BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu
kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang
25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk
yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa
Thoth ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal
sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku.
Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri
tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian
ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia
membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43
kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris
bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of
Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki
mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual
pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga
kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah
1
observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai
dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini
masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.
Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas
reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia
(1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus
(Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut
sebagai Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan
ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak
menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian
yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan
pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius,
Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para
dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM)
di kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi
sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku
karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan
batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran
bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit
(Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu)
2
adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis
mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad
pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku
ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius
dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu
catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab
Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani
termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan
higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang
harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan
ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam
dan praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali
(Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku
kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise
on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang
membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan
sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah
sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita
yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini
masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
3
dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama
Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST
Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas
usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah
seorang berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi
melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri
mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil
pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat
bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang
dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama
Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of
Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di
RS ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus
bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap
dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari
Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of
Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori
berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam
medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793
register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan
indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru
dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston
dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai
4
diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian
katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih
sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of
North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian
secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan
dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama
kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah
pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905
Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam
rapat tahunan American Medical Association ke 56 membacakan
naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small
Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American
Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya
nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien
maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000
lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh
seorang ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di
Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari
bagaimana pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit

5
seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan
catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum
dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang
benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-
masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk
menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab
I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana
induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan
yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah
agar di institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit,
penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a
menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical record
yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para
medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam
medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a
tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum
6
 diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh
Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing.
Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan
Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991
tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah
Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan
mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah
sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Medis RSI At- Tin Husada meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti
tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati
diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan
nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen,
Akurat, Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
7
2. Pengertian Rekam Medis
Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini
diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan
secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan
catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji
lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut
sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang
diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam
hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh
pasien atau untuk keperluan lainnya.
8
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di RSI At- Tin Husada. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di RSI At- Tin Husada akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan
analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan
tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena
catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena
isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum
atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
9
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan
di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi,
karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam
medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
10
 c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan
evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada
pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran
pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta
sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSI At- Tin
Husada yang terdiri dari koding, indeksing, assembling,
penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan
pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Admisssion
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
11
 Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis
yang sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap.

7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adaalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis
pasien yang akan berobat.

Instalasi Rekam Medis RSI At- Tin Husada memiliki

beberapa kebijakan sebagai berikut :

1. Setiap pasien RSI At- Tin Husada memiliki satu nomor rekam
medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan dalam satu tempat.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan
Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus
harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh
petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSI At- Tin Husada dientry melalui
Admission.
12
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai
aturan dan peminjaman menggunakan bon peminjaman.
8. Karu Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas
rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam
waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang
diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
10. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga
kesehatan yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala
yang telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun
internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib
ditempelkan pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya
informasi kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang
telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada
kepuasan pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RSI At- Tin Husada menerima kegiatan
magang mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan yang telah diberikan.
13
1. Aspek Persyaratan Hukum
Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
(PERMENKES 749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda
tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No.
749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan
Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSI At- Tin Husada
adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RSI At- Tin Husada.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSI At- Tin Husada.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, Rekam Medis dan
lain sebagainya.
5. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSI At- Tin Husada.

14
2. Pemilikan Rekam Medis
Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di
lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam
medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara
itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam
medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa
untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.
Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam
medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala
catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini
mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti
dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam
medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang
dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal
yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis
keluar dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin
pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam
Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RSI At- Tin
Husada.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-
waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
15
 kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus
menghayati berbagai peraturan mengenai prosedur
penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum
bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun
pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti
akan isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada
kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan
oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan
sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki
informasi mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka
pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa
Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat
pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam
medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah
dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana
rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
16
 maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang
berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan.
Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang
lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit
akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum
menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat
berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab
secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang
dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama
pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat
dari rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep
kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan
dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis
ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

17
 Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas
rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi
atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu
diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak
sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas
(nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak
mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam
lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk
dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat,
petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya
harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasienpun dianggap
perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien
tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila
pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-
mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya
keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bnermaksud
mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap

18
 harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam
medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun
1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan
adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di
rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan
data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada
waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal
1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain
yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES
No:575/MEN.KES/PER/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya
atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
19
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu
tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan
secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila
pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RSI At- Tin Husada hal mengenai keputusan pasien (atau
wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan
persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui
usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit.
Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu
jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko
dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani
prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan
timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali
20
pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan
setelah pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima
pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan
disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan
prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan
pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya
suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya
pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada
pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko
tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh
yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan
medik harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak
diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal
yang akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan
sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi
didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga
pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat
meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien
karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau
tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering
menghadapi permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi.
21
Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti
untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-
betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari
orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki
lembaran perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya
terdapat tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil
keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda
tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi
kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang
telah di tanda tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani
formulary atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus
melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya
pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam
hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak
rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan
resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala
korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga
kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan
perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan
22
 pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas
rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut
disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat

Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu
informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti
: asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan
di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya,
dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut
merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan
lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan
menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan
tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya
yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal
yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya
ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal
tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk
mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa.
Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit,
sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.
23
Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia
tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang
menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi
tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas
persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang
berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan
harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh
seorang pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu
diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis,
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan
yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-
usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi
sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain.
Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya
perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu
yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama
mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini
hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa
asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah
sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan
mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk
melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh
pada saat pasien tersebut masuk dirawat.

24
 Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan
Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur
pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-
peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan nstalasi Rekam Medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang
ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila
pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan
rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan
kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan
menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi
dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan Instalasi Rekam Medis dengan
catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata
ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan
masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya
hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala Instalasi Rekam Medis, yang
akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi
lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :
25
 mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus
dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan
yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai
catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas
merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya
ditolak, karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika
pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat
kuasa hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh
orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari
rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.

26
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa
karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak
untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala
pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu
berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Instalasi Rekam Medis,
tetapi juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam
medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit ,
kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa
khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika
diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap
waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan
dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim
minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di
folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.

27
 17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan
tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis
sebagai bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu
badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik
bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi
juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi
yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah
catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang
pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama
mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat
sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari
keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena
rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit.
Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
28
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam
satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis
di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah
sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang
menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut
dapat diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam
medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit
dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh
informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli
rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam
medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena
itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat
/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah
keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus,
tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun
tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Instalasi Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit,
dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
29
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis
harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.

30
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang
handal, perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan,
mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu
proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di
dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan
sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang
tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya
melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam
Medis RSI At- Tin Husada adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis RSI At- Tin Husada

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL

Ka. Instalasi Rekam Medis D III Rekam Medis 1

(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Pengalaman
Kerja minimal 5 tahun )

31
Penanggung jawab Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Dan Registrasi (Pengalaman minimal 2 tahun
+ Pelatihan Customer
Service)

Penanggung jawab DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Managemen Rekam Medis (Pengalaman minimal 2 tahun
+ Pelatihan Customer
Service)

Staf Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus 5

(Pelatihan Customer Service)

Staf Registrasi DIII Rekam Medis / SLTA Plus 6

(Pelatihan Customer Service)

Staf Assembling dan Indeks DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Kode Penyakit (Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2

Distribusi Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 18

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis RSI At- Tin Husada berjumlah 18
orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis
terbagi menjadi 2 bagian yaitu Managemen Rekam Medis dan
Registrasi Dan Admission.
Instalasi rekam medis RSI At- Tin Husada dikepalai oleh
seorang kepala instalasi dengan pendidikan D3 Rekam Medis yang
sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapaun
pendistribusian SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis

32
 Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan
yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
c. Statistik dan pelaporan

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

DIII Rekam Medis

PJ. Managemen (Pengalaman minimal 2 tahun
2 Shift 1
Rekam Medis + Pelatihan Customer
Service)

Staf Assembling DIII Rekam Medis / SLTA Plus

dan Indeks Kode 2 Shift 2
Penyakit (Pelatihan ICD 10)

Staf Penyimpanan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

dan Distribusi 2Shift 2
Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1

Pelaporan Rumah 2 Shift
Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 6

2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

33
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

Pj. Admission Dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

Registrasi (Pengalaman minimal 2 tahun 2 Shift 1
+ Pelatihan Customer Service

Staf Admission DIII Rekam Medis / SLTA Plus

3 Shift 5
(Pelatihan Customer Service)

Staf Registrasi DIII Rekam Medis / SLTA Plus

2 Shift 6
(Pelatihan Customer Service)

Jumlah 12

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

34
 B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 set 10 rak (alba)
1 set 12 rak (alba)
1 Roll' opack 4 set
1 set 14 rak (alba)
1 set 8 rak (alba, biasa)
2 Rak besi baut 2 set Rakitan sendiri
3 Lemari kayu 1 pintu 4 buah
4 Lemari kayu 3 pintu 2 buah
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
3 untuk computer, 2 meja
6 Meja Kerja 5 buah
kerja
7 Lemari 3 laci alas printer 1 buah
8 Kursi putar beroda 5 buah Joy
9 Kursi Lipat 1 buah Chitose
35
10 Kursi Palstik 2 buah
* 2 Pentium 4
11 Komputer 3 set Monitor LG
* 1 Acer
12 Printer LQ-1050+ 2 buah EPSON
13 Photo Polaroid 1 buah Polaroid
14 Buku ICD.X 1 set WHO
15 Buku ICOPIM 1 buku WHO
16 AC 1 buah Daikin
1 Samsung
17 Telpon 2 buah
1 panasonic
18 Keranjang baju plastik 4 buah
19 Keranjang belanja 1 buah
20 Jam Dinding 1 buah Seiko
21 Whiteboard 2 buah Uk. 2 x 1,5 m*Uk. 90 x 30 cm
22 Penghapus board 1 buah
23 Tangga untuk ambil RM 1 buah
24 Traser petunjuk RM 200 buah Warna merah

Kebersihan & Rumah

Tangga
1 Pel Lantai 1 buah
2 Dispenser 1 buah Miyako

ATK Jumlah Keterangan

1 Mesin Ketik 1 buah

2 Tempat Isolasi 1 buah
3 Perfurator 1 buah
4 Kalkulator 1 buah
5 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil
6 Rautan 1 buah
7 Stempel 3 buah RM/anak/Bayi
8 Cutter 1 buah Joyko
9 Gunting 1 buah
10 Penggaris plastik 1 buah

36
 2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Lemari temple kayu 4 set Admission
2 Komputer 2 set Admission
3 Komputer 3 set Registrasi Lantai 1
4 Komputer 2 set Registrasi Lantai 3
5 Filling cabinet 1 set LION 4 laci
6 Kursi putar beroda 2 buah Admission
7 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 1
8 Kursi putar beroda 3 buah Registrasi Lantai 3
9 Kursi tamu 3 buah Admission
10 Telpon 2 buah Admission
11 Telpon 2 buah Registrasi Lantai 1
12 Telpon 3 buah Registrasi Lantai 3
ATK Jumlah Keterangan
1 Tempat Isolasi 1 buah Admission
2 Tempat Isolasi 1 buah Registrasi Lantai 3
3 Perfurator Besar 2 buah Admission
4 Perfurator Kecil 1 buah Admission
5 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
6 Perfurator Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
7 Kalkulator 1 buah Admission
8 Steples / Hecter 2 buah 1 Besar, 2 Kecil (Admission)
9 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 1
10 Steples / Hecter Kecil 1 buah Registrasi Lantai 3
11 Stempel 2 buah Admission 2 buat
12 Stempel 1 buah Registrasi 1 buah
13 Cutter 1 buah Admission 1
14 Cutter 1 buah Registrasi 2
15 Gunting 1 buah Admission 1
16 Gunting 1 buah Registrasi 2
17 Penggaris plastik 1 buah Admission 1
18 Penggaris plastik 1 buah Registrasi 2

37
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik

ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur
pelayanan RSI At- Tin Husada. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
38
rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata
cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun
tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS
untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan
diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang
akan ditulis diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang
juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai
39
 kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan
berikutnya di RSI At- Tin Husada, baik sebagai pasien berobat jalan
maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan.
Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor
kembali ke Admission.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa
berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang
lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan
dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai
oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis,
dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri)
40
 Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa
perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung
dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam
medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan
berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan
pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru
penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru
maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSI
At- Tin Husada pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di
registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah
mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar
untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau
ke ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur
kosong dari ruang perawatan.

41
 b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam
medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSI At- Tin
Husada.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSI At-
Tin Husada maka diberikan nomor rekam medis baru.
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata
cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi
menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien
dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien
yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-
catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
42
 Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan
pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di RSI At- Tin Husada.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-
bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama
ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSI At-
Tin Husada.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi
dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien
dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :

43
 - Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang
untuk merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah
ruangan yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam
medis.
(5) Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas
keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan.

44
 Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan
rekam medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh
perawat pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien
tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan
identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara
pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan
rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Di RSI At- Tin Husada menggunakan sistem penamaan langsung
yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri
berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai
dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat
adalah : nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku
kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam
rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua
suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila
pasien seorang perempuan bersuami.

45
 - Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua
(biasanya nama ayah).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama
lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan
satu unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun
pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke RSI At- Tin Husada apakah sebagai penderita
berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk
kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut
hanya tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran,
diperintahkan agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung
sudah pernah berkunjung ke RSI At- Tin Husada. Seorang pasien
yang sudah pernah berkunjung ke RSI At- Tin Husada sebelumnya
tidak akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang
sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang telah
dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi
46
kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang
baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat
diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan
rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang
lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu
rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut
mendapat pelayanan (dirawat) di RSI At- Tin Husada. Kadang-
kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga
rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal
jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat
catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid
2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm,
karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu,
tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung
ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RSI At- Tin Husada membuat satu “
bank nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka
akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari
000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh
sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu
nomor baru setiap entry data pasien.
47
D. Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam
medis yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor
harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak
atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir
untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali
rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Hijau
1 Kuning
2 Merah Tua
3 Biru Dongker
4 Merah Muda
5 Biru Muda
6 Biru Tua
7 Hitam
8 Coklat
9 Abu abu
3) Stiker Warna
Petugas Rekam medis akan menempelkan label warna pada
berkas rekam medis pasin di sudut kanan atas persis dibawah
barisan nomor rekam medis sesuai dengan warna yang telah
ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
 Warna Kuning untuk pasien dengan diagnosis HEPATITIS
48
  Warna Merah untuk pasien dengan diagnosis HIV POSITIF
 Warna Ungu untuk pasien dengan diagnosis penyalahgunaan
NAPZA
4) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
5) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
6) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam
medis akan dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan
menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu
sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun
berapa pasien berobat terakhir.
7) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.

E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang
datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam
tertentu dapat dilakukan melalui telepon, apabila sistem cetak
permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani
pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi
‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas
nama penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis
harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam
ke bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir
yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu
49
 peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal
rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan.
Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis
dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya
kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya rekam medis
sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RSI At- Tin Husada
adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi
penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan
rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat
jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam
medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan
penyimpanan rekam medis , sehingga pasien dapat dilayani
lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan
dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan
medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas
penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah :
1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit
rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
50
B. Sistem Angka Akhir
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor
yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan
sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Disini
digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan,
angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah
dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling
kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka
pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary
digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal

digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary
section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan,
petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa
rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada
kelompok angka pertama ini rekam medis-rekam medis
disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian
rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok
angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan
nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits)
yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
51
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem

penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara
merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan.
Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-
desak di satu tempat (atau section), dimana rekam medis
harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk
sejumlah section tertentu misalnya ada 4 petugas masing-
masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74,
section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-
rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama
setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak
penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya
rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa
dihindarkan timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu
memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah
rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena petugas
penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam

52
 memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang
terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal
sistem angka akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan
menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya petugas
dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian
terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan
rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja
di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll
O’Pack dan jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal
kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak
harus diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan
menyimpan dan menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk
tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam
medis tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang
diberi penunjuk setiap 50 map. Makin tebal map-map rekam medis
makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis yang aktif
lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam
medis yang kurang aktif.
53
 Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama
dan mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol
sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka (untuk sistem terminal digit
maupun middle digit). Contoh penunjuk untuk terminal digit, section
84 ditulis sebagai berikut:

00 01 02 03 04
-- -- -- -- --
84 84 84 84 84

Angka diatas adalah kelompok angka kedua, angka yang

dibawah adalah kelompok pertama. Dalam terminal digit filling,
map pertama yang diletakkan dibelakang penunjuk 00/84 adalah
map-map dengan nomor 00-00-84 diikuti 01-00-84, 02-00-84,03-
00-84, dan seterusnya, penunjuk ini permanen.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam
medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RSI At- Tin Husada adalah dalam
bentuk map, dimana maap dilengkapi dengan penjepit (fastener)
dibagian tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan
bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan
54
 bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman
nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus
jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis
yang tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu
tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan
rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam
medis yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian
pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif,
ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan
kartu lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal
masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab,
diagnosa dan operasi.
55
A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.

B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi
arsip) ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip.
Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan
tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari

56
 unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-
benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat
lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RSI At- Tin Husada.
2. Direktur RSI At- Tin Husada membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur RSI At- Tin Husada. Berita
Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSI At- Tin Husada sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat
inap wajib membuat rekam medis.
57
 Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor
78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak
mengisi rekam medis di RSI At- Tin Husada adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter
spesialis yang melayani pasien di RSI At- Tin Husada.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSI At- Tin Husada.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang
terlibat langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat,
Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis
dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSI At- Tin Husada.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas,
tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan
salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSI At- Tin
Husada , diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien
selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit,
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang
meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas
dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

58
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada
dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi
bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial
didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat
penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila
pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit
pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya
(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-
lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di
rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada
pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif

59
 Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating
ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering
disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber
utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini
perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi
yang seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna
di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan
sebagai bahan laporan rumah sakit.

2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik
yang diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini
berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien,
yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang

60
memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas
pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien
rawat jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical
record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan
memuat identitas pasien, anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu
yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai
identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan
terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam
kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita
masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat
pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak
karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien
lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem
komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien
yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini
merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan,
maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data
yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap,
yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
61
 - Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka
alamat lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada
tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam
medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
3. Tanggal Kunjungan
4. Poliklinik yang melayani
5. Diagnosis
6. Tindakan yang diberikan
7. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan
medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan
evaluasi pengobatan

62
 Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus,
serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering
disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi
lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis.
Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang
identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien
keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk
mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan

63
rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-
kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

64
2. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan
fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi
dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar
tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan
terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap
anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan
berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai
diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan
fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan
dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan
pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan
laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun
yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien :
sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan
tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut,
kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik,
dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan
lingkungannya.

65
 - Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan
gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si
pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh
dengan jari tangan/alat , mendengar
suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena
proses fisiologis atau patologis didalam
tubuh.

3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada
dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang
pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat,
dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik
ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi
tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,
diet, dll

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan

Pengobatan

66
 Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter
kepada bagian perawatan dan staf medis /paramedis
mengenai semua medikasi dan pengobatan yang
diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan
lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh
pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara
lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang
menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas
perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,
diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini
tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar
belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini
harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal
ini harus ada catatan dari dokternya yang
menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya
disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.

67
 d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.

5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik
perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri
pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada
saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum
pasien pada saat msuk, terutama fakta-fakta penting yang
belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien,
dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan
selama pasien dalam perawatan:memberikan
perkembangan ini harus dibuat setiap hari, setiap
beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan
seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam,
tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap
68
pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan
yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh
dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh
perawat yang memberikan gambaran perspektif yang
jelas tentang perkembangan seorang pasien
ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran
ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis
secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi
pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah
timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut,
gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada
petugas yang harus merawat pasien tersebut harus
dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien.
Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga
memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian
medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu
sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa
tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah
dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan
menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan
69
 berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan
tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien
masuk ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-
gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit,
catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi harian
seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan
yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-
formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen
yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-
formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan
waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri
yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian
bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat
kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat,
misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy,
kecelakaan ringan, dan sebagainya.

70
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas
pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta
sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang
menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat
kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis
rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari
badan-badan resmi atau perorangan tentang
perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan
Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter
yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan.
Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter
yang diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya
kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang
pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya
menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya.
Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan
isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan
klinis singkat tentang keluhan utma, dan riwayat
penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,
rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama
pentingnya dengan hasil positif)
71
 c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang
diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan
konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu
berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk
bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan
(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan
lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume
diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan
maksud memudahkan dokter melihatnya apabila
diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter
yang merawat bagi pasien yang meninggal tidak
dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.

9. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam
harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran
dan mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi
72
 tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh
dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui
oleh dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang
perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS.
Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut
diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari
sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat
jalan, meliputi:
- Pembatas Poliklinik
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep

73
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat
inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus
anak meliputi :
- Ringkasan (diisi oleh bagian RM)
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Dokter
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Catatan Perkembangan
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan Kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus

bedah meliputi :
- Ringkasan
- Pembatas Masuk
- Surat Dokumen Pengantar
- Instruksi Pra/Pasca Bedah
- Catatan Anastesi
- Laporan Pembedahan
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan

74
 - Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus
kebidanan meliputi:
- Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Surat Dokumen Pengantar
- Lembar Obstetrik
- Catatan Persalinan
- Lembaran Bayi Baru Lahir
- Instruksi Dokter
- Catatan perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Nifas (Grafik Ibu)
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi

lahir meliputi :

75
 - Pembatas Masuk
- Ringkasan Masuk & Keluar
- Riwayat Kelahiran
- Instruksi Dokter
- Catatan Perkembangan
- Lembar Konsultasi
- Catatan Perawat
- Grafik Bayi
- Pengawasan Khusus
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
- Salinan Resep
- Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di
dalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi
penyakit revisi-10, International Statical Clasification
Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric).
76
 Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis
sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam
medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan
kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis)
yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis
yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan
jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh
karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih
dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam
medis, petugas rekam medis harus membuat koding sesuai
dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi
masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
77
  Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10
Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing

78
 Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan
kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien .

Jenis indeks yang dibuat:

a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RSI At- Tin Husada.

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:

- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat
dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti
susunan kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas
rekam medis pasien yang tidak membawa kartu
berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama
pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit
Rekam Medis sehingga data selalu up to date.

79
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu
data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit
maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di
RSI At- Tin Husada.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan
operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit
maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang
diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu
penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-
alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RSI At- Tin Husada.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survey kemampuan RSI At- Tin Husada.

80
 f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya
ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan nama
pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat, dll.

Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap
waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau
hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RSI At- Tin Husada.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
81
 - Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah
dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam
Medis, tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak
hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga
bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,
berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan
tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka
waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan
darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah
sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk
dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua
rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada
akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan
selama beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan dalam
82
 tempat sementara di ruang rekam medis. Kemungkinan rekam
medis dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari
orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan mengisi
“Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis
tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu
pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk
diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu
pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa,
kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh dokter
siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat
map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak
penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai
map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang
dilengkapi dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam.
Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk
mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan
kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk
keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam
medis, harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini
83
 membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi
tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan
menangani rekam medis, pengecualian diberikan kepada
pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan malam
hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari
tempat penyimpanannya. Pada waktu sore hari petugas-petugas
kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan
rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah
ditentukan (di Instalasi Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,
harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu
pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses
hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus
disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam
medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan
teraturnya rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung
jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub
bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu
dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
84
 h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus
membuat laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RSI
At- Tin Husada pengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu
tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis
harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk
berbagai bagian yang ada di RSI At- Tin Husada. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian
rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-
satu rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak.
Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat )
harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi
Rekam Medis

85
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RSI At- Tin Husada setiap bulan

mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat
Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal
permintaannya setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan
rutin Instalasi Rekam Medis RSI At- Tin Husada :

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 16. Grafik
2. Status Mata Bergambar 17. Resume Keperawatan
3. Status Mata Polos 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan Grafik 19. Continouse Form 14 7/8 x 11
1 play
5.Status Kebidanan Polos 20. Kertas A4 polos
6. Status Poliklinik 21. Kertas Berlogo
7. Status IGD 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Stiker berwarna
9. Askep Rawat Inap 24. Ampop berlogo
10. Form. Lembar Masuk Keluar 25. Amplop coklat besar
11. Form. Cat. Instruksi Dokter 26. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
12. Form. Ringkasan Masuk 27. Spidol Artline
Pasien
86
 13. Form. Surat Rawat 28. Kertas Roll uk. 75 x 65
14. Ringkasan Perawatan Pasien 29. Pita Printer
15. Ringkasan Perawatan Pasien 30. Tinta Printer
<48 Jam

II. Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat 12. Form. Uang Muka Operasi
Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 13. Form. Uang Muka Rawat
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 14. Kartu Gold
4. Form. Mutasi 15. Kartu Pengenal Pasien
5. Kartu Tunggu Pasien 16. Ampop berlogo
6. Slip UGD 17. Buku Tulis
7. Slip Non Obsgin 18. Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
8. Slip Obsgin 19. Kertas A4 polos
9. Slip Fisioterapi 20. Kertas Berlogo
10. Stabilo 21. Kartu apotik
11. Surat Perjanjian perawatan di 22. Surat persetujuan Rawat
ICU Bersama

* Formulir Terlampir

BAB VI
KESELAMATAN KERJA

87
 UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib
menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja
yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya
kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan
bahwa “Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan
yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan
adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja
berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat
manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian
integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit
Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah
bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan
produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan
semua usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.
88
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara
efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai,
ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam
medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh
ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang
letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan
rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.

89
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

90
 Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan
aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta
standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit
yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh
mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi
yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

91
 a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang
dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan
antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat

Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti

Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di
Rumah Sakit

92
 DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam
Medik Pada Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis Terapi dan
Tindakan) ,Tanda Tangan/Paraf Dokter,
Nama/Inisial Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap

Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu

Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

93
 NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam
Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk
pelaporan, studi kasus, laporan kematian
dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam

waktu dua kali dua puluh empat jam setelah
keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah

sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat

kembali ke bagian rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

94
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat
Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam

Medik Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan
Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi
dan Tindakan yang dilengkapi dgn Informed
Consent dan Laporan), Tanda Tangan /
Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume
Medik dan Keperawatan, ICD dan Kode
Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan,

Lembar Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap

Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu

Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :
95
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

berkaitan dengan mutu pelayanan dan
peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak

direncanakan kurang dari tujuh hari dengan
diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa

yang sama dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa

yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

DAFTAR PUSTAKA

96
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam

Medis Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

97