducibility
2012 (JCI)

UPM menyusun laporan dan melaporkannya kepada direksi berupa laporan
validasi internal data mutu.
10. DILAKUKANNYA PUBLIKASI DATA (INTERNAL DAN EKSTERNAL)

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab akan data yang disampaikan ke
publik dari segi mutu dan hasilnya disamping data yang akan dipublikasikan telah
dievaluasi keakuratan/validitas dan reliabilitasnya dan data yang dipublikasikan
bukan merupakan data insiden (KTD/Sentinel event). Publikasi data dilakukan
secara internal rumah sakit seperti papan informasi di unit kerja, intranet, rapat
mutu dan notulen rapat mutu, sedangkan untuk publikasi eksternal seperti web
rumah sakit sanglah harus melalui proses permohonan unggah data yang ditujukan
ke bagian hubungan masyarakat dan teknologi dan informasi rumah sakit.
Proses dalam melakukan publikasi data mutu baik secara internal dan eksternal
rumah sakit yaitu publikasi internal dilakukan oleh unit kerja masing-masing terkait
program prioritasnya dan untuk data rumah sakit dipublikasi melalui intranet dan
edaran notulen rapat mutu. Sedangkan publikasi eksternal melalui UPM dengan
mengusulkan data mutu yang akan dipublikasikan ke direktur utama dan data yang
akan dipublikasikan melalui sistem satu pintu yaitu subbagian humas rumah sakit
kemudian data tersebut diunggah ke website rumah sakit oleh Instalasi teknologi
dan informasi.
11. DILAKUKANNYA SUPERVISI DAN PENGAWASAN PELAKSANAAN

PROGRAM MUTU
Pimpinan Rumah Sakit menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan
PMKP di semua areal pelayanan. RS telah mempunyai sistem manajemen data
secara elektronik untuk memudahkan dalam integrasikan seluruh data di tingkat
Rumah sakit sehingga dapat dilakukan pengawasan terkait pelaporan data mutu
dan keselamatan pasien di tingkat RS. Pengawasan/supervisi program mutu dan
keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
1. Pengawasan/supervisi data mutu di tingkat Rumah Sakit

Pengawasan data mutu tingkat Rumah sakit merupakan pengawasan yang
dilakukan secara langsung oleh pemimpin atau pengawas dalam hal ini
adalah Direktur utama, Direksi, UPM, dan SPI dengan mengamati, meneliti,
memeriksa, mengecek sendiri secara on the spot di tempat pekerjaan, dan
menerima laporan-laporan secara langsung dari pelaksana terkait
pepengelolaan data dari pengumpulan, pelaporan , analisis, validasi dan
publikasi data mutu. Kegiatan pengawasan dan supervisi dilakukan dengan
dengan telusur lapangan, ronde patient safety, rapat koordinasi serta
bimbingan dan pendampingan UPM ke unit kerja
2. Pengawasan/supervisi data mutu di unit kerja
Pengawasan/supervisi data mutu di unit kerja dilaksanakan oleh Kepala
Unit/ Ka Bagian dan Ka Bidang diadakan dengan melakukan analisis
capaian data mutu setiap bulan. Melakukan pengawasan pengumpulan data
harian oleh PIC pengumpul data. Pengumpulan data dilakukan dengan
metode observasi kertas kerja, wawancara dengan PIC pengumpul data,
wawancara dengan pasien. Ka Instalasi/Ka Unit memastikan data yang
dilaporkan ke SIMRS tepat waktu dan valid.
12. DILAPORKAN DAN DIANALISIS SERTA TINDAK LANJUT DARI

KEJADIAN SENTINEL
Sentinel Events / Kejadian Sentinel adalah merupakan suatu Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera
berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan
kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
atau keadaan pasien (Permenkes No 11 th 2017).
Berikut ini 12 macam kejadian sentinel yang ditetapkan oleh RSUP Sanglah yaitu:
(1) Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (an unanticipated death
that is related to the natural course of the patient’s illness or underlying
condition).

(2) Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (major permanent loss of function unrelated to the patient’s
natural course of illness or underlying condition).
(3) Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi (wrong site, wrong
procedure, wrong-patient surgery).
(4) Bunuh diri (self suicide).
(5) Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau
kerusakan saraf (Death and nerve damage as a result of gas entered into
the blood vessel).
(6) Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian transfusi dan produk
darah lain (death and permanent loss of function as a result of wrong infusing
blood or blood products).
(7) Kematian karena kesalahan pemberian obat (death as result of wrong
medication administration).
(8) Penculikan bayi (baby kidnapping).
(9) Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya (an
infant sent home with the wrong parents).
(10) Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba – tiba meninggal (SIDS
: Suddden Infant Death Syndrome in normal newborn baby)
(11) Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian darah,
produk darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi
(transmission of a chronic or fatal diseases as a results of infusing blood and
blood products or transplanting contaminated organs or tissues)
(12) Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk (pembunuhan,
penghilangan fungsi secara permanen), penganiayaan (percobaan
pembunuhan) terhadap pasien, staf, praktisi, mahasiswa, orang yang
sedang training, visitor atau pengunjung, dan rekanan yang sedang berada
di rumah sakit (rape, workplace violence such us assault (leading to death or
permanent loss of function); or homicide of patient, staff member,
practitioner, student/trainee in clinical placement, visitor,or vendor on
hospital property)

Ketika sentinel events teridentifikasi, maka harus dilaporkan segera ke Direktur
Utama. Setelah kejadian Tim KPRS akan melakukan analisa akar masalah/Root
Cause Analysis (RCA) selambat-lambatnya 2 x 24 jam untuk menentukan tindakan
yang perlu dilakukan. Semua analisis dan rencana tindak lanjut tindakan selesai
dalam waktu 45 hari sejak kejadian. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur
Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.
13. DILAPORKAN DAN DIANALISIS SERTA TINDAK LANJUT DARI TREND

INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN(KTD)
Adverse Events (Kejadian Tidak Diharapkan) adalah suatu kejadian yang

mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”) bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus keselamatan
pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang
diharapkan.
Salah satu tujuan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah menurunkan
insiden / kejadian tidak diharapkan di rumah sakit. Oleh karena itu rumah sakit
menyusun beberapa pengukuran terkait insiden / kejadian yang tidak diharapkan
yang sesuai dengan standar PMKP yaitu:
1. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah
sakit
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jike sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
3. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
4. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra-operasi dan pasca-operasi
5. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
6. Kejadian-kejadian lain seperti kejadian infeksi rumah sakit
7. Kejadian wabah penyakit menular

Adapun pengukuran insiden / kejadian yang tidak diharapkan yang dipantau di
RSUP Sanglah adalah sebagai berikut berdasarkan ketentuan JCI ed 6 QPS 8 dan
SNARS ed 1 dan PMKP 9. 2 yaitu :
1. Semua Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
2. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
3. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan
4. Semua kejadian ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
5. Semua Kejadian efek samping atau pola efek samping selama sedasi
moderat dan mendalam dan pemakaian anastesi
6. Kejadian lain : insiden KTD akibat pemakaian alat re – use
7. Kejadian Lain : Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan keluar
lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/mengalami kejadian serius
Pengukuran terkait pelayanan beresiko tinggi yang meliputi Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD) :
9. Insiden dekubitus
10. Insiden DVT
11. Cidera akibat restrain
12. Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis (Indikator IADP-PPI)
13. Insiden infeksi akses pembuluh darah central (Indikator IADP –PPI)
14. Insiden pasien jatuh
Ketika ada kejadian tidak di harapkan tersebut , dilaporkan dalam bentuk insiden
keselamatan pasien (IKP) . Data insiden di input di SIMRS, data dari
pengukuran/pemantauan insiden dilakukan analisis dan dicari akar masalahnya
sehingga rumah sakit dapat mengambil langkah-langkah/upaya tindak lanjut dalam
menurunkan atau mencegah insiden itu terjadi.
14. DILAPORKAN DAN DIANALISIS SERTA TINDAK LANJUT DARI

KEJADIAN NYARIS CEDERA
Near Miss (Kejadian Nyaris Cedera) adalah suatu insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cedera. Tujuan penanganan kejadian
near miss adalah:
 Untuk mengurangi risiko kejadian adverse events

 Untuk mengidentifikasi perbaikan yang potensial
 Untuk peningkatan mutu pelayanan
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan setidak-
tidaknya meliputi:
1. RSUP Sanglah menetapkan jenis kejadian yang harus diaporkan sebagai

KNC adalah kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien meliputi:
a. Administrasi
1) Proses:
Serah terima pasien; Perjanjian; Daftar tunggu/antrean;
Rujukan/konsultasi; Admisi; Keluar/pulang dari Rawat Inap/RS;
Pindah perawatan Identifikasi pasien; Consent; Pembagian tugas;
Respons terhadap kegawat daruratan
2) Masalah
Tidak performed ketika dibutuhkan; Indikasi; Tidak lengkap; Tidak
tersedia; Salah pasien; Salah proses/pelayanan
b. Prosedur klinis
1) Proses:
Skrinning/pencegahan/medical check up; Diagnosis;
Prosedur/pengobatan/intervensi; General care/management;
Test; Specimen/hasil ; Belum dipulangkan dan restrain
2) Masalah:
Tidak performance ketika dibutuhkan; Tidak lengkap; Tidak
tersedia; Salah proses/pengobatan/prosedur;
c. Dokumentasi
1) Dokumen yang terkait
Permintaan; Rekam medik, assesmen konsultasi; Cek list;
Sertifikat; Instruksi/ informasi/kebijakan/ SPO/ guideline; Label/
stiker/ identifikasi/ kartu
2) Masalah/problem
Dokumen yang hilang; Terlambat mengakses dokumen; Salah
dokumen/salah orang; Tidak jelas/membingungkan
d. Medikasi/cairan infus

1) Medikasi/cairan infus yang terkait
Daftar medikasi
Daftar Cairan infus
2) Proses penggunaan medikasi/cairan infus
Peresepan, Persiapan Pemaketan; Pengantaran; Pemberian
Pemesanan; Penyimpanan; Monitoring.
3) Masalah (problems)
Salah obat; salah dosis ; Salah formulasi; Salah rute pemberian;
Salah jumlah; Salah dispensing label/instruksi (wrong
dispensing/label/instruction); Kontraindikasi; Salah
penyimpanan; Ommitted medicine; Obat kadaluarsa; Reaksi
efek samping obat
e. Transfusi darah/produk darah
1) Transfusi darah/produk darah terkait, Faktor pembekuan,
Albumin, immunoglobulin
2) Proses Transfusi darah/produk darah terkait: test pre transfuse,
peresepan, persiapan, pengantaran (delivery), pemberian
(administration), penyimpanan, monitoring, pemaketan,
pemesanan
3) Masalah: salah darah, salah dosis/frekuensi, salah jumlah, salah
label dispensing/instruksi, kontraindikasi, salah penyimpanan,
obat atau dosis yang diabaikan, darah yang kadaluarsa), Efek
samping
f. Nutrisi
1) Nutrisi yang terkait: nutrisi umum, nutrisi khusus
2) Proses nutrisi: peresepan/permintaan, Pesiapan/manufaktur,
supply/order, penyajian, dispensing, pengantaran/delivery,
pemberian administration, penyimpanan/storage
3) Masalah: salah diet, salah jumlah, salah frekuensi, salah
konsistensi
g. Oksigen/Gas
1) Oksigen/gas terkait : daftar oksigen/gas terkait
2) Proses penggunaan oksigen/Gas : label silinder/warna kode
/index pin, pemberian, pengantaran, supply/order

3) Masalah: salah pasien, salah gas, salah rate/flow/konsentrasi,
salah mode pengantaran, kontraindikasi, salah penyimpanan,
gagal pemberian, kontaminasi
h. Alat medis kesehatan
1) Tipe Alat (daftar alat medis/alat kesehatan
2) Masalah: presentasi, ketersediaan, Tugas yang tidak sesuai
3) Tidak bersih/tidak steril
4) Kegagalan/malfungsi
i. Pasien /patients
Perilaku pasien: tidak kooperatif, tidak pantas/sikap permusuhan,
kasar, beresiko, mengganggu/harasing, diskriminatif, berkeliaran.
j. Infrastruktur: keterlibatan struktur bangunan (inadekuat, kerusakan)
k. Resources/manajemen organisasi:
Beban kerja manajemen yang berlebihan (ketersediaan tempat tidur,
SDM) protocol/kebijakan/SOP
l. Laboratorium/patologi:
Pengambilan, transport, data entry, prosesing, verifikasi/, validasi,
hasil
Ketika near miss teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan investigasi

sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang
perlu dilakukan. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama
melalui Direktur Medis dan Keperawatan.
Disamping itu RSUP Sanglah mendefinisikan kondisi potensial cedera (KPC)
sebagai kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden.
RSUP Sanglah mendefinisikan Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan
insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.Tim KPRS
membuat catatan kejadian, menganalisa, mengevaluasi serta melaporkan hasil
secara reguler melalui pertemuan dan atau tertulis ke pada unit atau atasan
terkait, internal dan eksternal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
15. DISELENGGARAKANNYA MANAJEMEN RISIKO

Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan
sistematis mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola risiko dengan tujuan
mengurangi dampak yang merugikan bagi organisasi dan individu. Dengan
penekanan pada perubahan budaya kerja dari organisasi dan manajemen
pencegahan. Pencegahan risiko dalam manajemen risiko di rumah sakit adalah
risiko klinis dan non-klinis. Risiko klinis adalah semua risiko yang dapat dikaitkan
langsung dengan pelayanan medis, dan layanan lain yang dialami pasien di institusi
kesehatan. Seperti manajemen farmasi, masuk dan keluar dari rumah sakit,
pengendalian infeksi, kecukupan jumlah perawat yang melayani, dan sebagainya.
Risiko sebagai kejadian potensial, akan sangat berdampak pada suatu organisasi
yang dapat mengatur risikonya dengan baik dalam rangka mempertahankan dari
terjadinya kerugian, baik keuangan ataupun non keuangan. Sama dengan sebuah
bank, rumah sakit juga sangat rentan terhadap risiko. Implementasi manajemen
risiko dalam rumah sakit berarti melakukan manajemen atas risiko yang
kemungkinan dapat terjadi melalui identifikasi, analisa dan evaluasi, sehinga risiko
tersebut dapat diterima atau di transfer. Paling tidak rumah sakit harus
melaksanakan langkah-langkah dalam menganalisis risiko yang dimulai dari: (1)
Identifikasi risiko yang mungkin terjadi, (2) Dampak terhadap keuangan
perusahaan, kemudian, (3) Kontrol risiko, demikian juga, (4) Pendanaan risiko.
Secara umum, Strategi Manajemen Risiko menyediakan kerangka kerja
manajemen risiko dalam Rumah Sakit Sanglah. Tujuannya adalah untuk menjamin
keamanan pasien, staf dan masyarakat dan untuk memberikan kualitas, pelayanan
berpusat pada pasien dalam mencapai hasil yang sangat baik serta dapat
mempromosikan penggunaan terbaik dari sumber daya yang ada, melalui
pendekatan terpadu untuk mengelola risiko dari semua sumber.
Berbagai jenis kebijakan mutu telah dilaksanakan dirumah sakit yang kegiatannya
dilaksanakan oleh tim antara lain: Tim Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba (PPRA), Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI), Tim Patient
Safety,Ka Komkordik, Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Penunjang, Tim
Implementasi Akreditasi Rumah Sakit,Sub Komite Mutu Pelayanan Medis, Unit
Pelayanan Mutu (UPM) dan Tim Manajemen Risiko. Risiko ada disetiap unit
pelayanan dan disetiap proses pelayanan risiko perlu diidentifikasi agar supaya
seluruh personil dan manajemen merasa lebih tenang karena risiko sudah
diketahui sebelumnya. Dengan mengetahui dapat mencegah terjadinya

kecelakaan kerja atau kejadian yang tidak diinginkan pada pasien. Sebagai hasil
akhir dari teridentifikasinya risiko maka pengeluaran biaya akibat terjadinya
kecelakaan kerja dan kejadian yang tidak ddinginkan pada pasien dapat
dihindarkan sehingga secara umum mutu pelayanan menjadi lebih baik.
Tujuan dari Rumah Sakit Kebijakan dan Manajemen Risiko Strategi Sanglah
adalah:
1. Sebagai pedoman penerapan manajemen risiko yang terintegrasi dengan
tata kelola klinis untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik di
semua tingkat organisasi.
2. Untuk memberikan peran yang jelas, tugas dan tanggung jawab staf dengan
manajemen risiko.
3. Untuk memberikan budaya terbuka di mana orang merasa terpacu untuk
mengambil tanggung jawab untuk meminimalkan risiko.
4. Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan
keselamatan pelayanan
5. Untuk menyediakan manajemen risiko yang terintegrasi ke dalam proses
bisnis rumah sakit untuk memenuhi persyaratan akreditasi.
Struktur tata kelola dari manajemen risiko meliputi: (1) Peran rumah sakit
dan Tanggung Jawab Manajemen Risiko, (2) Keterlibatan Staf , (3) Keterlibatan
pasien dan keluarga pasien. Pedoman manajemen risiko untuk Rumah Sakit
Sanglah dibagi dalam 5 langkah
1. Menegakkan Konteks: (a) Menegakkan Konteks Manajemen Risiko, (b)
Menegakkan ekternal konteks dan (c) Menegakkan internal konteks.
2. Identifikasi Risiko
a) Termasuk dalam area operasional :
Credensialing dan staffing, Klinis, Penilaian kewajiban umum (General
Liability Assessment Topics), Parkir (Penerangan, Lokasi, Keamanan),
Laboratory dan Radiology.
b) Area Keuangan meluputi:Manajemen risiko keuangan, Kemampuan
untuk meningkatkan modal, Billing (reimbursment), Pencatatan &
pengumpulan (Billing dan Collection), Kontrak administrasi.
c) Area Sumber Daya Manusia meliputi:Ketentuan Pegawai
(Employment practices/ Human resources Topics), Isu Lingkungan
terkait Pegawai:

d) Area Stratejik meliputi: Perencanaan Stratejik dan Misi, Bisniss
venture: Merger, Joint Ventures), Status Kompetisi, Kewajiban
pemasaran (Advertising Liability), Risiko Reputasi, Pelayanan baru &
topik pelayanan, Konstruksi/ renovasi.
e) Area Hukum dan Peraturan meliputi: Statutes, Standar dan peraturan
: regional, state dan impak lokal, Licensure, Akreditasi, Program
Corporate Compliance.
f) Area Teknologi meliputi: Informasi sitem, Peralatan, Teknologi baru,
Pemeliharaan Peralatan.
3. Analisis Risiko: Analisis risiko mengacu pada proses yang sistematis untuk
memahami sifat risiko dan untuk mengurangi tingkat risiko untuk
memisahkan risiko minor diterima dari risiko utama, dan menyediakan data
untuk membantu dalam evaluasi dan pengobatan mereka. Analisa risiko
terdiri dari Risk grading Matrix, Root Cause Analysis (RCA) and Failure
Modes and Effects Analysis (FMEA). Risk Grading Matrix: "Risiko sebagai
fungsi probabilitas dari suatu peristiwa yang tidak diinginkan, dan tingkat
keparahan atau besarnya dampak dari insiden”.
4. Evaluasi Dan Prioritas Risiko: Evaluasi Risiko Dan Prioritas Adalah dengan
membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama proses analisis
dengan kriteria risiko yang sebelumnya ditetapkan dan mengembangkan
daftar prioritas risiko untuk tindakan lebih lanjut. Kejadian dengan risiko
tinggi akan diidentifikasi untuk prioritas untuk tindakan lebih lanjut.
5. Kelola Risiko: Perlakuan risiko melibatkan mengidentifikasi berbagai
pilihan untuk mengobati risiko, menilai pilihan mereka, menyiapkan
rencana penanganan risiko dan mengimplementasikannya. Hal ini meliputi:
Alternatif pengelolaan risiko, Evaluasi pengelolaan risiko yang dipilih,
Mempersiapkan rencana perawatan / Rencana Kontinjensi dan
Pelaksanaan pengelolaan risiko.
6. Investigasi Dari Adverse Events: Rumah Sakit Umum Sanglah
mendefinisikan suatu peristiwa buruk sebagai insiden atau peristiwa yang
mengakibatkan cedera atau kerusakan pada pasien sebagai akibat dari
melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harus
diambil, dan bukan karena pasien dasarnya penyakit atau kondisi. Cedera

dapat disebabkan oleh kesalahan medis atau kesalahan tidak medis
karena tidak dapat dicegah.
Tim Manajemen Risiko bertanggunga jawab atas dokumentasi dan

komunikasi yang meliputi: Laporan tahunan, Risk register dan FMEA. Langkah-
langkah FMEA: Langkah 1: Tentukan topik FMEA, Langkah 2: Membentuk Tim,
Langkah 3: Menggambarkan alur proses, Langkah 4: Melakukan analisis
hazard, Langkah 5: Tindakan dan Hasil Tindakan, Langkah 6: Menindaklanjuti
Tindakan yang Diambil.
16. DISELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PMKP
Kegiatan diklat PMKP ini dilaksanakan setiap tahun oleh Instalasi Pendidikan
dan Pelatihan RSUP Sanglah bekerja sama dengan Unit Penjaminan Mutu
dengan sasaran para pimpinan dan staf PPA (profesi pemberi asuhan) dengan
materi terkait penjelasan PMKP di rumah sakit, cara penyusunan program
PMKP, cara melaksanakan program PMKP dan memonitoring serta evaluasi
program PMKP. pembuatan program mutu Pemateri/narasumber yang ditunjuk
karena mempunyai pengetahuan luas dan kompetensi dibidangnya yang terkait
dengan mutu, narasumber tersebut disertai dengan CV narasumber dan
narasumber tersebut ditetapkan oleh rumah sakit.
Pelatihan dibagi menjadi 2 sesi yaitu sesi pertama bagi pimpinan (Kepala
Bidang/ Bagian, Ka SMF, Kepala Program Studi, Kepala Unit, dan Kepala
Instalasi, Koordinator instalasi) Sedangkan hari kedua bagi Kepala Instalasi,
TIM Implementasi Akreditasi serta penanggung jawab pengumpul data dan
validasi data.
Materi hari pertama (bagi pimpinan) menyoroti tentang bagaimana komitmen
pimpinan dalam mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar
bagi program rumah sakit, maka partisipasi pimpinan rumah sakit terkait dengan
program mutu dan keselamatan pasien mulai dari merencanakan, pelaksanaan
monitoring dan pengawasan serta melaporkan hasilnya kepada dewan
pengawas rumah sakit. Selain itu pimpinan rumah sakit bertanggung jawab
dalam menetapkan prioritas apa yang harus diukur, membuat keputusan
berdasarkan data pengukuran, memberikan bantuan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pada
hari kedua (bagi staf) materi pelatihannya lebih banyak terkait dengan apa dan
bagaimana mutu tersebut dirancang, diukur/dipantau dianalisis, dilaporkan dan
upaya yang dilakukan untuk peningkatan dan mempertahankan mutu.
Pada akhir dari pelatihan mutu ini dilakukan post test dan hasil evaluasi akan
dilampirkan dalam laporan pelaksanaan pelatihan oleh bagian pendidikan dan
penelitian. Berikut ini jadwal pelatihan hari pertama dan hari kedua:
Tabel 2. Jadwal Pelatihan Mutu bagi Pimpinan dan Staf

Materi pelatihan mutu yang diberikan adalah sebagai berikut:
1. Hari pertama: Materi Pelatihan Bagi Pimpinan

NARASUMBER/
WAKTU MATERI
FASILITATOR
6 Februari 2018 Hari Pertama
Instalasi Pelatihan dan
08.00 – 08.30 Registrasi
perpustakaan
Pembukaan oleh MC , Laporan
09.30 – 09.00 Ketua Panitia dan Sambutan
perpustakaan
Direktur Utama
Materi 1: Kebijakan Mutu dan
09.00 – 09.30 Direktur Utama
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Materi 2 : Pedoman dan Program
09.30 – 10.15 Mutu UPM
Indikator Mutu RS dan Unit Kerja ,

10.15 - 11.00 UPM
PDSA
Materi 3: Evaluasi Penilaian Kinerja Direktur SDM dan
11.00 – 11.30
Professional Pendidikan
11.30 – 12.30 ISHOMA
perpustakaan
Materi 4: Kebijakan pengunaan
12.30 – 13.15 antibiotika, Indikator PPRA, Audit Ka Tim PPRA
penggunaan antibiotika

13.15 – 14.00 Materi 5: Clinical Pathway Ka Komite Medik
Materi 6: Manajemen Resiko, Daftar
Ka Tim Manajemen
14.00 – 14.45 Resiko, Pengelolaan Resiko dan
Resiko
FMEA
Materi 7: Patient safety ( Jenis
insiden, RCA, dan Investigasi
14.45 – 15.30 Ka TKPRS
sederhana), survey budaya
keselamatan
15.30– 16.00 Post Test
perpustakaan
2. Hari kedua: Materi Pelatihan Bagi Ketua Program mutu instalasi , Staf
terkait program mutu, Penanggung Jawab Pengumpul Data dan
Validasi Data Indikator
NARASUMBER/
WAKTU MATERI
FASILITATOR
7 Februari 2018 Hari Kedua
07.30 – 08.00 Registrasi Instalasi Pelatihan
dan perpustakaan
08.00 – 08.45 Materi 1 :Penetapan Prioritas,
Program Mutu 2018 dan Pemantauan UPM
Data Mutu
08.45 - 09.15 Materi 2: Pemantauan Data PPI Ka Komite PPI
09.15 – 09.45 Materi 4 : Pemantauan Kepatuhan Ka Komite Medik

Clinical Pathway
09.45. – 10.15 Materi 5 : Indikator PPRA dan Cara Ka Tim PPRA
pengumpulan data indikator PPRA
10.15 – 10.45 Materi 5 : Insiden dan pelaporan Ka Tim Keselamatan
keselamatan pasien, investigasi Pasien RS
sederhana, survey Budaya
keselamatan
10.45 – 11.15 Materi 6 : Risk Register dan Tim manajemen
Pengelolaan Resiko Resiko

11.15 – 11.45 Materi 7 : Manajemen Informasi Data Ka Instalasi IT
dan SIMRS
11.45 – 12.45 ISHOMA Instalasi Pelatihan
dan perpustakaan
12.45 – 13. 15 Materi 8 : Analisis , Validasi Data
UPM
Pelaporan Data Mutu
13.15 – 13.45 Materi 9: PDSA dan analisis dampak,
UPM
Publikasi Data Mutu
13.45 – 14.15 Materi 10: Latihan Analisis UPM
14.15 – 14.45 Post Test Instalasi Pelatihan
dan perpustakaan
14.45 - Selesai Penutupan Direktur Utama
17. DILAPORKANNYA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KEPADA DIREKTUR UTAMA
DAN DEWAN PENGAWAS.
Pelaporan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien dilaksanakan

oleh unit kerja setiap bulannya sebelum tanggal 5 melalui SIMARS dan rekapitulasi
capaian data disajikan dalam bentuk grafik yang diintepretasi dan berisi penyebab
masalah serta tindak lanjut yang dilaporkan ke atasan langsung unit kerja masing-
masing dan ditembuskan ke UPM setiap tiga bulannya. Sedangkan laporan
kegiatan PMKP di tingkat rumah sakit dilaporkan ke direktur utama sebagai laporan
triwulan dalam rapat mutu yang dipimpin oleh direktur utama dan dimintakan
rekomendasi kemudian laporan triwulan tersebut dilaporkan oleh Direktur Utama
ke Dewan Pengawas dan dimintakan rekomendasi.
18. DITERIMANYA REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT DARI HASIL

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT DARI DIREKTUR UTAMA DAN DEWAN PENGAWAS.
Laporan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari UPM ke

Direktur utama serta laporan Direktur Utama ke Dewan Pengawas diberikan

rekomendasi sebagai dasar tindak lanjut upaya perbaikan mutu dan keselamatan
pasien. Rekomendasi yang diberikan oleh Direktur Utama dan Dewas dilakukan
tindak lanjut serta dilakukan pemantauan tindak lanjut hasil feedback dan
rekomendasi. Unit Penjaminan Mutu melakukan pengawasan pelaksanaan
program dalam bentuk pendampingan ke unit kerja dalam melaksanakan upaya
perbaikan berdasarkan rekomendasi dan kegiatan upaya perbaikan
didokumentasikan oleh penanggung jawab mutu di instalasi masing-masing
dilaporkan keatasan dan ditembuskan ke UPM dan UPM membuat laporan hasil
kegiatan pengawasan dan pendampingan dan memastikan upaya perbaikan yang
berhasil dilakukan dipertahankan. UPM membuat laporan hasil evaluasi tindak
lanjut ke direktur utama dan Dewas.
19. DIMONITOR DAN DIEVALUASI PELAKSANAAN KONTRAK KERJASAMA
Ruang lingkup Pelaksanaan Mitra Kerjasama meliputi: Pelaksanaan kerjasama

terhadap pelayanan kesehatan dan pelayanan penunjang serta Kerjasama
administrasi terkait pendidikan, sewa lahan/bangunan dan tenaga profesional.
Pelaksanaan kegiatan pelayanan di rumah sakit tidak bisa lepas dari campur
tangan pihak ketiga. Kerjasama dengan pihak ketiga dilakukan untuk saling
melengkapi pelayanan yang ada dan tidak ada atau tidak dimiliki baik oleh pihak
rumah sakit maupun oleh pihak ketiga. Adapun kerjasama dengan pihak ketiga
meliputi kerjasama:
1. Penggunaan alat kesehatan / penunjang
2. Pemberian pelayanan kesehatan
3. Praktek kerja lapangan bagi peserta didik jenjang diploma dan sarjana
4. Penyewaan lahan / tanah / bangunan untuk kegiatan bisnis
5. Rujukan dengan rumah sakit jejaring
6. Administrasi dan keuangan
Terkait dengan kerjasama dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau

diperlukan suatu kegiatan monitoring evaluasi dengan alat ukur sesuai standar
item kerjasama. Kegiatan monitoring dilakukan oleh pelaksana kerjasama (user)
sebagai pihak yang melaksanakan kontrak kerjasama. Monitoring dilakukan
untuk menjamin agar tahapan-tahapan pekerjaan dapat terlaksana dengan baik

dan mencapai tujuan yang diharapkan. Monitoring dapat dilakukan dengan
merujuk pada faktor-faktor kelayakan untuk suatu pelaksanaan pekerjaan,
sehingga setiap jenis kegiatan kerjasama akan memiliki faktor kelayakan yang
berbeda-beda. Hasil monitoring kemudian dijadikan bahan untuk mengevaluasi
apakah kegiatan kerjasama dapat dilanjutkan, diperbaiki atau bahkan dihentikan.
Evaluasi kontrak kerjasama dilakukan oleh tim pengkaji dan evaluasi
ikatan kerjasama yang terdiri dari berbagai pihak internal rumah sakit yang
memiliki otoritas untuk melakukan evaluasi yang disetujui secara bersama.
Adapun tugas tim pengkaji dan evaluasi adalah:
1. Melakukan kajian dan evaluasi terhadap seluruh IKS baik menyangkut bidang
pelayanan, penunjang, SDM dan pendidikan, keuangan, umum dan
operasional
2. Melakukan telaah dan analisis untuk kelangsungan IKS baik dari segi
substnasi maupun keuangan
3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait sehubungan dengan pelaksanaan
IKS
4. Memantau pelaksanaan IKS
5. Membuat laporan kegiatan kepada Direktur Umum dan Operasional
Kegiatan evaluasi dilakukan setiap tahun sekali dengan merujuk pada

ketentuan yang telah dibuat dan disepakati bersama . Apabila berdasarkan hasil
evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan maka kerjasama
dapat diteruskan/diperpanjang kembali. Namun demikian kegiatan kerjasama dapat
dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat penyimpangan-penyimpangan yang
tidak dapat diperbaiki. Pemutusan kerjasama ini dilakukan setelah kedua belah pihak
bernegosiasi dan tidak dapat menemukan kata sepakat.
20. DIMONITORNYA DAN DIEVALUASINYA PENILAIAN KINERJA

Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penilaian kinerja
rumah sakit, penilaian para pimpinan rumah sakit, penilaian kinerja individu (dokter,
perawat/bidan dan tenaga profesional lain (penunjang) dan penilaian unit kerja yang
dijabarkan sebagai berikut ini:

a. Penilaian Kinerja BLU Rumah Sakit
Rencana Strategi (Renstra) 5 tahunan rumah sakit akan dijabarkan dalam rencana
kerja tahunan, dimana rencana kerja tahunan ini terdiri dari target layanan serta
target manajemen/keuangan rumah sakit. Nantinya target pelayanan dan
keuangan tahunan harus dikerucutkan lagi menjadi target bulanan unit yang
dinamakan KPI (Key Performance Indicator) unit. KPI (Key Performance Indicator)
yang telah ada haruslah dimonitoring dan dievaluasi secara rutin. Baik secara
harian, mingguan, bulanan, 3 bulanan serta tahunan. Perbandingan antara target
pencapaian dan target standar inilah yang dinamakan indikator rumah sakit.
Penilaian kinerja rumah sakit BLU dapat diukur melalui kinerja pelayanan berupa
BOR,ALOS, BTO, TOI, NDR, GDR dan Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari
yang mempengaruhi kinerja keuangan rumah sakit dan tingkat kepuasan
pelanggan/masyarakat.
Berikut ini target dari indikator efisiensi pelayanan terkait kinerja pelayanan di
rumah sakit:
No Indikator BLU Target
1 BOR 60-85 %
(Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
2 BTO 40-50 kali
3 GDR < 5 per mill
(Gross Death Rate)
4 ALOS 6-9 Hari
(Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien
dirawat)
5 NDR < 3 per mill
(Net Death Rate)
6 TOI 1-3 Hari
(Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
7 Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari Rumus: Jumlah
kunjungan poliklinik
dibagi Jumlah hari
buka poliklinik
b. Penilaian Kinerja Para Pimpinan Rumah Sakit

Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan dinilai sesuai dengan ketentuan yaitu
penilaian kinerja direktur dinilai dari IKI Dirut dan penilaian dari Dewan Pengawas
rumah sakit setiap tahunnya.

Adapun Indikator Kinerja Individu (IKI) Dirut yaitu
Total
Pencapaian Pencapaian Skor
Kategori No Bobot Judul Indikator
Bulan …… terhadap Bulan
bobot …..
Kepatuhan terhadap clinical
1 0,05
pathway (%)
Kepatuhan penggunaan
Kepatuhan 2 0,05 formularium nasional (Fornas)
terhadap (%)
standar Prosentase kejadian pasien jatuh
3 0,05
(%)
4 0,05 Penerapan Keselamatan Operasi
5 0,075 Infeksi Daerah Operasi (IDO) (%)
Ventilator associated pneumonia
6 0,075
(VAP) (‰)
7 0,05 Cuci Tangan (Hand Hygiene)
Waktu lapor hasil kritis
Capaian 8 0,05
laboratorium (%)
indikator 9 0,05 Kematian pasien IGD (%)
medik
10 0,08 Ketepatan Identifikasi Pasien
Kepuasan Kecepatan respon terhadap
11 0,08
pelanggan komplain (%)
Emergency respons time 2 (ERT)
12 0,02
(menit)
Waktu tunggu rawat jalan
0,05
(menit)
Waktu tunggu operasi elektif
Ketepatan 14 0,05
(jam)
waktu
Waktu tunggu pelayanan
pelayanan 15 0,05
radiologi (jam)
Waktu tunggu pelayanan resep
16 0,05
obat jadi (menit)
Pengembalian rekam medik
17 0,02
lengkap dalam waktu 24 jam (%)
Rasio pendapatan PNBP terhadap
Keuangan 18 0,1
biaya operasional (%)
Total Skor Jan
Nilai IKI Jan

Adapun Indikator Kinerja Terpilih (IKT) Dirut yaitu
Target 2018
Nilai
No Indikator Kinerja Triwulan Triwulan Triwulan Triwulan
Standar
I II III IV
Kelengkapan dan
1. Ketepatan Rekam Medik 80% 82% 82% 84% 85%
Dalam Waktu 24 Jam
Rasio PNBP Terhadap
2. 65% 65% 65% 70% 70%
Biaya Operasional (PB)
Ketepatan Jam Visite
3. 80% 100% 100% 100% 100%
Dokter Spesialis
Sistem Antrian Pasien
4. 10% 10% 10% 10% 10%
Rawat Jalan (Online/SMS)
Informasi Ketersediaan
5. 100% 100% 100% 100% 100%
Tempat Tidur
Modernisasi Pengelolaan
BLU (penerapan Aplikasi
6. 100% 100% 100% 100% 100%
BLU Integrated Online
System/BIOS)
c. Penilaian Kinerja Individu

Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja masing-
masing individu atau karyawan dalam mencapai target kerja yang telah ditentukan.
Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan diberikan hasil
evaluasi terhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar tindak lanjut.
Penilaian kinerja individu (Dokter, Perawat/Bidan dan Profesi lain/Penunjang)

dalam memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar yang tinggi
terhadap keselamatan pasien di RSUP Sanglah sesuai dengan enam (6) aspek
kompetensi umum yang meliputi:
(1) Perilaku
(2) Pengembangan Professional
(3) Klinis
Penilaian kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter, Perawat dan profesi
lain dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Penilaian kinerja dokter
Ruang Lingkup dari penilaian kinerja dokter ini meliputi semua Dokter
Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bekerja di RSUP Sanglah Denpasar.

Penilaian kinerja dokter dilakukan dengan Ongoing Professional Practice Evaluation
(OPPE) atau Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan adalah dokumen
pengumpulan data yang dilaksanakan secara berkelanjutan yang bertujuan untuk
melakukan penilaian terhadap kompetensi dan prilaku professional,Informasi ini
dikumpulkan selama proses kegiatan sampai dengan keputusan untuk memelihara,
merevisi atau mencabut kewenangan klinis yang telah diberikan kepada dokter
tersebut. Disamping OPPE juga delakukan penilaian dengan Focused Professional
Practice Evaluation (FPPE) atau Evaluasi Terfokus Praktik Profesional yaitu evaluasi
kompetensi Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka
memberikan kewenangan klinis. Proses ini diimplementasikan untuk permintaan
kewenangan klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan dengan
pelayanan yang diberikan berkaitan dengan penurunan kualitas dan keselamatan
pasien. Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk :
1) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman
2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi KSM (Kelompok Staf Medis)
3) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja KSM
Dalam Pedoman Penilaian Kinerja Dokter ini yang dimaksud dengan:

1. Behaviors atau Perilaku
Anggota Medical Staff adalah model dan mentor dalam menciptakan budaya aman
di Rumah Sakit. Budaya aman sangat mungkin terjadi jika ada partisipasi penuh
dari seluruh staf tanpa ada rasa takut untuk dikenakan sanksi ataupun dikucilkan.
Penilaian Kinerja Dokter merupakan umpan balik untuk dapat meningkatkan
perilaku sehingga mampu membantu Medical Staf menjadi role model di rumah
sakit.
2. Professional Growth
Anggota Medical Staf tumbuh dan matang sebagai anggota organisasi dimana
mereka berlatih dan berkembang dengan mengenal kelompok pasien baru,
teknologi dan ilmu pengetahuan klinis baru. Setiap anggota Medical Staf untuk
berbagai tingkatan, akan mencerminkan pertumbuhan dan perbaikan dalam
dimensi penting perawatan kesehatan dan praktek professional seperti

a. Medical/clinical knowledge adalah kemampuan pengetahuan dokter akan
bidang biomedis dan klinis serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan
pasien dan mampu mengajarkan ilmu tersebut kepada orang lain.
b. Practice Based learning and improvement adalah kemampuan dokter
menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan
memperbaiki prektik-praktik perawatan pasien.
c. Interpersonal and communication skills adalah kemampuan yang dimiliki oleh
dokter untuk membangun dan mempertahankan hubungan professional
dengan pasien, keluarga pasien dan anggota-anggota tim perawatan
kesehatan lainnya.
d. Professionalism adalah kemampuan dokter untuk mengembangkan secara
berkelanjutan praktik etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman,
sikap bertanggung jawab terhadap pasien profesi dan masyarakat.
e. System based practice adalah kemampuan dokter memahami konteks dan
system pelayanan kesehatan yang ada.
3. Clinical Result
Proses evaluasi dan monitoring berkelanjutan untuk medical staf berisi informasi
umum untuk semua staf medis serta informasi spesifik terkait dengan kewenangan
klinis dan layanan yang diberikan
Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di RSUP Sanglah telah dibuat

sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut:
a) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di Instalasi
b) Instalasi melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap kehadiran
DPJP
c) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan
terhadap indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan.
d) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan kepada
Direktur Medik dan Keperawatan sebagai atasan langsung instalasi
e) Indikator Kinerja Dokter yang dilaporkan kepada Direktur Medik dan
Keperawatan adalah indikator yang tidak memenuhi trigger
f) Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai
absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja Dokter

g) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan
dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus
persen
h) Direktur Medik dan Keperawatan mendisposisi laporan Instalasi kepada
Bidang Pelayanan Medis untuk direkapitulasi
i) Bidang Pelayanan Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan
empat bulan sekali menyampaikan trigger kinerja dokter kepada ketua
SMF/Bagian untuk dilakukan review lebih lanjut oleh SMF/Bagian
j) SMF/Bagian setelah menerima pemberitahuan DPJP yang memperoleh
trigger dari Direktur Medik dan Keperawatan melakukan review dan
mendiskusikan trigger tersebut dengan DPJP bersangkutan
k) Setelah melakukan review, SMF/Bagian memberikan laporan hasil review
tersebut kepada Direktur Medik dan Keperawatan.
l) Hasil review SMF/Bagian bisa merekomendasikan antara lain: tidak perlu
tindakan, atau perlu tindakan atau perlu dilakukan review terfokus oleh peer
review
m) DPJP yang kena trigger penilaian kinerja tersebut diberikan tindakan lanjut
oleh Direktur Medik dan Keperawatan berdasarkan pertimbangan
rekomendasi dari ketua SMF/Bagian atau dari peer review dapat berupa
pencabutan sementara kewenangan klinis
2) Penilaian Kinerja Perawat

Yang menjadi sasaran dari penilaian kinera ini adalah semua tenaga
keperawatan (Perawat, Bidan, dan Perawat Gigi) yang bekerja di Rumah Sakit
Umum Pusat Sanglah Denpasar.PenilaianKinerja perawat dilakukan dengan
langkah langkah sebagai berikut:
a) Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan Asuhan
Keperawatan/ Kebidanan yang diberikan oleh Perawat, Bidan dan Perawat
Gigi di lingkungan kerjanya dicocokkan dengan (Buku Catatatan Pribadi)
BCP.
b) Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke Tim Fungsional
Verifikator Remunerasi yang telah ditunjuk .
c) Tim Verifikator melakukan verifikasi terhadap nilai tersebut, dan memasukan
kedalam komputer sesuai dengan format dan rumus pembagi yang telah di

tentukan. Bila ditemukan nilai yang tidak sesuai maka tim verifikator akan
melakukan telusur dan koordinasi dengan penanggung jawab ruangan
(atasan langsung).
d) Hasil Verifikasi dari Tim verifikator tersebut akan diusulkan ke Bidang
Keperawatan selaku atasan pejabat penilai ditingkat manajemen.
e) Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai melakukan verfikasi
kembali, dan bila ditemukan ketidak sesuaian, akan ditelaah berdasarkan
bukti pada Rekam Medik.
f) Bidang Keperawatan menyerahkan hasil penilaian ke Bagian Sumber Daya
Manusia
Indikator Penilaian Kinerja Individu perawat terdiri dari :

a) Perawatan Pasien :
(1) Pengkajian Keperawatan
(2) Diagnosa Keperawatan
(3) Rencana Tindakan Keperawatan
(4) Tindakan Keperawatan
(5) Evaluasi Keperawatan
b) Pengetahuan Perawat
Perawat/bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam setahun yang
meliputi:
(1) Bantuan Hidup Dasar (BHD)
(2) Fire Safety
(3) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
c) Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktek
Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi keperawatan
d) Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(a) Menerima komplin dari pasien atau keluarga
(b) Menerima komplin dari teman sejawat
e) Praktek Berbasis Sistem
Disesuaikan dengan ketrampilan dimasing-masing area pelayanan
keperawatan dan kebidanan. Area pelayanan keperawatan meliputi Kamar
Operasi, Anesthesi, Intensive Care Unit (ICU), Intensive Coronary Care Unit
(ICCU), Luka Bakar, Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat, Hemodialisa,
Endoscopi dan Chemotherapi, PICU, NICU, Neonatus, Kebidanan (Kamar

Bersalin, Ruang Nifas, Poliklinik Kebidanan, Ginekologi), form penilaian
ketrampilan terlampir.
f) Profesional
(1) Orientasi pelayanan (ramah, cuci tangan, cepat tanggap, dan pasien
puas): tidak ada komplin dari pasien dan keluarga.
(2) Integritas (taat terhadap aturan rumah sakit): jujur dan dipercaya dalam
setiap tindakannya.
(3) Komitmen (berpedoman pada standard operational procedure (SOP),
clinical pathway, laporan kejadian kasus): tidak ada insiden (Keselamatan
Pasien).
(4) Disiplin (kehadiran) : taat kepada aturan jam kerja dan menggunakan
uniform yang telah ditetapkan
(5) Kerjasama : mampu bekerja dalam tim dan tidak ada komplin dari tim
kerja
3) Penilaian kinerja profesional lain (tenaga penunjang)

Ruang Lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang Medis ini
meliputi semua tenaga penunjang medis yang bekerja di RSUP Sanglah
Denpasar yaitu Analis Kesehatan, Radiografer, Nutrisionis, Apoteker, Fisioterapi,
Perekam Medis, Elektro Medis, Sanitarian.
Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di RSUP Sanglah telah dibuat sebuah
standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut:
a) Tenaga Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi
b) Instalasi melalui peer group melakukan absensi terhadap kehadiran tenaga
penunjang medis
c) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap
indikator kinerja tenaga penunjang medis yang telah dilaksanakan.
d) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan kepada
Direktur Medik dan Keperawatan sebagai atasan langsung Instalasi
e) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis yang dilaporkan kepada Direktur
Medik dan Keperawatan adalah indikator yang tidak memenuhi trigger

f) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dalam prosentase (%) dan
dalam nilai absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja
tenaga penunjang medis
g) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan
seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen
h) Direktur Medik dan Keperawatan mendisposisi laporan Instalasi kepada Bidang
Penunjang Medis untuk direkapitulasi
i) Bidang Penunjang Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan empat
bulan sekali menyampaikan trigger kinerja penunjang medis kepada kepala
Instalasi untuk dilakukan review lebih lanjut oleh peer group terkait
j) Kepala Instalasi setelah menerima pemberitahuan tenaga penunjang medis
yang memperoleh trigger dari Direktur Medik dan Keperawatan melakukan
review dan mendiskusikan trigger tersebut dengan tenaga penunjang medis
bersangkutan
k) Setelah melakukan review, Kepala Instalasi memberikan laporan hasil review
tersebut kepada Direktur Medik dan Keperawatan.
l) Hasil review Kepala Instalasi bisa merekomendasikan antara lain: tidak perlu
tindakan, atau perlu tindakan atau perludilakukan review terfokus oleh peer
review
m) Tenaga Penunjang Medis yang kena trigger penilaian kinerja tersebut diberikan
tindakan lanjut oleh Direktur Medik dan Keperawatan berdasarkan
pertimbangan rekomendasi dari ketua Kepala Instalasi atau dari peer review
dapat berupa pencabutan sementara kewenangan klinis
d. Penilaian kinerja Unit Kerja
Di samping penilaian kinerja individu, penilaian juga dilakukan terhadap kinerja unit.
Penilaian terhadap kinerja unit dilaksanakan berdasarkan penetapan program
kerja unit kerja. Program kerja ditetapkan setiap tahun dan dievaluasi setiap akhir
tahun oleh Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE). Penilaian kinerja unit kerja
berdasarkan elemen penilaian pada dokumen kinerja di unit kerja antara lain: (1)
Indikator telah selaras dengan renstra rumah sakit, (2) Indikator unit kerja telah
memenuhi kriteria indikator yang baik, (3) Target yang ditetapkan dapat dicapai, (4)

Informasi kinerja dapat diandalkan dan (5) Rencana tindak lanjut yang dilakukan
sebagai upaya perbaikan. (form penilaian pada lampiran 2)
21. DILAKUKANNYA UPAYA PERBAIKAN TERHADAP CAPAIAN DATA

INDIKATOR YANG BELUM MENCAPAI TARGET DENGAN
MENGGUNAKAN METODE PDSA
Pimpinan RSUP Sanglah menetapkan langkah yang dilakukan dalam mencapai

dan mempertahankan peningkatan sebagai berikut:
1) Pimpinan RSUP Sanglah menetapkan dan mengkaji rencana peningkatan,

Memberikan rekomendasi, melakukan koordinasi dengan
Penanggungjawab mutu di setiap bidang, bagian, instalasi dan unit kerja
dalam membuat data yang dapat menunjukkan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langgeng.
2) Rumah sakit menetapkan bahwa data yang menunjukkan peningkatan akan
disajikan dalam bentuk grafik trend
3) Rumah sakit menetapkan bahwa perbaikan dilakukan berdasarkan
identifikasi area prioritas.
4) RSUP Sanglah menetapkan bahwa kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas yang ditetapkan oleh
Rumah Sakit.
5) Rumah sakit menetapkan program peningkatan mutu melalui analisis
dampak terhadap biaya dan efisiensi minimal 1 analisis setiap tahun.
TAHAPAN PDSA (Plan- Do-Study-Act)

PDSA secara singkat untuk melakukan penilaian perbaikan yang diidentifikasi
melalui perencanaan untuk melakukan perbaikan (Plan), melaksanakan
perbaikan (Do), melakukan observasi dan belajar (Study), Perbaikan (Action)
http://www.ihi.org
P = Plan : Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta

saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam
melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari
perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu
yang akan diselenggarakan. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam
perencanaan perbaikan yaitu :
a. Apa yang akan dilakukan upaya perbaikan : jelaskan tugas, kegiatan
yang akan dipilih untuk dilakukan upaya perbaikan
b. Siapa, Jelaskan yang akan terlibat dalam upaya perbaikan
c. Kapan, Jelaskan waktu perbaikan, buat secara spesifik
d. Dimana, jelaskan dimana akan dilakukan upaya perbaikan
e. Apa yang akan diprediksi akan terjadi
f. Data informasi apa yang akan dikumpulkan untuk mengukur upaya
perbaikan
D = Do : Pelaksanaan
Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut
membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu
diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami
dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.
S = Study: Observasi dan Pembelajaran

Yang dilakukan dalam tahap ini ialah melakukan monitoring data secara
berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana
yang telah ditetapkan. Membandingkan data capaian sebelum dan sesudah
perbaikan serta upaya yang bisa diperbaiki atau dimodifikasi
A= Action: Perbaikan
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja.
Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan
pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana
kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk

memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari
kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.
22. DILAKUKANNYA KOORDINASI KEGIATAN PMKP DENGAN PPI

DAN TIM KESELAMATAN PASIEN, TIM MANAJEMEN RESIKO
Koordinasi kegiatan PMKP dan integrasi pengukuran mutu dengan PPI, tim
keselamatan pasien , pasien tim manajemen resiko dilakukan melalui rapat
koordinasi dan integrasi ,Pelaporan mutu melalui SIMRS
23. MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan pencapaian indikator mutu dan
pencatatan pengukuran trend insiden keselamatan pasien yang dipantau di rumah
sakit kemudian data tersebut dianalisis dan dibuatkan tindak lanjutnya sesuai
dengan grading serta solusi untuk pembelajaran dengan harapan insiden tersebut
tidak terulang kembali.
Pelaporan dilakukan setiap triwulan untuk mengevaluasi hasil capaian dari
indikator yang laporannya ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM
sedangkan insiden keselamatan pasien dilaporkan langsung ke TKPRS.
24. MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN.
Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk memastikan kegiatan berjalan sesuai

dengan jadwal yang telah ditetapkan disamping mengevaluasi keberhasilan dari
upaya perbaikan dan peningkatan mutu sesuai rekomendasi yang ditindaklanjuti.
25. TERSUSUNNYA ANALISIS DAMPAK TERHADAP EFISENSI

Program PMKP prioritas di Rumah sakit dilakukan analisis dan memiliki damapak
terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya per tahun . Analisis dilakukan
dengan berkoordinasi dengan pihak yang terkait dengan indikator yaitu indikator
klinis akan berkoordinasi dengan bidang pelayanan medik atau keperawatan,
koordinasi dengan again keuangan terkait pembiayaan dan bagian IT terkait
penggunaan sumber daya teknologi serta SDM terkait sumber daya manusia.
Format analisis dampak terlampir.

26. DILAKSANAKANNYA PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
(SURVEY BUDAYA KESELAMATAN)
Budaya keselamatan dapat diartikan sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf
klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan serta
memberdayakan pasien dan keluarga. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari
nilai nilai , sikap, persepsi, kompetensi dan pola prilaku individu maupun kelompok
yang menentukan komitmen terhadap kemampuan manajemen pelayanan kesehatan
maupun keselamatan (SNARS ed. 1, Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2017).
Pengaturan Penciptaan Budaya Aman di rumah sakit bertujuan :

(1) Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit ;
(2) Meningkatnya kemampuan masyarakat serta seluruh sumber daya manusia di
rumah sakit dalam menolong diri sendiri dari ancaman gangguan dan risiko
kesehatan dan keselamatan kerja ;
(3) Memberikan kepastian hukum kepada seluruh pihak yang terlibat dalam pelayanan
di rumah sakit.
Unsur-unsur dalam budaya aman, meliputi :

(1) Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit ;
(2) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ;
(3) Patient Safety atau Keselamatan Pasien ;
(4) Keamanan dan Ketertiban Lingkungan ;
(5) Keamanan dokumen dilingkungan rumah sakit.
Para pihak yang terlibat dalam melakukan penciptaan budaya aman terdiri dari :
 Para Pejabat Struktural ;
 Dokter/Dokter gigi ;
 Para tenaga kesehatan ;
 Pegawai dilingkungan RSUP Sanglah ;
 Pasien/keluarga pasien ; dan
 Pihak mitra kerja.

Komponen Budaya Aman
Menurut Reason (1997) dalam Hamdani (2007) budaya aman terdiri dari
empat komponen (subculture) yaitu:
1. Informed culture / Budaya Informasi
Budaya dimana pihak yang mengatur dan mengoperasikan sistem memiliki
pengetahuan terkini tentang faktor-faktor yang menjelaskan keselamatan
dalam suatu sistem.‟
2. Reporting culture/ Budaya Pelaporan
Budaya dimana anggota di dalamnya siap untuk melaporkan kesalahan atau
near miss. Pada budaya ini organisasi dapat belajar dari pengalaman
sebelumnya. Konsekuensinya makin baik reporting culture maka laporan
kejadian akan semakin meningkat
3. Just culture / Keadilan
Budaya membawa atmofer trust sehingga anggota bersedia dan memiliki
motivasi untuk memberikan data dan informasi serta sensitif terhadap perilaku
yang dapat diterima dan tidak dapat diterima. Termasuk di dalamnya
lingkungan non punitive (no blame culture) bila staf melakukan kesalahan.
Penting bagi setiap level di organisasi untuk bersikap jujur dan terbuka.
4. Learning culture / Budaya Pembelajaran
Budaya dimana setiap anggota mampu dan bersedia untuk menggali
pengetahuan dari pengalaman dan data yang diperoleh serta kesediaan untuk
mengimplementasikan perubahan dan perbaikan yang berkesinambungan
(continous improvement). Learning culture merupakan budaya belajar dari
insiden dan near miss.
Survei ini dapat mengukur budaya keselamatan pasien untuk seluruh staf
rumah sakit dari housekeeping, bagian keamanan, sampai dokter dan perawat. AHRQ
menilai budaya keselamatan pasien dipengaruhi oleh 3 aspek yang dibagi kedalam 12
dimensi, diantaranya (AHRQ, 2004):
1. Tingkat unit, terdiri atas dimensi: (1) Supervisor/manager action promoting
safety (2). Organizational learning – perbaikan berkelanjutan (3). TeamWork -
Kerja sama dalam unit di rumah sakit (4). Komunikasi terbuka (5). Umpan balik
dan komunikasi mengenai kesalahan (6). Respon tidak mempersalahkan
terhadap kesalahan (respon non-punitive) (7). Staffing

2. Tingkat rumah sakit, terdiri atas dimensi: (1). Dukungan manajemen terhadap
upaya keselamatan pasien, (2). Kerja sama antar unit di rumah sakit, (3).
Handsoff/perpindahan dan transisi pasien.
3. Keluaran, terdiri atas dimensi: (1). Persepsi keseluruhan staf di rumah sakit
terkait keselamatan pasien (2). Frekuensi pelaporan kejadian
Survei budaya keselamatan pasien dapat digunakan untuk (AHRQ,

2004):
1. Meningkatkan kesadaran staf rumah sakit mengenai keselamatan pasien
2. Mendiagnosa dan menilai keadaan budaya keselamatan pasien saat itu
3. Mengidentifikasi kekuatan/kelebihan suatu area/unit untuk pengembangan
program keselamatan pasien
4. Menguji perubahan trend budaya keselamatan pasien sepanjang waktu
5. Mengevaluasi dampak budaya dari inisiatif dan intervensi keselamatan
pasien
6. Mengadakan perbandingan baik internal maupun eksternal
Berikut adalah penjelasan dari dimensi-dimensi yang digunakan untuk

mengukur budaya keselamatan pasien :
1. Kepemimpinan
Yahya (2006) dalam Konvensi Nasional Mutu rumah sakit dalam
membangun budaya keselamatan pasien di rumah sakit ada dua model
kepemimpinan sekaligus yang dibutuhkan yakni kepemimpinan
transaksional dan tranformasional. Kepemimpinan transaksional dapat
digunakan untuk mendorong staf melakukan pelaporan kejadian insiden
dan kepemimpinan transformasional dipakai untuk proses belajar dari
kejadian dan merancang kembali program untuk keselamatan pasien.
Penelitian yang dilakukan Singer (2005) dalam Hamdani (2007)
menyimpulkan bahwa untuk membangun safety culture yang kuat
ada 6 perilaku yang harus dimiliki oleh senior leader yakni:
a. Membuat dan mengkomunikasikan visi safety yang jelas
b. Mendorong personel untuk mencapai visi 3. Secara aktif melakukan
upaya pengembangan patient safety
c. Memberikan contoh (Modeling)

d. Fokus pada isu dibandingkan pada kesalahan individu
e. Secara kontinyu melakukan penelitian sebagai upaya melakukan
perbaikan.
2. Kerja sama Tim/Teamwork
Kerja sama didefinisikan sebagai kumpulan individu dengan keahlian
spesifik yang bekerja sama dan berinteraksi untuk mencapai tujuan
bersama (Ilyas, 2003). Sedangkan Thompson (2000) dalam Hamdani
(2007) mendefinisikan tim sebagai sekelompok orang yang saling terkait
terhadap informasi, sumber daya, keterampilan, dan berusaha mencapai
tujuan bersama.
Menurut Canadian Nurse Association tahun 2004, faktor-faktor yang
menjadi tantangan bagi perawat dalam memberikan keperawatan yang
aman dan memberikan kontribusi dalam keselamatan pasien salah satunya
adalah kerja sama tim (Setiowati, 2010). Kinerja kerja sama tim yang
terganggu juga merupakan salah satu penyebab insiden keselamatan
pasien yang merupakan kombinasi dari kegagalan sistem. Peluang insiden
terjadi akibat dari kondisi-kondisi tertentu. Kondisi yang memudahkan
terjadinya kesalahan misalnya gangguan lingkungan dan teamwork yang
tidak berjalan (Cahyono, 2008).
Menurut Vincent (2003) dalam Setiowati (2010) hambatan komunikasi
dan pembagian tugas yang tidak seimbang menjadi penyebab tidak
berjalanya teamwork yang efektif. Efektivitas teamwork sangat tergantung
pada komunikasi dalam tim, kerjasama, adanya supervisi dan pembagian
tugas. Sebuah studi observasional dan analisis retrospektif terhadap
insiden keselamatan menunjukkan bahwa faktor teamwork yang kurang,
berkontribusi lebih banyak dibandingkan dengan kemampuan klinis yang
lemah.
3. Komunikasi Terbuka
Menurut Nazhar(2009) dalam Hamdani (2007) komunikasi dalam
keselamatan pasien telah menjadi standar dalam Joint Commision
Acerditation of Health Organization sejak tahun 2010. Komunikasi terbuka
dapat diwujudkan pada saat serah terima, briefing, dan ronde keperawatan.
Perawat menggunakan komunikasi terbuka pada saat serah terima dengan

mengkomunikasikan kepada perawat lain tentang risiko terjadinya insiden,
melibatkan pasien pada saat serah terima. Briefieng digunakan untuk
berbagi informasi seputar isu-isu keselamatan pasien, perawat dapat
secara bebas bertanya seputar keselamatan pasien yang potensial terjadi
dalam kegiatan sehari-hari. Ronde keperawatan dapat dilakukan setiap
minggu dan fokus hanya pada keselamatan pasien. Keterbukaan pada
komunikasi juga melibatkan pasien, pasien mendapatkan penjelasan akan
tindakan dan juga kejadian yang telah terjadi, pasien mendapatkan
informasi tentang kondisi yang akan menyebabkan risiko terjadinya
kesalahan. Sedangkan perawat memotivasi untuk memberikan setiap hal
yang berhubungan dengan keselamatan pasien (Nurmalia, 2012). Dalam
komunikasi hal menjadi pokok penting salah satunya adalah komunikasi
efektif, komunikasi efektif merupakan salah satu strategi untuk membangun
budaya keselamatan pasien.
4. Respon Non-Punitive / Respon tidak menyalahkan

Perawat dan pasien diperlakukan secara adil ketika terjadi insiden.
Ketika terjadi insiden, tidak berfokus untuk mencari kesalahan individu
tetapi lebih mempelajari secara sistem yang mengakibatkan terjadinya
kesalahan. Budaya tidak menyalahkan (No Blame Culture) perlu
dikembangkan dalam menumbuhkan budaya keselamatan pasien. Perawat
akan membuat laporan kejadian jika yakin bahwa laporan tersebut tidak
akan mendapatkan hukuman atas kesalahan yang terjadi. Lingkungan
terbuka dan adil akan membantu membuat pelaporan yang dapat menjadi
pelajaran dalam keselamatan pasien (Nurmalia, 2012).
Fokus pada kesalahan yang diperbuat perawat akan mempengaruhi
psikologis perawat. Kesalahan yang dilakukan perawat akan berdampak
secara psikologis yang akan menurunkan kinerja (Yahya, 2006).
Menurut Reason (2000) dalam Hamdani (2007), kesalahan yang terjadi
lebih banyak disebabkan kesalahan sistem, jadi fokus apa yang diperbuat,
hambatan yang mengakibatkan kesalahan serta risiko lain yang dapat
terjadi dapat dijadikan pembelajaran dari pada hanya terfokus pada siapa
yang melakukan.

5. Staffing
Menurut Doughlas dkk. (1976) dalam Beginta (2012), staffing
didefinisikan sebagai proses menegaskan pekerja yang ahli untuk mengisi
struktur organisasi melalui seleksi dan pengembangan personel. Dengan
adanya staffing diharapkan terpenuhinya jumlah dan keterampilan yang
dimiliki perawat sesuai dengan kebutuhan yang ada di tiap unit yang
dibutuhkan. Jumah perawat di rumah sakit mempengaruhi kualitas
pelayanan yang diterima pasien di rumah sakit. Karena staf yang memadai
merupakan suatu hal yang mendasar untuk perawatan yang berkualitas.
Terbukti dengan banyaknya perawat setara dengan keselamatan pasien
yang lebih baik. Aiken, dkk (2002) dalam Beginta (2012) menyebutkan
bahwa terdapat hubungan langsung antara staffing perawat dan
dampaknya terhadap keselamatan pasien, hasil, dan kepuasan perawat
professional dalam rumah sakit.
6. Reporting culture
Menurut Jeff dkk (2007) dalam Beginta (2012) pelaporan merupakan
unsur penting dari keselamatan pasien. Informasi yang adekuat pada
pelaporan akan dijadikan bahan oleh organisasi dalam pembelajaran.
Organisasi belajar dari pengalaman sebelumnya dan mempunyai
kemampuan untuk mengidentifikasi faktor risiko terjadinya insiden sehingga
dapat mengurangi atau mencegah insiden yang terjadi.
Menurut Bird (2005) dalam Beginta (2012) hambatan atau kendala
dalam pelaporan telah diidentifikasi sehingga proses pelaporan insiden
menjadi lebih mudah. Hambatan yang dapat terjadi pada pelaporan
diantaranya: perasaan takut akan disalahkan, perasaan kegagalan, takut
akan hukuman, kebingungan dalam bentuk pelaporan, kurang kepercayaan
dari organisasi, kurang menyadari keuntungan dari pelaporan. Perawat
akan membuat pelaporan jika merasa aman apabila membuat laporan tidak
akan menerima hukuman. Perawat yang terlibat merasa bebas untuk
menceritakan atau terbuka terhadap kejadian yang terjadi. Perlakuan yang
adil terhadap perawat, tidak menyalahkan secara individu tetapi organisasi

lebih fokus terhadap sistem yang berjalan akan meningkatkan budaya
pelaporan (NPSA, 2004).
Budaya keselamatan dalam implementasi sistem manajemen
keselamatan yang kuat mencakup: mendorong setiap orang bertanggung
jawab akan keselamatan terhadap diri sendiri, rekan kerja, pasien, dan
pengunjung; mengutamakan keselamatan dan keuntungan di atas
keutungan dan tujuan organisasi; mendorong setiap orang bertanggung
jawab akan keselamatan terhadap diri sendiri, rekan kerja, pasien, dan
pengunjung; mengutamakan keselamatan dan keuntungan di atas
keuntungan dan tujuan organisasi; mendorong dan memberikan
penghargaan terhadap identifikasi, pelaporan, dan penyelesaian isu
keselamatan; memberi kesempatan pembelajaran dari kejadian celaka;
mengalokasikan sumber daya, struktur dan tanggung jawab, yang sesuai
untuk memelihara sistem keselamatan yang efektif; serta menghindari
tindakan sembrono yang absolut (Beginta, 2012).
Menurut Mahajan (2010) dalam Beginta (2012) terdapat empat prinsip
inti yang menjadi pedoman dalam pelaporan kejadian:
a. Peran dasar dari sistem pelaporan keselamatan pasien adalah
meningkatkan keselamatan pasien dengan belajar dari kesalahan
pada sistem pelayanan
b. Pelaporan haruslah aman. Seseorang yang melapor tidak boleh
dihukum atau menderita dampak buruk akibat laporan yang
diberikan.
c. Pelaporan hanya bisa memberi manfaat apabila direspons secara
konstruktif. Paling tidak terdapat umpan balik dari analisis temuan.
Idealnya terdapat rekomendasi untuk peruahan pada proses atau
sistem.
d. Analisis, pembelajaran dan berbagai pengetahuan dan pengalaman
memerlukan ahli dan sumber daya dana. Pihak yang menerima
laporan harus menyebarluaskan informasi, membuat rekomendasi
perubahan, dan memberikan informasi perkembangan solusi.

7. Organizational learning
Organizational learning atau perbaikan yang berkelanjutan dilakukan
tim inti untuk menentukan strategi pembudayaan nilai-nilai keselamatan
pasien. Tim tersebut secara berkala bertemu untuk menganalisis RCA
(Root Cause Analysis) atau mencari akar masalah dari setiap insiden
keselamatan pasien. Tim tersebut juga menentukan pola sosialisasi serta
mengevaluasi program yang telah dilaksanakan melalui riset-riset aplikatif.
Melalui upaya perbaikan yang berkelanjutan akan diperoleh pengetahuan
yang tersirat maupun tersurat untuk menangani persoalan kejadian insiden
keselamatan pasien (Budiharjo, 2008).
Menurut Reiling (2006) dalam Beginta (2012), setiap lini dalam
organisasi, baik perawat maupun manajemen menggunakan insiden yang
terjadi sebagai proses belajar. Perawat dan manajemen berkomitmen untuk
mempelajari kejadian yang terjadi. Mengambil tindakan atas kejadian
tersebut untuk diterapkan sehingga dapat mencegah terulangnya
kesalahan. Umpan balik dari organisasi dan rekan satu tim merupakan
suatu bentuk dari organisasi yang belajar.
8. Handsoff dan Transisi

Menurut Kumar (2003) dalam Hamdani (2007), transisi merupakan
proses berpindahnya pasien dari satu lingkungan ke lingkungan lain.
Perpindahan pasien dari satu lingkungan ke lingkungan lain dapat
berupa perpindahan pasien dari IGD ke unit dalam rangka
mendapatkan pengobatan. Dalam perpindahan tersebut dapat terjadi
suatu kesalahan sehingga membahayakan pasien seperti jatuhnya
pasien dan kesalahan informasi ketika terjadi pertukaran informasi
mengenai pasien. Kesalahan informasi mengenai pasien tersebut
juga dapat terjadi ketika berlangsungnya pergantian shift antar
perawat. Survey keselamatan pasien terlampir.

VI. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Adapun rincian kegiatan dari setiap kegiatan pokok tersebut di atas adalah sebagai
berikut:
1. MERENCANAKAN DAN MERANCANG INDIKATOR MUTU DI AREA KLINIS,
AREA MANAJERIAL, DAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN
PASIEN.
a. Unit Penjaminan Mutu memfasilitasi rapat dengan Direktur Utama dan para
direksi serta bagian/bidang/instalasi terkait dalam menentukan indikator
mutu prioritas rumah sakit
b. Unit Penjaminan Mutu menyusun matriks indikator mutu di area klinis, area
manajerial dan penerapan keselamatan pasien dan PPI
c. Unit Penjaminan Mutu memasukkan matriks indikator yang telah tersusun
ke dalam Program PMKP Rumah Sakit
d. Unit Penjaminan Mutu melakukan rapat koordinasi dengan bagian/bidang
terkait untuk merancang profil indikator mutu di area klinis, area manajerial,
penerapan keselamatan pasien dan komite PPI
e. Unit Penjaminan mutu menyusun kamus indikator menggunakan referensi
terkini
f. Unit Penjaminan Mutu mengajukan program mutu ke Direktur Utama dan di
tetapkan menjadi program mutu tingkat Rumah Sakit
g. Unit Penjaminan Mutu melakukan sosialisasi terkait indikator mutu tingkat
Rumah Sakit
2. MEMILIH DAN MENETAPKAN 5 AREA PRIORITAS YANG DIPANTAU

DENGAN PPK/CP
a. Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan Komite Medik, komite
penunjang, komite keperawatan terkait pemilihan 5 area prioritas PPK dan
CP. Komite medik , Ka SMF, Direktur Medik dan Keperawatan, serta
Direktur Utama terkait pemilihan 5 area klinik prioritas dengan metode
skoring dan pembobotan terhadap area yang diprioritaskan sehingga
didapatkan 5 area prioritas yang dipantau untuk tahun 2018 selain
pemantauan 5 area prioritas pada tahun-tahun sebelumnya.

b. Ketua Komite Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang menjadi fokus
pemantauan
c. Komite Medik menyusun Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas
d. Komite Medik melakukan koordinasi dengan Unit Penjaminan Mutu untuk
memasukkan Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke dalam
Program PMKP rumah sakit
e. Komite Medik dan Unit Penjaminan Mutu melakukan sosialisasi terkait
program prioritas Clinical Pathway
3. MELAKUKAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR AREA KLINIS, AREA

MANAJERIAL, PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN DAN
PEMANTAUAN 5 AREA PRIORITAS.
a. Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan bagian/bidang terkait
untuk mengumpulkan indikator mutu di area klinis, area manajerial,
keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi
b. Melakukan pelatihan pengumpulan data mutu kepada PIC pengumpul data
terkait cakupan data dan kertas kerja yang akan digunakan untuk
mengumpulkan data
c. Unit Kerja menginput data capaian indikator mutu ke dalam sistem online
terintegrasi (SIMARS) dengan memasukkan jumlah numerator,
denominator dan konstantanya serta diberikan keterangan/analisis
sederhana jika capaian indikatornya tidak mencapai target.
4. MENGANALISIS SECARA PERIODIK INDIKATOR MUTU AREA KLINIS,

MANAJEMEN, KESELAMATAN PASIEN, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
5 AREA PRIORITAS TAHUN 2018.
a. Unit Penjaminan Mutu menerima data indikator mutu di area klinis, area
manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian
infeksi dari bagian/bidang terkait
b. Unit Penjaminan Mutu merekap dan menganalisa hasil pemantauan
indikator mutu secara periodik setiap 3 bulan sekali
c. Unit Penjaminan Mutu melakukan analisis capaian data mutu dengan
membandingkan dengan data dari bulan ke bulan , dibandingakan dnegan
standar/target dan dibandingakan dengan referensi terkini dan Rumah Sakit
lain jika ada data.

5. MELAKUKAN BENCHMARKING.
a. Unit Penjaminan Mutu melakukan benchmarking terhadap rumah sakit lain
diseluruh indonesia yang selevel dengan RSUP Sanglah.
b. Unit Penjaminan Mutu menyiapkan data mutu PMKP yang hendak di-
benchmark berupa tabel yang memuat: area indikator, judul indikator,
definisi operasional, numerator, denominator, target, dan pencapaian RSUP
Sanglah, serta pencapaian RS yang di-benchmark, disarankan data yang
dibandingkan adalah data PPI (hasil surveilance PPI)
c. Unit Penjaminan Mutu menyiapkan surat permohonan benchmark yang
ditandatangani oleh Direktur Utama
d. Unit Penjaminan Mutu mengirimkan surat permohonan ke RS yang dituju
dan jika memungkinkan melakukan pertemuan dengan rumah sakit
pembanding, menyamakan profil/kamus indikator dan melakukan training
bersama penanggung jawab/PIC pengumpul data dari rumah sakit dan
rumah sakit pembanding.
e. Unit Penjaminan Mutu melakukan analisis dan rencana tindak lanjut
berdasarkan hasil perbandingan data capaian indikator sehingga
perbandingan ini membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan sifat
perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya
perbaikan.
6. MELAKUKAN VALIDASI DATA

a. Unit Penjaminan Mutu membuat program validasi yang dilakukan secara
internal rumah sakit. Program validasi tersebut berisi usulan dari indikator
yang akan dilakukan validasi sesuai ketentuan validasi, kamus indikator dan
kertas kerja validasi, besarnya sampel validasi data serta jadwal pelaksanaan
validasi data secara internal.
b. Unit Penjaminan Mutu mengumpulkan data validasi berdasarkan besarnya
sampel validasi.
c. Unit Penjaminan Mutu membandingkan hasil capaian dengan hasil validasi
data orang pertama (first abstractor) dengan data orang ke dua atau validator
(second abstractor) masing-masing indikator yang divalidasi.
d. Unit Penjaminan Mutu menganalisis dari hasil komparasi tersebut dan jika
hasil akurasinya ≥ 90 %, data indikator tersebut dinyatakan akurat/valid.

e. Unit Penjaminan Mutu menyusun laporan semester validasi data mutu
f. Unit Penjaminan Mutu menyampaikan laporan kepada Direktur Utama.
7. MELAKUKAN PUBLIKASI DATA (INTERNAL DAN EKSTERNAL)

a. Publikasi Data Eksternal
1) Unit Penjaminan Mutu menyiapkan data mutu PMKP yang hendak
dipublikasikan berupa grafik kontrol pencapaian selama 6 bulan
2) Unit Penjaminan Mutu melaporkan data mutu PMKP dan meminta
persetujuan data yang hendak dipublikasikan ke Direktur Utama
3) Unit Penjaminan Mutu menyampaikan surat permohonan publikasi sesuai
dengan persetujuan Direktur Utama dengan dilengkapi data mutu PMKP
yang hendak dipublikasikan kepada Sub bagian Humas.
4) Unit Penjaminan Mutu meneruskan dalam bentuk tembusan data mutu
PMKP yang hendak dipublikasikan sepengetahuan Sub Bagian Humas ke
Instalasi Teknologi dan Informasi untuk dapat diunggah ke website resmi
RSUP Sanglah
5) Instalasi Teknologi dan Informasi mengunggah data mutu PMKP ke
website resmi RSUP Sanglah
b. Publikasi Data Internal

3) Unit Penjaminan Mutu memfasilitasi rapat triwulan pencapaian program
PMKP RS
4) Unit Penjaminan Mutu membuat dan mengedarkan notulen rapat triwulan
pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi terkait
5) Unit Penjaminan Mutu mengedarkan rekapan hasil pencapaian program
PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi terkait
6) Unit Penjaminan Mutu mengunggah data hasil pencapaian program PMKP
RS ke intranet.
8. MELAPORKAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT DARI KEJADIAN

SENTINEL
a. Unit Kerja melaporkan secara internal ke Tim KPRS segera mungkin dan
tim KPRS melaporkan segera jika kejadian sentinel yang berdampak

luas/nasional ke kementerian Kesehatan/Komite Nasional Keselamatan
pasien
b. Tim KPRS membentuk tim untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)
terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam waktu 45 hari dari
kejadian.
c. Tim KPRS akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama melalui
Direktur Medis dan Keperawatan.
9. MELAPORKAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT DARI TREND INSIDEN /

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
a. Unit Kerja melaporkan hasil investigasi dan gradingnya ketika ada adverse
event teridentifikasi ke tim KPRS selambat-lambatnya 2 X 24 jam
b. Tim KPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) setelah
dilakukan re-grading
c. Tim KPRS melakukan analisis akar masalah/RCA untuk grade kuning atau
merah
d. Tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
e. Tim KPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, dan rencana kerja kepada
Direksi
f. Tim KPRS memberikan umpan balik kepada unit kerja terkait terhadap
rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’
g. Tim KPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang dijalankan unit
kerja
h. Tim KPRS akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama melalui
Direktur Medis dan Keperawatan.
10. MELAPORKAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT DARI KEJADIAN NYARIS

CEDERA
a. Unit Kerja mengumpulkan data dan informasi tentang kejadian-kejadian
yang teridentifikasi sebagai Keajdian Nyaris Cedera.

b. Tim KPRS melakukan analisis dan tindakan diambil untuk mengurangi
terjadinya KNC
11. MENYELENGGARAKAN MANAJEMEN RISIKO

a. Tim Manajemen Risiko (TMR) menetapkan konteks yang terdiri dari definisi
tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam proses, ruang lingkup, faktor
penghambat dan pendukung serta struktur organisasi manajemen risiko.
b. TMR melakukan asesmen risiko meliputi area operasional, keuangan, sumber
daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta tehnologi.
c. TMR melakukan identifikasi risiko untuk mengidentifikasi apa yang bisa
terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut terjadi
d. TMR membuat upaya tindak lanjut untuk menanggulangi/meminimalkan risiko
yang sudah diidentifikasi.
e. TMR menganalisis risiko dengan melakukan risk grading matrix sehingga
didapatkan kegiatan yang paling berisiko dan kemudian dibuatkan failure
modes and effects analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam setahun
12. MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PMKP

a. Unit Penjaminan Mutu bertanggung jawab menyusun proposal kegiatan
pelatihan yang ditujukan ke Direktur Utama
b. UPM yang bertanggung jawab melakukan koordinasi dengan Bagian Diklit
terkait penyelenggaraan pelatihan
c. UPM bertanggung jawab mempersiapkan materi pelatihan
d. UPM melakukan koordinasi dengan Bagian/bidang/unit kerja/tim yang
bertanggung jawab memberikan materi pelatihan
e. UPM menyusun laporan hasil evaluasi pelatihan PMKP
13. MELAPORKAN HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SECARA PERIODIK KEPADA
DIREKTUR UTAMA DAN DEWAN PENGAWAS.
a. Unit Penjaminan Mutu menyusun laporan triwulan dan tahunan hasil
pemantauan program PMKP rumah sakit
b. Unit Penjaminan Mutu memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan
untuk mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit

kepada Direktur Utama, para direksi, dan kepala bagian/bidang/instalasi/unit
kerja
c. Unit Penjaminan Mutu menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil
pemantauan program PMKP rumah sakit ke Bagian Perencanaan dan
Evaluasi
d. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan laporan triwulan dan tahunan
hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dewan Pengawas
14. MENERIMA REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT DARI HASIL

KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT SECARA PERIODIK DARI DIREKTUR UTAMA DAN DEWAN
PENGAWAS.
a. Unit Penjaminan Mutu membuat rekapan hasil pemantauan program PMKP
rumah sakit
b. Unit Penjaminan Mutu menyampaikan rekapan tersebut kepada Direktur
Utama untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara
periodik
c. Unit Penjaminan Mutu menembuskan rekapan hasil pemantauan program
PMKP rumah sakit ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi
d. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan rekapan hasil pemantauan
program PMKP rumah sakit kepada Dewan Pengawas untuk mendapatkan
rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik
15. MEMONITOR DAN MENGEVALUASI PELAKSANAAN KONTRAK

KERJASAMA.
a. Tim evaluasi Ikatan Kerja Sama (IKS) meminta daftar ikatan kerja sama yang
dilakukan oleh rumah sakit ke Sub Bagian Hukum
b. Tim evaluasi IKS menyiapkan form untuk melakukan evaluasi terhadap ikatan
kerja sama yang dilakukan oleh rumah sakit
c. Tim evaluasi IKS melakukan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam
mengevaluasi kerja sama
d. Tim evaluasi IKS mengumpulkan hasil evaluasi ikatan kerja sama dari unit
kerja

e. Tim evaluasi IKS menyusun laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama dan
melaporkan kepada Panitia Pemilihan Kerjasama Operasional
f. Tim evaluasi IKS menembuskan laporan hasil evaluasi ikatan kerja sama ke
Unit Penjaminan Mutu
g. Unit Penjaminan Mutu memverifikasi dan mengkompilasi laporan dari Tim
evaluasi IKS menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit
16. MEMONITOR DAN MENGEVALUASI PENILAIAN KINERJA

a. Bagian SDM:
Melakukan penilaian kinerja Individu dengan melakukan penilaian terkait
tugas pokok dan fungsi serta tugas tambahan berdasarkan indikator kinerja
masing masing. Penilaian kinerja pegawai dilakukan setiap tahun yaitu setiap
bulan Januari tahun berikutnya. (contoh formulir penilaian kinerja individu
pada lampiran 1.) Adapun cara melakukan penilaian kinerja individu adalah
sebagai berikut:
1) Melakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
2) Memberikan hasil penilaian (Nominal Angka/NA) dengan ketentuan
A : Sangat baik NA > 100 %
B : BAIK ( 83 % < NA ≤ 100%
C : Cukup ( 62 % <NA ≤ 83 % )
D : Kurang ( 50 % ≤ NA ≤ 62 %
E : Sangat kurang ( NA < 50 % )
3) Memberikan catatan hasil penilaian sebagai rekomendasi
4) Hasil penilaian atasan langsung akan diperlihatkan pada pegawai yang
bersangkutan
5) Pejabat peniali memberikan tanggapan atas komentar pejabat yang dinilai
6) Pejabat penilai dan yang dinilai menandatangani formulir penilaian
b. Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE):

Melakukan penilaian terkait kinerja unit kerja berdasarkan Penetapan Kinerja
(TAPJA) masing masing. Pembuatan Program Penilaian Kinerja oleh unit
kerja dilakukan pada akhir tahun yaitu pada bulan Desember sedangkan
Penilaian kinerja unit kerja dilakukan setiap tahun yaitu setiap bulan Januari
tahun berikutnya dengan cara sebagai berikut:

1) Melakukan penilaian kinerja unit kerja berdasarkan capaian TAPJA
masing masing dengan membandingkan hasil capaian dengan target yang
ditetapkan.
2) Cara evaluasi dilakukan dengan cara melihat langsung kegiatan yang
sudah dilaksanakan baik berupa dokumen ataupun angka pencapaian.
3) Hasil pencapain kinerja unit kerja akan disampaikan ke Direktur Utama
4) Diterimanya rekomendasi/arahan dari Direktur Utama terhadap unit kerja-
unit kerja yang membutuhkan perbaikan.
5) Unit kerja yang kinerjanya dengan kategori belum baik akan melakukan
upaya perbaikan di unit kerja masing-masing sesuai dengan
rekomendasinya. (Form penilaian kinerja unit kerja: lampiran 1)
17. MELAKUKAN UPAYA PERBAIKAN TERHADAP CAPAIAN DATA

INDIKATOR YANG BELUM MENCAPAI TARGET DENGAN MENGGUNAKAN
METODE PDSA
a. Unit kerja (Instalasi, bidang, bagian dan unit) melakukan upaya perbaikan
terhadap indikator mutu yang menjadi tanggung jawabnya atau indikator
mutu prioritasnya masing-masing jika data capaiannya belum mencapai
target (dengan katagori merah, beda target dengan capaian lebih atau kurang
dari 5%)
b. Unit Penjaminan Mutu mengkompilasi laporan upaya perbaikan dari unit kerja
dan untuk indikator kunci rumah sakit, UPM menganalisi akar masalah serta
tindak lanjutnya dan disampaikan dalam rapat evaluasi program PMKP setiap
3 bulan.
c. Dilakukannya koordinasi kegiatan PMKP dengan PPI dan Tim Keselamatan
pasien, Tim manajemen resiko

18. DILAKUKANNYA KOORDINASI KEGIATAN PMKP DENGAN PPI DAN
TIM KESELAMATAN PASIEN, TIM MANAJEMEN RESIKO
a. Unit penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan PPI, patient safety dan
tim manajemen resiko terkait permasalahan yang ada terkait mutu dan
keslematan pasien secara berkala
b. Unit penjaminan mutu menyusun notulen rapat koordinasi
19. MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

a. Unit kerja melakukan pencatatan sesuai dengan kertas kerja di profil indikator
masing-masing baik indikator kunci rumah sakit maupun indikator prioritas
unitnya untuk dilakukan pemantauan dan pelaporan.
b. Unit Penjaminan Mutu melakukan pemantauan terhadap data capaian yang
dilaporkan melalui sistem online SIMARS setiap bulan atau sesuai dengan
frekuensi pengumpulan data yang tertuang dalam profil indikator masing-
masing.
20. MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN.

a. Penanggung Jawab Program Mutu di Unit kerja melakukan monitoring
terhadap kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerjanya
masing-masing dan Penanggung jawab program juga melakukan evaluasi
terhadap kegiatan yang dilakukan dengan tujuan kegiatan yang sudah
direncanakan berjalan dengan baik.
b. Unit Penjaminan Mutu melakukan pengawasan dan mengevaluasi dari
kegiatan yang dilakukan di seluruh unit kerja dan memastikan program PMKP
rumah sakit berjalan sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan.
21. MENYUSUN LAPORAN ANALISIS DAMPAK TERHADAP EFISIENSI

a. Unit penjaminan mutu melakukan koordinasi dengan PIC indikator yang
ditetapkan untuk menyusun laporan analisis dampak efisiensi baik area klinis,
manajerial, SKP dan PPI serta clinical pathway 5 area prioritas
b. Laporan analis dampak di susun sekali dalam setahun dan di presentasikan
dalam rapat mutu triwulan ke IV
c. Laporan analisis dampak dilaporkan ke Direktur Utama

22. TERSUSUNNYA LAPORAN SURVEY KESELAMATAN PASIEN
a. Unit penjaminan mutu menyiapkan instrumen survey keselamatan pasien
b. Unit penjaminan mutu menyiapkan metodologi sesuai dengan kaidah penelitian
terkait pengumpulan data budaya keselamatan pasien
c. Unit penjaminan mutu melakukan analisis hasil survey budaya keselamatan
pasien
d. Unit penjaminan mutu melaporkan hasil survey budaya keselamatan pasien
kepada pimpinan Rumah sakit
VII. SASARAN
A. SASARAN AUDIENS
No Kegiatan Sasaran Audiens

1 Merancang indikator mutu di area klinis, area Para penanggung jawab (PIC)
manajerial, keselamatan pasien, serta
pencegahan dan pengendalian infeksi
2 Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, Penanggung jawab pengumpul
area manajerial, keselamatan pasien, serta data indikator mutu
pencegahan dan pengendalian infeksi
3 Memilih dan menetapkan 5 area prioritas Komite Medik dan SMF
4 Melakukan validasi data UPM
5 Melakukan benchmark UPM dan Rumah sakit lain
6 Melakukan publikasi data (internal dan eksternal) Seluruh bagian/bidang/instalasi
7 Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel Seluruh bagian/bidang/instalasi
events dan near miss
8 Menyelenggarakan manajemen risiko Seluruh bagian/bidang/instalasi
9 Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan Seluruh bagian/bidang/instalasi
PMKP
10 Memonitor kegiatan pencegahan dan Seluruh bagian/bidang/instalasi
pengendalian infeksi
11 Menganalisa secara periodik indikator mutu di  Penanggung jawab pengumpul
area klinis, manajerial, keselamatan pasien, data indikator mutu
kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas  Unit Penjaminan Mutu
12 Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan  Dewan Pengawas
Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara  Direktur Utama dana direksi
periodik kepada Direktur Utama dan Dewan  Kepala bagian/bidang/instalasi
Pengawas
13 Menerima rekomendasi rencana kegiatan  Dewan Pengawas
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien  Direktur Utama
Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama
dan Dewan Pengawas
14 Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan Seluruh bagian/bidang/instalasi
kontrak kerjasama yang memiliki ikatan kerjasama
15 Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja Seluruh pegawai RSUP Sanglah

16. Penyusunan program mutu di unit kerja Seluruh bagian/bidang/instalasi
16. Menyiapkan laporan analisis dampak terhadap PIC indikator
efisiensi
17. Menyusun laporan survey budaya keselamatan Seluruh bagian/bidang/instalasi
pasien
B. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR
1. Indikator Prioritas Rumah Sakit /Hospital Wide
a. Area Klinis
NO INDIKATOR Target
1 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≤ 60 Menit
Waktu Tunggu Pasien Tiba Di Ruang Triage Sampai Diputuskan
2 ≤ 6 Jam
Rawat Inap
3 Waktu Tunggu Boarding Ke Rawat Inap ≤ 2 Jam
4 Emergency respon time ≤ 5 menit 100%
5. Emergency Respon Time 2 (ERT 2) ≤ 120 menit
6. Kematian pasien di IGD ≤ 8 Jam ≤ 2.5 %
7 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebelum jam 11 ≥ 85 %
8. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥ 80 %
9. Penundaan operasi elektif <5%
10. Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway ≥ 80 %
Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah
11. ≤10 %
Diorder
12 Kelengkapan Assesmen Awal dan Ulang Nyeri 100 %
13. Kelengkapan informed consent penelitian 100%
14 Insiden extravasasi pada pemberian kemotherapi ≤5%
15 Waktu tunggu therapy trombolitik ≤ 30 menit
16 Respon time code blue ≤ 5 menit
Kelengkapan Rekam Medis pada saat Open Review dan Close
17 100%
Review Rekam Medis
Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari
18 100%
local/regional ke general
19 Penundaan operasi elektif < 5%
20 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
21 Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotika profilaksis ≥ 80 %

Drug
22 Kuantitas Penggunaan Antibitiotika (Defined Daily Dose) Utilization
(DU) 90%
23 Persentase Kualitas Penggunaan Antibiotika 100%
24 Terlaksananya forum kajian infeksi terintegrasi Ada
b. Area Manajemen
NO INDIKATOR Target
1 Kepuasan pasien dan keluarga Indeks 3.2
2 Kepuasan pasien dan staf terhadap layanan peserta didik Indeks ≥ 3
residen
3 Kepuasan Pegawai ≥ 85%
4 Kelengkapan berkas klaim BPJS 100%
5. Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/tahun ≥
80%
6 Pemanfaatan Alat CT Scan sesuai dengan Indikasi Medis ≥ 90%

7 Persentase Kontrak Kerjasama Rumah Sakit dengan Pihak ke 100%
tiga yang dilanjutkan sudah dilakukan evaluasi
8. Kecepatan respon terhadap complain > 75 %
9. Ketepatan waktu kalibrasi alat kritis pada layanan unggulan 100%
9. Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (%) 65%
1. Area Sasaran Keselamatan Pasien

NO INDIKATOR Target
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 %
2 Persentase Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via 100 %
telepon yang dilakukan TBAK dan verifikasi dalam 1x24 jam
3 Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Oleh Petugas
100 %
Kesehatan Pada Saat Handover
4 Waktu Lapor Hasil test kritis < 30 menit 100 %
5 Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa 100 %

Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan
Pasien
6 Kepatuhan Penyimpanan Obat-Obat Berisiko Tinggi (High Alert) 100 %
7 Persentasi Pelaksanaan Prosedur Marking Site 100 %
8 Persentase pelaksanaan time out di dalam dan diluar kamar 100 %
operasi
9 Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan ≥ 85 %
kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen
10 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien 100 %
Jatuh

2. Area Pengukuran Trend Insiden
MONITORING AREA NO INDIKATOR
1. Reaksi Transfusi 1 Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi
Yang Sudah darah
Dikonfirmasi, Jika
Sesuai Untuk Rumah
Sakit
2. Kejadian serius akibat 2 Kejadian serius akibat efek samping obat
efek samping obat,
jike sesuai dan
sebagaimana yang
didefinisikan oleh
rumah sakit
3. Kesalahan 3 Insiden Kesalahan penggunaan Obat (medication error)
pengobatan yang termasuk kesalahan peresepan , kesalahan dispensing
signifikan, jika sesuai , kesalahan pemberian (sentinel, KTD, KNC dan KTC)
dan sebagaimana
yang didefinisikan
oleh rumah sakit
4. Perbedaan besar 4 Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi
antara diagnosis pra-
operasi dan pasca-
operasi
5. Efek samping atau 5 KTD semua efek samping pemakaian anastesi
pola efek samping
selama sedasi
moderat atau
mendalam
6. KTD atau Pola KTD 6 KTD selama anastesi tanpa memandang cara
selama anestesi pemberian
tanpa memandang
cara pemberian
7. Kejadian Wabah 7 Identifikasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan
Penyakit Menular Alamat Tempat Tinggal
8 insiden KTD akibat pemakaian alat re – use
9 Insiden Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan
keluar lingkungan rumah sakit yang tidak
meninggal/mengalami kejadian serius
10. Insiden Cidera akibat restrain
8. Kejadian-kejadian
11. Insiden DVT
lain 12. Insiden dekubitus
13. Insiden Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien
dialisis (IADP –PPI)
14 Insiden infeksi akses pembuluh darah central (IADP
PPI)
15 Insiden pasien jatuh

3. Surveilans Data Infeksi Rumah Sakit
AREA NO INDIKATOR Target
1 Insiden infeksi daerah operasi (IDO) ≤ 1.5 %
2 Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat
≤ 4.7 ‰
pemasangan kateter urine
3 Insiden Ventilator Associated Pneumonia
≤ 5.8 ‰
(VAP)
Area KLINIS
4 Insiden Infeksi Luka Infus ≤ 1,5%
10. PPI, Surveilans 5 Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) ≤5‰
dan Pelaporan 6 Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
100%
saat melaksanakan tugas
7 Insiden infeksi oleh mikroorganisme
virulensi tinggi Methicillin Resistant < 20%
Staphylococcus Aureus (MRSA)
8 Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul
kembali infeksi (Emerging dan Re -
Emerging Disease)

VIII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
A. JENIS KEGIATAN
1. Merancang proses klinis dan manajerial serta penentuan prioritas untuk

memilih indikator area klinis, area manajerial, indikator sasaran keselamatan
pasien dan memilih indikator terkait PPI serta menyusun kamus indikator
lengkap dengan kertas kerjanya.
2. Pembuatan dan penetapan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
pasien tahun 2018. di tingkat RS
3. Memberikan bantuan dan pendampingan penyusunan program mutu di unit
kerja
4. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP secara internal rumah sakit
untuk pimpinan dan staf yang dilaksanakan selama dua hari dan dilakukan di
5. Pembuatan program kegiatan validasi data mutu dan kegiatan validasi ini
dilakukan secara internal rumah sakit sesuai dengan ketentuan validasi data
yang dilakukan minimal tiga kali dalam setahun.
6. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakukan
pada minggu pertama bulan berikutnya.
7. Pentabulasian data serta pembuatan grafik pencapaian setiap bulan pada 1
bulan berikutnya
8. Melakukan analisis data setiap periode 3 (tiga) bulan
9. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya
10. Menyelenggarakan rapat koordinasi dan Integrasi program mutu, PPI,
keselamatan pasien dan pemantauan CP setiap bulan
11. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester
berikutnya dan setiap tahun pada bulan Januari tahun berikutnya dalam rapat
Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk mendapatkan
rekomendasi
12. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan
dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan
peningkatan mutu
13. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada
direksi.

14. Melakukan benchmark data mutu dengan rumah sakit lain yang mempunyai
kesamaan definisi operasional, numerator dan denominator yang dilaksanakan
minimal dua kali pertahun.
15. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama
16. Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja yang dilaksanakan setiap akhir
tahun.
17. Pembuatan Laporan Tahunan.
18. Mencapai dan mempertahankan peningkatan
19. Melakukan pengawasan pelaksanaan program mutu
20. Menyusun analisis dampak terhadap efisiensi
21. Melakukan survey budaya keselamatan pasien setiap akhir tahun
B. JADWAL KEGIATAN
2017 TAHUN 2018 2019

NO KEGIATAN
DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN
Rancangan proses klinis dan

manajerial serta penentuan
1
prioritas untuk memilih indikator-
indikator
Pembuatan dan penetapan
2
program PMKP tahun 2017
Menyelenggarakan pendidikan
3
dan pelatihan PMKP
Pembuatan program validasi
4
internal
5 Pengumpulan Data
6 Tabulasi Data dan input data

7 Rekapitulasi Data
8 Melakukan Validasi Internal
Pembuatan Laporan Validasi
9
Internal
10 Pembuatan Laporan Triwulan
Pendampingan Program Mutu di
11
Instalasi
Rapat koordinasi dan Intergrasi
12
PPI, KPRS , Komite Medik
13 Rapat Evaluasi Triwulan
14 Melakukan Benchmark
15 Publikasi Data Internal
16 Publikasi Data Eksternal
Memonitor Kejadian Tidak
17 Diharapkan, Sentinel Event dan
Near Miss
Menyelenggarakan Manajemen
18
Risiko

2017 TAHUN 2018 2019
NO KEGIATAN
DES JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES JAN
Memonitor kegiatan pencegahan

19
dan pengendalian infeksi (PPI)
Menganalisis secara periodik
indikator mutu di area klinis,
manajerial, keselamatan pasien,
20
kejadian tidak diharapkan, 5 area
prioritas, dan JCI Library of
Measures
Melaporkan kegiatan
Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah
21
Sakit secara periodik kepada
Direktur Utama dan Dewan
Pengawas
Menerima rekomendasi rencana
kegiatan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah
22
Sakit secara periodik dari
Direktur Utama dan Dewan
Pengawas
Pemantauan hasil rekomendasi
23
dan tindak lanjut
Memonitor dan mengevaluasi
24
pelaksanaan kontrak kerja sama
Memonitor dan mengevaluasi
25
penilaian kinerja
26 Pembuatan Laporan Tahunan
Mencapai dan mempertahankan
27
peningkatan
Menyusn laporan analisis
28
dampak efisiensi
Melaksanakan survey budaya
29.
keselamatan pasien
IX. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA
A. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN
Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan di atas, maka evaluasi terhadap

jadwal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Hal ini berdasarkan pertimbangan efisiensi dan
fleksibilitas dalam melakukan evaluasi, mengingat evaluasi program PMKP rumah sakit
juga dilakukan setiap 3 bulan sekali. Apabila terdapat pergeseran atau penyimpangan
jadwal dapat segera diketahui sehingga dapat segera diatasi. Evaluasi dilakukan oleh
Direktur Utama dengan difasilitasi / dikoordinir oleh Unit Penjaminan Mutu.

B. PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat berdasarkan jadwal kegiatan

program. Laporan dibuat setiap 3 bulan sekali dan ditujukan kepada Direktur Utama
sebagai penanggung jawab program PMKP rumah sakit.
X. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
A. PENCATATAN
Pencatatan data mutu dengan menggunakan kertas kerja (worksheet) yang

didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja. Pencatatan ini
berupa data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil pemantauan ini kemudian
akan dikompilasi dan dianalisa berupa kalkulasi jumlah numerator, denominator,
pencapaian sesuai formula dan dilaporkan melaui input data hasil capaian berupa
nemrator dan denominator dalam SIMARS. Pencatatan dan analisa dilakukan untuk
menentukan akar penyebab setiap bulan oleh masing-masing penanggung jawab
program mutu di unit kerja tempat dimana indikator tersebut dipantau.
B. PELAPORAN
Setelah dilakukan pencatatan dan analisa selama masa pemantauan, PIC

Pengumpul data mengumpulkan data dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator,
denominator, pencapaian sesuai formula. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah
numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan
dengan target serta dianalisis sederhana, hasil pencapaian indikatornya diinput di
sistem online terintegrasi (SIMARS). Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu
membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan
dalam grafik yang diintepretasi dan analisis dari waktu ke waktu, bandingkan dengan
praktek klinik terbaik, dengan standar dan rumah sakit lain bila ada.
Apabila target tidak tercapai (zonasi/kategori berwarna merah, beda target dengan
pencapaian ≥ 5 %) maka catatan yang telah diberikan oleh kepala unit kerja akan
digunakan sebagai dasar pembuatan laporan pelaksanaan program peningkatan mutu
PDSA oleh PIC. Laporan lengkap ini kemudian dilaporkan kepada atasan langsung

PIC dan ditembuskan ke Unit Penjaminan Mutu setiap 3 bulan. Unit Penjaminan Mutu
akan membuat laporan tingkat Rumah sakit secara periodik dan melaporkan kepada
Direktur Utama dan Rumah Sakit melaporkan ke Dewan Pengawas setiap 3 bulan.
C. EVALUASI
Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang
kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi
Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil
pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan
menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi dalam
Rapat Direksi.
Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi
yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan
merupakan cara atau sarana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan kualitas
pelayanan. Selanjutnya, UPM akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan
melaporkan kembali kepada Direksi. Ditingkat Instalasi, Penanggung Jawab Program
Mutu mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya,
sedangkan ditingkat Rumah Sakit hasil capaian diseminasi dilakukan oleh Direktur
Utama dengan instalasi/bidang/bagian terkait.
Di samping itu laporan hasil pemantauan juga akan dipublikasikan secara internal
dan eksternal. Publikasi internal melalui media komunikasi rumah sakit yang disebut
dengan intranet, sedangkan untuk publikasi eksternal melalui media jaringan web
rumah sakit sanglah dengan alamat web: www.sanglahhospitalbali.com, tetapi
sebelum data mutu diunggah ke web, akan dilakukan validasi data mutu yang
dilakukan secara internal rumah sakit sesuai dengan ketentuan validasi yang bertujuan
untuk mengetahui data mutu yang akan diunggah valid/sahih. Selain publikasi ke
media, Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah juga melakukan upaya perbaikan dengan
benchmarking data mutu, baik terhadap diri sendiri, dengan standar/database ataupun
dengan rumah sakit lain di seluruh indonesia yang selevel dengan RSUP Sanglah.

XI. PENUTUP
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan

hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan
upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu
pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik,
pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan
manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk
menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap
indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar.
Demikian telah disusun program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Paien Rumah Sakit, diharapkan program kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja
dalam meningkatakan mutu pelayanan di rumah sakit.
DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL : JANUARI 2018
DIREKTUR UTAMA,
dr. I Wayan Sudana, M.Kes

NIP. 196504091995091001

LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1 : Profil Indikator tahun 2018
Judul indikator yang jelas dan menggambarkan apa yang akan

a. Judul Indikator
diukur/dipantau
Area KLINIS, MANAJEMEN, KESELAMATAN,

b.
Pengukuran PPI, TREND INSIDEN, JCI LIBRARY OF MEASURES
Efektifitas Efisiensi Aksesibilitas

c. Dimensi Mutu
Keselamatan Keadilan Focus pada Pasien
d. Tipe Indikator Struktur/Input, Proses, Outcome, Proses dan Outcome

Definisi
e. Menjelaskan terkait judul indikator
Operasional
Tujuan
f. Peningkatan Berhubungan dengan mutu yang akan ditingkatkan
Mutu
Alasan
Alasan alasan mengapa indikator tersebut dipilih ditampilkan data-data
g. Pemilihan
pendukung dan referensinya
Indikator
h. Numerator (N) Pembilang
i. Denominator (D) Penyebut
𝑵𝒖𝒎𝒆𝒓𝒂𝒕𝒐𝒓 (𝑵)
j. Formula 𝒙 𝟏𝟎𝟎% = … %
𝑫𝒆𝒏𝒐𝒎𝒊𝒏𝒂𝒕𝒐𝒓 (𝑫)
k. Kriteria Inklusi Batasan yang akan diukur
l. Kriteria Eksklusi Batasan yang tidak dilakukan pengukuran
Target yang ingin dicapai ditingkatkan berdasarkan evidancebase
Nilai Ambang /
m. Nilai standar yang ditetapkan dalam regulasi/referensi (target berbeda
Standar (Target)
dengan standar)
Metodologi
n. Pengumpulan Retrospectif Concurrent,
Data ,
Coverage data yang akan dilakukan pengukuran (populasi) dan besaran

o. Cakupan Data sampel yang akan diambil berdasarkan populasi dengan menggunakan
tabel Isaac & Michael
Frekuensi
p. Pengumpulan Harian, Mingguan, Bulanan,
Data
Frekuensi Setiap Bulan, Setiap 3 Bulan, Setiap 6 Bulan,

q.
Analisis Data Setiap Tahun
Bagaimana data dikumpulkan dan dilakukan analisis dengan alat stastitik

Metodologi
r. (SPSS, Epi Info, Stata, dll) dan Metode/teknik statistik seperti diagram
Analisis Data
garis, diagram batang, diagram pie dll. Dengan ketentuan analisisnya

seperti, membandingakan dengan standar, dari waktu ke waktu, dengan
melakukan benchmarking ke rumah sakit lain, dengan evidancebase
eksternal, dengan praktek terkini dll.
s. Sumber Data Rekam medis, register, database di intranet, observasi langsung dll.
Penanggung
Jawab Orang yang bertanggung jawab terhadap pengumpulan data di unit kerja
t.
Pengumpul Data dan penanggung jawab indikator/pengukuran di tingkat rumah sakit.
(PIC)
Tingkat Instalasi:
u. Publikasi Data
Tingkat Rumah Sakit:
Alat Audit : Lembar Kerja Monitoring
PPA
Elemen pengukuran (ya/tidak)
Data pendukung
Keterangan
PESERTA DIDIK
TGL
RM
NAMA DPJP
Alat Audit
SMF/PS
v. Pengumpulan
Data
1 2 3 4 5 6 7 8

LAMPIRAN 2: Pemantauan Indikator Kinerja Individu (Dokter , Perawat Dan
Profesi Lain)
1. Penilaian Kinerja Dokter
Contoh Formulir Penilaian Kinerja Dokter
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/BAGIAN BEDAH
BULAN : ..............................S/D.........................
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ................................................................

No Indikator Triger Ket
1 Behaviors
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite lebih dari jam 11.00 wita 3 (tiga) kali
2 Professional Growth (Medical/Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 jam
2. Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway >70%
3. Kepatuhan mengikuti Prosedur Penelitian >80%
4. Tidak melakukan pengkajian awal (assessment awal) 5 (lima) kali
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
5. Resume medik tidak lengkap 1 (satu) kali
6. Tidak menandatangani Read Back dalam waktu 24 1 (satu) kali
jam
7. Kesalahan penggunaan singkatan pada penulisan 1 (satu) kali
diagnose
8. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
9. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
3 Clinical Result (Practice base learning improvement)
1. Tidak melaksanaan Time Out 2 (dua) kali
2. Tidak memberikan site marking 1 (satu) kali
3. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
Denpasar,
................................
Kepala Instalasi .....................
......

2. Penilaian Kinerja Perawat, Bidan dan Perawat Gigi
PENILAIAN KINERJA BIDAN RUANGAN POLIKLINIK KEBIDANAN

BULAN.......... S/D .........
(Penilaian tiap 1 tahun)
NAMA:
NO INDIKATOR TRIGER KET
1 Behavior
1. Tidak ada komplin dari pasien 2 kali
2. Teguran SDM terkait kehadiran disiplin 2 kali
2 Professional Growth
1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam <20 jam
per tahun
2. Tidak melakukan pengkajian rawat
jalan
3. Ketidakpatuhan dalam melakukan 2 kali
identifikasi
4. Tidak melakukan pengkajian awal, 2 kali
penegakan diagnosa dan perencanaan
keperawatan
komunikasi efektif
6. Ketidakpatuhan melakukan 6 langkah 2 kali
dan 5 momen cuci tangan
7. Ketidakpatuhan dalam melakukan
pengkajian nyeri
langkah-langkah menurunkan risiko
cedera karena jatuh
3 Clinical Result
1. Implementasi tidak sesuai dengan 2 kali
perencanaan keperawatan
2. Tidak melakukan evaluasi sesuai
dengan perencanaan keperawatan
3. Tidak melakukan edukasi pasien 2 kali
pulang
4. Tidak ada pasien jatuh 2 kali
Penilai Yang dinilai

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI INSTALASI RAWAT JALAN
BULAN: ………S/D………..
Nama :
1 Behavior
1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per <20 jam
tahun
2. Tidak melakukan pengkajian rawat jalan 2 kali
identifikasi
komunikasi efektif
5. Ketidakpatuhan melakukan 6 langkah dan 2 kali
5 momen cuci tangan
pemberian edukasi
pengkajian nyeri
cedera karena jatuh
3 Clinical Result

2. Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan 2 kali
3. Tidak memberikan edukasi pasien pulang 2 kali
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT GIGI DI POLIKLINIK GIGI
BULAN: ………S/D………..
Nama :
1 Behavior
Professional Growth
2 1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 per jam <20 jam
per tahun
2. Tidak melakukan pengkajian keperawatan 2 kali
gigi,penegakan diagnosa dan
perencanaan
komunikasi efektif
4. Ketidakpatuhan melakukan 6 langkah dan 2 kali
5 momen cuci tangan
langkah-langkah pencegahan infeksi
langkah-langkah persiapan bahan dan
obat dengan benar
cedera karena jatuh
langkah-langkah pencegahan tertusuk
jarum
3 Clinical Result

3. Tidak tertusuk jarum 1 kali
4. Tidak ada kesalahan pemberian obat 2 kali
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN DI RUANG TRIAGE
BULAN............ S/D ...........
Nama :
1 Behaviors
tahun
2. Ketidakpatuhan pelaksanaan handover 2 kali
komunikasi efektif
4. Ketidakpatuhan melakukan 6 langkah dan 5 2 kali
momen cuci tangan
5. Tidak melakukan pengkajian 2 kali
keperawatan,penegakan diagnosa dan
perencanaan
6. Ketidakpatuhan dalam melakukan langkah- 2 kali
langkah pemberian obat dengan enam benar
langkah menurunkan risiko cedera karena
jatuh
langkah pencegahan tertusuk jarum
3 Clinical Result
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP
BULAN: ………S/D………..
Nama :
1 Behavior
1. Tidak ada komplin dari pasien/sejawat 2 kali
2 Teguran SDM terkait kehadiran disiplin 2 kali
per tahun
2. Ketidakpatuhan penggunaan clinical 2 kali
pathway
perencanaan dalam waktu 24 jam sejak
pasien MRS
komunikasi efektif sehingga
menimbulkan insiden
aliran darah
langkah-langkah pemberian obat
dengan enam benar
cedera karena jatuh
Clinical Result
3
2. Tidak melakukan evaluasi sesuai 2 kali
3. Tidak ada kesalahan dalam pemberian 2 kali
obat
4. Tidak ada tertusuk jarum 1 kali

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP PSIKIATRI
BULAN: ………S/D………..
Nama :

1 Behavior
1. Komplin dari pasien dan sejawat 2 kali
2. Surat teguran dari bagian SDM terkait 1 kali
disiplin
9. Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 jam
pasien MRS
komunikasi efektif sehingga
menimbulkan insiden
langkah-langkah identifikasi pada pasien
psikiatri
langkah-langkah pencegahan bunuh diri
pada pasien psikiatri
langkah-langkah pemasangan dan
observasi restrain mekanik
cedera karena jatuh pada pasien psikiatri
Clinical Result
3
6. Tidak ada kesalahan identifikasi pasien 2 kali
7. Tidak ada cedera pada pasien yang
terpasang restrain mekanik
8. Tidak ada kejadian pasien bunuh diri di 1 kali
ruang psikiatri
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA BIDAN DI RUANGAN BERSALIN
BULAN............. S/D ...............
NAMA:
1 Behavior
1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam < 20 jam
per tahun
2. Ketidakpatuhan dalam penggunaan 2 kali
partograf
3. Tidak melakukan pengkajian awal 2 kali
kebidanan, penegakan diagnosa dan
pasien MRS
5. Ketidakpatuhan dalam pengelolaan 2 kali
nyeri persalinan
6. Ketidakpatuhan dalam pelaksanaan 2 kali
IMD
identifikasi bayi
jarum
3 Clinical Result

4. Bayi tidak tertukar 1 kali
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN RUANGAN CEMPAKA I NEONATUS
BULAN.......... S/D ..........
NAMA:
1 Behavior
per tahun
pathway
komunikasi efektif
cedera karena jatuh
langkah-langkah pencegahan
penculikan bayi
jarum
3 Clinical Result
dengan perencanaan keperawata
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN DI RUANGAN CEMPAKA III ANAK
BULAN.......... S/D ...............
NAMA:
1 Behavior
per tahun
dengan 6 benar
kebidanan/ keperawatan, penegakan
diagnosa dan perencanaan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS
4. Ketidakpatuhan dalam melakukan hand 2 kali
over
5. Ketidakpatuhan melakukan 6 langkah
aliran darah
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result

( ) ( )

PENILAIAN KINERJA BIDAN RUANGAN CEMPAKA II GYNEKOLOGI
BULAN........... S/D ........
NAMA:
1 Behavior
per tahun
pathway
komunikasi efektif
aliran darah perifer
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result

2. Tidak ada kesalahan dalam pemberian 1 kali
transfusi darah
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA BIDAN DI RUANGAN CEMPAKA II OBSTETRI
BULAN............. S/D ............
NAMA:
1 Behavior
per tahun
pathway
kebidanan, penegakan diagnosa dan
pasien MRS
over
6. Kepatuhan dalam melakukan langkah- 2 kali
langkah menurunkan risiko cedera
karena jatuh
langkah pencegahan penculikan bayi
3 Clinical Result
3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat 2 kali
( ) (
)

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN DI RUANG PUDAK
BULAN.............. S/D ................
NAMA:
1 Behavior
per tahun
dengan 6 benar
pasien MRS
over
aliran darah
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result
1. melakukan evaluasi sesuai dengan 2 kali
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT RUANG BURN UNIT
RSUP SANGLAH TAHUN 2018
BULAN…. S/D….
NAMA:
1 Behavior
per tahun
keperawatan, penegakan diagnosa
dan perencanaan dalam waktu 24 jam
sejak pasien MRS
komunikasi efektif
aliran darah
langkah- langkah pencegahan infeksi
dalam perawatan luka bakar
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result


PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANGAN INTENSIF CARE
BULAN............ S/D .............
NAMA:
1 Behavior
2 Teguran SDM terkait kehadiran disiplin 2 kali
per tahun
komunikasi efektif
aliran darah
pneumonia akibat pemasangan
ventilator (VAP bundle)
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result(Practice base learning
improvement)

PENILAIAN KINERJA BIDAN DI RUANGAN HIGH CARE
BULAN............ S/D .............
NAMA:
1 Behavior
per tahun
komunikasi efektif
aliran darah
pneumonia akibat pemasangan
ventilator.
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result(Practice base learning
improvement)
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANG CATH LAB PJT
BULAN: ………S/D………..
Nama :

1 Behavior
1. Mengikuti diklat minimal 20 per jam per < 20 jam
tahun
2. Ketidak patuhan pelaksanaan time out 2 kali
3. Ketidak patuhan observasi pendarahan 2 kali
pada daerah insersi
komunikasi efektif
perencanaan
langkah-langkah pencegahan (cuci
tangan)
langkah-langkah pemberian obat dengan
enam benar
jarum
3 Clinical Result
1. Tidak melakukan Evaluasi sesuai 2 kali
2. Hematoma pada daerah insersi 2 kali
3. Tertusuk jarum 1 kali
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT ICCU / INTERMEDIATE JANTUNG
BULAN: ………S/D………..
Nama :
1 Behavior
1. komplin dari pasien dan Sejawat 2 kali
2.Surat teguran dari bagian SDM terkait 1 kali
disiplin
1. Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun <20 jam
2. Ketidak patuhan penggunaan clinical 2 kali
pathway
pasien MRS
4. Ketidak patuhan dalam melakukan 2 kali
komunikasi efektif
5. Ketidak patuhan melakukan 6 langkah 2 kali
enam ( 6 ) benar
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result

3. Tertusuk jarum 1 kali
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT RUANG EMERGENSI JANTUNG
BULAN:……….S.D…………..
Nama :
1 Behavior
1. Tidak ada Komplin dari pasien 2 kali
2. Surat teguran dari bagian SDM terkait disiplin 1 kali
2 Proffesional Growth ( Medical/Clinical Knowledge )
1. Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun ≤ 20 jam
2. Ketidak patuhan pelaksanaan handover 2 kali
3. Ketidak patuhan dalam melakukan komunikasi 2 kali
efektif
4. Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 2 kali
momen
Cuci tangan
keperawatan,penegakan diagnose dan
perencanaan
7. Ketidak patuhan dalam melakukan langkah- 2 kali
jatuh
3 Clinical Result
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT POLIKLINIK JANTUNG
BULAN:………….S.D……………
Nama :
1 Behavior
1. Tidak ada Komplin dari pasien 2 kali
kehadiran disiplin
2 Proffesional Growth ( Medical/Clinical Knowledge
)
1. Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20
jam
2. Tidak melakukan pengkajian rawat jalan 2 kali
Identifikasi
4. Ketidakpatuhan melakukan komunikasi 2 kali
efektif
6. Tidak melakukan resume klinis pasien 2 kali
rawat jalan
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result
3. Tidak memberikan edukasi pasien pulang 2 kali
4. Tidak tercatat resume klinis rawat jalan 2 kali
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANG HEMODIALISIS
BULAN: ………S/D……….
Nama :
1 Behavior
per tahun
monitoring tensi dan nadi intra dialisis
priming dialiser
komunikasi efektif
5. Ketidakpatuhan dalam melakukan 6
langkah dan 5 momen cuci tangan
keperawatan pra dialysis
dengan enam benar
cedera karena jatuh
3 Clinical Result

3. Trauma Vasculer pada AV Shunt yang 2 kali
tanpa resiko
Penilai Penilai
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT BEDAH DI KAMAR OPERASI
BULAN............... S/D .............
NAMA:
1 Behavior
2. Teguran SDM terkait kehadiran 2 kali
disiplin
1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 <20 jam
jam per tahun
2. Ketidakpatuhan pelaksanaan 2 kali
handover
keperawatan,penegakan diagnosa
dan perencana Perioperatif
komunikasi efektif
5. Ketidakpatuhan melakukan 6 2 kali
langkah dan 5 momen cuci tangan.
6. Tidak melakukan safety surgery 2 Kali
7. Tidak melakukan penghitungan intra 2 kali
operatif
dengan enam benar
3 Clinical Result
1. Terjadi operasi salah sisi 1. kali
2. Kebersihan kamar operasi terjaga 2 kali
setiap selesai satu prosedur
4. Instrumen/kasa tertinggal dalam 2 kali
organ pasien
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT ANASTESI
BULAN.............. S/D ..................
NAMA:
1 Behavior
disiplin
1. Mengikuti diklat minimal 20 jam per <20 jam
tahun
2. Ketidakpatuhan dalam memonitoring 2 kali
intra dan post operatif
komunikasi efektif
5. Ketidakpatuhan dalam menyediakan 2 kali
STATICS
aliran darah
dengan enam benar
cedera karena jatuh
3 Clinical Result

4. Tidak ada kesalahan identifikasi 2 kali
pasien
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI INSTALASI KANKER TERPADU
BULAN............ S/D ...........
NAMA:
1 Behaviors
1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 per jam per <20 Jam

tahun
2. Ketidakpatuhan time out pemberian obat 2 kali
chemo therapy
pencegahan ekstravasasi
4. Ketidakpatuhan dalam melakukan komunikasi 2 kali
efektif
5. Ketidakpatuhan melakukan 6 langkah dan 5 2 kali
momen cuci tangan
perencanaan
jatuh
3 Clinical Result

3. Terjadinya inciden ekstravasasi 2 kali
( ) ( )

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN KEMOTERAPI SANJIWANI
BULAN…......... S/D …........
NAMA:
1 Behaviors

tahun
2. Ketidakpatuhan time out pemberian obat 2 kali
chemo therapy
3. Tidak melakukan pengkajian ulang 2 kali
keperawatan,penegakan 104iagnose
dan perencanaan
komunikasi efektif
enam benar
cedera karena jatuh
jarum
3 Clinical Result
2. Tidak memberikan edukasi pasien 2 kali
pulang
3. Terjadinya inciden ekstravasasi 1 kali
( ) ( )

3. Penilaian Kinerja Profesi lain
Contoh Formulir Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang
PENILAIAN KINERJA RADIOTERAPIS RSUP SANGLAH DENPASAR,

INSTALASI RADIOLOGI
BULAN : ………………………………S/D………………………………….
Nama Radioterapis : ................................................................

1 BEHAVIOR
1 Tidak hadir dinas tepat waktu 2 (dua) kali
2 Tidak ditempat saat dinas 3 (tiga) kali
1 Mengikuti seminar/workshop minimal 20 jam per tahun <20 jam
2 Kepatuhan melakukan Identifikasi <80%
3 Tidak mengisi risk assasment tool untuk pemeriksaan 5 (lima) kali
pasien dengan resiko media kontras atau resiko medan
magnet
4 Menerima Keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

5 Menerima keluhan dari teman sejawat/dokter/perawat 2 (dua) kali
3 Clinical Result (Practice Base Learning Improvement)
1 Melakukan pengulangan foto 5 (lima) kali
2 Kekeliruan marker 5 (lima) kali
Denpasar, ................................
Kepala Instalasi .....................

PENILAIAN KINERJA AHLI GIZI DI PENYELENGGARAAN MAKANAN
BULAN : Januari 2018 s/d April 2018
Nama : ……………………………………….
I Behaviors
1. Tidak Melaksanakan dinas subuh 2 kali
2. Tidak mengecek proses penyediaan bahan makanan 3 kali
3. Tidak menggunakan alat pelindung diri (APD)
lengkap pada saat distribusi makanan 2 Kali
II Profesional Growth ( Medical/Clinical Knowledge )

1. Ahli Gizi mengikuti pelatihan minimal 20 jam per
< 20 jam
tahun
2. Kepatuhan pengisian pengukuran suhu di Instalasi
<70 %
Gizi
3. Pendistribusian makanan tidak tepat waktu 3 kali
4. Menerima keluhan teman sejawat 2 kali
5. Pelabelan makanan lengkap sebelum distribusi 3 kali
III Clinical Result (Practise base learning improvement)
1. Tidak membuat laporan harian secara lengkap 2 kali
2. Tidak melakukan uji cita rasa makanan 3 kali
Denpasar, Mei 2018

Kepala Instalasi Gizi RSUP
.............................................
NIP…..................................

PENILAIAN KINERJA AHLI GIZI DI RUANG RAWAT INAP RSUP
SANGLAH DENPASAR,
BULAN : ……………S/D……………
Nama : ……………………………………….
I Behaviors
4. Tidak Melaksanakan dinas subuh 2 (dua) kali
5. Tidak melakukan kunjungan ke pasien 3 (tiga) kali
6. Ahli Gizi mengikuti pelatihan minimal 20 jam per < 20 jam
tahun
7. Kepatuhan pengisian Clinical Pathway < 70 %
8. Tidak melakukan pengkajian awal (asessmen awal) 5 (lima) kali
9. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
10. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staff 2 (dua) kali
3. Tidak melakukan monitoring dan evaluasi asupan 3 (tiga) kali
makan
4. Tidak melakukan konsultasi gizi pada pasien berdiet 3 (tiga) kali
khusus
Denpasar, .......................
Kepala Instalasi Gizi RSUP
.................................
NIP…............

PENILAIAN KINERJA TTK INSTALASI FARMASI
BULAN : ……………S/D……………
Nama : ……………………………………….
I Behaviors
1. Mengecek trolley emergency lebih dari tanggal 10 2 (dua) kali
tiap bulannya
1. TTK melakukan diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
2. Tidak menyiapkan perbekalan farmasi dengan tepat 2 (dua) kali
3. Tidak memeriksa obat yang diserahkan ke pasien 2 (dua) kali
dengan prinsip 5 benar
4. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
5. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
1. Adanya insiden dispensing error (insiden KTD) 1 (satu) kali
Denpasar, .......................
Kepala Instalasi Farmasi
.................................
NIP…............

PENILAIAN KINERJA RADIOTERAPISRSUP SANGLAH DENPASAR
INSTALASI RADIOTERAPI
PERIODE : ………………………
Nama Radioterapis : ……………………………

1 Behaviors
1. Tidak menghadiri rapat instalasi 2(dua) kali
2. Verifikasi lapangan lebih dari 3 penyinaran 2(dua) kali
2 Profesional Growth (Medical Clinical Knowledge)
1. Staf mengikuti diklat kurang dari minimal 20 jam per tahun <20 jam
2. Pengisian lembar penyinaran/simulasi/brakiterapi/edukasi
tidak lengkap atau tidak tepat(Identitas pasien, nama
5(lima) kali
petugas, tanda tangan, jam, dan parameter penyinaran
jelas)
3. Kesalahan penggunaan singkatan pada penulisan status 2(dua) kali
4. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
5. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
3 Clinical Result (Practice base learning improvement)
1. Penyinaran tanpa Site Marking 2(dua) kali
2. Tidak melakukan verifikasi dosimetri 2(dua) kali
Denpasar, ………………
Kepala Instalasi Radioterapi
.................................
NIP…............

LAMPIRAN 3: Kertas Kerja Evaluasi Laporan Pencapaian Kinerja (Tapja)
No Komponen Y/T Nilai Ref

1 Dokumen  Ya, ada sudah disahkan = 100%
Kinerja Ada  Ada belum disahkan=50%
 Tidak ada = 0%
2 Indikator Persentase indikator kinerja yang selaras

telah selaras renstra dan TUPOKSI
dengan
renstra
3 Indikator Persentase indikator yang memenuhi kriteria
memenuhi SMART: Spesific, Measurable, Achieveable,
kriteria Relevance, Timebound
indikator
yang baik
4 Target dapat Persentase indikator yang mencapai target
dicapai
5 Informasi Persentase capaian yang dapat diandalkan
kinerja dapat (valid, dapat ditelusuri, dapat diverifikasi)
diandalkan
6 Rencana Hasil pencapaian telah ditindaklanjuti untuk
tindak lanjut [erbaikan =100%
Hasil pencapaian telah ditindaklanjuti dan
direncanakan perbaikan = 50%
Hasil pencapaian telah belum
ditindaklanjuti=0%
Rata-rata Pencapaian Kinerja Total
Nilai/Jumlah
Komponen
Penyimpulan tindak akuntabilitas laporan pencapaian kinerja unit

menggunakan katagori berikut:
No Kategori Nilai angka Intepretasi

1 AA >85-100 Memuaskan
2 A >75-85 Sangat Baik
3 B >65-75 Baik, perlu sedikit perbaikan
4 CC >50-65 Cukup, perlu banyak perbaikan yang tidak mendasar
5 C >30-50 Kurang,perlu banyak perbaikan, termasuk perubahan
yang mendasar
6 D >0-30 Sangat Kurang, perlu banyak sekali perbaikan dan
perubahan yang sangat mendasar

LAMPIRAN 4: Pelaporan PDSA
I. Judul Upaya Perbaikan/Proyek Perbaikan :
II. Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan : Umum dan Khusus
III. Tinjauan Pustaka
IV. Metodologi
V. PDSA
VI Indikator
VI. Kesimpulan
Referensi

LAMPIRAN 5: FORM EVALUASI IKS – PELAYANAN KESEHATAN
FORM EVALUASI MITRA KERJASAMA

NAMA MITRA KERJASAMA :
JENIS KERJASAMA : Pelayanan/Penunjang/Umum/Pendidikan/Penelitian
NOMOR KERJASAMA :
MASA BERLAKU KERJASAMA :
TANGGAL EVALUASI :
Skor penilaian SKOR
KRITERIA EVALUASI PENDIDIKAN
0 5 10 TDD
ADMINISTRASI
a. Ada Akte Notaris Pendirian
b. Profil Perusahaan
c. NPWP
d. Ijin Operasional
e. Terakreditasi
MUTU
a. Mitra kerjasama rutin mengirimkan mahasiswa
b. Mahasiswa profesi minimal semester IV
c. Mahasiswa yang dikirim tidak melebihi 30 orang
d. Mahasiswa mentaati Tata Tertib Rumah Sakit
KEUNTUNGAN
A. KEUNTUNGAN FINANSIAL
a. Ketepatan waktu pembayaran
b. Profit Sharing
B. KEUNTUNGAN NON FINANSIAL
a. Mendapatkan pelayanan lebih baik
b. Meningkatkan citra rumah sakit
Formula : NILAI TOTAL
REKOMENDASI:
1) Nilai Total >80 = Kerjasama dilanjutkan ( )
2) Nilai Total 60 s.d 80 = Kerjasama dilanjutkan dengan perbaikan ( )
3) Nilai total <60 = kerjasama dihentikan ( )
Keterangan :
0: Tidak terpenuhi
5 : Terpenuhi sebagian
10: Terpenuhi dengan baik
TDD (tidak dapat di nilai
Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama Koordinator Kerjasama Pendidikan & Penelitian
......................................................................... ….............................................................................
NIP NIP..


NOMOR KERJASAMA :
TANGGAL EVALUASI :
Skor Penilaian
KRITERIA EVALUASI KERJASAMA PENELITIAN SKOR
0 5 10 TDD
ADMINISTRASI
a. Surat Permohonan kepada Direktur Utama RSUP Sanglah
Denpasar
b. Proposal/Protokol Penelitian
c. Ringkasan Penelitian
d. Ettical Clearance
e. CV Tim Peneliti
f. Delegation Log
g. Kontrak kerjasama penelitian
MUTU
a. Informed consent
b. Laporan perkembangan penelitian (progress report)
c. Laporan SAE (severe adverse effects)
d. Laporan Hasil Penelitian
KEUNTUNGAN
a. KEUNTUNGAN FINANSIAL
b. Profit Sharing
b. KEUNTUNGAN NON FINANSIAL
c. Mendapatkan pelayanan lebih baik
d. Meningkatkan citra rumah sakit
REKOMENDASI:
Keterangan :
0: Tidak terpenuhi
TDD (tidak dapat di nilai)
Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama Koordinator Kerjasama Pendidikan & Penelitian
.......................................... .........................................
NIP. NIP.


NOMOR KERJASAMA :
TANGGAL EVALUASI :
Skor penilaian SKOR

KRITERIA EVALUASI UMUM
0 5 10 T
(PENGELOLAAN LIMBAH BERBAHAYA)
D
D
ADMINISTRASI
c. NPWP
d. Ijin Operasional
e. Terakreditasi
MUTU
a. Penyimpanan Sementara B3 sesuai standar
b. Pengangkutan B3 sesuai standar
c. Laporan Pemusnahan B3
d. Petugas Mitra terlatih PPI
KEUNTUNGAN
b. Profit Sharing
REKOMENDASI:
Keterangan :
0: Tidak terpenuhi
Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama Koordinator Kerjasama Non Medis
............................................ ..................................................
NIP. ................ NIP. ............................


NOMOR KERJASAMA :
TANGGAL EVALUASI :
Skor Penilaian SKOR

KRITERIA EVALUASI KERJASAMA PELAYANAN
0 5 10 TDD
1. ADMINISTRASI
a. Akte Notaris Pendirian
c. NPWP
d. Ijin Operasional
e. Terakreditasi
2. MUTU
a. Sebelum merujuk dilakukan konfirmasi
b. Kelengkapan data pasien yang dirujuk
c. Kelengkapan berkas rujukan
d. Tenaga Medis pihak ketiga memiliki STR, SIP, dan
SPK-RKK
e. Alat medis terkalibrasi
3. KEUNTUNGAN
b. Profit Sharing
REKOMENDASI:
Keterangan :
0: Tidak terpenuhi
Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama Koordinator Kerjasama Medis
................................................. ..................................................
NIP. …................. NIP. …...........


NOMOR KERJASAMA :
TANGGAL EVALUASI :
KRITERIA EVALUASI KERJASAMA Skor penilaian SKOR

PENUNJANG/OPERASIONAL 0 5 10 TDD
ADMINISTRASI
a. Akte Notaris Pendirian
c. NPWP
d. Ijin Operasional
e. Terakreditasi
MUTU
a. Bila rusak ada back up
b. Alat selalu dalam kondisi siap pakai
c. Reagen selalu tersedia dalam jumlah cukup dan tidak
expired
d. Akurasi alat/hasil
e. Kecepatan respon bila ada laporan masalah
f. Ketepatan waktu kalibrasi alat
KEUNTUNGAN
b. Profit Sharing
c. Tercapainya BEP (Break Even Point)
e. Mendapatkan pelayanan lebih baik
f. Meningkatkan citra rumah sakit
REKOMENDASI:
Keterangan :
0: Tidak terpenuhi
...................................................... ...................................................
NIP. ….................................. NIP. ...........................................


NOMOR KERJASAMA :
TANGGAL EVALUASI :
Skor Penilaian SK
KRITERIA EVALUASI UMUM (SEWA LAHAN) 5 10 TDD
0 OR
1. ADMINISTRASI
c. NPWP
d. Ijin Operasional
e. Terakreditasi
2. MUTU
a. Kebersihan ruangan
b. Tersedia APAR di ruangan
c. Petugas Mitra terlatih APAR, Cuci Tangan
d. Mentaati Tata Tertib Rumah Sakit
3. KEUNTUNGAN
b. Profit Sharing
REKOMENDASI:
Keterangan :
0: Tidak terpenuhi
Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama Koordinator Kerjasama Non Medis
................................................. .......................................................
NIP. ….................................................. NIP. .............................................


NOMOR KERJASAMA :
TANGGAL EVALUASI :
KRITERIA EVALUASI UMUM (FARMASI) Skor Penilaian SKOR
0 5 10 TDD
1. ADMINISTRASI
c. NPWP
d. Ijin Operasional
e. Terakreditasi
2. MUTU
a. Suhu obat dimonitoring secara rutin
b. Penyimpanan B3 disimpan sesuai standar
c. Penyimpanan obat narkotika sesuai regulasi
d. Telaah resep dilakukan
e. Pegawai telah dilatih cuci tangan
dan pengendalian kebakaran
3. KEUNTUNGAN
b. Profit Sharing
REKOMENDASI:
Keterangan :
0: Tidak terpenuhi
................................................. .......................................................
NIP. ….................................................. NIP. .............................................

LAMPIRAN 7: INPUT HASIL CAPAIAN SISTEM ONLINE (SIMARS)
HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

JUDUL:_______________________________________________________
UNIT/INSTALASI/BIDANG/BAGIAN:________________________________
TAHUN:________, PIC:_____________________________, EXT:________
Keterangan:
Pelaporan hasil capaian indikator diinput secara online melalui aplikasi SIMRS setiap
bulannya sebelum tanggal 5 bulan berikutnya.

Lampiran 8: Penetapan Prioritas
1. Identifikasi masalah
a. Visi, Misi dan renstra rumah sakit
b. Pengukuran yang diminta oleh pemerintah/regulasi/standar akreditasi
c. Proses utama yang kritikal,risiko tinggi, cenderung bermasalah yang terkait
dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan
d. Penerapan sasaran keselamatan pasien
e. Data capaian indikator mutu yang masih dalam kategori merah
1) Visite dokter spesialis
2) Pelaporan hasil kritis laboratorium
3) Kesalahan penulisan resep
4) Monitoring tidak terpakainya produk darah
5) Pemanfaatan alat CT Scan Kepala
6) Pelabelan obat high alert oleh farmasi
f. Komplain
1) Masih ada komplain pasien terkait dengan pelayanan walaupun semua
komplain dapat ditangani
2) Komplain dari staf terkait dengan kepuasan, keamanan, kenyamanan
dll.
g. Data insiden keselamatan pasien
1) Insiden Tertusuk jarum
2) Kejadian Reaksi transfusi pada saat transfusi darah
3) Insiden serius efek samping obat
h. Layanan unggulan RSUP Sanglah Denpasar
1) Pelayanan Jantung Terpadu
2) Pelayanan Intensif
3) Pelayanan Kanker
i. Proyek ini dapat menghemat biaya

2. Penetapan area/unit yang diperbaiki
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai X bobot = skor) (nilai X bobot = (nilai X bobot =
skor) skor)
Area Prioritas JUMLAH
Rentang nilai = 1-5 Rentang nilai = 1-5 Rentang nilai = 1-5
Bobot= 50 Bobot= 50 Bobot= 50
N B S N B S N B S
Rawat Jalan 2 50 100 1 30 30 2 20 40 170
Rawat Inap 5 50 250 4 30 120 3 20 60 430
Gawat Darurat 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380
Kamar Operasi 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
Farmasi 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
Laboratorium 2 50 100 1 30 30 2 20 40 170
Radiologi 1 50 50 1 30 30 1 20 20 100
Berdasarkan matriks diatas maka area prioritas perbaikan yaitu area Rawat
Inap
3. Penetapan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terkait

Penggunaan PPK dan CP
Clinical Pathway adalah suatu alur proses kegiatan pelayanan pasien yang
spesifik untuk suatu penyakit atau tindakan tertentu, mulai dari pasien masuk
sampai pasien pulang, yang merupakan integrasi dari pelayanan medis,
pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi dan pelayanan kesehatan lainnya.
Setiap kasus dalam Integrated Clinical Pathway dibuat berdasarkan standar
prosedur dari setiap profesi yang mengacu pada standar pelayanan dari profesi
masing-masing, disesuaikan dengan strata sarana pelayanan rumah sakit.
Integrated Clinical Pathway dapat digunakan untuk prediksi lama hari dirawat
dan biaya pelayanan kesehatan yang dibutuhkan, sehingga dapat
mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya di rumah sakit.
Adapun manfaat disusun serta diimplementasikannya Integrated Clinical
Pathway di rumah sakit adalah:
a. Mendukung pengenalan terapi berdasarkan bukti-bukti dan
penggunaan panduan
b. klinis.

c. Meningkatkan komunikasi multi disiplin, kerja tim, dan perencanaan
perawatan.
d. Menyediakan standar-standar yang jelas dan tepat bagi perawatan
pasien
e. Membantu mengurangi variasi dalam perawatan pasien
f. Memaksimalkan efisiensi penggunaan sumber daya tanpa mengurangi
kualitas perawatan pasien
g. Mengurangi dokumentasi dengan merancang pencatatan pasien yang
terintegrasi
h. Meningkatkan akuntabilitas dari penyedia layanan rumah sakit
i. Standarisasi asuhan klinis
Penetapan 5 area prioritas 2018
Dalam menetapkan PPK-CP di area prioritas perbaikan dilakukan pembobotan
terhadap beberapa kegiatan pelayanan sebagai berikut:
High Risk High Volume High Cost Problem Prone
(nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot =

Penentuan Prioritas skor) skor) skor) skor)
No pelayanan yg ingin Rentang Nilai = Rentang Nilai = Rentang Nilai = Rentang Nilai = Jumlah
diperbaiki 1-5 1–5 1-5 1-5
Bobot = 35 Bobot = 30 Bobot = 20 Bobot = 15
N B S N B S N B S N B S
1 ORIF PS + Pinning pada
Closse Facture Galeazzi
pada pasien dewasa
3 35 105 2 30 60 4 30 120 3 15 45 330
(>40Th)
2 Cerebral Concusion
(CKR) + Epidural
5 35 175 3 30 90 4 30 120 4 15 60 445*
Hematoma (EDH) (terapi
konservatif)
3 Penanganan konservatif
ketuban pecah dini 4 35 140 3 30 90 4 30 120 3 15 45 395*
preterm
4 Intracerebral Haemorrage
4 35 140 3 30 90 5 30 150 3 15 45 425*
(Stroke Hemoragik)
5 Ablasi (Kardio) 5 35 175 5 30 150 5 30 150 4 15 60 535*
6 Kista Ovarii Curiga Ganas
5 35 175 4 30 120 5 30 150 4 15 60 505*
7 Pneumonia Komunitas
Derajat Sedang 3 35 105 4 30 120 4 30 120 2 15 30 380

Berdasarkan matrik skoring diatas maka Rumah Sakit memilih dan
menetapkan 5 area klinis prioritas yang akan dipantau pada tahun 2018
yaitu:
1) Cerebral Concusion (CKR) + Epidural Hematoma (EDH) (terapi

konservatif)
2) Penanganan konservatif ketuban pecah dini preterm
3) Intracerebral Haemorrage (Stroke Hemoragik)
4) Ablasi (Kardio)
5) Kista Ovarii Curiga Ganas
4. Penerapan Indikator Mutu Kunci Di Area Klinis Dan Manajemen

Indikator area klinis dan area manajemen yang ditetapkan oleh rumah sakit
bersumber dari masalah yang diprioritaskan oleh Instalasi, bagian, bidang dan
unit kerja untuk menetukan/memilih prioritas di unit masing-masing dan matrik
tersebut ditembuskan ke UPM yang kemudian direkap menjadi masalah rumah
sakit dan kembali diprioritaskan untuk menjadi indikator kunci rumah sakit yang
akan dipantau pada tahun 2018. Penetapan indikator mutu area klinis dan
manajemen berdasarkan matriks dengan 10 elemen faktor penimbang yang
diberikan skoring dengan rentang 1-5 (terlampir):
skor
Requirement
High Volume
Important to
Satisfaction
Satisfaction
Satisfaction
Satisfaction
Regulatory
Physician
Physician
Customer
High Risk
Outcome
TOPIK SKOR
Problem
mission
Clinical
INDIKATOR
Safety
Prone
(1-5)
Staff
A
B
C
dst
Keterangan:
Elemen/faktor Skor Skor
No Penjelasan
penimbang min maks

1 High Risk Suatu kondisi yang berisiko tinggi 1 5
2 High Volume Suatu kondisi yang sering terjadi 1 5
3 Problem Prone Suatu kondisi yang rawan maalah 1 5
Suatu kondisi yang sangat penting untuk
4 Important to mission 1 5
mewujudkan misi RS
Customer Suatu kondisi yang dapat meningkatkan
5 1 5
Satisfaction kepuasan pasien
Suatu kondisi yang dapat meningkatkan
6 Staff Satisfaction 1 5
kepuasan staf
Physician Suatu kondisi yang dapat meningkatkan
7 1 5
Satisfaction kepuasan dokter
Suatu kondisi yang berpengaruh pada
8 Clinical Outcome 1 5
outcome pelayanan klinis
Suatu kondisi yang dapat meningkatkan
9 Safety keamanan bagi pasien, keluarga pasien dan 1 5
seluruh stafvdan karyawan RS
Regulatory Apabila topik indikator yang diangkat bertujuan
10 1 5
Requirement untuk memenuhi peraturan yang berlaku

Lampiran 9: Form Identifikasi risiko
EVALUASI
IDENTIFIKASI RISIKO ANALISIS RISIKO
RISIKO
PENG
ELOL Risk
PRIORITAS RISIKO
Sebab AAN Owner /
AREA Efek / RISIK PIC
No. Lokasi Insiden/Kejadian Insiden/Kejadian
Probabilitas
Risk Score
RISIKO Dampak
Dampak
(Akar masalah) O
( Mengapa Hal itu

bisa terjadi )

Program PMKP RSUP Sanglah 2018

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program PMKP RSUP Sanglah 2018

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

0

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUP SANGLAH DENPASAR

PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH TAHUN 2018

PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH TAHUN 2018 I

Disetujui: Denpasar, Januari 2018

Dr. Sri Henni Setiawati, M.HA dr. I Wayan Sudana, M.Kes

PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH TAHUN 2018 II

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 1

II. LATAR BELAKANG

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 2

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dengan melaksanakan

1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis, mutu manajemen dan pemenuhan

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 3

IV. DIMENSI MUTU

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 4

Keenam dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program Peningkatan

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 5

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 6

1. DITETAPKANNYA PRIORITAS PENGUKURAN MUTU AREA KLINIS

Pimpinan Rumah Sakit ikut berpartisipasi dalam pemilihan fokus perbaikan,

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 7

Penentuan prioritas masalah inidkator mutu tingkat Rumah sakit dilakukan

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20

INTENSIF 5 50 250 3 30 90 2 20 40 380 (III)

KANKER 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400 (II)

FARMASI 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350 (IV)

IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300 (V)

BEDAH 2 50 100 2 30 60 1 20 20 180 (VI)

Berdasarkan hasil pembobotan tersebut akan dilakukan fokus perbaikan

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 8

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 9

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 10

c. Pemilihan dan Penetapan Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien

SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif

SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai

SKP 4: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 11

SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

2. DIPILIH DAN DITETAPKANNYA 5 AREA PRIORITAS

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 12

Disamping memantau 5 area prioritas yang ditetapkan tahun 2018

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 13

3. DIMONITOR DAN EVALUASI INDIKATOR PENCEGAHAN DAN

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 14

b. Kegiatan Surveilans Data Infeksi Rumah Sakit

 Infeksi Saluran Kemih (ISK) Akibat Pemasangan Kateter Urine

 Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

 Insiden Infeksi Daerah Operasi

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 15

 Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (Emerging

4. PEMILIHAN DAN PENETAPAN INDIKATOR PRIORITAS UNIT

Kepala Unit pelayanan/instalasi/bidang/bagian berpartisipasi dalam program

Penetapan indikator mutu terkait kontrak kerjasama dengan pihak ketiga

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 16

5. DILAKSANAKANNYA PENGUMPULAN DATA MUTU PRIORITAS RUMAH

6. DILAPORKANNYA HASIL CAPAIAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

“PROGRAM PMKP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018” 17

Analisis data dilaksanakan secara periodik (setiap 3 bulan) dengan

Menganalisis kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen