Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis - Up

PEDOMAN PELAYANAN
BAGIAN REKAM MEDIS
RS. JARAGA SASAMEH
TAHUN 2018
RS. JARAGA SASAMEH

Jl.Patianom No.6 Buntok Barito Selatan, Hilir Sper, Dusun Sel.,
Kalimantan Tengah, 73751
DAFTAR ISI
Halaman Judul ................................................................................. i

Daftar isi .......................................................................................... ii
BABI.PENDAHULUAN ................................................................ 1
1.1. Latar BelakangRekamMedis............................................... 1
1.2. Ruang Lingkup................................................................... 8
1.3. FalsafahRekamMedis.......................................................... 8
1.4. PengertianRekamMedis ...................................................... 8
1.5. TujuanRekamMedis ............................................................ 9
1.6. KegunaanRekamMedis ....................................................... 10
1.7. Batasan Operasional........................................................... 12
1.7.1. ManagemenRekammedis .................................................... 12
1.7.2. Rekam Medis ...................................................................... 12
1.7.3. Admission ........................................................................... 13
1.7.4. Registrasi............................................................................. 13
1.7.5. Tracer .................................................................................. 13
1.7.6. ICD X ................................................................................. 13
1.7.7. Kartu Berobat ...................................................................... 13
1.7.8. Landasan Hukum ................................................................ 13
1.7.9. AspekPersyaratanHukum.................................................... 16
1.8. PemilikanRekamMedis ....................................................... 17
1.9. KerahasiaanRekamMedis ................................................... 20
1.10. Persetujuan Tindakan Medis(InformedConsent) ................ 22
1.11. PemberianInformasikepadaOrang/BadanYang
Mendapat Kuasa.................................................................. 26
1.12. Rekam MedisDi Pengadilan ............................................... 31
ii
BAB II.STANDARKETENAGAAN ............................................ 34
2.1. Kualifikasi SumberDayaManusia ............................................. 34
2.2. DistribusiKetenagaan................................................................ 36
BAB III.STANDARFASILITAS.................................................... 39
3.1. Denah Ruang InstalasiRekamMedis......................................... 39
3.2. StandarFasilitasInstalasiRekamMedis ...................................... 41
BAB IV. TATALAKSANAPELAYANAN ................................... 44
4.1. Pelayanan PendaftaranRawatJalan ........................................... 45
4.2. Pelayanan PendaftaranRawatInap ............................................ 48
4.3. Sistem IdentifikasiDanPenomoran ........................................... 52
4.4. Simbol danTandaKhusus .......................................................... 55
4.5. PenyelesaianDanPengembalianRekamMedis .......................... 56
4.6. PenghapusanRekamMedis ........................................................ 61
4.7. Perekam KegiatanPelayananMedis .......................................... 64
BABV.LOGISTIK .......................................................................... 94
BAB VI.KESELAMATANPASIEN .............................................. 98
BAB VII.KESELAMATANKERJA .............................................. 103
BAB VIII.PENGENDALIANMUTU............................................ 106
6.1. Definisi Indikator ...................................................................... 106
6.2. Indikator DanStandarPelayanan ............................................... 108
6.3. Uraian StandarPelayananMinimal ............................................ 108
BABIX.PENUTUP ......................................................................... 113
iii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang RekamMedis.

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada
dindinggua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis.Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dankebidanan.
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran
kuno yang berisi 43 kasuspembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada
abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga
kemudian dinamakan :Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di
New York Academy of Medicine,USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai
PapyrusEbers.
1
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing.Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi
yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti
danmendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
ParnaZeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain
kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah
BaratAlthena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak
Ilmu Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuanmodern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar.Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para doktersekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota
Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari
arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia
2
menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan ginjal. Di zaman ini telah
mempunyai majalah kedokteran bernama Romana ActaDiurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)
atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome.
Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang
didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokterkuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi.Bangsa Hibrani termasuk pencipta
dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek
menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi
tinggi, dan cara membersihkan ibu yang barumelahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925
SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai
pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan
buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter
pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahitluka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengansumber-sumber
3
kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis
yang baik.
Rumah Sakit ST Jaraga Sasameh di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang
memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah
sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan
kedokteran.Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya
yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada.Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera.Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit.ST Jaraga Sasameh mendapat dukungan dan
perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telahdijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang
keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan
Anatomi yang sangat bermanfaat.Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala
hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan
namaFabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of
Padua(Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Jaraga Sasameh yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas
segala catatan rekam medisnya.Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi
medis daripasien.
4
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital
Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atasBilis of Mortality
(angkaKematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya
rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752).Rekam medis sudah ada pada
tahun 1873 dan indeks pasien barudisimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register
pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.
Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapatditerangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka
memiliki rekam medis dan katalog lengkap.Tahun 1871 mulai diinstruksikan
bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks UtamaPasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog
pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America.Ia adalah ahli
medical record pertama di rumahsakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus
pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-
negarabarat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis.Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter
diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson
seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical
Associationke56membacakannaskahnya:“AclinicalChartforTheRecordof
5
Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya
nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi
pihak rumahsakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya:
a) Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah RekamMedis.
b) Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000lulusan.
c) Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekammedis.
d) Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli
RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan
Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga
harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan
dengan rekammedis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan
penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada
selera pimpinan masing-masing rumahsakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis.Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat
Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps3
6
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)
yang baik, maka setiap rumahsakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up todate.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang
telahditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis
belum berjalan sebagaimana yangdiharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medical record yang merupakan f semua tenaga
medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam
medis harusmelaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk
pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan
bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di RumahSakit.
Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes
sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis diRS.
7
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk
tentang pengelolaan rekam medis rumahsakit.
1.2. Ruang Lingkup.
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSUD JARAGA SASAMEH
meliputi managemen rekam medis danad mission&registrasi.
1.3. Falsafah RekamMedis.
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapatdipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit..Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFREDAIR).
1.4. Pengertian RekamMedis.

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan
baikyangtertulismaupunterekamtentangidentitas,anamnese,penentuanfisik
8
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna
yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan
tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluanlainnya.
1.5. Tujuan RekamMedis.

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang
9
baik dan benar, mustahil tertib administrasi di RS.akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
1.6. Kegunaan RekamMedis.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antaralain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab
sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan
kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorangpasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan
bahan tanda bukti untuk menegakkankeadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan
10
tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak
dapatdipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.Informasi
tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si
pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumahsakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanansaja.
Kegunaan rekam medis secara umumadalah:
a) Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang
ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan,
perawatan kepada pasien.
11
b) Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorangpasien.
c) Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS.
d) Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepadapasien.
e) Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f) Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian danpendidikan.
g) Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
h) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban danlaporan.
1.7. Batasan Operasional.

1.7.1. Managemen Rekam Medis.
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS.yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam
medis dan pelaporan rekammedis.
1.7.2. Rekam Medis.
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
12
1.7.3. Admisssion.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawatinap.
1.7.4. Registrasi.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawatjalan.
1.7.5. Tracer.
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang dipinjam.
1.7.6. ICDX.
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat
jalan maupun rawatinap.
1.7.7. Kartu Berobat.
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah
nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk
mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akanberobat.
1.7.8. Landasan Hukum.

Instalasi Rekam Medis di RS. adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan:
1. UU44 BABVIII pasal 29tahun 2009tentang RumahSakit.
2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal2 (LembaranNegaraTahun1963
No.78).
3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia
kedokteran.
13
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang RekamMedis.
5. Peraturan PemerintahNo.32tahun1996 tentang tenaga rekam medis.
6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi
rumahsakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam
medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan ketentuan
yang telah ditetapkan,serta merawat statistik yang telah uptodate.Melalui
peraturan- peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medisberjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor
:78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di RumahSakit.
6. Kebijakan Direktur Rumah Sakit :
a. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis.
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan dalam satu tempat.
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan
Perawatan Pasien(Resume).
d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus
harian.
e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekammedis.
f. Setiap pasien yang masuk ke RS. dientry melalui Admission.
14
g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan
dan peminjaman harus mengisi buku register dan tanda tangan
peminjam pada waktu pengembalian.
h. Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih
dari 2 x24 jam sebelum diambil petugas Rekam Medis.
i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan/paraf dan inisial nama.
j. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.
k. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
l. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah ditetapkan,baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
n. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
dan kebutuhanpelanggan.
15
p. Instalasi Rekam Medis RS. menerima kegiatan magang
mahasiswaterkait.
q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resumeatauringkasanperawatanpasien, hasil pemeriksaan dan riwayat
pelayanan yang telahdiberikan.
1.7.9. Aspek Persyaratan Hukum.

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum(Peraturan
Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008)yaitu:
1. Rekam medis tidak ditulis denganpensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan,ralatan sesuai dengan prosedur,tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas,terbaca.
5. Ada tanda tangandan namapetugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaantindakan.
7. Ada lembar persetujuantindakan.
Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS.adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. .
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. .
3. Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yangterlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga
16
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis atau petugas Admission dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yangditunjuk oleh Direktur RS. .
1.8. Pemilikan Rekam Medis.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa
kepemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis di jelaskan bahwa:
- Dokumen Rekam Medis adalah milik Rumah Sakit, artinya Direktur
Rumah Sakit bertanggung jawab atas: Hilangnya, rusaknya atau
pemalsuan Rekam Medis, penggunaan oleh badan/orang yang tidak
berhak.
- Isi Rekam Medis adalah milik Pasien yang wajib di jaga
kerahasiaanya dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
o Hanya petugas Rekam Medis yang diizinkan masuk ruang
penyimpanan Dokumen Rekammedis.
o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medis untuk
badan-badan perorangan, kecuali yang telah ditetapkan oleh
peraturan perundang-undangan yangberlaku.
o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medis menjadi
tanggung jawab perawat ruangan dan menjagakerahasiaanya.
- Pemanfaatan di pakai sebagai:
- Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk
keperluan pengobatan dan pemeliharaan kesehatanpasien.
17
- Alat komonikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan
paramedis dalam usaha memberikan pelayanan kesehatanpasien.
- Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah
diberikan padapasien.
- Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang di berikan
oleh RumahSakit.
- Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan
tenaga kesehatanlainya.
- Penelitian danpendidikan.
- Perencanaan dan pemanfatan sumberdaya.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien:
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya
digariskan oleh Pimpinan RS. .
b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
olehpasien..
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan
tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas
atau pembocoran isi berkas rekammedis.
d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
18
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam
medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupunpasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yangmerawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta
diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci
maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir
halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter
rujukan tersebut.Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obatpasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana
rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggung jawabkan. Bila mana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang
ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan
19
berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak
lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.Pengamanan
harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien
pulang.
1.9. Kerahasiaan Rekam Medis.

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan
ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa
rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini
menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan
perundangan yangberlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori:
1. Informasi yang mengandung nilaikerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilaikerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan:
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
20
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu
perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien
maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga
menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama
sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan:
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis
rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan
Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir
pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit
lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah orang
terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan
polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan
demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap
harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan
tuntutan kepengadilan.
21
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran”.Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun
yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan
data rekam medis wajib memperhatikan ketentuantersebut.
Pasal 1:
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangankedokteran.
Pasal3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No.78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh
MenteriKesehatan.
1.10. Persetujuan Tindakan Medis (InformedConsent).

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan TindakanKedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah:
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.Tindakanmedikadalahsuatutindakanyangdilakukanterhadappasien
22
berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara
tertulis maupunlisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan.Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut padapasien.
Di RS. hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan
dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:
- Persetujuanlangsung.
Berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
- Persetujuan secara taklangsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawapasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh
tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan
tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan
diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dandokter.
23
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus)yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat
pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi
persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medisumum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnyapembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan
persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidakdiminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan
yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien
karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
24
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi.Pada dasarnya otorisasi
untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal
ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti
tanda tangan dari orang-orang yangberhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam duakejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat
tanda tangan keluargapasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untukpembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya
harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini
selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi
pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk
segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit
harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi
secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada
yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara.Segala
25
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya.
Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah
lengkap.Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis
pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus
yang terkunci danaman.
1.11. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang MendapatKuasa.

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan
bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi
bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :
asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis,
dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga
pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis,
akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang
menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi
untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumahsakit.
26
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa
ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan
rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.
Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang
pasien.Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan
sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan
harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan
untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak
yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari
rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak
di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan
asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi
tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat
pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan
apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya olehpetugas
27
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut
masukdirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan Komite Rekam
Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang
berasal dari rekam medis itu.Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam
lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi- organisasi yang
sering berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekammedis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali
jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan
yangberlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah:
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan
Rumah Sakitmengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,
kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis
tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya ataumewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak
28
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada
keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis
tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam
Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika
ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi
lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yangsyah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekammedis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis
apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh
informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yangbersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugasmerawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harustertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali
jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
29
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam
medis dan disimpan di dalam berkas rekam medistersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan denganpertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit
yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatanmereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.
Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang
dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari
pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumahsakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian
Perawatan, bangsal-bangsal danlain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali
bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawakebagianlaindarirumahsakit,kecualijikadiperlukanuntuk
30
transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis
ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yangmemerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf
medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh
persetujuan tertulis dari pimpinan rumahsakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan
fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebutkembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak
dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yangsyah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu.Surat kuasa/persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulisdidalamnya.
1.12. Rekam Medis DiPengadilan.

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
31
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif,
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang
secara hukum berhak mengetahuinya.Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit.Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis
tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depansidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopydarirekammedisyangdimintadanmengirimkankepadabagianTata
32
Usaha pengadilan.Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan
dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yangobyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap dapat sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan
oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien
yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan
rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan
untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan
demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap.Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis
diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jikadiminta.
33
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1. Kualifikasi Sumber DayaManusia.

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya
manusia yang tepat bagiorganisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses

mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan

kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan
kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS.
.adalah sebagai berikut:
34
Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RS.
TENAGA
KUALIFIKASI YANG
NAMAJABATAN
FORMAL &INFORMAL DIBUTUHK
AN
Minimal DIII Rekam
Medis. enguasai ICD 10.
enguasai ICD 9CM.

1.16.
enguasai pencatatan dan
pelaporan dengan
menggunakan program MS
Excell
elatihan Pelaporan RS.

Ka. Bagian RekamMedis 1
enguasai program SIRSVI
1.19.
enguasai grafik BARBER-
JOHNSON
1.20.
emiliki STR dari PORMIKI
1.21.
ehat Jasmani maupun
Rohani.
1.22.
emiliki pengalaman kerja
minimal 5 tahun di Rekam
Medis
1. Minimal DIII RekamMedis.
2. Menguasai ICD10.
3. Menguasai ICD 9CM.
4. Menguasai pencatatan dan
pelaporan dengan
Penanggung jawab Sub
Excell
Unit Sensus Harian 1
5. Pelatihan PelaporanRS.
RawatInap
6. Memiliki STR dari
PORMIKI
7. Sehat Jasmani maupun
Rohani.
8. Pengalaman kerja minimal 2
tahun di RekamMedis
35
1. Minimal DIII RekamMedis
2. Menguasai ICD10.
pelaporan dengan
Penanggung jawab Sub
Excell
Unit Kodefikasi dan 1
Indeksing RawatJalan
PORMIKI
Rohani.
tahun di RekamMedis
1. Minimal DIII RekamMedis
2. Menguasai ICD10.
pelaporan dengan
Penanggung Jawab Sub
Unit Kodefikasi Rawat
Excell 1
Inap,Assembling,dan
EvaluasiKLPCM
PORMIKI.
7. Sehat Jasmani maupunRohani.
tahun di RekamMedis
1. DIII Rekam Medis / SLTA
Plus
2. Menguasai ICD10.
pelaporan dengan
Penanggung Jawab Sub menggunakan program MS
Unit Administrasi Excell 1
Pemberkasan 5. Pelatihan Rekam Medis bagi
SLTAPlus.
6. Memiliki STR dari PORMIKI
jika dari DIII RekamMedis.
7. Sehat Jasmani maupunRohani.
tahun di RekamMedis
36
1. Minimal SLTAPlus
2. Minimal tinggi 160cm
3. Pelatihan RekamMedis
4. Sehat Jasmani maupun 1
UnitFilling
Rohani
1. Minimal SLTAPlus
2. Menguasai atau bisa program
komputer
Unit Pendaftaran Pasien
3. Pelatihan CustomerService 6
Rawat Jalan,Inap,dan
4. BerpenampilanMenarik
IGD
Rohani
1. Minimal SLTAPlus
2. Memiliki fisik yangkuat
Penanggung Jawab Sub 2
3. Pelatihan Rekam Medis
Unit Pendistribusian
4. Sehat Jasmani danRohani
Jumlah 13
2.2. Distribusi Ketenagaan.

SDM Bagian Rekam Medis RS. berjumlah 14 orang dan sesuai dengan
struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Managemen Rekam Medis dan Registrasi Dan Admission.
Instalasi rekam medis RS. dikepalai oleh seorang kepala bagian dengan
pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal
5 tahun, dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis
adalah sebagai berikut:
1. Managemen RekamMedis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu:
o Perakitan /Assembling.
o Indeks Kode Penyakit /koding.
o Penyimpanan /filling.
o Pendistribusian rekamMedis.
o Statistik danpelaporan.
o Adminstrasi /pemberkasan.
37
Tabel Distribusi SDM managemen rekammedis
NAMAJABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL &INFORMAL Kerja SDM
Ka. Bag.
Managemen
DIII Rekam Medis
Rekam Medis &
(Pengalaman minimal 5 tahun + 1Shift 1
Statistik dan
Pelatihan CustomerService)
Pelaporan Rumah
Sakit
DIII Rekam Medis
Staf Assembling 3Shift 2
(Pelatihan ICD10)
Staf Penyimpanan
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
dan Distribusi Berkas 1Shift 1
(Pelatihan RekamMedis)
RM
Staf Indeks Kode DIII Rekam Medis 1
1Shift
Penyakit (Pelatihan ICD10)
Staf Administrasi & DIII Rekam Medis / SLTA Plus
3Shift 1
Pemberkasan (Pelatihan RekamMedis
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Staf DistribusiDRM 1Shift 2
(Pelatihan RekamMedis
Jumlah 8
2. Registrasi DanAdmission
Tabel Distribusi SDM Admission DanRegistrasi
NAMAJABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL &INFORMAL Kerja SDM
Koordinator
SLTA Plus (Pengalaman
Admission Dan
minimal 2 tahun + Pelatihan 3Shift 1
Registrasi
CustomerService
Staf Admission &
SLTA Plus (Pelatihan Customer
Registrasi 3Shift 5
Service)
Jumlah 6
38
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis.

Bagian Rekam Medis terletak sangat representatif, menjadi satu gedung
dengan Instalasi Rawat Jalan, Poliklinik Gigi, Humas, Kasir Rawat Jalan,
Pemasaran, R. Komite Medis dan Instalasi Farmasi Rawat Jalan. Berdampingan
dengan gedung diagnostik Instalasi Laboratorium dan Instalasi Radiologi.
Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 1
A B C D
E Q
S
J K
I
F
P P
O
N
G H L M
KETERANGAN DENAH RUANGAN:

A. = Loket 4 (Pendaftaran pasien ASKES Sosial &In-Health).
B. = Loket 3 (Pendaftaran pasien Jamkesmas, Jamkesda, Jampersal danSPM).
C. = Loket 2 (Pendaftaran pasien Umum, Asuransi, PKS &ASSET).
D. = Loket 1 (Pendaftaran pasien IGD, Rawat Inap dan PegawaiRSBB).
E. = MesinFotokopi.
F. = Ruang Kepala Bagian RekamMedis.
G. = UPS Sentral Bagian RekamMedis.
H. = Komputer Sensus Harian.
39
I. = Meja Asembling Dokumen RekamMedis.
J. = Meja PemberkasanAdministrasi.
K. = Komputer Barcode, Evaluasi KLPCM, DPJP & InformedConsent.
L. = Komputer Koding, Indeksing & Print StickerLabeling.
M. = Ruang istirahat /makan.
N. = Ruang gantipakaian.
O. = Kamar Mandi &WC.
P. = Rak formulir Asuransi dan RekamMedis.
Q. = ASKES Center dan Bagian Layanan Perusahaan Asuransi(LPA).
R. = Cerobong untuk menaikkan dan menurunkan Dokumen RekamMedis.
S. = Tangga naik ke lantai 2 (R. Filing, Poli Gigi, R. Pertemuan, R. Komite
Medis, R. Komite Pastoral, R. Bagian Sistem Informasi ManajemenRumah
Sakit)
Denah Ruangan Rekam Medis Lantai 2 (RuangFilling)
I
A B C ID
E Q
S
J K
I
F S
H H H H G G G G G G G G
A S
H H HP H G G G G P G G G
F B A
O
GF B
N
G H L M E
D C
E
R D C RI
RI
40
KETERANGAN DENAH RUANGAN:
A. = Tangga naik /turun.
B. = Rak Rekam MedisBaru.
C. = Komputer CetakTracer.
D. = RakTracer.
E. =Wastafel.
F. = Rak Persiapan Dokumen Rekam Medisdimusnahkan.
G. = Rak Dokumen Rekam Medis aktif (< 5tahun).
H. = Rak Dokumen Rekam Medis In-aktif (> 5 tahun).
I. = RuangPertemuan
3.2. Standar Fasilitas Instalasi RekamMedis.

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Admision danRegistrasi.
NO NAMABARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Mejapendaftaran 4set Baik
2 CPU Dual Core + Monitor 4set Baik
LCDBenQ
3 Printer Epson LX800 2set Baik
4 Mesin Fotokopi Canon +meja 1set Baik
5 Microphone +Stand 1set Baik
6 Meja printerEpson 2buah Baik
7 Lemari Dokumen Rekam 1buah Baik
Medisbaru
8 Pemotong kertas jungkit 1buah Baik
manual
9 Kursi petugashijau 4buah Baik
10 Kursi pasien di depanloket 4buah Baik
11 White Board Kecil + 1buah Baik
Penghapus
12 Telepon 1buah Baik
13 Numerator 6digit 1buah Baik
14 Stempel Tanggal 4buah Baik
15 Stapler kecil 4buah Baik
16 Tempat sampah 1buah Baik
2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen RekamMedis.

1 Mejapanjang 2buah Baik
41
2 Mejakerja 2buah Baik
3 Kursi panjanghitam 3buah Baik
4 Kursi petugashijau 4buah Baik
5 CPU Dual Core + Monitor LCD 3buah Baik
BenQ
6 ScannerBarcode 1buah Baik
7 Printer Laser Canon2970 1buah Baik
8 Printer LaserBrother 1buah Baik
9 Printer EpsonT13 1buah Baik
10 UPS 500VA 3buah Baik
11 UPS sentral 3.000VA 1buah Baik
12 Accu 60Ampere 2buah Baik
13 TPLink 1buah Baik
14 Mesin KetikManual 1buah Rusak
15 Rak Formulir RekamMedis 1buah Baik
16 JamDinding 1buah Baik
17 Telepon 1buah Baik
18 Perforatorkecil 2buah Baik
19 Calculator 1buah Baik
20 Staplerkecil 3buah Baik
21 Staplersedang 2buah Baik
22 Stapler JungkitBesar 2buah Baik
23 Stempel tanggal +pad 1buah Baik
24 Buku ICD10 2set Baik
25 Buku ICD 9CM 2set Baik
26 White boardbesar 1buah Baik
27 Tempat isolasibesar 2buah Baik
3. Daftar Inventaris Peralatan di ruang kepala bagian.

1 Meja kerja 1buah Baik
2 Kursi kuning 1buah Baik
3 Kursi panjang hitam 1buah Baik
4 Rak +laci 1buah Baik
5 Rak kecil 1buah Baik
6 Televisi Akari 1buah Baik
7 Rak TV 1buah Baik
8 Papan visi misi RS 1buah Baik
9 Papan StrukturOrganisasi 1buah Baik
4. Daftar Inventaris Peralatan di ruang Filling /Penyimpanan.

1 CPU Dual Core + 1buah Baik
MonitorPhillips
42
2 Printertracer 1buah Baik
3 Speaker aktivalarm 1buah Baik
4 Meja berkas 1buah Baik
5 Meja kerja 1buah Baik
6 Rak Dokumen Rekam 9buah Baik
Medisaktif
7 Kursi hijau 3buah Baik
8 Tempat isolasibesar 1buah Baik
9 Tangga kayu 1buah Baik
10 Tangga aluminium 1buah Baik
11 Rak besi untuk 2 buah Baik
persiapan
pemusnahan
12 Rak Dokumen Rekam 4 buah Baik
Medisin-aktif
5. Ruang Istirahat, Kamar Mandi danWC.

1 Rak kayu untukformulir 1buah Baik
2 Piring 9buah Baik
3 Sendok 6buah Baik
4 Waterheater 1buah Baik
5 Intercom 1line 1buah Baik
6 Timbaair 1buah Baik
7 Gayung 1buah Baik
8 Rak piring 1buah Baik
9 Mangkuk 3buah Baik
10 Pisau 1buah Baik
11 Gelas 14buah Baik
12 Hiter 1Buah Rusak
43
BABIV
TATA LAKSANAPELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS . Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggungjawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi:
1. Pasien yang dapatmenunggu
- Pasien berobat jalan yang datang denganperjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaangawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawatdarurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS
untuk keperluanberobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk keperluanberobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena:
1. Dikirim oleh dokter praktek di luarRS
44
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
3. Datang atas kemauansendiri.
4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan(Registrasi).
a. Pasienbaru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas
yang akurat dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada
komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus
dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS. , baik sebagai pasien berobat
jalan maupun sebagai pasien rawatinap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup
dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
 Pasien boleh langsungpulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian/kartu kembali kontrol oleh petugas
poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah
ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali keAdmission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakitlain.
 Pasien harus dirawat.
45
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat
Admission Note yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang
harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruangperawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas,
guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini
dapat dibedakan:
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian
, akan mendapat pelayanan diregistrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan olehpetugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri),Mengambil nomor antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan
dan mempersiapkan persyaratan yang dibutuhkan. menunjukan nomor rekam
medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang
dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke
poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinikdimaksud.
46
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian.Di RS.pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di Instalasi
Gawat Darurat untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harusdirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan
memilih ruang rawat dahulu sesuai yang diinginkan.Jika Pasien
mempinyai jaminan pembiayayaan sendiri,pasien mendapatkan jatah
kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut.
b) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya,dapat di data
sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien
tidak teridentifikasi,dapat menggunakan nama dengan sebutan,MR atau
MRS“X”
c) Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis
pasien. Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis
dapat mencarinya melalui bantuan KIUP,dan jika sudah
diemukan,dicocokkan dengan alamat pasien,atau kelahiranpasien.
47
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telahdimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. maka
diberikan nomor rekam medisbaru.
4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap(Admission).
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien
yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan,
yaitu:
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
48
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perluditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut:
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RS. .
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait
setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui
untuk dirawat,dan telah selesai di lakukan admission rawat inap.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. .
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak
dapatditerima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasiendirawat.
49
 Pasien dapat diterima, apabila:
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi GawatDarurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat
Membuatkan Admision Note yang minimal berisi:
- Labeling nama dan momor rekam medis pasien
- Umur
- Diagnosa pasien
- Dokter DPJP
- Ruangan yangdiperlukan
- Tambahan alat yang dibutuhkan pasien
2. Apabila ruangan sudah tersedia:
(1) Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang
dibutuhkan
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang:
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran sertatarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Di tulis oleh petugas admission di dalam buku register pendaftaran
pasien rawat inap dan dilengkapi dengan lembar ringkasan
keluar
50
masuk,perlengkapan asdministrasi lainnya,dan stiker labeling untuk
ditempel di gelangpasien
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya
maka petugas Admission mendaftar sesuai nomor rekam medis pasien
dan mengambil rekam medis pasien di ruang filling dan mengantarnya
ke Instalasi GawatDarurat
(5) Selesai proses administrasi dan admission petugas memberitahukan
petugas instalasi Gawat darurat,jika kamar sudah disiapkan,pasien dapat
segera diantar kekamar
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain:
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang
pasien
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawatsendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap dalam sensus harian
rawat inap
51
4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran.
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.Di RS.
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base
adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat
ditambahkan sesuai dengan wawancaraterakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya
terdiri dari satu suku kata dapat diikuti dengan sebutan BINTI (Nama Orang Tua)
jika pasien Perempuan,dan BIN (Nama orang Tua) jika Pasien dengan jenis
kelamin Laki-Laki. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini:
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata
atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti nama
sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan:
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
52
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai denganstatusnya.
- Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri
ahkiran,SDR,dan Bagi yang sudah menikah di beri sebutan denganTn.
- Bagi pasien anak,dapan di beriakriran,An
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis
baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat
seorang penderita berkunjung pertama kali ke RS. apakah sebagai penderita
berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor
(admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di
bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS. . Seorang
pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS. .sebelumnya tidak akan diberikan
nomor baru tetapi data pasien akan dicari melalui Kartu Indexs Utama Pasien
(KIUP).. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan
lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam
medisnya pada nomor lama.
53
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis
yang makintebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di RS.. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat
sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika
hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini,
maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem
unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu
persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor RS membuat satu sistim Penomoran terdiri dari
enam angka, menggunakan sistem dua angka akhir (straigt digit) dengan
menentukan nomor dua angka akhir dari belakang 00-00-01 sampai dengan 99-
99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry datapasien.
54
4.4. Simbol Dan Tanda Khusus.
I. REKAM MEDIS
1) Nomor RekamMedis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang
akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan
tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk
memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali rekam medis,
dengan ketentuan warna sebagaiberikut:
Orange
1 ungu
2 Pink
3 Birumuda
4 Coklat
5 Hijau
6 Merah
7 Kuning
8 ungu
9 Abuabu
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien Yang ditulis olehperawat.
4) Tulisan Rahasia
55
Tulisan Rahasia pada map rekammedis.
5) Tulisan Tahun KunjunganPasien
Tanggal pertanma Kali kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam medis
dimana pasien pertama kali daftar dan pada lembar annamnesapasien.
6) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map
rekam medis dengan cara elektrik
4.5. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.
1. Pengendalian Rekam Medis(Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui telepon, apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang
rusak. Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas
mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekammedisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri
untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Surat
permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan
apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat,
kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut
dibuat rangkap dua.Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang
meminjam.Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang
artinya rekam medis sudahkembali.
56
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS.adalah sistem sentralisasi.
Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara dokumen rekam medis
rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat
jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekammedis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih
cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan
ruangan.
3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis
mudahdistandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugaspenyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unitrecord.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah:
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat
jalan Dan unit rawatinap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24jam.
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem dua angka akhir.Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut
“Straigt digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
57
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2
angka yang terletak palingkiri.
04 75 64
angkaketiga angka kedua angkapertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primarydigits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99.Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama
dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok
angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini
rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,
kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada
kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selaluberlainan.
Sebagai contoh:
04-75-64 04-75-69
04-75-65 04-76-60
04-75-66 04-76-61
04-75-67 04-76-62
04-75-68 04-76-63
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka
akhir,seperti:
58
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke
100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat
(atau section), dimana rekam medis harus disimpan dirak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah
section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi :
section 00-24, section 25-49, section 50-74, section75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiapsection
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan
dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di
sectiontersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rakkosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlahrak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam
memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi
kekeliruan membacaangka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
59
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu
lama.
2. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja disitu.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang,jarak minimal kurang lebih selebar 90cm
3. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam
medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-
map rekam medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang
diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak
penunjuk harus dibuat.Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurangaktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah
dilihat.Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka
yang dicantumkan disitu gampang terlihat.Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka
(untuk sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk
terminal digit, section 84 ditulis sebagaiberikut:
00 01 02 03 04
60
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan
dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-
00-84, 02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk inipermanen.
4. Sampul Pelindung Rekam Medis
Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk:
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekammedis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembarantersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS. adalah dalam bentuk map, dimana
map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat
lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan,
sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan
di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman Kartu Induk
Berobat (KIB), sehingga pemakaian map dokumen rekam medis bisa merata
karena dalam pembuatan di dasarkan nomorKIB.
4.6. Penghapusan Rekam Medis.
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang TidakAktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif
(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yangbaru.
61
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru.Rekam medis dinyatakan tidak aktif
apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak
dipergunakan lagi.Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat
penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah
rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, dapat disimpan di
ruanganlain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda
keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam
medis tidak aktif tersebutdiperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama
dokter yang bertanggung jawab, diagnosa danoperasi.
A. Penyusutan
Penyusutan dokumen rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan
arsip dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif
dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahunkunjungan.
Tujuan:
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakinbertambah.
62
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yangbaru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktudiperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telahmenurun.
B. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medis (JRDRM)
Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengankegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM (retensi DRM) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRDRM disusun oleh suatu kepanitiaan
yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekammedis.
Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM
harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunanJRDRM.
2. Pemusnahan Dokumen RekamMedis
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen rekam
medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupunbentuknya.
63
Tata cara pemusnahan rekammedis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS. .
2. Direktur RS. membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan Rekam
Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang- kurangnya
beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis,
Unit Pelayanan, KomiteMedik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan
yang disahkan Direktur RS. . Berita Acara dikirim kepada Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik dan kepada Yayasan Rumah Sakit
Indonesia.
4.7. Perekam Kegiatan PelayananMedis.
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS.sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RS.adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di RS. .
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS. .
64
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung
dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga
Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis,
Rekam Medis dan lainsebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur RS. .
2. Pencatatan(Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekammedis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di RS. , diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluanlainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian
memuat data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat
dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis.Data
sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
65
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli
profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unitperawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
1. Mencatat secara tepatwaktu;
2. Up todate;
3. Cermat danlengkap
4. Dapat dipercaya dan menurutkenyataan
5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesanjelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepadapasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifatindividual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit
pelayanan.Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”.
Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit.
Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan datamedis.
66
Buku register yang biasa diperlukan,diantaranya:
a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat inap;
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat inap;
e. Buku RegisterPersalinan/Abortus;
f. Buku RegisterPembedahan;
g. Buku RegisterTindakan/Terapi/Diagnostik;
h. Buku Register PemeriksaanLaboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-
masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering
disebut sensus harian.Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumahsakit.
5. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien.Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekammedis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
67
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka:
A. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnese, diagnosis dantindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan
Pasien (KIP) dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan
yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalamkartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan
dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan
identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara
terperinci dan lengkap,yaitu:
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Agama
e. JenisKelamin
f. Umur
68
g. StatusPerkawinan
i. Tempat/tanggal lahir
j. Pekerjaan
k. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
l. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi:
a. Tanggal Kunjungan
b. Poliklinik yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Dokter yang menangani
B. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi
lembaran-lembaran Umum,misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
69
c. Lembaran Grafik
d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
e. Catatan Perawat/Bidan
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
g. Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus,misalnya:
a. LaporanOperasi
b. LaporanAnestesi
c. RiwayatKehamilan
d. Catatan/LaporanPersalinan
e. IdentifikasiBayi
Keterangan
a. Ringkasan Masuk danKeluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau
lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam
medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas pasien,
cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada
saat pasienkeluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
70
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat,diantaranya:
- Status perkawinan
- Cara penerimaan pasien,melalui
- Cara masuk, dikirim oleh
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat,Kelas
- Lama dirawat
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi)
- Operasi/Tindakan (jikaada)
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jikaada)
- Immunisasi yang pernah didapat
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat
- Transfusi darah (jika ada)
- Keadaan keluar
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
71
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien.Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin
diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai
pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan
catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,meliputi:
1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan kedokter.
2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai
saatini.
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik,dsb.
4. Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan danlingkungannya.
5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok,
yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini
72
untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus
dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasaryaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagiantubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagiantubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat ,mendengar suaranya dan meneliti tingkatresistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi
karenaprosesfisiologisatau patologis didalamtubuh.
c. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
dan pernafasan seorang pasien.Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat.Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-
data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi
informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet,dll
d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, DanPengobatan
Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan
dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepadapasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati:
1. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
73
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia
benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumahsakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri.Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam
medisnya.Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan
bahwa pasien telah keluar tanpapersetujuan.
3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yangbersangkutan.
4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.
e. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat
pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama
fakta-fakta penting yang belum tercatat padaa namnese dan pemeriksaan fisik.
74
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau
dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase
akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
f. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien.Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan
perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut.Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat,
antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan ,yaitu:
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali
dalam satuhari.
2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu kewaktu,
75
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
danpengobatan.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat
harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongantersebut.
4. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekammedis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
danmeliputi:
- Tanggal danJam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yangtampak.
- Pengobatan yangdilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan
pengobatan yangdiberikan.
g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.Cara
meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu, dimulai dari bawah, terus keatas.
76
h. Ringkasan Perawatan Pasien (Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume
Medis. Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yangdirawat
< 24 jam, cukup menggunakan Resume Medis Rawat Jalan, misalnya untuk
kasus-kasus One Dace Care (ODC), Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan
ringan, dansebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah:
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumahsakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim
dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini
harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut:
77
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utama, dan riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat,
bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
Sebab Kematian.
i. Ketentuan Pengisian Berkas RekamMedis
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
78
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya
ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau
oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
i. Pengolahan Data Medis
Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan,
berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi maupun
jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis
diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yangdilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) RekamMedis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan,meliputi:
1. Pembatas Poliklinik
79
2. Lembar DokumenPengantar
3. LembaranPoliklinik
4. Hasil PemeriksaanPenunjang
5. Lembaradministrasi
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi:
1. Ringkasan (diisi oleh bagianRM)
2. PembatasMasuk
3. Ringkasan Masuk &Keluar
4. Surat DokumenPengantar
5. InstruksiDokter
6. LembarKonsultasi
7. CatatanPerawat
8. CatatanPerkembangan
9. Grafik Suhu, Nadi danPernafasan
10. PengawasanKhusus
11. Hasil PemeriksaanLaboratorium
12. Hasil PemeriksaanRadiodiagnostik
13. SalinanResep
14. Resume/LaporanKematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedahmeliputi
1. Ringkasan
2. PembatasMasuk
80
4. Instruksi Pra/Pasca Bedah
5. Catatan Anastesi
6. Laporan Pembedahan
7. Instruksi Dokter
8. Catatan Perkembangan
9. Lembar Konsultasi
10. Catatan Perawat
11. Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
12. Pengawasan Khusus
13. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14. Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15. Salinan Resep
16. Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
1. PembatasMasuk
4. LembarObstetrik
5. CatatanPersalinan
6. Lembaran Bayi BaruLahir
7. InstruksiDokter
8. Catatan perkembangan
10.CatatanPerawat
81
11.Grafik Nifas (Grafik Ibu)
12.Pengawasan Khusus
13.Hasil Pemeriksaan Laboratorium
14.Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
15.Salinan Resep
16.Resume/Laporankematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi:
1. Pembatas Masuk
3. Riwayat Kelahiran
4. Instruksi Dokter
5. Catatan Perkembangan
7. Catatan Perawat
8. Grafik Bayi
9. Pengawasan Khusus
10. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
11.Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
12.Salinan Resep
13.Resume/Laporankematian
82
2. Koding(coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset
bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice.ICD 10 menggunakan
kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alphanumeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebutyaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkandiagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberikode
 Tenaga kesehatanlainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis.
Oleh karenanya untuk halyang kurang jelas atau yang tidak lengkap,sebelum
83
koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam
medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
 Koding Penyakit(ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD-9CM)
 KodingObat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberipelayanan)
 Alat-alat
 Danlain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD -10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang:
a. Intruduction ( pendahuluan)
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang:
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
84
c. Kodeangka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 VolumeI
3. Petunjuk dasarkoding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku
ICD-10 Vol.I.
b. Cari kata dasar ( Lead term)
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garisbawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 VolumeIII
e. Rujuk di buku ICD - 10 VolumeI
f. Tentukan kode penyakit tersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak
boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yangdibuat:
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat di RS. .
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medispasien.
85
Cara Penyampaian:
1. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalamkamus.
2. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang
tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan namapasien.
3. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis
sehingga data selalu up todate.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) danOperasi
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang
berobat di RS.
Informasi yang ada didalam data base iniadalah:
1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakanoperasi.
2. Judul, Bulan,Tahun
3. NomorPenderita
4. JenisKelamin
5. Umur.
Kegunaan:
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi
sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluansbb:
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saatini.
86
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisanilmiah
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur
danlain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di RS. Menyuguhkan data pelayanan yang
diperlukan dalam survey kemampuan RS. .
5. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutanlupa.
6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat,
dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara
periodik sehingga data rusak atau hilang dapatdicegah.
c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan
medik kepadapasien.
Kegunaan:
1. Untuk menilai pekerjaandokter.
2. Bank data dokter bagi RS. .
d. IndeksKematian
Informasi yang tetap dalam indekskematian:
1. Nama penderita
2. Nomor Rek Med
87
3. JenisKelamin
4. Umur
5. Kematian : kurang dari sejam postoperasi
6. Dokter yangmerawat
7. HariPerawatan
8. Wilayah.
Kegunaan:
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
k. Tata Cara Pengambilan Kembali RekamMedis
1. Pengeluaran RekamMedis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yangdiperlukan.
88
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang
berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang
kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus
dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika
beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam
medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan
mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah
tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan
sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan
tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Petunjuk Keluar(Outguide)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis.Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan
sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan)
dari rak penyimpanan.Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map
rekam medis yang diambil (dipinjam)kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi
89
warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dankuat.
3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekammedis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu
menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam
tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaanpenyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,
harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat
yang telah ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagianlain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus
segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-
lembaran yangdiperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang
rekam medisnya masih belumdikembalikan.
90
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian
rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud
bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi:
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekammedis.
4. Distribusi RekamMedis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS.
pengangkutandilakukandangantangandarisatutempatketempatlainnya,oleh
91
karena itu Bagian Rekam Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan
pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di RS. . Frekuensi pengiriman dan
pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian rekammedis.
Petugas Bagian Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke Instalasi RekamMedis.
Distribusi Rekam Medis yang rutin di lakukan petugas Cirkuler di lakukan pada
instalasi:
- Instalasi Rawat Jalan
- Instalasi Rawat Darurat
- Instalasi Laboratorium
- Instalasi Radiologi
l. Otoritas Akses Rekam Medis
Otoritas akses rekam medis bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan maupun
penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi dari
dokumen rekam medis, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan
269/Menkes/Per/III/2008 telah diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen
rekam medis, meskipun dalam pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan
tersebut di sebabkan sesuatu hal yang menyangkut proses administrasi sehingga
dengan demikian diperlukan suatu kebijakan khusus dari pemilik rumah sakit
demi kelancaran suatu proses administrasi.Berdasarkan kendala yang dihadapi
92
tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah
kebijakan Direktur Rumah Sakit tentang:
a. Siapa yang berhak mengakses Dokumen RekamMedis:

- Dokter & DokterGigi.
- Perawat.
- Bidan.
- Petugas Rekammedis..
- Petugas InstalasiRadiologi.
- Petugas InstalasiLaboratorium.
Petugas InstalasiGizi.
- Petugas Instalasi KamarOperasi.
- Petugas InstalasiFarmasi.
- Petugas Administrasi Rawat Jalan, GawatDarurat.
b. Tempat mengakses dokumen rekammedis
- Bagian RekamMedis
- Ruang perawatan rawat inap
- Poliklinik / Poliklinik Gigi/IGD
- Kasir
Farmasi
- Kamar Oprasi
- Laborat
- Radiologi
93
BAB V
LOGISTI
Instalasi Rekam Medis RSUD Jaraga Sasameh.setiap bulan
mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat
Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga).ATK dan ART jadwal
permintaannya tidak menentu.Berikut tabel permintaan rutin Instalasi
Rekam Medis RS. :
JUMLAH
NO NAMABARANG
BARANG
1 BOLPOINT STANDART/BIASA 12
2 CLIP(B) 5
3 CLIP(K) 4
4 BUKUEKSPEDISI 3
5 BUKU FOLIO100 3
6 CUTTER(B) 4
7 ISI STAPLES23/10 5
8 ISI STAPLES(B) 1
9 ISI STAPLES(K) 5
10 ISOLASI BENING(K) 12
11 LAKBA NHITAM 24
12 PELUBANGKERTAS 4
13 SPIDOL BOARD MARKHITAM 12
14 SPIDOL MARKERHITAM 12
15 STABILLO 5
16 STAPLER(B) 2
17 TINTA STEMPEL 5
SUB. TOTAL1 118
CETAKAN
JUMLAH
NO NAMABARANG
BARANG
1 BUKU REG. PEND. Px RAWATINAP 2
2 HASIL PEM. LAB./ PEM.RO/PABIRU(R.I) 4.000
94
3 INDETIFIKASI BAYI BARU LAHIR 500
4 PERSETUJUAN TINDAKANMEDIK 1.200
5 PERSETUJUAN TINDAKANPEMBIUSAN 1.200
6 REKAM MEDIS IGD 2.000
7 RESUME KEPER PX PULANG RM18 4.000
8 SURAT PULANG PAKSA (RM02) 100
9 REKAM MEDIS POLI GIGI 2.000
10 FORM PERSETUJUAN PULANG 8
11 LEMBAR OBSERVASI 009AA1 4.000
12 RENCANA ASUHAN KEP.006C 4.000
13 SURAT KET. PENOLAKAN OPNAME 150
SUB TOTAL 39.151
95
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Rekam Medis adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien
akan menggunakan produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana
pasien siap menggunakan jasa pelayanan yang telah ditawarkan. Dari Rekam
Medis itulah pelayanan tersebut dimulai, apabila dari pertama ada suatu kesalahan
maka yang terjadi akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan berikutnya.
Berdasar kebijakan yang berasal dari:
1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes /
PER / III / 2008 Tentang RekamMedis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129 / Menkes / SK
/ II / 2008 Tentang Standar Pelayanan Minimal RumahSakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377 / Menkes / SK
/ III / 2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan Informasi
Kesehatan.
4. Surat Keputusan Direktur RS. Tentang Kebijakan Pelayanan Bagian
RekamMedik.
Keselamatan Pasien sangat di nomor satukan dengan mengacu pada
sasaran yang telah ditetapkan pada bagian Rekam Medis salah satunya yaitu tepat
pengidentifikasianpasien:
PASIEN BARU
1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.
96
2. Petugas rekam medis bertanya kepada pasien:
- Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan / perawatan di RS.
- Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.
- Apakah pasien akan menggunakan Askes, Jamkesmas atau asuransi
lain seperti pada contoh kartu?
3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru / pasien
yang belum pernah berobat di RS. dan tidak mempunyai kartu
identitas.
4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas
diri pasien (KTP / SIM / PASPOR / Kartu Asuransi / KartuPelajar).
5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN berada di belakang
Nama pasien.
6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY.
NY. berada di depan nama pasien.
7. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien.
8. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status rekam
medis pasien.
97
9. Beri tulisan ASKES (pasien Askes atau KIS), pada posisi tengah atas
Rekam Medis pasien.
10. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer
database identitas pasien.
11. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labeling pasien.
12. Pengambilan berkas rekam medis pasien mengacu pada nomor rekam
medis, kartu identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien
yang tertera pada rekam medis.
13. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer database
identitas pasien.
14. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien.
PASIEN LAMA
1. MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN / KARTU KEMBALI
KONTROL.
- Masukkan Nomor Rekam Medis pasien yang ada di Kartu Identitas
Pasien / Kartu Kembali kontrol dalam program admission.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lisan dengan pasien dengan
menyebut nama dan alamat pasien.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum
memiliki sebutan TN, NY, NN, AN.
100
- Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih
memiliki 1 (satu) kata. Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi Mella
Ny.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
2. TIDAK MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN / KARTU
KEMBALI KONTROL.
- Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan
pasien memberitahu nama pasien, alamat pasien waktu didaftar
dahulu, perkiraan waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan dan
dokter atau instalasi waktu terakhir pasien mendapakan pelayanan.
Buka program Cari Pasien dengan memasukkan kombinasi nama
lengkap pasien, nama pasien dengan asal desa pasien, nama pasien
dengan kecamatan asal , nama pasien dengan kota asal pasien.
- Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien
mendapatkan pelayanan jika masih belum ketemu.
- Buka rekam medis pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan
dengan cara manual tracer.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan
menyebut nama dan alamat pasien jika data identitas pasien
ditemukan.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum
memiliki sebutan TN, NY, NN, AN
101
- Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih
memiliki 1 (satu) kata. . Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi
Mella Ny.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
PASIEN BAYI BARULAHIR
1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orangtuanya.
2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas :
BY. NY. NAMA IBUNYA
Contoh:
BY. NY.SUSIANA
3. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.
4. Umur pasien diisi BBL saat bayi tersebut dilahirkan.
5. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.
6. Alamat pasien di isi alamat orang tua bayi.
7. Saat bayi beserta orang tua melakukan kembali control, maka:
- Lihat dalam database identitas pasien.
- Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien
formulir isian identitas pasien.
- Isian formulir dimasukkan ke dalam computer database identitas
pasien.
102
BAB VII
KESELAMATANKERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai
resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling
sedikit 10orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti
disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan
kerja.Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di
dalam dan di luar rumahsakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat,
bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak
sesuai dengan martabatmanusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap RumahSakit.
103
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan
dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumahsakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat.Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya
termasuk para pegawai dari bahayakerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan
dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untukmenjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada
dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secaraefisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpahambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu:
a. Kondisi dan lingkungankerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja,dan
c. Peranan dan kualitasmanajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila:
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudahaus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
104
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlaludingin;
- Tidak tersedia alat-alatpengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran
dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekammedis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas.
Harus tersedia tangga anti tergelincir. Rak rekam medis RS. sudah
didesain sedemikian rupa agar petugas tidak memanjat tangga dalam
mengambil mapun mengembalikan dokumen rekammedis.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu ditempatkan
ditengah-tengah sela rak agar memudahkan pencarian pada malamhari.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan
debu, dan pencegahan bahayakebakaran.
105
BAB VIII
PENGENDALIANMUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu:
6.1. DEFENISIINDIKATOR.
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi jugaspesifik.
Kriteria:
Adalah spesifikasi dariindikator.
Standar:
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau
kondisitersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagaiberikut:
1. Aspek yang dipilih untuk di tingkatkan.
106
 Keprofesian.
 Efisiensi.
 Keamanan pasien.
 Kepuasan pasien.
 Sarana dan lingkungan fisik.
2. Indikator yangdipilih.
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah
Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untukdimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yangdigunakan.
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
4. Standar yangdigunakan.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
a. Acuan dari berbagai sumber.
b. Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
107
6.2. INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN.
NO INDIKATOR STANDAR
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100 %
pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi 100 %
yangjelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawatjalan ≤ 10menit
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawatinap ≤ 15menit
6.3. URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.
1. Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam setelah selesaipelayanan
DimensiMutu Kesinambungan pelayanan dankeselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekammedik
DefinisiOperasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
Frekuensi PengumpulanData 1 bulan
108
PeriodeAnalisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam Medik yang disurvey dalam 1
bulan yang diisilengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan
Sumberdata Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian RekamMedik
data
2. Judul Kelengkapan Informed Concent setelah
mendapatkan informasi yangjelas
DimensiMutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk
memberikan informasi kepada pasien dan
mendapat persetujuan dari pasien akan
tindakan medik yang akandilakukan
DefinisiOperasional Informed Concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien/keluarga atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasientersebut
Frekuensi PengumpulanData 1 bulan
PeriodeAnalisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
109
medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey dalam 1bulan
Sumberdata Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian RekamMedik
data
3. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawatjalan
DimensiMutu Efektifitas, kenyamanan danefisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawatjalan
DefinisiOperasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau
apsien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen
rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medis disediakan/ditemukan
olehpetugas
Frekuensi PengumpulanData Tiapbulan
PeriodeAnalisa Tiap 3bulan
110
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sample rawat jalan yangdiamati
Denominator Total sample penyediaan rekam medis yang
diamati ( n tidak kurang dari100)
Sumberdata Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru/di
ruang rekam medis untuk pasienlama
Standar Rerata ≤ 10menit
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian RekamMedis
data
4. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan rawatinap
DimensiMutu Efektifitas, kenyamanan danefisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam
medis rawatinap
DefinisiOperasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsalpasien
111
Frekuensi PengumpulanData Tiapbulan
PeriodeAnalisa Tiap 3bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis rawat inap yangdiamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap
yangdiamati
Sumberdata Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawatjalan
Standar Rerata ≤ 15menit
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian RekamMedis
data
112
BAB IX
PENUTUP
Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa.atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS..
Buku ini adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan Rekam
Medis RS demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan yang prima di RS . Tanpa di dukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil dapat dicapai suatu
pelayanan rekam medis yangrelevan
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua
pihak yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf
Rekam Medis dan Pendaftaran RS , juga kepada semua fihak yang tidak bisa
kami sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku Pedoman
Pelayanan Rekam Medik RS. .
Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun sangat kami
harapkan demi tercapainya pedoman suatu pelayanan yangoptimal
Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. TuhanMemberkati
113
DAFTAR PUSTAKA
Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007.Standart Profesi Perekam medis. Jakarta

Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis.
Jakarta
Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996.Tenaga Rekam Medis, Jakarta Permenkes
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan
Rekam Medis.Jakarta
SK No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991 Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di RumahSakit.Jakarta
SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972.Kewajiban Penyelenggaraan Rekam
Medis.Jakarta
Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009. Penyelenggaraan
Rumah Sakit.Jakarta
Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang
Kesehatan.Jakarta
114

Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis - Up

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Bagian Rekam Medis - Up

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

BAGIAN REKAM MEDIS

RS. JARAGA SASAMEH

RS. JARAGA SASAMEH

Halaman Judul ................................................................................. i

1.1. Latar Belakang RekamMedis.

karenanya sejak Zaman (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam

pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala

iblis.Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah

kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dankebidanan.

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di

Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical

demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran

kuno yang berisi 43 kasuspembedahan).

Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada

New York Academy of Medicine,USA.

Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di

archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai

Leipzing.Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi

Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa

sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek

ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung

Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut

Ilmu Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan

secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuanmodern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang

dianggap benar.Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra

medisnya sangat menguntungkan para doktersekarang.

Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari

arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia

mempunyai majalah kedokteran bernama Romana ActaDiurna.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital)

Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang

didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama

rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokterkuno).

tinggi, dan cara membersihkan ibu yang barumelahirkan.

pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan

buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter

pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahitluka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja

berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengansumber-sumber

Rumah Sakit ST Jaraga Sasameh di London merintis hal-hal yang harus

Rahera.Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang

perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telahdijalankan.

Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang

berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui

keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan

hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan

namaFabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST

segala catatan rekam medisnya.Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi

Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atasBilis of Mortality

Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya

rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752).Rekam medis sudah ada pada

tahun 1873 dan indeks pasien barudisimpan.

pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.

Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapatditerangkan.

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka

memiliki rekam medis dan katalog lengkap.Tahun 1871 mulai diinstruksikan

bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks UtamaPasien).

Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog

pertama dari Association of Record Librarian of North America.Ia adalah ahli