Pedoman Pelayanan Rekam Medis Fix

PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI REKAM MEDIS
Disusun oleh:
Rumah sakit Umum BRIMedika
RUMAH SAKIT UMUM BRIMEDIKA

Alamat : Jl. Mayjen Panjaitan No.176, Kota Malang
Telp. 0341-5086958
pt.bmhusada@gmail.com
2022
Rumah Sakit Umum BRIMedika | i

DAFTAR ISI
Halaman Judul................................................................................................... i
Daftar isi.............................................................................................................. ii
BAB I. PENDAHULUAN................................................................................. 1
1.1. Latar Belakang Rekam Medis................................................................... 1
1.2. Ruang Lingkup........................................................................................... 4
1.3. Falsafah Rekam Medis............................................................................... 5
1.4. Pengertian Rekam Medis.......................................................................... 5
1.5. Tujuan Rekam Medis................................................................................. 5
1.6. Kegunaan Rekam Medis........................................................................... 6
1.7. Landasan Hukum...................................................................................... 8
1.8. Aspek Medis............................................................................................... 8
BAB II. STANDAR KETENAGAAN............................................................. 27
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia............................................................ 27
2.2. Distribusi Ketenagaan................................................................................. 29
BAB III. STANDAR FASILITAS.................................................................... 32
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN................................................... 33
BAB V. LOGISTIK............................................................................................ 68
BAB VI. KESELAMATAN PASIEN............................................................... 72
BAB VII. KESELAMATAN KERJA............................................................... 74
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU............................................................ 76
6.1. Definisi Indikator........................................................................................ 76
6.2. Indikator Dan Standar Pelayanan............................................................. 77
6.3. Uraian Standar Pelayanan Minimal.......................................................... 77
BAB IX. PENUTUP........................................................................................... 80
Rumah Sakit Umum BRIMedika | ii

BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Rekam Medis.

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada
dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis.
Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran
(tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan.
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri
serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad
XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian
dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of
Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog
Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai
penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek
ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna
Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil
tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat
Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara
mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh
Rumah Sakit Umum BRIMedika | 1

para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya
sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri
(pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa
sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah
kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari
Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda
kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara
membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang
telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit
cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang
membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan
alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya
yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada
tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah
sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat
ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini
mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus
penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha
usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang
kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik.
Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia
juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam

medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor
pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala
catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari
pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873
dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki
rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di
rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara
barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small Hospital “
yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi
naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM
dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau

mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan
masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3
menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan)
yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medicalrecord yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat
berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun
1989 tentang rekam medis / medicalrecord yang merupakan f semua tenaga medis dan
para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan
peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas
masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit.
Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008 menyempurnakan permenkes
sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medis di RS.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk
tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
1.2 Ruang Lingkup.

Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RS UMM Progress meliputi managemen
rekam medis dan pendaftaran pasien.
1.3 Falsafah Rekam Medis.

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan
kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga
dapat dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang
ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
1.4 Pengertian Rekam Medis.

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium,
diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan
baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
Kalau diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan
dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di
dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien
yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya
pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
1.5 Tujuan Rekam Medis.

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSU BRIMedika. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di RS. UMM akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan
tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit .
1.6 Kegunaan Rekam Medis.

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
1. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan
yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan,
dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakittidak dapat dipertanggungjawabkan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek
penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari
kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut
dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai
bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan ke
b. pada pasien.
c. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
d. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
e. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

f. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
g. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
h. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik
pasien.
i. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
1.6.1 Managemen Rekam Medis.

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS. UMM yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam
medis dan pelaporan rekam medis.
1.6.2 Rekam Medis.
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan
medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat
jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
1.6.3 TPP Ranap.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
1.6.4 TPP Rajal.
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
1.6.5 Tracer.
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam.
1.6.6 ICD X.
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.
ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun
rawat inap.
1.6.7 Kartu Berobat.
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana pada bagian muka kartu
terdapat data nomor rekam medis, nama pasien, alamat pasien dan tanggal lahir. Pada
bagian belakang muka kartu tedapat denah lokasi rumah sakit, fasilitas pelayanan dan
nomer telepon rumah sakit. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah petugas
rekam medis dalam pencarian data pasien ketika pasien berobat kembali.
1.7 Landasan Hukum.

Instalasi Rekam Medis di RSU BRIMedika adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. UU REPUBLIK INDONESIA NOMOR 44 TAHUN 2009 TENTANG RUMAH
SAKIT
2. UU REPUBLIK INDONESIA NOMOR 11 TAHUN 2008 TENTANG
INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK

3. PP RI NOMOR 82 TAHUN 2012 TENTANG PENYELENGGARAAN SISTEM
DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
4. KEPMENKES NOMOR 377/MENKES/SK/III/2007 TTG STANDAR PROFESI
PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
5. PERMENKES RI NOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG REKAM
MEDIS
6. PERMENKES RI NOMOR 290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
7. PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/PER/VI/2011 TTG SISTEM
INFORMASI RUMAH SAKIT
8. DINKES JAWA TIMUR BINA YANKES TAHUN 2012 TTG PETUNJUK
PENGISIAN LAPTAH RS DI JAWA TIMUR
9. KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA : MANUAL REKAM MEDIS
10. KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA : PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
11. KEBIJAKAN DIREKTURRUMAH SAKIT UMM:
a. Setiap pasien RS. UMMmemiliki satu nomor rekam medis.
b. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan
Pasien (Resume).
c. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
d. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas
rekam medis.
e. Setiap pasien yang masuk ke RSU BRIMedika dientry melalui
pendaftaran
f. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
peminjaman harus mengisi buku register dan tanda tangan peminjam
pada waktu pengembalian.
g. Petugas Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen rekam medis
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2
x 24 jam sebelum diambil petugas Rekam Medis.
h. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada
pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada
lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda
tangan/paraf dan inisial nama.
i. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medis.
j. Dokumen rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
k. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
l. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada
lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

m. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
n. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan dan
kebutuhan pasien.
o. Instalasi Rekam Medis RSU BRIMedika menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
p. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume
atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat
pelayanan yang telah diberikan.
q. Jika instansi terkait atau pihak asuransi yang memerlukan data rekam
medis, maka dari pihak pasien harus memberikan surat kuasa atas
pelepasan informasi kesehatan untuk instansi atau asuransi yang telah
disepakati
1.8. Aspek Hukum Rekam Medis

1.8.1 Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis
Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan
perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien
rawat inap,rawat jalan maupun gawat darurat. Pimpinan rumah sakit
bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik dirumah sakit yang
diberikan kepada pasien.
Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus
dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi
rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi
yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya
keterangan ataupun memalsukan data yang ada didalam rekam medis
atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang menggunakannya.
Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga dokter
lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta
tindakan yang diberikan kepada pasien dan konsulen dapat
memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun
dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan
pasien yang akan datang dari prosedur yang telah dilaksanakan.
1.8.2 Tanggungjawab Dokter (DPJP), Dokter Gigi dan Tenaga Medis
Berdasarkan UU Praktik Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1)
menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab
utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak pada dokter
dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau dokter gigi yang merawat
bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Dalam mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat
penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume)
kemungkinan bisa didelegasikan pada co-asisten, asisten ahli dan dokter

lainnya. Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus
dipelajari, dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Saat
ini banyak rumah sakit menyediakan staf dokter untuk melengkapi
rekam medis. Namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekam
medis tetap berada pada dokter yang merawat.
Nilai ilmiah dari sebuah berkas rekam medis adalah sesuai
dengan standar pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada
pasien oleh dokter yang merawat. Oleh karena itu ditinjau dari beberapa
segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
1. Rekam medis berguna bagi pasien, untuk kepentingan riwayat
perkembangan penyakit dimasa sekarang maupun dimasa yang
akan datang.
2. Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter
dalam segi hukum (medico legal). Jika terdapat rekam medis yang
tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan
merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah sakit itu sendiri.
3. Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman
kegiatan dan pencatatan administrative atas diri pasien. Petugas
rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang tertera
didalam berkas rekam medis.
4. Jika terdapat diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap
maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal
tersebut dapat mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit
dan laporan rumah sakit. Data statistik dan laporan yang
dilaporkan kepada instansi terkait harus berisi data-data yang
akurat dan lengkap.
1.8.3 Tanggungjawab Petugas Rekam Medis

Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan
oleh Direktur RSU BRIMedika, staf medik dan berbagai organisasi,
misalnya persatuan profesi yang resmi.
Petugas rekam medis , membantu dokter yang merawat dalam
mempelajari kembali isi rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan
untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat
didalam berkas rekam medis. Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada
keesokan harinya setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga
data yang kurang atau pun diragukan dapat dikoreksi kembali sebelum
data pasien terlupakan.
Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kualitatif
dan analisa kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan
dan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat. Petugas
rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam
medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam

medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis
harus berpegang pada pedoman sebagai berikut :
1. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan
keluar, sesuai dengan istilah terminology yang dopergunakan, semua
diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan dicatat didalam
resume akhir.
2. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan.
3. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal
dan dibubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan. Jika pasien
dirawat oleh lebih dari satu dokter maka dokter yang juga menjadi
konsulen harus membuat catatan dan memberi tanggal serta tanda
tangan di dalam berkas rekam medis pasien tersebut.
4. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar
ringkasan masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak
cukup apabial hanya ditanda tangani oleh seorang dokter saja.
5. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan
lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif
maupun yang negative.
6. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa
klinis mengenai keadaan diri pasien. Frekwensi pencatatan ditentukan
oleh kadaan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri.
7. Hasil pemeriksaan laboraturium dan pemeriksaan roentgen harus
dicatat disertai tanggal dan tanda tangan pemeriksa.
8. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan
harus dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
9. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani,
dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku.
10. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik
terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.
11. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat
secara lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat
prenatal sampai masuk rumah sakit.
12. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan
observasi dan pengobatan, serta tindakan yang diberikan yang telah
ditanda tangani oleh petugas harus dikut sertakan pada saat pasien
masuk ke rumah sakit.
13. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun
meninggal. Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-
penemuan, kejadian penting selama pasien dirawat, keadaan saat
pulang, saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
14. Bila dilakukan otopsi, diagnosa sementara / diagnosa anatomi, segera
dicatat ( dalam waktu kurang dairi 72 jam ), keterangan yang lengkap
harus dibuat dan digabungkan dengan berkas rekam medis pasien.

15. Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam madis guna
mengevaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.
Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medik
yang diberikan oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam
medis yang dapat mencerminkan kualitas pelayanan suatu instansi
pelayanan kesehatan.
1.8.4 Tanggungjawab Pimpinan Rumah Sakit
Direktur RSU BRImedika bertanggung jawab menyediakan sarana
dan fasilitas untuk kegiatan sub bagian rekam medis yang meliputi
ruangan kegiatan, rak file, computer, peralatan penunjang kegiatan dan
petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat
bekerja dengan efektif dan efisien.
Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam
medis dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam
madis di instansi pelayanan kesehatan masing-masing.
1.8.5 Kepemilikan Rekam Medis
Penentuan pemikiran rekam medis telah tercantum dalam UU RI
Nomor 29 tentang Praktik Kedokteran pada pasal 46 ayat (1) menyatakan
“Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46
merupakan milik dokter, dokter gigi atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien”.
Pada kenyataannya sering ditemukan para dokter yang membawa pulang
berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya,
sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis untuk tetap berada di rumah sakit, di lain pihak pasien sering
memaksa untuk membawa / membaca berkas yang memuat riwayat
sakitnya. Sehingga muncul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam
medis.
Sedangkan dalam UU RI Nomor 29 tentang Praktik Kedokteran
pasal 47 ayat (2) menyatakan bahwa “Rekam medis sebagai mana yang
dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh
dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan”.
Rumah sakit adalah pemilik segala catatan yang ada dirumah sakit,
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat
dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan
yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Sehingga
rekam medis dapat dijadikan bukti dalam proses penyembuhan kepada
pasien. Isi rekam medis dapat menunjukkan bagaimana upaya
penyembuhan yang dilakukan, sehingga baik atau buruknya kualitas
pelayanan yang diberikan oleh suatu instansi pelayanan kesehatan dapat
tercermin didalamnya. Beberapa hal penting yang harus diperhatikan
oleh petugas pelayanan kesehatan yang terlibat didalam proses
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yaitu :

1. Tidak dibenarkan membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan serta dengan
sepengatahuan kepala unit / bagian rekam medis yang peraturannya
telah digariskan oleh rumah sakit.
2. Petugas unit rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan berkas rekam medis yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas rekam medis harus menjaga agar berkas tersebut disimpan
dan ditata dengan baik sehingga terlindung dari kemungkinan
pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Petugas rekam medis harus mengerti dan memahami bagaimana
prosedur penyelesaian serta prosedur pengisian berkas rekam medis
yang dilaksanakan oleh para pemberi pelayanan kesehatan. Serta tata
cara pengelolaan berkas rekam medis, sehingga berkas rekam medis
dapat diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam hal ini boleh atau tidaknya pasien mengerti akan isi dari
rekam medis tergantung pada kesanggupan pasien itu sendiri untuk
mengetahui informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter
yang merawatnya. Hal ini tidak berarti pasien diperkenankan untuk
membawa berkas rekam medisnya pulang.
Jika pasien akan dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit
sebelumnya hanya mengeluarkan resume akhir pasien yang dibuat oleh
dokter yang merawat untuk diteruskan kepada dokter / rumah sakit
rujukan yang dianggap akan lebih membantu proses penyembuhan
pasien. Apabila dokter / rumah sakit rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih perperinci maka pihak rumah sakit
diperkenankan untuk memfotocopy kepada dokter / rumah sakit rujukan
tersebut.
Dan perlu diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib memegang
berkas rekam medis asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya
kepentingan dari pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap isi dari berkas rekam medis
seorang pasien, maka tampak jelas bahwa rekam medis telah menjadi
milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca oleh masyarakat, karena walau bagai manapun berkas rekam
medis hanya dapat dikeluarkan hanya untuk kepentingan yang
berdasarkan otoritas pemerintah / badan yang berwenang secara hukum
serta dapat dipertanggung jawabkan.
Jika belum terdapat peraturan khusus, maka pengumuman
ataupun penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang
ditunjuk bersifat administratif. Rumah sakit harus memperhatikan
berbagai kemungkinan faktor sebelum menjawab permohonan pasien
atau pihak lain yang berkepentingan untuk melihat berkas rekam medis.

Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum,
dan berupaya agar informasi rekam medis seorang pasien tidak jatuh
kepada orang yang tidak berwenang. System pengaman terhadap
informasi medis seorang pasien harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat, dan sesudah pasien pulang.
1.8.6 Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Tetapi jika
di analisa, konsep kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui
pengecualian. Dan yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam
medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis
dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hali
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang
wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran
dan peraturan perundang-undanga yang berlaku. Pada dasarnya terdapat
dua kategori informasi yang bersumber dari rekam medis :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau
wawancara dengan pasien. Informasi medis tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang,
karena menyangkut individu langsung pasien. Maka
pemberitahuan / informasi mengenai kondisi kesehatan /
keadaan penyakit pasien serta resiko atau kemungkinan –
kemungkinan yang akan terjadi terhadap diri kepada pasien
maupun kepada keluarganya ataupun ke pihak lain menjadi
tanggung jawab dokter yang merwat.
2. Informasi Yang Tidak Mengandung Nilai Kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud adalah perihal identitas
(nama, alamat, dan lain-lain) serta informasi lain yang tidak
mengandung nilai medis. Biasanya informasi ini terdapat
dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun
Ringkasan Masuk dan keluar). Tetapi perlu diperhatikan
bahwa diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka
formulir tersebut tetap tidak boleh disebarluaskan kepada
pihak lain yang tidak berwenang.
Walau demikian perlu diingatkan kepada para petugas medis
maupun non medis di rumah sakit, harus berhati-hait karena
ada kalanya identitas pasien pun dianggap pelu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini
dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya
keamanan di rumah sakit dari pihak-pihak yang tidak
berwenang.

Oleh karena itu dimanapun petugas kesehatan itu bertugas
tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar
dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan di dalam
masalah kerahasiaan suatu informasi medis yang menyangkut
rekam medis pasien dapat dilihat pada pasal 48 UU RI No. 29
tentang Praktik Kedokteran yaitu mengenal “Rahasia
Kedokteran” pada ayat (1) bahwa “Setiap dokter atau dokter
gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran”. Sedangkan pada ayat (2)
menyatakan bahwa “Rahasaia kedokteran dapat dibuka
hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakkan hukum, permintaan pasien sendiri, atau
berdasarkan ketentuan perundang-undangan”. Dengan
adanya Undang-undang yang mengatur mengenal hal
tersebut maka siapapun yang bekerja dirumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data
rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien
dapat mengetahui tentang keadaan sakitnya melalui dokter,
dan pasien berkewajiban untuk memberikan izin / kuasa
kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya,
kecuali berdasarkan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Namun satu hal, yang harus dilakukan petugas
rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap
pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya
dengan teliti dan hati-hati.
Ketelitian dan sifat hati-hati ini membuat petugas rekam
medis untuk memperhatikan :
1. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya
dapat memenuhi kebutuhan si-penanya, dan hanya
informasi tersebut yang hanya diberikan / dikirimkan.
2. Bial ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah
tidaknya tanda tangan pada surat kuasa pasien di surat
izin, lakukan pengecekan dan pencocokan dengan tanda
tangan lain pada saat pasien dirawat dan surat izin
lainnya yang ada dalam berkas rekam medis.
3. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada
keraguan tentang syah tidaknya tanda tangan itu, maka
orang itu harus mengesyahkan tanda tangannya dinotaris
terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan
bila terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis
kemasa nikah (nona menjadi nyonya).

4. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelas
informasi yang diinginkan, kecuali apabila telah
ditentukan lebih dari pada itu (misal seluruh berkas).
1.8.7 Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Concent )
Setiap pasien yang datang berkunjung ke rumah sakit harus
mengikuti peraturan yang diberlakukan di Rumah Sakit. Bilamana pasien
hanya datang untuk berobat jalan maka aspek hukum yang diterimanya
relative lebih sederhana daripada jika pasien itu harus dirawat. Dari
hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yan mendapat pelayanan
kesehatan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Berdasarkan undang-undang RI No.29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran yang tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa
“Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi terhadap paien harus mendapat
persetujuan”.
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau
penolakan tindakan medis adalah pasien yang bersangkutan berada
dibawah pengampuan (under curatele) persetujuan atau penolakan
tindakan medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat antara lain
suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau saudara-saudar
kandung.
Dalam keadaan darurat, untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak
perlu persetujuan. Namun, setelah pasien sadar atau dalam kondisi yang
sudah memungkinkan, segera diberikan penjelasan dan dibuat
persetujuan. Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak
sadar, maka penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang
mengantar. Apabila tidak ada yang mengantar dan tidak ada keluarganya
sedangkan tindakan medis harus dilakukan maka penjelasan diberikan
kepada anak yang bersangkutan atau pada kesempatan pertama pasien
sudah sadar.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul
maka sebaiknya rumah sakit melakukan dua kali pengambilan
persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus), yaitu :
1. Disaat pasien akan dirawat :

Penanda tanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan
dari petugas penerimaan pasien di tempat pendaftaran. Penanda
tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian pemberian
persetujuan dalam pelaksanaan prosedur dan tata tertib rawat inap,
diagnostic, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis
umum.
3. Persetujuan khusus (Informed Consent) :
Penandatanganan informed consent dilakukan apabila seorang
pasien dinyatakan harus mendapatkan suatu tindakan medis

pembedahan. Dokter yang menangani pasien tersebut harus
menjelaskan hal-hal yang akan dilakukan secara jelas. Dalam hal ini,
dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan kepada
pasien, tapi diskusikan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan
serta resiko atau kemungkinan yang akan terjasi apabila pasien
melaksanakan tindakan tersebut, sehingga pasien dapat berfikir dan
menetapkan keputusannya.
Apabila penyakit yang diderita pasien mempengaruhi fungsi
seksual atau reproduksinya atau tindakan yang dapat mengakibatkan
kematian janin dalam kandungan, maka dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/istri pasien. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati
pasien.
1.8.8 Pengertian Informed Concent
1. Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent) adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi
dan penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut.
2. Tindakan Medik adalah tindakan Medik yang bersifat diagnostik
terapeutikyang dilakukan terhadap pasien.
3. Tindakan invasif adalah tindakan Medik langsung yang dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
4. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit,
baik dalam keadaan sehat maupun sakit.
5. Dokter adalah dokter umum / dokter spesialis dan dokter gigi /
dokter gigi spesialis yang bekerja di Rumah Sakit.
6. Orang tua adalah ayah dan ibu

7. Ayah ayah Kandung Pasien. Termasuk Ayah adalah ayah angkat
yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
berdasarkan Hukum adat.
8. Ibu adalah Ibu Kandung. Termasuk Ibu adalah ibu angkat yang
ditetapkan berdasarkan berdasarkan Hukum adat.
9. Memberikan Persetujuan / Penolakan apabila Ayah tidak ada atau
berhalangan.
10. Suami adalah seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan
dengan seorang perempuan berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
11. Istri adalah seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan
dengan seorang laki-laki berdasarakan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
12. Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu ) istri,
Persetujuan / Penolakan dapat dilakukan oleh salah satu dari
mereka

13. Wali adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain
yang belum dewasa untuk mewakilinya dalam melaukan perbuatan
hukum, atau orang yang menurut hukum menggantukan
kedudukan orang tua.
14. Induk Semang adalah Ibu asrama di mana pasien bertempat tinggal
( Indekost ).
15. Gangguan Mental adalah gejala perilaku yang secara klinis
menimbulkan pnderitaan dan gangguan dalam kehidupan seorang,
yaitu: Gangguan Mental Berat, retardasi Mental Sedang, retardasi
Mental Berat, Dementia Senilis.
16. Pasien Gawat Darurat adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam
keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya
atau anggota badannya (akan menjadi cacat ) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya
1.8.9 Pelaksanaan Pertetujuan Tindakan Medis ( informed Concent )
Setiap Rumah Sakit dalam menetapkan dan melaksanakan kebijakan dan
prosedur tentang Informed Consent harus memperhatikan ketentuan-
ketentuan dibawah ini :
1. Melaksanakan Informed concent sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Medis dan SK Dirjen Yanmed
No.HK.00.06.3.5.1866 tanggal 21 April 1999 tentang persetujuan
Tindakan Medis / Informed Concent serta berdasarkan Buku
Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah
Sakit Revisi II dari Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik
Departemen Kesehatan Repulik Indonesia.
2. Pengaturan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medik harus
dalam bentuk kebijakan dan prosedur (Standard operating
procedure) dengan ditetapkan tertulis oleh pimpinan Rumah Sakit.
3. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan
sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban
dokter.
4. Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika memenuhi
ketentuan dibawah ini :
- Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medik diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik (the consent
must be for what will be actually performed )
- Persetujuan atau PenolakanTindakan Medik diberikan tanpa
paksaan
(voluntary);
- Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medik diberikan oleh
seorang (pasien) yang sehat mental dan yang memamg berhak
memberikannya dari segi hukum;
- Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medik diberikan setelah

diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang
diperlukan.
- Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan.
Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat)jika paling
sedikit enam hal pokok di bawah ini disampaikan dalam
memberika informasi dan penjelasan, yaitu :
- Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek
keberhasilan tindakan medik yang dilakukan (purpuse of medical
procedure).
- Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medik yang
dilakukan (contemplated medical procedures).
- Informasi dan penjelsan tentang resiko (risk inherent in sush
medical procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi.
- Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medik lain
yang tersedia dan serta resikonya masing-masing (alternative
medical procedure and risk).
- Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila
tindakan medik tersebut dilakukan (prognosis with and without
medical procedure)
5. Diagnosis.
- Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.
Dokter yang akan melekukan tindakan medik mempunyai
tanggung jawab utama memeberikan informasi dan penjelasan
yang diperlukan.
Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus
diberikan dapat diwakilkan kepada dokter lain dengan
sepengetahuan dokter yang bersangkutan.
- Cara menyampaikan informasi dan penjelasan.
Informasi dan penjelasan disampaikan secara lisan. Informasi
dan penjelasan secara tulisan dilakukan hanya sebagai
pelengkap penjelasan yang telah disampaikan secara lisan.
- Pihak yang berhak menyatakan persetujuan.
- Pasien sendiri, yaitu pasien telah berumur 21 tahun atau yang
telah menikah.
- Bagi pasien dibawah umur 21 tahun, Persetujuan (Informed
Consent) atau Penolakan Tindakan Medik diberikan oleh mereka
menurut urutan hak berikut :
- Ayah/Ibu kandung
- Saudara-saudara kandung
- Induk Semang
- Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai
orang tua atau orang tuanya berhalangan hadir,
Persetujuan (Informed Consent) atau penolakan Tindakan
Medik diberikan oleh mereka yang menurut hak sebagai

berikut :
- Ayah/Ibu adopsi.
- Saudara-saudara kandung.
- Induk semang.
- Bagi pasien dewasa gangguan mental, Peretujuan (Informed
Consent) atau Penolakan Tindakan medik diberikan
menurut hal tersebut.
- Ayah/Ibu kandung.
- Wali yang sah.
- Saudara-saudara kandung.
- Bagi pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua,
persetujuan atau penolakan tindakan medik diberikan oleh
mereka menurut urutan hal tersebut.
- Suami/Isteri.
- Ayah/Ibu kandung.
1.8.10 Cara menyatakan Persetujuan

Cara pasien menyatakan persetujuan dapat tertulis (expres) maupun
lisan.Persetujuan secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan
medik yang mengandung resiko tinggi, sedangkan persetujuan lisan
diperlukan pada tindakan medik yang tidak mengandung resiko tinggi.
1. Semua jenis tindakan medik yang mengadung resiko tinggi harus
disertai Informed Concent
2. Jenis tindakan medik yang memerlukan Informed Consent
disusun oleh Komite Medik dan kemudian ditetepkan oleh
pimpinan Rumah Sakit. Bagi Rumah Sakit yang belum
mempunyai Komite Medik atau keberadaan Komite medis belum
lengkap, maka dapat mengacu pada jenis tindakan medik yang
sudah ditetapkan oleh Rumah Sakit lain yang fungsi dan kelasnya
sama.
3. Perluasan tindakan medik selain tindakan medik yang telah
disetujui tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga,
kecuali apabila perluasan tindakan medik tersebut terpaksa
dilakukan untuk menyelamatkan jiwa pasien
4. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medik tertentu,
misalnya tubektomi atauvasectomy yang berkaitan dengan
program keluarga berencana, harus merujuk pada ketentuan lain
meleui konsultasi dengan perhimpunan profesi terkait.
5. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan begi
pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak
didampingi oleh keluarga pasien yang berhak meberikan
persetujuan atau penolakan tindakan medik.
6. Format isian Persetujuan Tindakan Medik (Informed Consent )
atau Penolakan Tindakan Medik, digunakan seperti contoh

formulir terlampir, dengan ketentuan sebagai berikut :
7. Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Perawat
bertindak sebagai salah satu saksi.
8. Materai tidak diperlukan.
9. Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medik pasien.
10. Formulir harus sudah diisi dan ditandatngani 24 jam sebelum
tindakan medik dilakukan.
11. Dokter harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai bukti
bahwa telah diberikan informasi dan penjelasan secukupnya.
12. Sebagai ganti tandatangan, pasien atau keluarganya yang buta
huruf harus membubuhkan cap jempol ibu jari tangan kanan.
1.8.11 Pemberian Informasi Kesehatan
Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-
pihak terkait antara lain :
1. Asuransi
2. Pasien / keluarga pasien
3. Rumah sakit yang menjadi tempat rujukan
4. Dokter lain yang merawat pasien
5. Kepolisian
6. Untuk keperluan pengadilan
Pemberian informasi medis harus mengikuti prosedur yang
berlaku, informasi medis dapat diberikan. Apabila pasien
menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga, maka
pihak ketiga membawa surat kuasa dari pasien tersebut. Pembawa surat
kuasa harus menunjukkan tanda pengenal (Identitas) yang syah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam
medis yang diminta. Permintaan informasi kesehatan oleh instansi harus
disertai surat resmi yang menyatakan kepentingan / kegunaan informasi
kesehatan tersebut. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan
hak suatu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien,
mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
(parsetujauan dari pihak yang bersangkutan) sebagaimana yang berlaku
bagi badan-badan swasta.
Dalam pemberian informasi kesehatan kepihak ketiga, dasar
petugas rekam medis adalah; “Surat persetujuan untuk memberikan
informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggung jawab” .
Saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang
asuransi, diantaranya ada asuransi kesehatan, kecelakaan, kematian,
pendidikan dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari
pemegang polis, perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh
informasi kesehatan dimana tertanggung dirawat. Untuk melengkapi
persyaratan bahwa surat kuasa/ persetujuan tindakan medis harus
ditanda tangani oleh orang yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan

formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh
pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman bagi setiap rumah sakit, kecuali jika ada ketentuan-ketentuan
khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
1.Setiap informasi yang bersifat medik yang di miliki oleh rumah sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu sendiri, kecuali ada ijin
dari Direktur RSU BRIMedika.
2.Rumah sakit menggunakan rekam medis dengan cara yang dapat
membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3.Dokter merawat (DPJP) dan tenaga medis lainnya dapat berkonsultasi
dengan bagian rekam medis tentang catatan medis sesuai dengan
kewenangannya.
Salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan sub bagian
rekam medis dengan persetujuan Direktur RSU BRIMedika Dokter
tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
4. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosisl dari rekam medis,
apabila alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien
yang bersangkutan.
5. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.
6. Permohonan permintaan informasi harus secara tertulis, permohonan
secara lisan sebaiknya ditolak.
7. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak berkompeten) atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditanda tangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
informasi medis seorang pasien dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.
8. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit
dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggung jawaban
9. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa
yang ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah
sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan
mereka.
10. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan menganai pasien
pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon

seorang dokter ia seolah – olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Ruamh sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada
dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan
pasien dan rumah sakit.
11. Ketentuan ini tidak saja berlaku untuk bagian Rekam Medis, tetapi juga
berlaku bagi semua unit yang berkaitan dengan bagian rekam medis.
12. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali
bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis
dari Direktur RSU BRIMedika
13. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawah kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis
ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
14. Dengan persetujuan Direktur RSU BRIMedika , pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan.
15. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadialan segala
Ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan meneriama salinan
/foto kopi rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli
tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis
yang asli tersebut kembali.
16. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya. Tidak
dapat dijadiakan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi
medis pegawai tersebut kepala majikan tersebut tadi tanpa surat kuasa/
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
17. Pengesahan untuk memberikan Informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/
persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis termasuk dalam
jangka waktu/tanggal yang di tulis di dalamnya.
18. Pelayanan permintaan resume medis diatur dalam buku pedoman
penyelenggaraan rekam medis panduan resume .
19. Pembuatan Visum et Repertum Visum dibuat atas permintaan dari
kepolisian dalam kasus kecelakaan lalulintas, penganiayaan,
pembunuhan dan lain – lain yang buat oleh dokter yang pertama kali
memeriksa pasien tersebut. Pembuatan Visum et Repertum dapat
dilayani apabila ada permintaan dari kepolisian dan pada kasus-kasus
kecelakaan / penganiyaan.
Prosedur pembuatan:
- Berdasarkan permintaan dari kepolisian yang dilengkapi
surat permintaan Visum et Repertum dikirm ke bagian
adminitrasi umum untuk di disposisi.
- Setelah ada disposisi di kirim ke Rekam Medik, petugas

rekam medis mencarikan data pasien tersebut.
- Kemudian dikirim / serahkan ke dokter yang berwenang
untuk mengisi data medik/hasil/ pemeriksaan dan di
tandangani serta nama terang dokter.
- Visum dibuat rangkap 2 (dua).
- Lembar asli dipergunakan / dikirim ke kepolisian,
tembusannnya untuk arsip bagian administrasi umum.
1.8.12 Rekam Medis di Pengadilan
Informasi medis dijadikan sebagai alat bukti pada sidang di
pengadilan, karena dalam catatan medis berisi kronologis pelayanan
kesehatan pasien di Rumah Sakit. Sebagai satu dalil umum dapat
dikatakan setiap informasi didalam rekam medis dapat dipakai sebagai
bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan
pelayanan kesehatan Rumah Sakit. Jika pengadilan dapat memastikan
bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenaranya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagaian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam proses peradilan,
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, maka :
1. Pasien meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima
permintaan tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
2. Rumah Sakit meminta surat permintaan resmi dari kantor
pengadilan setempat tentang keperluan permintaan informasi
kesehatan
3. Dengan surat tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan
membawa rekam medis yang dimintanya atau memberikan
kesaksian di depan sidang.
4. Pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang
diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan,
setelah dilegalisasi oleh Direktur RSU BRIMedika, dengan
penekanan bahwa rekam medis tersebut hanya dipergunakan
untuk keperluan pengadilan saja.
5. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk
mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian.
i.
. Tanggung jawab ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi
yang obyektif. Pihak Rumah sakit tidak dapat memperkirakan setiap
saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh
karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim
dipengadilan. Maka semua rekam medis pasien yang telah keluar dari

rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.
Setiap catatan / tulisan di dalam rekam medis yang dihapus,
tanpa paraf, dalam setiap isi yang ditanda tangani ataupun tidak sesuai
dengan ketentuan rumah sakit, harus ditolak dan dikembalikan kepada
dokter yang merawat ( DPJP ) / tenaga medis lainnya untuk
diperbaiki / dilengkapi.
Kedudukan Kepala Subbag Rekam Medis memberikan tanggung
jawab/kepercayaan khusus di suatu rumah sakit, dengan demikian
harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi pembuktian yang bersifat medis harus ditinggal apabila
rekam medis untuk keperluan pengadialan, kecuali jika diminta. Untuk
kepentingan Pengadilan yang meminta berkas rekam medis asli :
1. Mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang
berisi tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan
peminjaman berkas dan tanda tangan petugas rekam medis
2. Mengisi buku Peminjaman Dokumen Rekam Medis yang
dilengkapi dengan Tanggal peminjaman, Nama Peminjam,
Keperluan, dan tanda tangan petugas Rekam Medis
- Membuat Berita Acara Penyerahan
- Menyalin ( fotokopi) keseluruhan
berkas Rekam Medis
- Menyimpan kembali copy berkas di rak Filling dengan
cara mengambil Tracer dari rak dan menggantinya
dengan berkas yang dimaksud. Tanggal kembali
dibubuhkan pada tracer dan ditanda tangani oleh petugas
Rekam Medis.
BAB II

STANDAR KETENAGAAN
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat
bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan
kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis RS.
UMM.adalah sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medis RSU BRIMEDIKA
TENAGA
KUALIFIKASI YANG
NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL DIBUTUHK
AN
1. Minimal DIII Rekam Medis.
2. Menguasai ICD 10.
3. Menguasai ICD 9 CM.
4. Menguasai pencatatan dan
pelaporan dengan
menggunakan program MS
Ka. Bagian Rekam Medis Excell 0
5. Pelatihan Pelaporan RS.
6. Memiliki STR dari PORMIKI
7. Sehat Jasmani maupun
Rohani.
8. Pengalaman kerja minimal 5
tahun di Rekam Medis

1. Minimal DIII Rekam Medis.
pelaporan dengan
Penanggung jawab Sub menggunakan program MS
Unit Sensus Harian Rawat Excell 0
Inap 5. Pelatihan Pelaporan RS.
Rohani.
1. Minimal DIII Rekam Medis
pelaporan dengan
Penanggung jawab Sub menggunakan program MS
Unit Kodefikasi dan Excell 0
Indeksing Rawat Jalan 5. Pelatihan Pelaporan RS.
Rohani.
1. Minimal DIII Rekam Medis
Penanggung Jawab Sub pelaporan dengan
Unit Kodefikasi Rawat menggunakan program MS
0
Inap,Assembling,dan Excell
Evaluasi KLPCM 5. Pelatihan Pelaporan RS.
6. Memiliki STR dari PORMIKI.
7. Sehat Jasmani maupun Rohani.

1. DIII Rekam Medis
pelaporan dengan
menggunakan program MS
Penanggung Jawab Sub
Excell
Unit Administrasi 0
5. Pelatihan Rekam Medis bagi
Pemberkasan
SLTA Plus.
jika dari DIII Rekam Medis.
7. Sehat Jasmani maupun Rohani.
1. Minimal SLTA Plus
2. Minimal tinggi 160 cm
3. Pelatihan Rekam Medis
Penanggung Jawab Sub
4. Sehat Jasmani maupun 0
Unit Filling
Rohani
5. Sumpah Profesi Rekam
Medis
2. Menguasai atau bisa
Penanggung Jawab Sub program komputer
Unit Pendaftaran Pasien 3. Pelatihan Customer Service 3
Rawat Jalan,Inap,dan IGD 4. Berpenampilan Menarik
Rohani
2. Memiliki fisik yang kuat
Penanggung Jawab Sub 1
3. Pelatihan Rekam Medis /
Unit Pendistribusian
Sumpah profesi
4. Sehat Jasmani dan Rohani
Jumlah 19
2.2. Distribusi Ketenagaan.

SDM BagianRekam Medis RS. UMM berjumlah 19 orang dan sesuai dengan
struktur organisasi Bagian rekam medis terbagi menjadi 3 bagian yaitu Managemen
Rekam Medis dan pendaftaran rawat jalan Dan pendaftaran rawat inap.
Instalasi rekam medis RSU BRIMedika dikepalai oleh seorang kepala bagian
dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun,
dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian rekam medis adalah sebagai
berikut :

1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a) Perakitan / Assembling.
b) Indeks Kode Penyakit / koding.
c) Penyimpanan / filling.
d) Pendistribusian rekam Medis.
e) Statistik dan pelaporan.
f) Adminstrasi / pemberkasan.
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Ka. Bag. Managemen

Rekam Medis & DIII Rekam Medis
Statistik dan (Pengalaman minimal 5 tahun + 1 Shift 1
Pelaporan Rumah Pelatihan Customer Service)
Sakit
DIII Rekam Medis
Staf Assembling 1 Shift 1
(Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
dan Distribusi Berkas 1 Shift 1
(Pelatihan Rekam Medis)
RM
Staf Indeks Kode DIII Rekam Medis 0
1 Shift
Penyakit (Pelatihan ICD 10)
Staf Administrasi & DIII Rekam Medis / SLTA Plus
3 Shift 0
Pemberkasan (Pelatihan Rekam Medis
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Staf Distribusi DRM 1 Shift 0
(Pelatihan Rekam Medis
Jumlah 3
2. Pendaftaran rawat jalan dan rawat inap

Tabel Distribusi SDM Pendaftaran
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Koordinator
SLTA Plus (Pengalaman
Pendaftaran rawat
minimal 2 tahun + Pelatihan 3 Shift 2
jalan dan rawat inap
Customer Service

Staf Pendaftaran
rawat jalan dan rawat SLTA Plus (Pelatihan Customer
3 Shift 14
inap Service)
Jumlah 16
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis.

1. Daftar Inventaris Peralatan di Pendaftaran Rawat Jalan dan Rawat Inap.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
1 Meja pendaftaran 1 set Baik
2 CPU Dual Core + Monitor LCD 4 set Baik
3 Printer Epson LX 300 , Printer 6 set Baik
Epson L210, Printer HP Laser,
Printer Gelang Pasien
4 Lemari Dokumen Rekam Medis 5 buah Baik
5 Kursi petugas 8 buah Baik
6 Kursi pasien di depan loket 7 buah Baik
7 Telepon 2 buah Baik
8 Stempel Tanggal dan Stampel 3 buah Baik
Assuransi
9 Stapler kecil 8 buah Baik
10 Tempat sampah 1 buah Baik
2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis.

N NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN
O
1 Meja panjang 2 buah Baik
2 Meja kerja 2 buah Baik
3 Kursi panjang 1 buah Baik
4 Kursi petugas 6 buah Baik
5 CPU Dual Core + Monitor LCD 2 buah Baik
6 Printer Epson 1 buah Baik
7 UPS 1 buah Baik
8 TP Link 1 buah Baik
9 Rak Formulir Rekam Medis 2 buah Baik
10 Jam Dinding 1 buah Baik
11 Telepon 1 buah Baik
12 Perforator kecil 1 buah Baik
13 Calculator 1 buah Baik
14 Stapler kecil 4buah Baik
15 Stapler sedang 2 buah Baik
16 Buku ICD 10 1 set Baik
17 Buku ICD 9 CM 1 set Baik
18 White board besar 1 buah Baik
19 Tempat isolasi besar 2 buah Baik
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang
akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS UMM. Dapat

dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien
saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik
dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh
tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan
menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).

1. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas
atau Menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat
dan kemudian akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada
kartu pasien atau kartu Indeks Berobat sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa
pada setiap kunjungan berikutnya di RS.UMM, baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari
poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi surat kontrol oleh petugas poliklinik untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat surat
pengantar rawat inap yang berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.

2. Pasien lama
3. Pasien lama datang ke Pendaftaran rawat jalan
dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor
rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian ,
akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik
yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),Mengambil
nomor antrian, menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien
dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya
dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis.
Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di
poliklinik yang dituju.
3. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa,
disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, pendaftaran
pasien darurat gawat dilakukan di tempat pendaftaran rawat jalan. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
1. Pasien bisa langsung pulang.
2. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
3. Pasien harus dirawat.
a. Pasien/keluarga yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar rawat
inap dan kartu IGD (non antrian)dapat langsung menuju Front Office untuk
memilih kamar perwatan. Jika pasien sudah memillih kamar perawatan maka
pasien segera menuju ke tempat pendaftaran rawat inap, untuk dilakukan
peregistrasian data keluarga, penanggung jawab pasien dan pencetakan
gelang pasien.
b. Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat ayau identitasnya,dapat di data
sesuai nama dan tempat dimana dia ditemukan jika nama nama pasien tidak
teridentifikasi,dapat menggunakan nama dengan sebutan,MR atau MRS “X”
c. Petugas rekam medis mendaftar pasien sesuai nomor rekam medis pasien.
Jika pasien lupa membawa kartu berobat,petugas rekam medis dapat
mencarinya melalui bantuan KIUP,dan jika sudah ditemukan,dicocokkan
dengan alamat pasien,atau kelahiran pasien.
d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera
dikirim ke Instalasi Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai
nomor yang telah dimilikinya.
e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS. UMM maka
diberikan nomor rekam medis baru.

4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap.
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di tempat pendaftaran rawat inap.
Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya.
Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya.
2. Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
1. Petugas yang kompeten.
2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
3. Ruang kerja yang menyenangkan.
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan
proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang
pasien di RS. UMM.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait
setelah diterimanya seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui
untuk dirawat,dan telah selesai di lakukan pendaftaran rawat inap.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
sorang pasien akan melengkapi persyaratan administrasi.
4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh
semua bagian selama pasien dirawat.
5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien.
1. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS. UMM.
2. Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran rawat inap pada waktu
yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima
setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien
tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5.Pasien dapat diterima, apabila :

 Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
 Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
 Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
2. Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, Perawat
Membuatkan form yang minimal berisi :
1. Nama pasien dan nomer rekam medis pasien
2. Umur
3. Diagnosa pasien
4. Dokter DPJP
5. Ruangan yang diperlukan
6. Tambahan alat yang dibutuhkan pasien
4.2.2.1. Apabila ruangan sudah tersedia :
1. Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang telah
dipilih atau yang telah menjadi hak ruang rawat pasien tersebut, jika
pasien tersebut tertanggung sebagai pasien asuransi maupun
tanggungan dari perusahaan atau instansi terkait.
2. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
 Kapan dapat masuk
 Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
 Peraturan selama pasien dirawat.
 Hak dan kewajiban pasien selama rawat inap
3. Petugas pendaftaran akan menulis dialam buku register rawat inap
dan mencetak form yang berisi data pasien, keluarga pasien,
penangung jawab, tanggal masuk, diagnosa awal, dokter
penanggung jawab perawatan, tanggal keluar serta ruang rawat yang
telah disetujui. Petugas pendaftaran juga akan mencetak gelang
pasien sesuai dengan jenis kelamin pasien, jika pasien laki-laki maka
akan mendapat gelang berwarna biru dan pasien perempuan
mendapat gelang berwarna merah muda.
4. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas pendaftaranmendaftar sesuai nomor
rekam medis pasien.
5. Selesai proses administrasi dan pendaftaran, petugas akan
memberikan form rawat inap dan gelang pasien ke petugas instalasi
Gawat darurat.
6. Selanjutnya tenaga kesehatan yang ada diinstalasi Gawat darurat
akan memakaikan gelang pasien yang sudah diterima dari petugas
pendaftaran.
7. Jika ruang rawat sudah siap maka petugas instalasi Gawat darurat
akan menerima konfirmasi dari tenaga kesehatan yang ada diruang
rawat, supaa pasien bisa langsung dikirim menuju ruang rawat inap.

4.2.2.2. Apabila ruangan tidak bersedia :
1. Petugas pendaftaran memesankan ruangan yang diinginkan
2. Apabila ruang yang diinginkan penuh, maka petugas pendaftaran
menginformasikan kepada pasien dan atau keluarga “ Maaf
bapak/ibu, ruang yang diinginkan saat ini sedang penuh”.
3. Petugas pendaftaran menawarkan kepada pasien dan atau keluarga
alternatif diruangan lain dalam waktu tertentu.
4. Apabila pasien atau keluarga bersedia, petugas pendaftaran
memesankan ruang perawatan tersebut.
5. Apabila kondisi pasien memungkinkan untuk rawat jalan, petugas
pendaftaran meminta meninggalkan nama dan nomor telepon yang
bisa dihubungi.
6. Apabila kondisi pasien tidak memungkinkan, petugas pendaftaran
koordinasi dengan dokter jaga untuk penanganan lebih lanjut.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis
antara lain :
1. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
2. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang,
dipindahkan, dirujuk, pulang paksa, melarikan diri atau meninggal yang di
rekap dalam sensus harian rawat inap
4.3. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit nomor rekam medis baik kepada
pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawatinap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke RSU. UMM apakah sebagai penderita berobat jalan
ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang
akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita
tersebut hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RSU. UMM.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU.UMM.sebelumnya tidak akan
diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari melalui Kartu Indexs Utama
Pasien (KIUP). Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan
lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya
pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang
makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat)
di RS.UMM. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga
rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid
harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2
dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS UMM membuat satu sistim Penomoran terdiri dari
enam angka, menggunakan sistem dua angka akhir (straigt digit) dengan menentukan
nomor dua angka akhir dari belakang 00-00-01 sampai dengan 99-99-99. Bank nomor
dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.
4.4. Pemberian Identitas Pasien Dewasa dan Anak
1. Sistem identifikasi merupakan sistem pencatatan indentitas pasien
2. Identifikasi pasien dalam rekam medis meliputi : nomor rekam medis;
nama lengkap pasien, alamat lengkap, jenis kelamin; umur/tanggal
lahir; agama, pendidikan, pekerjaan, dan orang yang terkait dalam
pelayanan gawat darurat
5. Identifikasi pasien dewasa harus sama / sesuai dengan identitas di KTP
atau kartu pengenal resmi lainnya
6. Identifikasi bayi, anak / pasien yang umurnya dibawah 15 tahun,
identitas / nama anak ditambah dengan nama ayah dan ibunya.
7. Semua pasien baru anak maupun dan dewas dipasangkan gelang nama
sesuai jenis kelamin.
8. Gelang warna merah muda untuk pasien perempuan, gelang warna
biru untuk pasien laki – laki dan untuk ibu bersalin gelang disesuaikan
dengan jenis kelamin bayi.
9. Gelang nama pada ibu bersalin dipasang setelah persalinan, dan
diketahui jenis kelaminnya.
10. Unit pemasang gelang nama adalah unit penerima pasien pertama kali
11. Jika pasien diterima UGD, maka petugas UGD yang memasangkan
gelang nama tersebut.
12. Jika pasien adalah bayi baru lahir, petugas kamar bersalin yang
memasangkan gelang nama tersebut. Yang ditulis pada gelang nama :
- Nama pasien
- Nomor rekam medis
4.5. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

1. Penamaan bayi baru lahir adalah selama bayi tersebut belum punya
nama sendiri dan masih dirawat di rumah sakit maka identitas bayi
memakai nama ibunya;
2. Setiap bayi baru lahir mendapat No Rekam Medis baru setelah bayi
tersebut didaftarkan dibagian pendaftaraan pasien rawat inap;
3. Setiap bayi yang baru lahir di pasang gelang dengan ketentuan sebagai
berikut: Untuk bayi laki – laki warna gelang adalah biru; Untuk bayi
perempuan warna gelang adalah merrah muda;
4. Apabila bayi tersebut melakukan kunjungan ulang, maka nama ibunya
diganti menjadi nama bayi itu sendiri.
4.6. Pemberian Identitas dan Penomoran pasien di Unit Gawat Darurat
1. Pencatatan identitas pasien UGD dilaksanakan sentral pada computer
yang ada di pendaftaran rawat jalan dan rawat inap.
2. Penomoran rekam medis pasien UGD memakai Unit Numbering
System dan dilakukan sentral pada computer yang ada di pendaftaran
rawat jalan dan rawat inap.
3. Pencatatan rekam medis dan pemberian nomor rekam medis pasien
UGD dilaksanakan setelah pasien terlebih dahulu mendapat
pertolongan.
4. Pasien tidak perlu menunggu terlalu lama untuk dilayani.
5. Rekam medis gawat darurat berbentuk kartu gawat darurat berwarna
merah.
6. Pasien yang melakukan pemeriksaan di luar jam kerja, hari minggu dan
hari libur semua ditangani di Unit Gawat Darurat.
7. Pasien datang dengan kondisi gawat / darurat , langsung masuk ke
Unit Gawat Darurat untuk mendapat pertolongan / pelayanan.
8. Setiap pasien yang datang ke UGD untuk mendapatkan pertolongan /
pelayanan, Keluarga pasien / penanggung jawab biaya mendaftar di
pendaftaran rawat jalan dengan menunjukkan KTP / SIM pasien yang
masih berlaku.
9. Apabila pasien tidak ada keluarganya ( korban Kekelakaan ), maka
petugas pendaftaran rawat jalan melakukan pendaftaran secara manual,
yaitu : mendatangi pasien di UGD, dengan mencatat data sosial pasien
yaitu : Nama, Tanggal Lahir, / Umur, agama, alamat, pekerjaan,
pendidikan, status.
10. Kemudian data sosial pasien tersebut dimasukkan ke dalam komputer
dan petugas memasukkan kunjungan pasien pada computer
11. Apabila pasien tidak membawa kartu berobat dan sudah pernah berobat
ke RS UMM , maka petugas pendaftaran rawat jalanmencari data pasien
tersebut pada komputer line dengan membuka menu cari px dan
menuliskan nama pasien.
12. Bila pasien harus rawat inap :
13. Dokter pemeriksa membuat surat pengantar rawat inap

14. Keluarga / penanggungjawab pasien ke bagian TPPRI untuk mendaftar
sebagai pasien rawat inap.
15. Petugas TPPRI melakukan pendataan ulang pasien tersebut termasuk
identitas keluarga / penanggungjawab biaya.
16. Setelah tindakan di UGD dan proses pendaftaran selesai , pasien
diantar oleh perawat UGD menuju kelas / ruangan yang dipilih
4.7. Sistem Penulisan Nama Pasien
Bentuk penulisan nama yang memeliki kesamaan secara fonetik (bunyi
suara yang keluar) dengan ejaan yang beraneka ragam, membutuhkan satu
bentuk penulisan yang standar, sehingga memudahkan dalam
pengidentifikasian Data sosial pasien.
Mengacu pada Buku Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis, sub
bagian rekam medis membuat bentuk penulisan nama standar yang perlu
diketahui dan dimengerti oleh seluruh petugas dijajaran rekam medis untuk
memudahkan penyimpanan dan pencarian kembali (retrieval) data pasien /
pemakai jasa pelayanan yang tersimpan di rekam medis apabila sewaktu –
waktu di perlukan.
Tujuan
1. Untuk membedakan antara pasien yang satu dengan yang lainnya,
disamping umur, alamat dan nomor rekam medis pasien.
2. Untuk memperoleh informasi mengenai jati diri pasien, sehingga dapat
bermanfaat untuk rumah sakit maupun pasien.
3. Untuk memperoleh informasi mengenai identitas pasien, jenis kunjungan,
cara pembayaran dari setiap pasien rawat jalan / poliklinik yang datang
melalui pendaftaran.
4.7.1. Kebijakan penulisan nama pasien :
1. Nama ditulis dengan huruf cetak dan memakai ejaan yang telah
disempurnakan.
2. Pencantuman titel / pangkat / jabatan, gelar kesarjanaan, gelar
bangsawan maupun status Ny, Nn, Tn ditulis dibelakang nama pasien.
3. Untuk bayi baru lahir petugas kamar bersalin segera memasangkan
gelang pada bayi baru lahir tersebut dengan warna biru muda untuk
bayi laki-laki dan warna merah muda untuk bayi perempuan
4. Identitas pada gelang bayi adalah : Nama Ibu, Tanggal Lahir, Jenis
kelamin,Alamat
5. Formulir serah terima bayi harus diisi lengkap oleh petugas ruangan /
kamar bersalin serah terima kepada keluarga bayi dengan ditanda
tangani oleh kedua belah pihak.(Petugas yang menyerahkan & Keluarga
yang menerima)
Penulisan nama pasien :
1. Pasien Bayi
Contoh : Wiwik Wulandari By. Ny
2. Pasien Anak
Contoh : Febri Andini bin Ibnu An

3. Pasien Dewasa
Contoh : Kartini binti Sukarno Ny
Kartono bin Sukarno Tn
Kariani binti Sutomo Nn
Kariono bin Sutomo Sdr
4. Penulisan gelar keamanaan, gelar sarjana / pangkat dan jabatan

ditulis dibelakang
Contoh : Kartini binti Sukarno S.Sos Ny
Kartono bin Sukarno S.Sos Tn
Kariani binti Sutomo S.Sos Nn
Kariono bin Sutomo S.Sos Sdr
Kariono bin Sutomo H Tn
Tanggungjawab :
1. Kasubbag rekam medis bertanggung jawab atas kegiatan registrasi
pendaftaran pasien, pengisian data identitas sosial harus lengkap, benar
dan akurat.
2. Petugas yang ditunjuk oleh Ka. Sub bagian rekam medis melaksanakan
registrasi pendaftaran sesuai prosedur yang telah di tetapkan..
3. Petugas pendaftaran merawat Sarana dan fasilitas komputer dan alat
cetak ( printer /barcode ) di bagian Pendaftaran pasien
Cara kerja
1. Petugas bagian pendaftaran pasien melakukan wawancara langsung
dengan pasien / keluarga serta data langsung dimasukkan ke dalam
komputer .
2. Pendaftaran yang isinya mengenai data identitas pasien harus diisi
dengan lengkap, benar, akurat dan harus segera dimasukkan komputer.
3. Pengoreksian data dilaksanakan pada setiap pasien mendaftar, baik
pasien rawat jalan maupun rawat inap.
4.8. Sistem Kartu Induk Utama Pasien ( KIUP )
KIUP ( Kartu Induk Utama Pasien ) adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran terhadap pelayanan pasien. Apabila seorang pasien
tidak membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan
data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama setiap pasien,
sehingga mutlak harus dibuat baik itu pasien berobat jalan maupun pasien
rawat inap.
KIUP merupakan kartu tanda pengenal setiap pasien baru serta
merupakan sumber data yang harus disimpan selamanya pada bagian
pendafatran pasien.
KIUP harus dibuat lengkap dan jelas oleh karena memuat data identitas pasien
antara lain :
- Nama lengkap pasien
- Nomor Rekam Medis

- Umur
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat lengkap
- Nama orang tua untuk anak dan bayi.
- Pekerjaan
- Pendidikan
- Kunjungan Awal
- Kunjungan Akhir
Apabila pasien pindah alamat, dan atau bayi lahir sudah mempunyai
nama sendiri, maka alamat dan nama bayi yang lama di coret dan atau pada
computer diganti dengan data identitas sosial yang baru.
KIUP ( Kartu Induk Utama Pasien ) yang ada di RS UMM adalah
dengan menggunakan system komputerisasi sewaktu – waktu bisa
ditampilkan dan dicetak pada periode tertentu. Pencarian pasien lama yang
tidak membawa kartu berobat yatitu dengan menulis nama dan alamat pasien
pada menu pencarian.
4.9. Tata cara penyelengaaraan rekam medis
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimaksud harus dibuat segera dan dilengkapi
setelah pasien menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada nomor 2 tersebut
diatas dilaksanakan melalui pencatatan dan pendukomentasian hasil
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan palayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
4. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan secara langsung.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan.
6. Pembetulan sebagaimana dimaksud pada nomor 5 tersebut diatas hanya
dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tanaga
kesehatan tertentu yang bersangkutan.
7. Dokter, dokter gigi dan /atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab
atas catatan dan /atau dokumen yang dibuat pada rekam medis.
8. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan
dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
4.10. Kepemilikan dan Penanfaatan Rekam Medis
1. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien
3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk
ringkasan rekam medis.

4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat
diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau pasien atau orang yang
diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien
yang berhak untuk itu.
5. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien
b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika
kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan dan
e. Data statistik kesehatan.
6. Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada poin 5 huruf c
yang menyebutkan identitas pasien harus mendapatkan persetujuan
secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga
kerahasiaannya.
7. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pedidikan dan penelitian
tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentigan
negara.
8. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang,
rusak, pemalsuan, dan atau penggunaan oleh orang atau badan yang
tidak berhak terhadaprekam medis.
9. Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata
kerja sarana pelayanan kesehatan.
4.11. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang,
rusak, pemalsuan dan / atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak
berhak terhadap rekam medis.
RS UMM adalah merupakan sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap dan
WAJIB membuat dokumen / berkas rekam medis.
Yang membuat / mengisi dokumen / berkas rekam medis adalah dokter
dan
atau tenaga kesehatan antara lain :
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis yang
melayani / merawat pasien di RS UMM.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit
3. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan tenaga para medis non perawatan
yang langsung terlihat di dalam antara lain : Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,
Rehabilitasi Medik dan lain sebagainya
5. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih tehnologi kedokteran yang
berupa tindakan / konsultasi kepada pasien yang membuat ekam medis

adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.
4.12. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis
Rekam Medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Semua tindakan atau konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, harus di
catat selambat-lambatnya 1x24 jam, dan harus pada lembar rekam medis
yang telah disediakan.
2. Segala hal yang dicatat rekam medis, harus dberi tanggal, jam dan
paraf / tanda tangan dokter, paramedis maupun tenaga kesehatan
lainnya sesuai kewenangannya, serta di tulis nama jelas dan tanggal.
3. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan pada rekam medis
pada hari itu juga dengan mencoret data yang salah dan mengganti
dengan yang benar serta dibubuhi paraf dan tanggal.
4. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditanda tangani dan menjadi tanggung jawab doker yang
merawat atau oleh pembimbingnya.
5. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
6. Tidak diperkenankan menghapus data rekam medis dengan cara apapun,
karena akan meragukan keotentikan (keaslian data).
7. Pencatatan harus ditulis dengan huruf yang jelas, dan mudah terbaca
serta menggunakan istilah sesuai dengan ICD-X
8. Penggunaan istilah harus tepat tidak menggunakan singkatan asing,
(menggunakan singkatan yang telah ditetapkan oleh panitia Rekam
Medis).
9. Setiap lembaran Rekam Medis harus tertera identitas pasien, minimal :
- Nomor Rekam Medis
- Nama Lengkap Pasien
- Jenis Kelamin
- Umur
4.12.1. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pencatatan :

1. Mencatat secara tepat waktu
2. Mencatat secara lengkap, benar dan akurat
3. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
4. Berkaitan dengan perihal pokok permasalahannya
5. Bersifat obyektif sehingga berkesan jelas
6. Tidak menggunakan singkatan-singkatan atau istilah yang lain yang
tidak dimengerti oleh pihak lain serta tidak berlaku di lingkungan
Rumah Sakit.
7. Ditulis dengan tulisan jelas dan mudah terbaca
8. Pencatatan / penulisan berkas rekam medis harus mengunakan
bolpoint warna hitam, tidak boleh memakai pensil, spidol, bolpoin
warna biru, bolpoin cair dll.

4.13. Pencatatan Surat Kematian
1. Pencatatan nomor register surat kematian di RS UMM dilakukan di IGD
2. Surat Kematian tidak boleh diterbitkan 2 kali
3. Keluarga pasien yang melakukan ligalisir surat kematian :
4. Menunjukkan surat kematian asli
5. Menyerahkan foto copy kartu keluarga
6. Menyerahkan foto copy bukti diri ; KTP / SIM
7. Membuat surat permohonan kepada direktur serta menyebutkan jenis
keprluannya apabila ligalisir lebih dari 3 lembar.
8. Ligalisir surat kematian dilayani maksimal 5 lembar.
4.14. Kewajiban Mengisi Rekam Medis Secara Lengkap, Benar dan Akurat.
Petugas kesehatan wajib menulis semua pemeriksaan yang dilakukan
terhadap pasien dengan tulisan yang jelas, mudah dibaca dan dilaksanakan
dalam waktu 24 jam
Rekam Medis yang diisi harus ditulis secara lengkap, benar dan akurat.
Lengkap : Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran hasil-hasil
pemeriksaan termasuk diagnosa yang didapat harus ditulis lengkap pada
formulir yang telah disediakan.
Benar : Semua tindakan, tanda-tanda klinis, anjuran, hasil-hasil
pemeriksaan, serta diagnosa yang lengkap harus ditulis secara benar dan dapat
dipertanggungjawabkan
Akurat : Sebelum dilakukan penulisan secara lengkap dan benar, para
praktisi kesehatan harus benar-benar yakin bahwa semua yang ditulis ke dalam
rekam medis adalah akurat, dan dapat dipertanggungjawabkan.
Kesalahan tulis atau penggantian data, pada pencatatan rekam medis
tidak boleh dihapus atau ditip ex, tetapi harus dicoret, lalu diberi paraf.
4.15. Kewenangan Pengisian Dokumen/Berkas Rekam Medis
Tugas dan tanggung jawab unit terkait dalam proses pengisian,
penyediaan dan kelengkapan isi rekam medis pasien rawat jalan dan rawat
inap di RS UMM.
1. MAP / SAMPUL
- Nama Pasien : Pengisian merupakan kewajiban dan tanggungjawab
bagian Instalasi Gawat Darurat.
- No. Rekam Medik : Pengisian merupakan kewajiban Instalasi Gawat
Darurat dan tanggungjawab Perawat ruangan.
2. KARTU BEROBAT
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab petugas TPP (Tempat
Pendaftaran Pasien)
3. REKAM MEDIK RAWAT JALAN
Identias Pasien : Merupakan kewajiban dan tanggung jawab petugas TPP
(Tempat Pendaftaran Pasien ).
Anamnese, Catatan Pengobatan & Diagnosa : Merupakan kewajiban dan
tanggung jawab dokter dan perawat Rawat Jalan / IGD.
4. REKAM MEDIK TRIASE DAN PENGKAJIAN INSTALASI GAWAT

GARURAT
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab dokter dan perawat IGD.
5. RINGKASAN MASUK KELUAR
- Identitas pasien
- Keluarga pasien
- Penanggungjawab Perawatan
- Riwayat Masuk Pasien
merupakan kewajiban dan tanggungjawab petugas TPP (Tempat
pendaftaran Pasien).
- Diagnosis Primer
- Diagnosis Skunder
- Komplikasi Pasien
- Sebab Kematian
- Dokter Yang Memulangkan
pengisian merupakan kewajiban dan tanggungjawab dokter yang
memulangkan (tanggungjawab ruangan)
- Keluar Rumah Sakit
- Nama Perawat
pengisian dilakukan oleh tanggungjawab ruangan
6. FORM PERSETUJUAN UMUM
- Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini
- Nama pasien / keluarga terdekat
- Hubungan dengan pasien
- Ruangan
- Biaya kamar per hari
Pengisian merupakan kuajiban dan tanggungjawab keluarga pasien dan
petugas tempat pendaftaran rawat inap
7. STATUS PRESEN
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab dokter yang menerima di
UGD ( Perawat UGD )
8. RINGKASAN KELUAR ( RESUME )
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab dokter yang memulangkan,
sedang identitas meruapakan tanggungjawab Perawat ruangan.
9. KONSULTASI DOKTER
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab dokter yang merawat ( No &
Identitas -> perawat )
10. LAPORAN OPERASI ( PEMBEDAHAN )
Merupakan tanggungjawab dan kewajiban Dokter operator yang
merawat.
11. LAPORAN / CATATAN ANASTESI
Merupakan tanggungjawab dan kewajiban Dokter dan perawat Anastesi
12. SURAT KETERANGAN DOKTER TENTANG SEBAB KEMATIAN
Merupakan tanggungjawab dan kewajiban dokter yang merawat dan
perawat ruangan ( sebagai pihak penyedia sarana )

13. GRAFIK TANDA VITAL
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat ruangan ( Termasuk
identitas)
14. ASSESMENT RAWAT INAP
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat ruangan dan perawat
kamar operasi.
15. ASUHAN KEPERAWATAN
kamar operasi.
16. RESUME KEPERAWATAN
kamar operasi.
17. KESEHATAN BAYI DI RUANG BERSALIN
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab Bidan / Perawat ruang bayi
18. PARTOGRAF
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab Bidan / kamar bersalin.
19. LAPORAN PERSALINAN
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab Dokter Obsgyn / Bidan yang
merawat.
20. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil Lab, RO, USG dari luar RS UMM di copy dan copy-an di tempel.
identitas)
21. TEMPELAN KOPI RESEP
identitas)
22. LAPORAN PERSIAPAN SEBELUM OPERASI
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab Perawat Ruangan ( Bedah /
UGD / Rawat Inap dan Bagian Keuangan ).
23. PENGGUNAAN OBAT PASIEN
Merupakan kewajiban dan tanggugjawab perawat ruangan
24. OBSEVASI CAIRAN
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat ruangan.
25. PERENCANAAN PASIEN PULANG
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat ruangan
26. SURAT KETERANGAN SAKIT
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab Dokter
27. SURAT KETERANGAN SEHAT
28. SURAT PENGANTAR DIRAWAT
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab Dokter UGD
29. SURAT KETERANGAN RAWAT INAP
30. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Merupakan kewajiban dan tanggung jawab Dokter yang merawat / yang
melakukan tindakan, UGD, OK, Perawat Ruangan.
31. SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab Dokter yang merawat / yang
melakukan tindakan, UGD, OK, Perawat Ruangan.
32. PEMINDAHAN PASIEN
Merupakan kewajiban dan tanggugjawab perawat ruangan
33. PESANAN PULANG
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab Dokter / perawat ruangan.
34. SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab Dokter / perawat ruangan
35. SURAT RUJUKAN
36. SURAT PERNYATAAN PULANG PAKSA
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat ruangan.
37. SENSUS HARIAN RAWAT INAP
38. PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
39. CLINICAL PATHWAY
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab dokter DPJP
40. PENDIDIKAN OLEH DOKTER DPJP
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab dokter DPJP
41. SOSIALISASI INFORMASI PASIEN RAWAT INAP
42. PENGKAJIAN MEDIS AWAL
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab DPJP
43. LEMBAR ASUHAN GIZI
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab ahli gizi
44. LEMBAR PEMAKAIAN INSTRUMEN OPERASI
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat kamar bedah
45. OBSERVASI UNIT PERAWATAN INTENSIF
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat dan DPJP
46. RENCANA PEMBERIAN OBAT SITOSTATIKA
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat dan DPJP
47. TRANSFUSI DARAH
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab perawat
48. PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP DAN ONE DAY CARE
Merupakan kewajiban dan tanggungjawab PETUGAS TPP
49. CATATAN INTEGRASI
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab DPJP,perawat dan tenaga
kesehatan lain.
50. ASUHAN KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab perawat dan bidan

51. CHECK LIST KESELAMATAN PEMBEDAHAN
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab DPJP,perawat dan tenaga
kesehatan lain.
52. KLAIM RAWAT JALAN LAYANAN KEDOKTERAN FISIK
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab DPJP
53. PEMBERIAN EDUKASI
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab DPJP
54. CATATAN HARIAN PERAWAT
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab perawat
55. PERSETUJUAN TRANSFUSI
Merupakan kewajiban dan tanggung jawab perawat.
4.16. Proses Pengelolahan Rekam Medis
Proses pengolahan rekam medis termasuk dalam system
penyelenggaraan rekam medis namun dalam hal ini proses pengolahan rekam
medis terpisah dengan proses penyelenggaraan rekam medis, disebabkan pada
pembahasan pengolahan rekam medis lebih cenderung pada pengolahan data
yang bersifat tersirat artinya pelayanannya tidak langsung terlihat dan tidak
berinteraksi langsung dengan customer atau unit lainnya. Data rekam medis
harus diolah agar dapat menjadi suatu informasi yang berguna bagi
manajemen rumah sakit.
4.17. Perakitan / Assembling Rekam Medis
Assembling atau perakitan adalah kegiatan yang harus ada di dalam
system penyelenggaraan rekam medis. Kegiatan assembling dibagi menjadi
2 ,yaitu :
- Assembling kertersediaan :
Yaitu : penyediaan dokumen rekam medis rawat inap dan one day care,
dengan susunan formulir sebagai berikut :
1. Pemindahan pasien
2. Persetujuan tindakan kedokteran
3. Pengkajian medis awal dan rencana pelayanan
4. Ringkasan keluar ( resume )
5. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
6. Observasi Cairan dan Grafik tanda vital
7. Hasil pemeriksaan penunjang
8. Tempelan kopi resep
9. Asesment rawat inap
10. Catatan kegiatan harian perawat dan bidan
11. Penggunaan obat pasien
12. Perencanaan pasien pulang
- Assembling dokumen rawat inap
Yaitu : Penataan dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
dinyatakan keluar rumah sakit dengan menggunakan metode Problem
Oriented Medical Record (POMR). Metode POMR merupakan suatu
sistem yang memberikan cara dokumentasi dengan cara merefleksikan

pikiran logis dokter yang memimpin perawatan pasien, dalam hal ini
dokter menentukan dan mengikuti setiap masalah klinis dan
mengorganisasikannya untuk pemecahan masalah pasien. POMR juga
disebut dengan rekam medis yang berorientasi kepada masalah. POMR
diprakarsai oleh Dr. lawrence L. Weed (1950 -1960). . Sistem ini
dianggap paling ilmiah untuk pendidikan dan penelitian karena
mempunyai sistem yang mirip dengan metoda penelitian ilmiah
eksperimental. Rekam medis yang berorientasi pada masalah ini juga
paling banyak digunakan di banyak negara.
Penyusunan berkas rekam medis dilakukan setelah berkas kembali dari
Ruang Perawatan. Berkas rekam medis disusun berdasarkan ketentuan
mengenai urutan berkas tersebut. Urutan berkas tersebut adalah :
1. Ringkasan Masuk Keluar
2. Ringkasan keluar
3. Surat Keterangan Sebab Kematian
4. Surat pengantar dirawat
5. Triase dan pengkajian unit gawat darurat
6. Pengkajian medis awal dan rencana pelayanan
7. Grafik tanda vital dan observasi cairan
8. Hasil pemeriksaan penunjang
9. Tempelan fotokopi resep
10. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
11. Rencana pemberian obat sitostatika
12. Konsultasi dokter
13. Asesment pra anesthesi dan pra induksi
14. Asesment pra sedasi
15. Cek list keselamatan pasien bedah
16. Laporan Operasi
17. Catatan Anesthesi
18. Pemindahan pasien
19. Assessment rawat inap
20. Assessment tambahan
21. Asuhan Keperawatan
22. Asuhan kebidanan
23. Observasi ICU
24. Catatan kegiatan harian perawat/bidan
25. Partograf
26. Pengkajian bayi baru lahir
27. Pengkajian gizi lanjutan
28. Transfusi darah
29. Serah terima pasien operasi
30. Pemakaian instrument bedah
31. Monitoring pasien sedasi
32. Monitoring pasien diruang pulih sadar

33. Daftar obat sebelum perawatan
34. Penggunaan obat pasien
35. Pelayanan pencampuran obat sitostatika unit farmasi
36. Perencanaan pasien pulang
37. Persetujuan Tindakan medis
38. Penolakan tindakan medis
39. Pernyataan tidak menggunakan BPJS Kesehatan
40. Persetujuan umum
41. Pemberian informasi dan edukasi
42. Persetujuan tindakan kedokteran
43. Penolakan tindakan kedokteran
44. Surat rujukan
45. Surat peryataan pulang atas permintaan sendiri
Tujuan penyusunan berkas rekam medis adalah agar rekam medis tertata
dengan rapi sehingga diharapkan fungsi dan kegunaan rekam medis dapat
berguna lebih optimal. Selain penyusunan berkas rekam medis juga dilakukan
evaluasi mengenai kelengkapan berkas rekam medis, evaluasi tersebut antara
lain :
1. Evaluasi ketepatan penyerahan berkas rekam medis
2. Evaluasi Kelengkapan Berkas Rekam Medis tentang ;
- Indentitas pasien
- Kelengkapan setiap lembaran rekam medis
Evaluasi yang dilakukan hanya sebatas kuantitatif artinya hanya melihat
terisi atau tidak tanpa memperhatikan kebenaran isian tersebut. Evaluasi
sampai dengan kebenaran isian rekam medis adalah kewenangan Panitia
Rekam Medis, evaluasi tersebut bersifat kualitatif yang memuat 5 kriteria
yaitu ;
1. Jelas artinya pengisian setiap lembaran rekam medis adalah jelas dan
mudah dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan.
2. Bersih artinya setiap lembaran tidak ada coretan yang tidak pada
tempatnya
3. Lengkap artinya berkas rekam medis terisi dengan lengkap
4. Benar artinya isian di dalam berkas rekam medis adalah benar dan sesuai
dengan standar dan ketentuan yang berlaku (Juknis dan SOP) dan atau
sesuai identitas bukti diri pasien.
5. Tepat Waktu Penyelesaian / pengisian sesuai dengan batas waktu yang
telah ditetapkan pada Kebijakan Direktur tentang Pengisian
Dokumen/Berkas Rekam Medis Pasien.
4.18. Koding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan
untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung
kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung
jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
1. Koding Penyakit (ICD-10)
2. Pembedahan/Tindakan (ICD-9 CM)
3. Koding Obat-obatan
4. Laboratorium
5. Radiologi
6. Dokter (pemberi pelayanan)
7. Alat-alat
8. Dan lain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
2. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10
Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut
4.19. Indexing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau
komputerisasi). Pengindeksan di RS UMM mengunakan komputer adapun
secara standar jenis indeks yang biasa dipakai adalah :
1. Indeks pasien
Pengertian Indeks Utama Pasien adalah satu kartu katalog yang
berisi nama semua pasien yang pernah berobat Di RS UMM Informasi
yang ada dalam kartu indek ini adalah :
Nama lengkap, Nomor Rekam medis, alamat,jenis kelamin, umur atau
tanggal lahir, tanggal masuk RS, tanggal keluar RS, diagnosa masuk,
Diagnosa Keluar, kode ICD, nama dokter, tindakan dan keterangan
( yang berisi keadaan pasien saat keluar RS )
Kegunaan Kartu indeks pasien adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis seorang pasien.
Lama Penyimpanan kartu indeks pasien sama dengan lama
penyimpanan berkas rekam medis.
2. Indeks Penyakit
Pengertian Index penyakit dan index operasi adalah satu kartu
catalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di
rumah sakit.
Kegunaan
Untuk mengambil berkas RM tertentu, guna keperluan-keperluan
sebagai berikut :
- Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap
penyakit-penyakit atau masalah-masalah kesehatan pada saat
ini.
- Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit / pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-
tulisan ilmiah
- Menyuguhkan data menggunakan fasilitas rumah sakit untuk
menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
- Menilai lualitas pelayanan yang diberikan rumah sakit.
- Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan rumah sakit.
- Menemukan RM dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau

operasinya sedangkan nama pasien yang bersangkutan lupa.
- Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat dll.
3. Indeks Dokter
Pengertian Indeks Dokter adalah satu kartu catalog yang berisi
nama dokter yang memberikan pelayanan medik pada pasien.
Kegunaan adalah untuk menilai pekerjaan dokter dan bisa sebagai bukti
pengadilan.
4. Indeks Kematian
Informasi yang ada dalam index kematian adalah : Nomor Rekam
Medis, Tanggal Masuk dan Keluar RS, Jenis Kelamin, Umur, Kelas /
Ruangan, Alamat, Tindakan, Keadaan Keluar RS, Diagnosa Keluar serta
Kode ICD.
Kegunaan index kematian adalah untuk statistic menilai mutu
pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan / tenaga.
Cara Penyimpanan Untuk semua jenis Indeks
1. Indeks di Print Out dan dibukukan dalam satu buku
4.20. Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis ( Filling System )

Ada dua cara pemyimpanan berkas di dalam penyelenggaraan rekam
medis yaitu :
1.Sentralisasi
2.Desentralisasi
Sistem penyimpanan dokumen / berkas rekam medis yang diterapkan di RS
UMM adalah sistem desentralisasi, di mana terjadi pemisahan berkas rekam
medis rawat jalan dan berkas rekam medis rawat inap.
Rekam medis rawat jalan dilaksanakan secara elektronik yaitu sistem
penyimapanan pada data base komputer yang tersimpan / ter update secara
otomatif dalam waktu 12jam i poli masing - masing, sedangkan rekam medis
rawat inap disimpan di Sub Bagian Rekam Medis.
Keuntungan sistem desentralisasi adalah Efisiensi waktu, sehingga
pasien mendapat pelayanan lebih cepat dan Beban kerja yang dilaksanakan
lebih ringan.
Sedangkan kerugian sistem desentralisasi adalah Duplikasi berkas rekam
medis dan Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
Hal yang mempengaruhi berkaitan dengan situasi dan kondisi tersebut
antara lain :
- Jumlah tenaga rekam medis terbatas
- Kemampuan keuangan Rumah Sakit
4.21. Sistem Penjajaran / sistem rekam medis menurut nomor
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
sistem dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim
disebut “Straigt digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 7
angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri

dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak
ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kiri.
15 00 001
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling
system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00
sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat
angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah
rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang
bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam
medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka
ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor
pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
15-00-640
15-00-641
15-00-642
15-00-643
15-00-644
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka
akhir, seperti:
1. Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
2. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,
section 25-49, section 50-74, section 75-99.
3. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata
mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya
untuk setiap section
4. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section
tersebut.
5. Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
6. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
7. Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan

rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca
angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem
angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan
sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam
waktu yang tidak terlalu lama.
7.6. Fasilitas ruang penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak roll opact yang
digunakan untuk penyimpanan berkas rawat inap berjumlah satu buah dan rak
terbuka yang terbuat dari kayu untuk penyimpanan berkas rawat jalan sebanyak
empat buah. Dimana pada tiga buah rak terdapat dua sisi dan tiap rak mempunyai
delapan sub rak.
7.6.1. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk
setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus
dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam
medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat. Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk
sistem terminal digit maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit,
section 84 ditulis sebagai berikut:
00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84
Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang dibawah adalah
kelompok pertama. Dalam terminal digit filling, map pertama yang diletakkan
dibelakang penunjuk 00/84 adalah map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84,
02-00-84,03-00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.
7.7. Sampul Pelindung / Map Rekam Medis

Ketentuan pemeliharaan rekam medis di RS UMM adalah :
- Rekam medis harus diberi map untuk melindungi dan memelihara
keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
- Mencegah tercecernya, lepas atau sobeknya lembaran, karena sering akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.

Map yang digunakan di RS UMM terbuat dari kertas linen dan tertera tulisan
sebagai berikut:
1. Nomor rekam medis diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan
nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat
dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen,
2. Tulisan Alergi Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien
Yang ditulis oleh perawat.
3. Tulisan RahasiaTulisan Rahasia pada map rekam medis.
4. Tulisan Tahun Kunjungan PasienTanggal pertanma Kali
kunjungan pasien dapat dilihat pada rekam medis dimana
pasien pertama kali daftar dan pada lembar annamnesa pasien.
5. Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat kolom untuk menuliskan nama pasiendan tertulis pada
map rekam medis dengan cara manual
7.8. Penyimpanan dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis
Berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan dalam Permenkes Nomor :
269/Menkes/Per/III/2008. Bab IV tentang Penyimpanan, pemusnahan dan
kerahasiaan pada pasal 8 ayat 1 yang berbunyi :
1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-
kurangnya untuk jangka waktu 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir
pasien berobat atau dipulangkan
2. Setelah batas waktu lima tahun sebagaimana dimaksud pada nomor 1
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana
dimaksud pada nomor 2 harus disimpan untuk jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuat ringkasan tersebut
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud
pada nomor 1 dan nomor 3 dilaksanakan oleh petugas rekam medis yang
ditunjuk oleh direktur RSI Asiyiyah Malang.
Dengan adanya ketentuan di atas maka Berkas Rekam Medis memiliki status
Aktif dan status In-Aktif.Oleh karena ituditetapkandalam standar prosedur
operasional (SOP) tentang Penyimpanan berkas rekam medis dan
pengembalian kembali. Lama penyimpanan berkas 5 Tahun Aktif dan 5 Tahun
In-Aktif. Maksud dari ketentuan ini adalah apabila kedatangan pasien dari
terakhir kunjungan kurang dari 5 tahun kemudian berobat kembali maka
termasuk dalam berkas rekam medis Aktif. dan jika pasien tidak pernah
berobat hingga batas waktu 5 tahun maka status berkas rekam medisnya
adalah In-Aktif.
Pemisahan berkas sebagaimana ketentuan di atas, berkas rekam medis
yang statusnya In-Aktif memiliki perlakuan tersendiri yaitu dengan adanya
kebijakan yang berbunyi ”Untuk mencegah penuhnya rak penyimpanan berkas
rekam medis maka berkas rekam medis in aktif perlu dipisahkan dari rak

penyimpanan berkas”. Kegiatan pemisahan berkas Aktif menjadi In-Aktif
disebut dengan Penyusutan/retensi
Tujuan dari penyusutan tersebut adalah :
1. Mengurangi kapasitas berkas dari rak penyimpanan berkas rekam medis
aktif
2. Mengakomodir keterbatasan kapasitas rak penyimpanan berkas rekam
medis aktif
3. Memudahkan pencarian berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
4. Terciptanya sistem penyimpanan arsip yang efektif dan efisien
5. Menyelamatkan berkas yang bernilai guna tinggi serta mengurangi berkas
rekam medis yang nilai gunanya telah menurun.
Dalam penyelenggaran rekam medis khususnya pada proses
penyusutan dan penyimpanan berkas In-Aktif, memiliki ketentuan sebagai
berikut ;
1. Berkas in aktif adalah berkas yang telah disimpan minimal selama 5 tahun
di tempat penyimpanan berkas, terhitung sejak tanggal pasien tersebut
dilayani
2. Daftar berkas in aktif diambil dari komputer report “Retensi Pasien”,
dengan meng-input tanggal berkas yang akan diretensi.
3. Berdasarkan daftar berkas tersebut, petugas rekam medis mengeluarkan
berkas rekam medis yang tercantum dalam daftar tersebut dari rak
penyimpanan berkas
4. Berkas yang dikeluarkan dari rak penyimpanan tidak perlu diganti dengan
tracer
5. Berkas yang telah dikeluarkan dari rak penyimpanan dialih wujudkan
dalam bentuk elektronik dengan cara di-scan
6. Berkas yang harus di scan, minimalnya adalah :
- Berkas Poliklinik
- Berkas IGD
- Ringkasan Masuk Keluar Pasien
- Resume Dokter
- Catatan Visite Dokter
- Lembar Konsultasi  jika ada tindakan konsul
- Ringkasan Penyakit
- Khusus kasus operasi, ditambah: Laporan Operasi dan Laporan
Anestesi
7. Lama penyimpanan berkas di ruang In-Aktif adalah 5 tahun terhitung
sejak berkas masuk dalam ruang filing In-Aktif, dengan catatan tidak
terdapat transaksi/kunjungan selama 5 tahun tersebut.
Sebagaimana Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor :
YM.00.03.2.2.1296 pada Tanggal : 27 November 1996 tentang Revisi Pedoman
Rekam Medis/Medical Records Di Rumah Sakit, pada Bab III mengenai Tata
Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Di Rumah Sakit point 4 dengan bahasan
Penyimpanan Rekam Medis. Bahasan terakhir mengenai penyimpanan rekam

medis menyebutkan ”Penyimpanan rekam medis dapat dilakukan sesuai
dengan perkembangan teknologi penyimpanan, antara lain microfilm”
Kegiatan penghancuran fisik Berkas Rekam Medis yang telah berakhir
fungsi dan nilai gunanya (setelah melewati masa In-Aktif). Penghancuran harus
dilakukan secara total dengan cara membakar habis atau mencacah sehingga
tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan Rekam Medis
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang
beranggotakan sekurang-kurangnya dari : Sekretariatan, Bagian Rekam
Medis , Bagian Pelayanan (Rawat Jalan dan Rawat Inap) dan Komite Medis
(termasuk Panitia Rekam Medis).
2. Rekam Medis yang mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnakah tetapi
disimpan dalam jangka waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi Rekam Medis aktif yang telah dinilai.
4. Daftar pertelaan arsip Rekam Medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit dan Direktur Jenderal
Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI.
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirimkan kepada Pemilik Rumah
Sakit dan Kepala Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen
Kesehatan RI.
7.9. Peminjaman Dan Pengembalian Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah berkas rekam medis keluar dari
ruang penyimpanan rekam medis untuk keperluan pelayanan baik untuk
kebutuhan permintaan data medis oleh bagian poliklinik, bagian rawat inap atau
dokter/petugas kesehatan lainnya baik untuk keperluan intern (pelayana kepada
pasien) maupun keperluan ekstern (penelitian, peradilan, resume medis, dll).
Dengan adanya kegiatan peminjaman rekam medis dibuat kebijakan sebagai
berikut :
1. Berkas Rekam Medis milik rumah sakit dan tidak boleh keluar dari
rumah sakit
2. Pasien boleh mengetahui / melihat rekam medis miliknya
3. Apabila pasien bermaksud meminjam berkas rekam medisnya,
cukup diserahkan Copy Resume Medis
4. Peminjaman Berkas Rekam Medis untuk kepentingan pihak luar
rumah sakit harus memenuhi ketentuan sebagai berikut :
- Harus dengan surat permohonan resmi yang ditujukan kepada
direktur
- Diurus oleh pasien sendiri, bila diwakilkan, harus dengan Surat
Kuasa bermaterai yang ditanda – tangani oleh Pasien, Penerima
Kuasa dan mengetahui Orang tua/Suami/Istri/Ahli Waris
- Untuk kepentingan penyidikan, harus disertai dengan Surat
Perintah Permintaan alat bukti resmi dari Kepolisian
5. Apabila Pengadilan meminta berkas rekam medis asli untuk

pembuktian di Pengadilan Negeri, dibuat Berita Acara Penyerahan
peminjaman berkas rekam medis, selain itu pihak rumah sakit harus
tetap memiliki copy berkas rekam medis tersebut.
Kebijakan peminjaman berkas dibuat mengingat pentingnya berkas
rekam medis pasien. Hal ini juga termasuk dari pengamanan dan pemeliharaan
berkas rekam medis.
Prosedur dan petunjuk teknis peminjaman berkas rekam medis adalah
sebagai berikut :
1. Peminjaman Untuk Kepentingan Rumah Sakit ( interen )
a. Peminjam
- Mengajukan permohonan peminjaman berkas rekam medis secara
lisan (via airphone) dengan menyebut nomor rekam medis dan
nama pasien
- Mengisi buku Peminjaman Dokumen Rekam Medis dengan
mencantumkan : Tanggal Peminjaman, Nama Peminjam, Keperluan
Peminjaman Berkas, Tanda Tangan Peminjam
- Mengembalikan berkas yang telah selesai dipinjam ke Sub Bagian
Rekam Medis bagian Filling dengan mencantumkan tanggal
pengembalian dan tanda tangan peminjam pada buku Peminjaman
Dokumen Rekam Medis
b. Petugas Rekam Medis
- Mencarikan berkas rekam medis yang dipinjam.
- Mengganti Berkas yang keluar dari rak dengan Tracer yang berisi
tanggal peminjaman, nama peminjam, keperluan peminjaman
berkas dan tanda tangan petugas rekam medis
- Menandatangani buku Peminjaman Dokumen Rekam Medis pada
bagian Tanda Tangan Petugas Rekam Medis
- Menyimpan berkas yang telah dikembalikan pada rak Filling
dengan cara mengambil Tracer dari rak dan menggantinya dengan
berkas yang dimaksud. Tanggal kembali dibubuhkan pada tracer
dan ditanda tangani oleh petugas Rekam Medis
2. Peminjaman Untuk Kepentingan Pihak Luar Rumah Sakit
a. Peminjam
- Mengajukan Surat Permohonan resmi kepada Direktur
- Jika peminjaman bukan oleh pasien sendiri, surat permohonan
dilampiri dengan Surat Kuasa bermaterai yang ditanda – tangani
oleh Pasien, Penerima Kuasa, dan mengetahui Orang
Tua/Suami/Istri/Ahli Waris
- Menerima copy resume medis pasien
a. Petugas Rekam Medis
- Dengan disposisi Direktur atas surat permohonan peminjam,
petugas pendaftaran mencarikan berkas rekam medis

- Meng – copy berkas rekam medis bagian resume medis dan
menyerahkannya pada peminjam
- Menyimpan kembali berkas di rak Filling dengan cara mengambil
Tracer dari rak dan menggantinya dengan berkas yang dimaksud.
Tanggal kembali dibubuhkan pada tracer dan ditanda tangani oleh
petugas Rekam Medis
- Untuk kepentingan Pengadilan yang meminta berkas rekam medis
asli:
- Mengisi buku Peminjaman Dokumen Rekam Medis yang
dilengkapi dengan Tanggal peminjaman, Nama Peminjam,
Keperluan, dan tanda tangan petugas Rekam Medis
- Membuat Berita Acara Penyerahan
- Meng – copy keseluruhan berkas Rekam Medis
- Menyimpan kembali copy berkas di rak Filling dengan cara
mengambil Tracer dari rak dan menggantinya dengan berkas
yang dimaksud. Tanggal kembali dibubuhkan pada tracer dan
ditanda tangani oleh petugas Rekam Medis.
Pada ketentuan peminjaman diatas disebutkan bahwa peminjam diharuskan
mengisi identitas diri, keperluan dan tanggal peminjaman dalam buku peminjaman.
Buku peminjaman yang diselenggarakan di Sub Bagian Rekam Medis RS UMM
adalah sebagai pengendali rekam medis (retrieval).
7.10. Pengambilan dokumen Rekam Medis dan penyimpanan kembali ( retrival )
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
1. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis,
tanpa tanda keluar/ kartu peminjam rekam medis. Peraturan ini hanya
berlaku bagi orang-orang diluar ruang rekam medis, tetapi juga bagi
petugasrekam medis sendiri.
2. Seseorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Dan harus
dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu peminjaman berkas rekam
medis, atau rekam medis berada diluar ruang penyimpanan rekam medis.
Seharusnya setiap berkas rekam medis kembali lagi ke staff rumah sakit
dapat mencari informasi yang diperlukan.
3. Rekam Medis tidak dibenarkan berada diluar rumah sakit , kecuali atas
perintah pengadilan.
4. Dokter-dokter atau pegawai-pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa keruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan keruang rekam medis
pada akhir jam kerja.

5. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam
medis tersebut disimpan dalam tempat sementara diruang rekam medis.
6. Kemungkinan rekam medis diprgunakan oleh beberapa orang, dan
berpindah dari satu orang ke orang lain harus dilakukan dengan mengisi”
Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis tidak perlu
bolak-balik dikirim kebegian rekam medis, untuk diletakkan sebagai
petunjuk keluarnya rekam medis, kartu pindah tangan tersebut berisi:
tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa, da
digunakan oleh dokter siapa.
7.11. Pemasangan Tracer / Petunjuk Keluar
Petunjuk keluar ( Kartu Pinjam / Tracer ) adalah suatu alat yang penting
untuk mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya ‘Petunjuk
Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat berkas rekam medis
yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar ( Kartu
Pinjam / Tracer) tetap berada di rak file tersebut, sampai berkas rekam medis
yang diambil (dipinjam) kembali ketempat semula. Petunjuk keluar ( Kartu
Pinjam / Tracer ) yang digunakan di RS UMM adalah berbentuk kartu yang
terbuat dari kertas asturo warna orange yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ( Kartu Pinjam /
Tracer ) ini diberi warna, dengan tujuan untuk mempercepat petugas melihat
tempat-tempat penyimpanan kembali berkas rekam medis yang bersangkutan.
Dengan digunakannya treacer, maka pengawasan terhadap pencarian,
penemuan kembali dan inventarisasi dapat dilakukan secara tertib dan teratur.
Tiap treacer berisi :
- Nomor Rekam Medis
- Nama pasien
- Ruangan / kelas
- Nama petugas yang meminjam.
Petunjuk penggunaan tracer manual adalah sebagai berikut :
1. Pada saat terdapat permintaan berkas rekam medis baik permintaan rutin
maupun tidak rutin, petugas mengisi pada lembaran tracer, tanggal
permintaan/tanggal keluar berkas rekam medis dan keperluannya.
Untuk pengisian pada item keperluan dapat diisi dengan nama
peminjam/nama ruang poliklinik/tempat berkas rekam medis yang
dipinjam.
2. Petugas mengambil berkas rekam medis sesuai dengan permintaan dan
menggantinya dengan tracer ditempat yang sama dengan berkas tersebut
diambil.
3. Pada saat pengembalian berkas, petugas menempatkan kembali berkas
rekam medis ditempat semula dan mengambil tracer sebagai pengganti
berkas tersebut kemudian menuliskan tanggal kembali dalam tracer.
7.12. Pengembalian dan Pengiriman Berkas Rekam Medis

Berkas rekam medis setelah dilakukan assembling dan yang dinilai tidak
lengkap akan dilakukan pengembalian ke masing – masing dokter yang merawat
dan atau ke masing-masing ruangan yang terkait.
Pengiriman berkas rekam medis ke dokter merawat ( DPJP ) maupun ke
ruang yang terkait dilaksanakan oleh petugas rekam medis dengan memakai
buku ekpedisi yang ditanda tanggani dan ditulis nama terang oleh kedua pihak
serta di cantumkan tanggal pengirimannya.
7.13. Pemeliharaan Rekam Medis

1. Inventarisasi secara berkala : berkas rekam medis yang tersusun dari rak di
susun kembali menurut sistem penomoran.
2. Membersihkan ruang penyimpanan setiap hari
3. Membersihkan setiap rak penyimpanan dengan menggunakan vacum
cleaner setiap 1 ( satu ) bulan sakali.
4. Mengganti map dokumen rekam medis pasien yang rusak dengan map
yang baru.
5. Membuat laporan tentang berkas rekam medis yang belum kembali ke
penyimpanan.

BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medis RS. UMM setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis
Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya setiap tanggal 20 dan pengambilan tiap tanggal 5.
Form Permintaan ATK, Perlengkapan dan BHP Non Medis
Ruang :
Bulan :
No. NAMA BARANG Jumlah Satuan Keterangan
ATK
1 Bolpoin Hitam pcs
2 Bolpoin Hitam Refill pcs
3 Box file plastik pcs
4 Buku Expedisi pcs
5 Buku Folio Besar pcs
6 Buku Kwarto 100 pcs
7 Buku Tulis isi 38 pcs
8 Cutter pcs
9 File Holder pcs
10 HVS A4 70gr rim
11 HVS F4 70gr rim
12 Isi Steples Kecil pack
13 Label 103 pack

14 Label 107 pack
15 Label 109 pack
16 Lem Povinol pcs
17 Map Bisnis pcs
18 Map Kertas pcs
19 Map Mika pcs
20 Otner 1/2 Folio pcs
21 Otner Folio pcs
22 Penggaris 30 CM pcs
23 Penghapus Pensil pcs
24 Pensil 2B pcs
25 Pensil kurvelist pcs
26 Solasi 12 mm roll
27 Solasi 24 mm roll
28 Solasi Doubletape roll
29 Spidol Boardmarker pcs
30 Spidol Permanent pcs
31 Stabilo pcs
32 Tinta Boardmaker pcs
33 Tinta Permanent pcs
34 Tipe X pcs
35
36
37
Inventaris dan Umum
1 Ember/ Kaleng bh
2 Gayung bh

3 Keset Kain/ Karet bh
4 Tempat Sampah (B/K/Tg) bh
5
6
7
8
9
10
BARANG HABIS PAKAI

1 Baterai Jam (AA) bh
2 Baterai Remote AC (AAA) bh
3 Kresek Hitam Besar Pack
4 Kresek Hitam Kecil Pack
5 Kresek Hitam Tanggung Pack
6 Kresek Kuning Besar Pack
7 Kresek Kuning Kecil Pack
8 Kresek Putih Kecil Pack
9 Kresek Putih Tanggung Pack
1
Pengharum Stella All In One bh
0
1
Pengharum Stella Bathroom bh
1
1
Plastik 1 kg Pack
2

1
Plastik 1/2 kg Pack
3
1
Plastik 1/4 kg Pack
4
1
Plastik Klip 10x6 Pack
5
1
Plastik Klip 12x8 Pack
6
1
Plastik Klip 13x8,7 Pack
7
1
Plastik Polibag 100 x 120 Hitam Pack Untuk Gizi dan Kesling
8
1
Plastik Polibag 100 x 120 Kuning Pack
9
2
Plastik Polibag 100 x 80 Hitam Pack
0
2
Rinso Pack
1
2
Spon Cuci bh
2
2
Sunli Refill bh
3
2
Tissu Kotak Panjang Pack R. Anggrek & Manjemen
4
2
Tissue Handtowel Pack
5
2 Tissue Kotak Pack

6
2 Karto
Tissue Makan Untuk Gizi
7 n
2
Tissue Toilet/Gulung Pack Anggrek dan Kemuning
8
2
9
3
0
LINEN
1 Lap Tangan bh
2 Waslap bh
3 Paket Rawat Inap sett Anggrek, Kemuning, ICU
4 Sprei sett
5
6
7
8
9
1
0
Mengetahui,
Kepala Bidang ............................. Ka. Ruang/Bagian

TTD TTD
(……………………………………… (……………………………………
…..….) ………)

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 43 ayat (1)
mewajibkan Rumah Sakit menerapkan standar keselamatan pasien. Yang dimaksud
dengan keselamatan pasien (patien safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit
yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen
risiko, identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan
solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko.
Standar keselamatan pasien tersebut menurut Pasal 43 ayat (2) dilaksanakan
melalui pelaporan insiden, menganalisa, dan menetapkan pemecahan masalah dalam
rangka menurunkan angka kejadian yang tidak diharapkan.
Yang dimaksud dengan insiden keselamatan pasien adalah kesalahan medis
(medical error), kejadian yang tidak diharapkan (adverse event), dan nyaris terjadi (near
miss). Untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, Menteri Kesehatan menurut
Pasal 3 ayat (1) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691/Menkes/Per/VIII/2011
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, membentuk Komite Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit. Komite Nasional tersebut merupakan organisasi nonstruktural
dan independen dibawah koordinasi direktorat jenderal yang membidangi rumah
sakit, serta bertanggung jawab kepada Menteri. Keanggotaan Komite ditetapkan
dengan Keputusan Menteri Kesehatan atas usulan Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan. Jumlahnya 11 orang yang terdiri dari unsur Kementerian Kesehatan,
asosiasi perumahsakitan dan pakar perumahsakitan.
Tugas Komite adalah memberikan masukan dan pertimbangan kepada Menteri
Kesehatan dalam rangka penyusunan kebijakan nasional dan peraturan keselamatan
pasien Rumah Sakit. Rumah Sakit dan tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
wajib melaksanakan program dengan mengacu pada kebijakan nasional Komite
Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Standar keselamatan pasien menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Pasal 7 ayat
(2) meliputi:
1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien;
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien;dan
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Selanjutnya Pasal 8 Peraturan Menteri Kesehatan tersebut diatas mewajibkan
setiap Rumah Sakit untuk mengupayakan pemenuhan Sasaran Keselamatan Pasien
yang meliputi tercapainya 6 (enam) hal sebagai berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien;

2. Peningkatan komunikasi yang efektif;
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi;
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;dan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

Undang Undang No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko
bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut
diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di
luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat,
bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai
dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit.
Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan
kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-
usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk
para pegawai dari bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat
digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses
produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu
panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus
tersedia tangga anti tergelincir. Rak rekam medis RS. UMM sudah didesain
sedemikian rupa agar petugas tidak memanjat tangga dalam mengambil
mapun mengembalikan dokumen rekam medis.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas. Pada penerangan di tempat penyimpanan, lampu ditempatkan
ditengah-tengah sela rak agar memudahkan pencarian pada malam hari.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
8.1. DEFENISI INDIKATOR.

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.
 Keprofesian.
 Efisiensi.
 Keamanan pasien.
 Kepuasan pasien.
 Sarana dan lingkungan fisik.
2. Indikator yang dipilih.
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan.
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber.
b. Benchmarking (studi banding) dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan.
8.2. INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN.
NO INDIKATOR STANDAR
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100 %
pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi 100 %

yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat ≤ 10 menit
jalan
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15 menit
8.3. URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.

1. Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24
jam setelah selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan
keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
dalam kelengkapan informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut dan resume
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam Medik yang disurvey dalam
1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam
1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik
data
2. Judul Kelengkapan Informed Concent setelah

mendapatkan informasi yang jelas
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter
untuk memberikan informasi kepada
pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan
dilakukan
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang
diberikan pasien/keluarga atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medik yang
akan dilakukan terhadap pasien tersebut

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey yang mendapat
informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan
medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medik
data
3. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
pendaftaran rawat jalan
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat jalan adalah
dokumen rekam medis pasien baru atau
apsien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis
disediakan/ditemukan oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis sample rawat jalan yang diamati
Denominator Total sample penyediaan rekam medis yang
diamati ( n tidak kurang dari 100)
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan untuk pasien
baru/di ruang rekam medis untuk pasien
lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis
data
4. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam

medik pelayanan rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam

medis rawat inap
Definisi Operasional Dokumen rekam medis rawat inap adalah
dokumen rekam medis pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat inap.
Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai
pasien diputuskan untuk rawat inap oleh
dokter sampai rekam medik rawat inap
tersedia di bangsal pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam
medis rawat inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medis rawat inap
yang diamati
Sumber data Hasil survey pengamatan di ruang
pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
Penanggung jawab pengumpul Kepala Bagian Rekam Medis
data
BAB IX
PENUTUP
Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha
Esa.atas terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medis RS.UMM. Buku ini
adalah sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan Rekam Medis RS
UMM demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan yang prima di RS UMM. Tanpa di dukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil dapat dicapai suatu
pelayanan rekam medis yang relevan
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak
yang telah memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf Rekam Medis
dan Pendaftaran RS UMM , juga kepada semua pihak yang tidak bisa kami sebutkan

satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku Pedoman Pelayanan Rekam
Medik RS.UMM.
Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang bersifat memembangun sangat kami harapkan demi
tercapainya pedoman suatu pelayanan yang optimal
Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan Memberkati
Malang, 21 November 2016

Direktur,
Prof. Dr. dr. Djoni Djunaedi, Sp.PD, KPTI
DAFTAR PUSTAKA
Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi Perekam medis. Jakarta

Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis. Jakarta
Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996.Tenaga Rekam Medis, Jakarta
Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan Rekam
Medis. Jakarta
SK No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis di Rumah Sakit.Jakarta
SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam Medis. Jakarta
Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 44 Tahun 2009.Penyelenggaraan Rumah
Sakit. Jakarta

Undang – Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009.Tentang Kesehatan.
Jakarta

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM BRIMEDIKA

Rumah Sakit Umum BRIMedika | i

Rumah Sakit Umum BRIMedika | ii

1.1. Latar Belakang Rekam Medis.

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 1

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 2

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 3

1.2 Ruang Lingkup.

1.3 Falsafah Rekam Medis.

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 4

1.4 Pengertian Rekam Medis.

1.5 Tujuan Rekam Medis.

1.6 Kegunaan Rekam Medis.

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 5

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 6

1.6.1 Managemen Rekam Medis.

1.7 Landasan Hukum.

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 7

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 8

1.8. Aspek Hukum Rekam Medis

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 9

1.8.3 Tanggungjawab Petugas Rekam Medis

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 10

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 11

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 12

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 13

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 14

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 15

1. Disaat pasien akan dirawat :

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 16

6. Orang tua adalah ayah dan ibu

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 17

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 18

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 19

1.8.10 Cara menyatakan Persetujuan

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 20

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 21

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 22

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 23

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 24

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 25

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 26

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 27

2.2. Distribusi Ketenagaan.

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 28

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Ka. Bag. Managemen

2. Pendaftaran rawat jalan dan rawat inap

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 29

3.1. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis.

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 30

2. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis.

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 31

4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan (Registrasi).

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 32

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 33

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 34

Rumah Sakit Umum BRIMedika | 35