DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 14. 04.

02
RUMAH SAKIT TK IV 14.07.02 DR. SUMANTRI

BUKU PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS

PEDOMAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT TK. IV 14.07.02 DR. SUMANTRI
2019
 DAFTAR ISI

Judul
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang rekam medis..................................................................... 3
B. Ruang Lingkup........................................................................................... 7
1. Falsafah rekam medis..................................................................... 8
2. Pengertian rekam medis................................................................. 8
3. Tujuan .............................................................................................. 9
4. Kegunaan.........................................................................................9
5. Batasan operasional....................................................................... 11
6. Landasan hukum............................................................................. 12
7. Aspek persyaratan hukum............................................................. 14
8. Pemilikan rekam medis.................................................................. 15
9. Kerahasiaan rekam medis.............................................................. 17
10. Persetujuan tindakan medis.......................................................... 19
11. Pemberian informasi....................................................................... 20
12. Rekam medis di pengadilan........................................................... 24
BAB II STANDAR KETENAGAAN
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang rekam medis........................................................................ 29
B. Standar fasilitas rekam medis.................................................................. 30
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Pelayanan pendaftaran rawat jalan.......................................................... 32
B. Pelayanan pendaftaran rawat inap........................................................... 34
C. Sistem rekam medis.................................................................................. 36
1. Sistem panamaan............................................................................ 36
2. Sistem penomoran.......................................................................... 37
3. Sistem penyimpanan...................................................................... 38
4. Sistem penjajaran........................................................................... 39
5. Sistem retensi dan pemusnahan................................................... 40
6. Simbol dan tanda khusus.............................................................. 42
D. Pengendalian rekam medis....................................................................... 43
1
 E. Fasilitas fisik ruang penyimpanan...........................................................43
F. Perekam kegiatan pelayanan medis........................................................ 44
G. Pengolahan dokumen rekam medis........................................................ 55
1. Assembling...................................................................................... 55
2. Koding.............................................................................................. 57
3. Indeksing.......................................................................................... 58
4. Analising reporting......................................................................... 61
H. Tata cara pengembalian rekam medis..................................................... 67
I. Perlindungan dokumen rekam medis...................................................... 69
J. Kerahasiaan rekam medis......................................................................... 70
K. Hak akses ruang rekam medis................................................................. 70
L. Hak akses rekam medis............................................................................ 70
M. Akses dan kewenangan menulis berkas rekam medis.......................... 71
N. Review rekam medis.................................................................................. 71
BAB V LOGISTIK
A. ATK (Alat Tulis Kantor)............................................................................ 72
B. Inventaris barang...................................................................................... 72
BAB VI KESELAMATAN KERJA
BAB VII PENGENDALIAN MUTU
Daftar Pustaka

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol
rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan
pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa
berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku
mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit
mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).Papyrus ini selama berabad-abad
menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan
Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA.Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
Papyrus Ebers. Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing.Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi
yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti
dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus.Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134
3
SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove)
atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan
modern.Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis
tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan
sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis)
diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga
kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates
dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter
sekarang.Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini
telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran
pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya
pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk
pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti :
efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan
mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925
SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang
merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga
4
merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk
menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan
klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis
pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini
bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus
mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah
dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang
dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam
medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan
dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of
Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality(angka
Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
5
 Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America.Ia adalah ahli
medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-
negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of
Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai
medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak
rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM
dariAmerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita
namakan dengan rekam medis.Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di
Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum
dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar,
6
 penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah
sakit.Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis.Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical
record.Bab I Pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medicalrecord yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam
medis dapat berjalan dengan baik.Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan
rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis/medicalrecord yang merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan paramedis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal Permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan
adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri
manajemen rekam medis dan admission & registrasi.
7
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan
diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini
merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan
untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri/data
pribadi, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan
tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.
Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumentasi, Akurat, Informatif, dan
Rasional(dapat dipertanggungjawabkan) (ALFRED-AIR).
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan
arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai
“keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat
inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya
merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau
dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada
hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
8
 penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di
rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk
melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi
di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri berhasil sebagaimana yang
diharapkan.Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan
rekam medis secara rinci akan terlihat dengan kegunaan rekam medis itu
sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan /
perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti hukum untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
9
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di rumah sakit.Tanpa adanya bukti catatan tindakan /
pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakittidak dapat
dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan rumah sakit atau pemberi pelayanan kesehatan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di Rumah
Sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

10
 e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun dokter
dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.
5. Batasan Operasional
a. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Tk IV
14.07.02 Dr Sumantri terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis, pemusnahan
dan pelaporan rekam medis.
b. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik
yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan
gawat darurat”.
c. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
d. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
e. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam atau digunakan untuk keperluan kunjungan ulang.
f. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision.ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien
rawat jalan maupun rawat inap.
g. ICD-9 CM

11
 Adalah kepanjangan dari International of Desease 9 Revision Clinical
Modificationdigunakan untuk memberi kode tindakan pasien rawat jalan
maupun rawat inap
h. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan
untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan
berobat.
i. Dokumen Rekam Medis
Adalah sekumpulan formulir rekam medis yang sudah diisi dan
dilengkapi oleh dokter dan atau perawat selama periode perawatan yang
disusun menjadi satu dokumen rekam medis
6. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
a. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun
1963 No. 78).
b. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
c. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
d. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam
medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan
yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date.
Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah
sakit dapat menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang
diharapkan.
e. SK DirJen YanMedik tahun 1991,Nomor:78/Yan.Med/RS.Um. Dik/YMU/I
91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit.
f. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.

12
g. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis
merupakan landasan hukum yang menjadi pedoman bagi semua tenaga
medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di
dalam penyelenggaraan rekam medis.
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri memiliki
beberapa kebijakan sebagai berikut :
a. Setiap pasien Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri memiliki satu
nomor rekam medis.
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan
dalam satu tempat.
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan
Pasien (Resume).
d. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekam medis.
e. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri
melalui petugas Admisi.
f. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain yang sesuai dengan
peraturan di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri peminjaman
rekam medis menggunakan buku ekspedisi peminjaman.
g. Karu(kepala ruang) unit Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya
berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam
waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.
h. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan/paraf dan nama(name tag).
i. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
j. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis
yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan
yang bersangkutan.
k. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13
 l. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan
pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
m. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
n. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
o. Unit Rekam Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri kegiatan magang
atau penelitian mahasiswa terkait.
p. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan Surat
Keterangan Diagnosis dan atau hasil pemeriksaan penunjang sesuai
peraturan di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.
7. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES
269/2008) yaitu :
a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. Tidak ada penghapusan.
c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
d. Tulisan jelas dan terbaca.
e. Ada tanda tangan dan nama petugas.
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di
Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr
Sumantri.
c. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain sebagainya.
14
 e. Apabila dokter yang merawat berhalangan untuk melanjutkan perawatan
maka pasien di serahkan kepada dokter spesialis yang sama, maka
yang mengisi dokumen rekam medis adalah dokter yang memulangkan
pasien.
8. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena
merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam
medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan
kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca
berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang
pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis
pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang
ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena
catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan
kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti
rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi
rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu
mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat
pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Unit Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.
b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan
dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

15
d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati
berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas
bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan
berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga
agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi
rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien
untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh
dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah
sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.
Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut
serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa
Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,
polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang
pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.
Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat
dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada
maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,
orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit
akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab
permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.
Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum
sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi
orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat

16
 dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien
masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
9. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan atau catatan
yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien.
Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan
sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit
selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung
jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam
medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa
karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
17
 perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati
bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di
masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi
(buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas
tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis
pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu
mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi
mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan
ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan/atau perawatan dan orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
10. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No : 290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed
Consent adalah :Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua
18
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat
persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai
hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam
perwalian maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut
pada pasien.
Di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri mengenai keputusan
pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal
dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan
pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat
dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.Tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap
nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan
pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa
yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau
akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti
yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila
ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat :
1) Penandatanganan pernyataan rawat inap adalah untuk pemberi
persetujuan tentang bangsal, kelas, dan jenis atau kriteria
pembayaran yang dikehendaki setelah mendapat penjelasan dari
petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.

19
 2) Penandatanganan surat persetujuan umum adalah untuk memberi
persetujuan dalam pelaksanaan perawatan dan pengobatan Rumah
Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya tindakan pembedahan
atau operasi.
Ini sesuai PERMENKES No : 575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan
keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada
suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual
atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian
janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
11. Pemberian Informasi Kepada Orang atau Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari
rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak
ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang
pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan
dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun
kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya
yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.Hal yang
20
sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik
dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang
wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak
peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah
sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang
membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas)
yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti
isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta
informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang
perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah :
“Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk
setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan
belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut”.Pada
saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga
kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang
polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu
yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat
pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan
apabila ada surat kuasa atau persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat
untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah
pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir
standard yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan
mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk
melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa atau persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir
21
surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat
pasien tersebut masuk dirawat atau pada saat pengajuan informasi medis.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi
yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut
disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan
atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan Unit Rekam
Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan
Rumah Sakit mengijinkan.
b. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
c. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Jika terdapat keragu-raguan dipihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis
tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan
atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

22
e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
g. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan.
i. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
k. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari
pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah
sakit.
l. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali
bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
23
 transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini
hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
o. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis
rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebut kembali.
q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka
waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
12. Rekam Medis di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti
dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya,
senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam
medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan
medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh
individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam
medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah
sakit.
24
 Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah
dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat
diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan
dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak
bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi
rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada
rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang
menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada
bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari
rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung
jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang
obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam
medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan
pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua
rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan
analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam
medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani
ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki atau
dilengkapi. Kedudukan ManagerUnit Rekam Medis memberikan tanggung
jawab atau kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap.

25
Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis
diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

26
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan Sumber Daya
Manusia yang tepat bagi organisasi.Atas dasar tersebut perlu adanya
perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran
orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada
waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui
strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis Rumah
Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri adalah sebagai berikut :

Tabel 1
Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri
NAMA JABATAN KUALIFIKASI

Kepala Unit Rekam D III Perekam Medik

Medis (Pengalaman kerja minimal 5 tahun)

Staf registrasi/ D III Perekam Medik/ SKM/ A.md.Kep/SMA

pendaftaran

Staf Koding A.md.Kep

Staf Indeksing A.md.Kep

Staf penyimpanan D III Perekam Medik/ SKM/ A.md.Kep

berkas rekam medis

Staf satatistik dan PNS IIIB

pelaporan rumah
sakit

27
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

3 3 2
1

3 3 3 3
3

Keterangan :
1. Pintu utama
2. Meja Komputer
3. Penyimpanan berkas rekam medis

B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis

 Memiliki ruang kerja yang memadai
 Tempat penyimpanan berkas rekam medis mencukupi dan aman dari
pihak luar
 Peralatan kerja yang cukup memadai
 Sirkulasi udara yang cukup baik untuk keamanan berkas rekam medis
dan staf rekam medis
 Penerangan yang baik

28
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Tk IV
14.07.02 Dr Sumantri. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila
dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan
kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit.
Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
1. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
a. Pasien yang dapat menunggu
1) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
2) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
b. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)
2. Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah
Sakituntuk keperluan berobat.
b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah
Sakituntuk keperluan berobat.
3. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit, Puskesmas, dan atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
c. Datang sendiri atas kemauan sendiri.
4. Kriteria pasien yang berobat di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri dapat
dibedakan menjadi :
a. Pasien TNI, ASN, POLRI, keluarga karyawan Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr
Sumantri.
b. Pasien peserta Asuransi Kesehatan
c. Pasien Umum.
d. Pasien BPJS
29
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di tempat pendaftaran dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan
ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan
dicetak pada kartu pasien atau kartu berobat sebagai kartu pengenal, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Tk IV
14.07.02 Dr Sumantri, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang
cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien
yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke pendaftaran.
c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
d. Pasien harus dirawat inap.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,
tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
2. Pasien lama
Pasien lama datang ke Pendaftaran dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan
berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa
perjanjian, akan mendapat pelayanan di Pendaftaran.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh
petugas.Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),
30
 setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien diberi
karcis untuk ke kasir dan dipersilahkan menunggu di poliklinik yang
dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas pendaftaran
ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.
3. Pasien Darurat atau Gawat Darurat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama
yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian
administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun lama seperti
pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr
Sumantri pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi untuk
pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup,
ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk atau dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat inap
Pelayanan pasien di IGD meliputi :
a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
observasi sambil menunggu tempat tidur dari ruang perawatan.
b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien atau keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
c. Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit
Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.
d. Bagi pasien yang pernah berobat atau dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Tk
IV 14.07.02 Dr Sumantri maka diberikan nomor rekam medis baru.

31
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di pendaftaran. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk,
menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu
dan tenaga.Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu
diperhatikan, yaitu :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya
seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.

32
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Tk IV
14.07.02 Dr Sumantri.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
4. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap
saat dapat menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang
diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di pendaftaran.
b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat keterangan atau
penjelasan tentang :
1) Kapan dapat masuk.
2) Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
3) Peraturan selama pasien dirawat.
c. Petugas mencetak formulir Ringkasan Masuk dan Keluar(MR.6) yang
minimal berisi :
1) Nomor rekam medis
2) Nama lengkap pasien
3) Jenis kelamin pasien
4) Alamat pasien
5) Nama ruangan dan kelas
6) Diagnosa awal (diagnosa kerja)
7) Nama dokter yang mengirim
33
 d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas pendaftaran untuk bagian penyimpanan rekam medis
agar berkas rekam medis dikirim.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
1. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri.
2. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan atau meninggal.
3. Perawat berperan aktif dalam hal kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis oleh DPJP

C. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan
pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri menggunakan
sistem penamaan langsung yaitu dengan menginput dalam aplikasi SIMRS
adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua kata. Dengan demikian, nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan Ny dibelakang nama, apabila
pasien seorang perempuan bersuami.
c. Nama pasien masih bayi dan belum mempunyai nama maka di tulis
nama ibunya disertai BY.Ny setelah nama ibu.

34
 d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename tidak dicantumkan.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan(EYD).
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan di beri nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya di gelang pasien.
c. Pencatuman titel tidak dicantumkan.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan
nama pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik
kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke Rumah Sakit Tk IV 14.07.02
Dr Sumantri apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat
inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas pendaftaran agar selalu mengecek apakah seorang
pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr
Sumantri atau belum. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke
Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang
sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-
kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor
yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang kosong pada
rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna untuk
menyimpan rekam medis yang makin tebal.
35
 Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam
medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat
pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri. Kadang-
kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam
medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu
jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka
pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam
medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun
berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri
membuat satu “ bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem
angka langsung (straight numerical filling) dengan menentukan nomor awal
dimulai dari 00-00-00 sampai dengan 99-99-99.

3. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02
Dr Sumantri adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam
satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap
hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kelebihan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

36
 Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan
dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
4. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem angka awal. Penjajaran dengan sistem angka awal lazim
disebut “straigh numerical filling”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6
angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari
2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri,
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka
ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan.
50 93 26
angka pertama angka kedua angka ketiga
(primary digits) (secondary digits) (tertiatry digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka awal (straight numerical

filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00
sampai dengan 99.Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-
angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak
penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan.Pada kelompok angka pertama ini rekam medis disesuaikan
urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di
dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan.
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan
angka langsung, seperti:
1. Mudah dalam mengambil dokumen rekam medis sekaligus
secaraberurutan
2. Mudah dalam melatih petugas yang melaksanakan penjajaran
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
37
5. Sistem Retensi dan Pemusnahan Rekam Medis
a. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active) ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat
penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan
yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis
dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis
tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan
rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru dapat disimpan di ruangan in aktif.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di
ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari ruang rekam medis aktif.
Pada saat dibutuhkan kembali atau diambilnya rekam medis tidak aktif,
ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif
tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar
rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan
operasi.
b. Jadwal Retensi Arsip dan Retensi(penyusutan)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga
obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, Jadwal retensi
disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam

38
 medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan,
fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan jadwal retensi yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap
ada perubahan jadwal retensi harus melalui prosedur yang sama
dengan penyusunan jadwal retensi.
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam
medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak
penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan
rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi
yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah
menurun.
c. Pemusnahan Dokumen Rekam Medis
Pemusnahan Arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran
secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai
gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara :
1) membakar habis;
2) mencacah;
3) di bubur atau di daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Kepala Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri membuat Surat
Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim
pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: bagian Tata Usaha,
Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan rawat jalan atau
rawat inap, Komite Medik
39
 b. Dokumen rekam medis yang akan dimusnahkan dilakukan pertelaan
untuk formulir yang diabadikan sesuai ketentuan yang berlaku.
c. Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak
dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
d. Membuat daftar pertelaan dokumen rekam medis yang telah
memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Kepala
Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri dan Dir Jen Yanmed
Depkes RI.
e. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Kepala Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr
Sumantri.

6. Simbol dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
a. Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau
ditulis tangan menggunakan spidol jangan menggunakan pulpen.
b. Tulisan Jaminan Pasien
Diisi di MAP dengan cara melingkari sesuai dengan jaminan pasien.
c. Tulisan RAHASIA
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
d. Tulisan Tahun Kunjungan
Pada Folder/map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas
rekam medis akan lingkari tahun kunjungan awal pasien berobat
dalam kolom.
e. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.

40
D. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui sistem cetak permintaan secara komputerisasi berupa print out dapat
juga melalui telepon apabila sistem IT sedang rusak.Petugas harus menulis
dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam. peminjaman berbentuk
aplikasi yang di input di di SIMRS. Pada saat rekam medisnya kembali petugas
memberi tanda check yang artinya rekam medis sudah kembali.

E. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi
suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan
mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di
situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak besi dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 80 cm.
Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri
adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit
(fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map..

F. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis.

41
 Sesuai dengan PERMENKES No.269/MENKES/III/2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di
Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, yang melayani pasien di
Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr
Sumantri.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter yang sedang bertugas atau meninggal maka yang
melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien dan yang mengisi rekam
medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Kepala Rumah Sakit Tk IV 14.07.02
Dr Sumantri.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai
suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan
pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien R Rumah Sakit Tk IV 14.07.02
Dr Sumantri, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama
pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi
medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya
pendokumentasian memuat datayang akan menjadi bahan informasi. Data
42
pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan
data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke
tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila
pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk
penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa
hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan
lainnya, yaitu:
a. Mencatat secara tepat waktu
b. Up to date
c. Cermat, lengkap dan jelas terbaca
d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele
f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah
sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.Bentuk
catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu :
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan
rumah sakit.Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan
secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan
2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan
3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap
4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap
5) Buku Register Persalinan
6) Buku Register Pembedahan
43
 7) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik
8) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium
9) Buku Register Pemeriksaan Radiologi
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.Setiap hari petugas di unit pelayanan rawat
jalan,gawat darurat, dan rawat inap membuat rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan
data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah
sakit.
b. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran
yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter,
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang rekam medis :
1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.Berkas yang
digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Poliklinik dimana
informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang
dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam
kartu.Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk
yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien
registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah
satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien,
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan
data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien
44
 ini merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka
harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap,
yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan
tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk
memudahkan pencarian alamat terakhir.
2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium,
diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan,
catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
resume akhir dan evaluasi pengobatan. Berkas Rekam Medis
pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan
lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik
atau terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a) Ringkasan Masuk dan Keluar.
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling
depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi
informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara
45
penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.Lembaran ini merupakan sumber
informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan
laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
(1) Nama Pasien
(2) Nomor Rekam Medis
(3) Tanggal Lahir
(4) Pendidikan
(5) Jenis Kelamin
(6) Agama
(7) Alamat
(8) Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
(1) Status perkawinan;
(2) Cara penerimaan pasien, melalui;
(3) Cara masuk, dikirim oleh;
(4) Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
(5) Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
(6) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
(7) Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
(8) Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
(9) Lama dirawat;
(10) Diagnosis (Utama, komplikasi, dan lain-lain);
(11) Operasi/Tindakan (jika ada):
(12) Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
(13) Riwayat Alergi (jika ada);
(14) Immunisasi yang pernah didapat;
(15) Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
(16) Transfusi darah (jika ada);
(17) Keadaan keluar;
(18) Cara keluar;
(19) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

46
b) Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik
adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk
menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan
dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien.Sebagai
tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium,
rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis.Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik
dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan
catatan penunjukPokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien
meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke
dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak
timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan
tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan,
operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-
gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau
kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh
dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
- Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
- Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.

47
 - Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
- Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.
c) Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai
dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data
tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.
Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen
untuk laboratorium, diet, dll
d) Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua
medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran
perintah dokter, harus mengamati :
(1) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat
telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada
kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk
menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan
maupun telepon ini tidak sering terjadi.
(2) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan
rumah sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas
rekam medis harus meneliti apakah ada pernyataan yang
ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
48
 (3) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan
/dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam medis.
Petugas rekam medis harus berusaha memperolehnya,
untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis
yang bersangkutan.
(4) Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/
pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti
terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan
sebagainya.
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien
masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal.
Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan
umum pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting
yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain.
Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam
salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang
dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
e) Catatan Perawat atau Bidan
Catatan Perawat atau Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien
dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada
pasien.Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai
alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan
dokter.
49
Ada empat kegunaan catatan perawat atau bidan, yaitu:
(1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang
memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi
yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat
mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia
mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
(2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran
pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas yang harus
merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri
keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam
pemberian medikasi dan pengobatan.
(3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan, sangat perlu sekali
setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah
dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter
dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan
yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
(4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat atau Bidan dimulai pada saat pasien masuk
ruang perawatan dan meliputi:

 Tanggal dan Jam.

 Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala
yang tampak.
 Pengobatan yang dilakukan.

50
 Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang pasien,
juga rekam medisasi dan pengobatan yang diberikan.

f) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan
kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari
bawah, terus ke atas
g) Resume Keluar.
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

(1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
(2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
(3) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau
perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pasien)
(4) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter
yang mengirim dan konsultan. Hal ini menjadi semacam
insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.
(5) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka
rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan
dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera sebelum

51
 pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan
berikut :

(1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis

singkat tentang keluhan utama, dan riwayat penyakit
sekarang)
(2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,
rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya
dengan hasil positif)
(3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
(4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat
jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
(5) Apakah anjuran pengobatan, perawatan yang diberikan
(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya,
dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan
sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud
memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini
harus ditandatangani oleh dokter yang merawat.Bagi pasien
yang meninggal selain dibuatkan resume dokter yang merawat
juga membuat laporan sebab kematian lembar ini terletak
disebaliknya MR6.

Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;

 Laporan Operasi;
 Laporan Anestesi;
 Riwayat Kehamilan;
 Catatan/Laporan Persalinan; dan
 Identifikasi Bayi.

3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:

52
 a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien harus segera
ditulis dalam lembar formulir rekam medis.
b. Semua pencatatan harus dilakukan oleh dokter atau tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya,
tanda tangan serta diberi tanggal dan jam.
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga dengan mencoret kesalahan serta
dibubuhi tanda tangan.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

G. Pengolahan Dokumen Rekam Medis

Semua bentuk catatanbaik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam
medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas. Kegiatanpengolahan yang dilakukan yaitu :
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) General rawat jalan medis
2) General RJ keperawatan
3) RM anak
4) RM gigi
5) RM mata
6) RM THT
7) RM Obsgin
8) RM Paru
9) RM HD
10)SOAP
11)Resume RJ berkelanjutan
12)Resume pulang
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
53
 1) Checklist Triase
2) Pengkajian medis gawat darurat
3) Pengkajian keperawatan gawat darurat
4) Asuhan Keperawatan gawat darurat
5) Barthel index
6) Pengkajian awal medis medis rawat inap
7) Pengkajian awal keperawatan
8) Rencana asuhan keparawatan
9) Implementasi keperawatan
10)Pengkajian awal medis rawat inap kebidanan
11)Pengkajian awal RI kebidanan
12)Asuhan kebidanan
13)Pengkajian awal medis RI bayi
14)Pengkajian awal RI bayi
15)Pengkajian awal medis RI neonatus
16)Pengkajian awal RI Neonatus
17)Askep perinatologi
18)CPPT
19)Resume pulang
20)Discharge Planing
21)OBS Pasien harian
22)Edukasi terintegrasi
23)Rekonsiliasi obat
24)Form keluar masuk ICU
25)Pengkajian awal medis RI ICU
26)Pengkajian awal RI ICU
27)RM OK

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.

54
 Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,
gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.Sejak tahun 1993 WHO
mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses
and Health Problem 10 Revisi.ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis.Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
a. Koding Penyakit (ICD-10)
b. Pembedahan/Tindakan (ICOPIM) dan ICD 9 CM
c. Koding Obat-obatan
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Dokter (pemberi pelayanan)

CARA PENGGUNAAN ICD – 10

a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
55
 1) Intruduction ( pendahuluan )
2) Kelompok daftar tabulasi
3) Kode kondisi tertentu.
4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
5) Kategori karakteristik perintah
b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
1) Penggunaan Index Alfabetic
2) Susunan
3) Kode angka
4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
c. Petunjuk dasar koding
1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
2) Cari kata dasar ( Lead term )
3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (digaris bawahi).
4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I

2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks.Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Rumah Sakit Tk IV
14.07.02 Dr Sumantri pelaksanaan indeknya adalah input ke dalam
komputer yang meliputi:
a. Indeks Pasien
Adalah data baseyang berada di komputer yang berisi identitas pasien
atau nama semua pasien yang pernah berobat di RSXxxx.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:

56
 Data base ini adalah kunci untuk menemukan nomor rekam medis
pasien jika pasien lama tidak membawa KIB/kartu berobat, dan
mempermudah pencarian berkas rekam medis.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien
yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari
berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap
pasien yang berobat di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri. Indek
ini berasal dari kartu kendali dokumen rekam medis yang selanjutnya di
input ke komputer.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

- Tanggal, Bulan, Tahun

- Nomor rekam medis

- Jenis Kelamin

- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan
sebagai berikut:
- Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.

57
 - Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
- Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.
- Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr
Sumantri.
- Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri.
- Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa
atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
- Menyediakan data materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepada pasien.
Kegunaan :
- Bank data atau daftar dokter yang berada di Rumah Sakit Tk IV
14.07.02 Dr Sumantri.

d. Indeks Kematian
Adalah daftar pasien yang meninggal yang tersimpan dalam data base
yang berisi informasi sebagai berikut :
- Nama pasien, Nomor Rekam Medis, Jenis Kelamin
- Umur
- Alamat
- Diagnosa
- Kematian : <48 jam dan > 48 jam
- Dokter yang merawat
Kegunaan :
58
 - Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
- Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.

3. Analising reporting
Analising dan Reporting merupakan Unit Rekam Medis (URM) yang
berfungsi sebagai penganalisis dan pelapor dalam sistem pelayanan rekam
medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang masuk ke Unit
Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam
laporan guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS) diatur oleh Departemen Kesehatan RI
meliputi RL 1, RL 2, RL 3, RL 4, RL 5 dan RL 6.
1. Tugas Pokok Pelayanan Rekam Medis di Analising dan Reporting.
- Setiap tribulan menyusun Laporan RL 1 tentang Data Kegiatan Rumah
Sakit berdasarkan Rekapitulasi dan data tambahan lain yang
diperlukan.
- Setiap tribulan menyusun Laporan RL 2a tentang Data Morbilitas
Pasien Rawat Inap dan RL 2b tentang Data Keadaan Morbiditas paien
Rawat Jalan berdasarkan indeks penyakit Rawat Inap dan Rawat
Jalan.
- Setiap bulan menyusun Laporan RL 2a1 tentang Data Keadaan
Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah Sakit dan RL 2b1 tantang
Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit
berdasarkan indeks penyakit Rawat Inap dan Rawat Jalan.
- Setiap tahun menyusun Laporan RL 2.1 tentang Data Individual
Morbiditas Pasien Umum Rawat Inap, RL 2.2 tentang data Morbiditas
Individual pasien Obstetri Rawat Inap, RL 2.3 Tentang data Morbiditas
Pasien Bayi Baru Lahir/lahir Mati Rawat Inap berdasarkan data dari
dokumen rekam medis pasien umum, pasien obstetrik dan pasien
perinatal.

59
 - Setiap tahun menyusun Laporan RL 3 tentang Data Inventaris Rumah
Sakit berdasarkan data dari bagian tata usaha, perlengkapan dan
IPSRS.
Setiap semester menyusun Laporan RL 4 tentang Data Ketenagaan Rumah
Sakit/Ketenagaan Individual berdasarkan data dari bagian kepegawaian
- Setiap tahun menyusun Laporan RL 5 tentang Data Peralatan Medik
Rumah Sakit berdasarkan data dari bagian inventaris dan peralatan
rumah sakit.
- Setiap tahun menyusun Laporan RL 6 tentang Data Infeksinosokomial
rumah sakit berdasarkan indeks penyakit inveksi Nosokomial.
- Mengirimkan Laporan rumah sakit
- Membuat analisis dan laporan untuk keperluan manajemen rumah
sakit.

Deskripsi Pokok Kegiatan Pelayanan Rekam Medis di Analising /

Reporting.

- Menerima Sensus Harian dari bagian Assembling yang berasal dari

berbagai Unit Pelayanan Rekam Medis.
- Merekapitulasi Sensus Harian ke formulir Rekapitulasi harian, bulanan,
dan tribulanan.
- Membuat Laporan Morbiditas Rawat Jalan rumah sakit berdasarkan
indeks penyakit Rawat Jalan.
- Membuat Laporan Morbiditas Rawat Inap rumah sakit berdasarkan
indeks penyakit Rawat Inap.
- Membuat Laporan Mortalitas rumah sakit berdasarkan indeks
kematian.
- Membuat Laporan jenis operasi rumah sakit berdasarkan indeks
operasi/ tindakan.
- Membuat Laporan kegiatan setiap dokter rumah sakit berdasarkan
indeks dokter.
- Membuat laporan dengan penyajian grafik Barber Johnson yaitu :
 BOR (Bed Occupancy Rate)
Yaitu Persentase tingkat penggunaan Tempat Tidur (TT) dan untuk
standar efisiensinya adalah 75 – 80%.

60
 LOS (Length Of Stay)
Yaitu Lama pasien dirawat di rumah sakit dan untuk standar
efisiensinya adalah 3 – 12 hari.
 TOI (Turn Over Interval)
Yaitu Lama Tempat Tidur (TT) tidak digunakan sampai digunakan
kembali oleh pasien dan untuk standar efisiensinya adalah 1 – 3
hari.

 BTO (Bed Turn Over)

Yaitu Jumlah pasien yang menempati Tempat Tidur (TT) dan untuk
standar efisiensinya adalah 30 pasien dalam 1 tahun.
 NDR (Net Death Rate)
Yaitu Angka kematian bersih dalam kurun waktu ≥ 48 jam dan untuk
standar efisiensinya adalah 25 %.
 GDR (Gross Death Rate)
Yaitu Angka kematian kotor dan untuk standar efisiensinya adalah
45‰.
- Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Rawat Jalan.
- Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Rawat Inap.
- Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Gawat Darurat.
- Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Laboratorium.
- Membuat Pemetaan cakupan pelayanan Radiologi.
- Menyajikan grafik Barber Johnson (GBJ) rumah sakit
berdasarkan 4 parameter yaitu BOR, LOS, TOI, dan BTO.
- Menyajikan Laporan- laporan lainnya dalam bentuk grafik.

Formulir, Catatan dan Laporan yang Digunakan di Analising /

Reporting
Sensus Harian dari masing-masing unit pelayanan rekam medis
sebagai dasar penyusunan kegiatan rumah sakit.
Formulir RL 2a : Data Morbiditas Rawat Inap rumah sakit
Formulir RL 2b : Data Morbiditas Rawat Jalan rumah sakit
Formulir RL 2a1 : Data Morbiditas khusus Rawat Inap rumah sakit

61
Formulir RL 2b1 : Data Morbiditas khusus Rawat Jalan rumah sakit
Formulir RL 2c : Data Status imunisasi Rawat Inap rumah sakit
Formulir RL 2.1 : Data Morbiditas individual pasien umum
Formulir RL 2.2 : Data Morbiditas individual pasien obstetri
Formulir RL 2.3 : Data Morbiditas individual pasien perinatal
Formulir RL 1 : Data Kegiatan rumah sakit
Formulir RL 2 : Data Morbiditas rumah sakit
Formulir RL 3 : Data Dasar rumah sakit / Inventaris rumah sakit
Formulir RL 4 : Data Ketenagaan rumah sakit
Formulir RL 4a : Data Individual ketenagaan rumah sakit
Formulir RL 5 : Data Peralatan medis rumah sakit dan kegiatan
kesehatan lingkungan
Formulir RL 6 : Data Infeksi Nosokomial
Formulir Rekapitulasi harian, bulanan, tribulan dan tahunan.
Indeks penyakit, indeks operasi / tindakan, indeks dokter dan indeks
sebab kematian.
Buku register pelayanan Analising / Reporting
Catatan-catatan khusus untuk analisis statistik.

Fungsi-Fungsi yang Terkait dengan Pelayanan Rekam Medis di

Analising / Reporting.
Fungsi Assembling yang bertanggung jawab terhadap :
– Pengendalian kelengkapan isi Dokumen Rekam Medis.
– Pencatatan pada Kartu Kendali (KK).
– Perakitan kembali urutan Dokumen Rekam Medis.
– Penerimaan sensus harian dari unit-unit pelayanan.
– Penyerahan sensus harian ke penganalisis.
– Fungsi Koding / Indeksing, bertanggungjawab terhadap :
– Peneliti dan koreksi kode International Statistical Classification of
Diseases And Related Health Problems Tenth Revision (ICD-10)
dan International Classification Of Procedures In Medicine (ICOPIM)
di dokumen rekam medis.
– Pembuatan indeks penyakit, indeks operasi / tindakan, indeks dokter
dan indeks sebab kematian.
62
 – Pencatatan pada Kartu Kendali.
– Penyerahan indeks dan Kartu Kendali ke Analising / Reporting
 
Fungsi Filing, bertanggungjawab terhadap penyimpanan dokumen
rekam medis :
Penyediaan dokumen rekam medis bila diperlukan untuk analisis dan
pembuatan Laporan RL 2.1, RL 2.2 dan RL 2.3.
1. Jaringan Prosedur yang Membentuk Sistem Pelayanan Rekam
Medis diAnalising / Reporting.
2. Informasi yang Dihasilkan Pelayanan Rekam Medis di Analising /
Reporting.
3. Data klasifikasi 20 macam penyakit, sebab kematian, jenis operasi,
dan kegiatan pelayanan dokter dalam periode tertentu.
Tingkat efisiensi rumah sakit.
Cakupan pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat,
laboratorium, dan radiologi.Laporan RL_1, RL_2, RL_3, RL_4, RL_5,
dan RL_6.
 Penyajian grafik-grafik kegiatan rumah sakit.
 Prosedur penerimaan Sensus Harian dan indeks.
 Prosedur penyusunan Laporan dan penyajian grafik kegiatan rumah
sakit.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik Morbiditas
Rawat Jalan.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik Morbiditas
Rawat Inap.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik Morbiditas
Gawat Darurat.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik Mortalitas.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik jenis dan
jumlah Operasi.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik jenis dan
jumlah pemeriksaan Laboratorium.

63
  Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik jenis dan
jumlah pemeriksaan Radiologi.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik jenis dan
jumlah pemeriksaan Rontgen.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan
pelayanan Rawat Jalan.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan
pelayanan Rawat Inap.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan
pelayanan Gawat Darurat.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan
pelayanan Laboratorium.
 Prosedur penyusunan Laporan dan Penyajian grafik cakupan
pelayanan Rontgen.
 Prosedur penyusunan Laporan kegiatan pelayanan Dokter.
Unsur-Unsur Pengendalian yang Menjamin Pelaksanaan Sistem
Pelayanan Rekam Medis di Analising / Reporting.
1) Digunakannya Sensus Harian untuk dasar penyusunan laporan
kegiatan rumah sakit.
2) Digunakannya Formulir-Formulir Pelaporan untuk menyusun
Laporan RL 1, RL 2, RL 3, RL 4, RL 5 dan RL 6.
3) Digunakannya data Informasi rekam medis untuk analisis satistik
rumah sakit.
4) Digunakannya Sensus Harian untuk Rekapitulasi Laporan.
5) Digunakannya Indeks Penyakit untuk Laporan Morbiditas.
6) Digunakannya Indeks Kematian untuk Laporan Mortalitas.
7) Digunakannya Indeks Dokter untuk Laporan Kegiatan Pelayanan
Dokter
 
H. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

64
 a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi
orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam
medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan
tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis
kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam
keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan.Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis
akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan
dalam tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam
medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke
lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi “Buku Ekspedisi” karena
dengan cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian
rekam medis.
2. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus
disortir menurut nomornya sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat
penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah
sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan mengambil
rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari
65
 petugas-petugas instalasi gawat darurat atau petugas rawat jalan, harus
mengembalikan rekam medis pada tempat yang telah ditentukan (di Unit
Rekam Medis).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam
medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum tidak disimpan
ditempat penyimpanan biasa, tetapi disimpan ditempat khusus di bagian
rekam medis.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas unit rekam
medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa
rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Koordinator pengolahan harus membuat laporan rutin kegiatan yang
meliputi :
1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
2) Jumlah dokumen rekam medis yang tidak lengkap dalam periode
tertentu
3) Jumlah salah simpan
4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.
3. Distribusi Rekam Medis
Distribusi dilakukan oleh petugas distribusi yaitu dengan mengantar
dokumen rekam medis ke poliklinik atau unit pelayanan di dalam lingkungan
Rumah sakit.Petugas Unit Rekam Medis akan menyediakan dan mengantar
dokumen rekam medis pada saat diminta untuk keperluan mendadak.

66
I. Perlindungan Dokumen Rekam Medis
Dokumen rekam medis harus dilindungi dari kerusakan akibat kebakaran,
kebanjiran, pencurian, atau dirusak oleh hewan pengerat dengan cara :
a. Tersedianya APAR ( Alat Pemadam Api Ringan )
b. Di bersihkanya ruang rekam medis setiap hari
c. Ruang rekam medis selalu dalam keadaan terkunci

J. Kerahasiaan Rekam Medis

Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh
dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.RS TK III dapat membuka kerahasiaan informasi
tersebut dalam hal :
a. Untuk Kepentingan kesehatan pasien;
b. Memenuhi aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum
atas perintah pengadilan;
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri;
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan
e. Untuk penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang
tidakmenyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis harus dilakukan secara tertulis dari pasienkepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Penjelasan tentang isi rekam medis
hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien.

K. Hak Akses ke Ruang Rekam Medis

Petugas yang boleh masuk ke ruang rekam medis adalah semua petugas
rekam medis dan petugas RS TK III yang berkepentingan dalam pengawasan
petugas rekam medis.Untuk ruang filing atau penyimpanan hanya petugas
rekam medis yang diperbolehkan masuk.Hal ini dilakukan untuk menjaga
kerahasiaan dan keamanan dokumen rekam medis dari hal – hal yang tidak di
inginkan.
67
L. Akses Rekam medis
Sesuai dengan Permenkes 269 Pasal 10 yang berhak untuk mengakses
informasi rekam medis adalah:
a. Dokter/Dokter Gigi pemberi asuhan.
b. Petugas pengelola meliputi semua petugas rekam medis, petugas billing,
dan penatalaksana klaim.
c. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan (Manager Unit/Instalasi, Manager,
dan Jajaran Direksi)
d. Apabila ada pihak lain yang membutuhkan data untuk audit dan atau
penelitian harus ada surat pengajuan resmi kepada Direktur rumah sakit.

M. Akses dan Kewenangan menulis rekam medis

Sesuai dengan Permenkes 269 Pasal 5 dan 6 yang berhak untuk mengisi
berkas rekam medis adalah dokter, dokter gigi/ tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan asuhan kepada pasien.

N. Review Rekam Medis

Assesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis diperlukan
sebagai bagian dari kegiatan peningkatan mutu. Review rekam medis
berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan
jenis pelayanan yang diberikan. Sampel diambil persepuluh dari berkas rekam
medis pasien yang mendapat perawatan pada satu bulan tersebut. Kegiatan
review rekam medis dilakukan tiga bulan sekali (tribulan) oleh tim review rekam
medis yang terdiri dari dokter, perawat, petugas rekam medik dan penunjang
medis. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan
berkas rekam medis.

68
 BAB V
LOGISTIK

Logistik Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri yaitu ATK
(Alat Tulis Kantor)
ATK (Alat Tulis Kantor)
Unit Rekam Medis Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri setiap bulan
mempunyai permintaan ATK jadwal permintaan setiap akhir bulan. Daftar
permintaan ATK unit rekam medis setiap bulannya sebagau berikut :

No Nama Barang
1 Bolpoint
2 Isolasi
3 Buku Folio
4 Kertas F4
5 Roll gelang
6 CPO
7 Isi Staples
8 Penghapus
9 Pensil
10 Penggaris
11 Lakban Bening
12 Map RM

69
 13 Spidol Hitam

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit
10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja.
Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang
bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan
selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup
layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah
sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas
pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
70
termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan
mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1
tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harustersediatangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
71
 - Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah
atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi

72
  Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Tabel Indikator Mutu Rekam Medis 2018

NO INDIKATOR TARGET
1 Kelengkapan Pengisian RM < 24 Jam 100%
2 Kelengkapan Informed Consent setelah mendapat informasi 100%
3 Waktu penyediaan RM rawat jalan <10 menit
4 Waktu penyediaan RM rawat inap <15 menit
5 Pelaporan SIRS online 100%
6 Pelaporan 10 besar 100%

73
 Profile Indikator Mutu Rekam Medis Rumah Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri

1. Kelengkapan Pengisian RM 100%

Judul Kelengkapan pengisian rekam medis
Dimensi Mutu Rekam medis sebagai bukti dokumentasi semua upaya
pelayanan di Rumah Sakit
Tujuan Untuk menunjukkan tinggi rendahnya mutu administrasi
dokter dan perawat yang merawat pasien pada periode
tertentu dalam mengisi RM tepat waktu
Definisi Operasional Rekam medis dilengkapi < 24 Jam setelah dilakukan
pelayanan kepada pasien
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah RM yang lengkap dalam periode waktu tertentu
Denominator Seluruh RM yang masuk pada waktu yang sama
Sumber data Dari semua RM yang masuk ke ruang RM pada hari tersebut
Standar 100%
Penanggung Jawab Bagian assembling

2. Kelengkapan Informed consent setelah mendapatkan informasi

Judul Kelengkapan informed consent
Dimensi Mutu Kelengkapan informed consent diperlukan sebagai bukti
persetujuan tindakan medis dan informasi medis telah
diberikan
Tujuan Untuk mengetahui IC telah diberikan secara lengkap
Definisi Operasional Informed consent dilengkapi sebelum dilakukan tindakan
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisa Setiap bulan
Numerator Jumlah informed consent yang elngkap dalam kurun waktu
tertentu
Denominator Seluruh informed consent yang telah dibuat pada waktu yang

74
 sama
Sumber data Informed consent dari RM pasien pulang pada hari tersebut
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala RM

3. Waktu penyediaan RM rawat jalan

Judul Waktu penyediaan RM rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen baru/
lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan.
Waktu penyediaan dokumen rekam medis dimulai dari selesai
pasien mendaftar di admisi, yaitu daftar antrian pasien muncul
di komputer sampai rekam medis disediakan/ diketemukan
oleh petugas.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah komulatif waktu penyediaan RM sampel rawat jalan
yang digunakan
Denominator Total sampel penyediaan RM yang diamati (N tidak kurang
dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan diruang filing rekam medis
Standar Rata-rata <10 menit
Penanggung Jawab Kepala Rekam Medis

4. Waktu penyediaan RM rawat inap

Judul Waktu penyediaan rekam medis rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat inap
Definisi Operasional Waktu penyediaan dokumen rawat inap adalah waktu mulai
permintaan dokumen rekam medis sampai dokumen rekam
medis ditemukan dan ada diruang perawatan.
Frekuensi pengumpulan data Tiap bulan
Periode analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah komulatif waktu penyediaan RM sampel rawat inap
yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N

75
 tidakkurang dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang filing rekam medis
Standar Rata-rata <10 menit
Penanggung Jawab Kepala rekam medis

5. Pelaporan SIRS on line

Judul Pelaporan SIRS online
Dimensi Mutu Ketepatan data, ketepatan waktu laporan
Tujuan Terkirim data kegiatan rumah sakit ke kementrian kesehatan
RI
Definisi Operasional Setiap rumah sakit di Indonesia yang telah terdaftar wajib
mengirimkan laporan SIRS secara online ke kemenkes RI.
Laporaan sesuai format dan jadwal yang ditentukan
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisa Setiap bulan
Numerator -
Denominator -
Sumber data Kegiatan rumah sakit sesuai bidang pelayanan masing-
masing
Standar 100% terkirim
Penanggung Jawab Kepala Pauryanmed

6. Laporan 10 besar penyakit

Judul Laporan 10 besar penyakit rawat inap dan rawat jalan
Dimensi Mutu Ketepatan data, ketepatan waktu laporan
Tujuan Mengetahui 10 besar diagnosa terbanyak yang ada di Rumah
Sakit Tk IV 14.07.02 Dr Sumantri
Definisi Operasional 10 besar penyakit diperoleh dari data seluruh diagnosa yang
di input setiap hari oleh bagian koding rekam medis,
dikelompokkan 10 terbanyak rawat jalan dan rawat inap.
Frekuensi pengumpulan data Setiap hari
Periode analisa Setiap bulan
Numerator -
Denominator -
Sumber data Diagnosa penyakit pasien rawat inap dan rawat jalan
Standar 100% terlaporkan
Penanggung Jawab Kepala Pauryanmed

76
 DAFTAR PUSTAKA

1. Dirjen Yanmed,2006.Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis

Rumah Sakit.Jakarta.
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang Tenaga Rekam Medis.
4. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
5. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.Jakarta
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991 Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/
I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
7. Undang-undang RI No. 32 Tahun 1996 tentang Kesehatan

77
78