012 Pedoman Pelayanan Rekam Medik (Ucum)

PEDOMAN PELAYANAN
UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT MEKAR SARI
Pedoman Pelayanan Rekam Medis 0

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT MEKAR SARI
NOMOR: 012/PER/DIR/I/2017
TENTANG PEDOMAN PELAYANAN
UNIT REKAM MEDIS
PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak Zaman
Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk
yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan yang
dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42
buku.Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan
penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman Piramid
3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis
Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus
(dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh
seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak
tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga
kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing
(Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan
pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran
diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan
kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang
kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota
Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu Kedokteran.Ia
yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran
secara ilmu pengetahuan modern.

Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan
penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil
pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan
Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.Kecermatan cara kerja Hipocrates
dalam pengelolaan rekam medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang
pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah
satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di
zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau Hopitalia dalam
bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu
menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman ini
lebih dari 1000 tahun.Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander,
Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib
(dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab
agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus
berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan
dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit
Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak
buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and
Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan
dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates
dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah
menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh suatu
medical record management.Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record) dari para
penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian
perpustakaan kedokteran.Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang
pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera.Rumah sakit ini
mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST
Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah
dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia, dokter
yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri
mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik.Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan
Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang
dijumpainya.Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia
menjadi profesor pada University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang
menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya.Setiap
dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun 1661.
Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortalit (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru
disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan. Tahun
1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru
dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis
dan katalog lengkap.Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP
(Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun 1895 -
1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of Record
Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah
sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam
medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis.Tahun
1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American
Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in
Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-
1905.Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari Amerika yang
bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-tulisan
serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan
medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang
benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua staf
kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.

Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada
kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps
3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka
setiap rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat berjalan dengan baik. Pada
tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam

medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di
rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut disebutkan
bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh
Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.
B. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang lingkup Unit rekam medis Rumah Sakit Mekar Sari meliputi manajemen rekam medis dan
pendaftaran pasien rawat jalan,pendaftaran pasien rawat inap.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter
dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari
satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.Bukti tertulis pelayanan yang
dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di
dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya
yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit.Jadi falsafah Rekam Medis
mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).
2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari rekam medis
itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara
dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada
hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan
yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman oleh
pasien atau untuk keperluan lainnya.
3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka
upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Mekar Sari.Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Mekar
Sari akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah
satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .Tujuan rekam
medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.
4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan
berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam
mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut dipergunakan
sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.

c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum
serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai
bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di bidang
profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan
laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan
saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan pengobatan
selama pasienberkunjung/dirawat di Rumah Sakit
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan
lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.
C. Batasan Operasional
1. Manajemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Mekar Sari yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis dan
pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
3. Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
b. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
c. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
d. ICD 9 CM
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease,Ninth Revision, Clinical
Modification digunakan untuk mengkode tindakan pasien rawat jalan maupun rawat inap.
e. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adaalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian
kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Unit rekam medis di Rumah Sakit Mekar Sari adalah merupakan bagian yang harus terselenggara
sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up to date. Melalui
peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan
rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan hukum
yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya
yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
5.SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
6.Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan
perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan
sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan
sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam
mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit rekam medis Rumah Sakit Mekar Sari adalah
sebagai berikut :
Tabel Kualifikasi SDM Unit rekam medis Rumah Sakit Mekar Sari
KUALIFIKASI TENAGA YANG

NAMA JABATAN FORMAL & INFORMAL DIBUTUHKAN
Kepala Unit Rekam Medis D-IV Rekam Medis 1

Koordinator Informasi dan SLTA 1
Pendaftaran Rawat Jalan dan Rawat
Inap
Pelaksana Informasi dan Pendaftaran S1, DIII, SLTA 11
Rawat Jalan, Pelaksana Pemberkasan
BPJS, JKN
Pelaksana Informasi dan Pendaftaran DIII 4
Rawat Inap
Pelaksana Pelaporan D4-IV Rekam Medis 1
Pelaksana Koding S1 , SLTA Plus 3
Pelaksana Assembling, Administrasi SLTA 1
dan surat keterangan medis
Pelaksana Filling / Distribusi SLTA 5
Jumlah 27
B. Distribusi Ketenagaan
SDM unit rekam medis Rumah Sakit Mekar Sari berjumlah 27 orang dan sesuai dengan struktur
organisasi unit rekam medis terbagi menjadi 2 bagian yaitu Manajemen Rekam Medis ,Informasi dan
Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Informasi dan Pendaftaran Pasien Rawat Inap.
Unit rekam medis Rumah Sakit Mekar Sari dikepalai oleh seorang kepala unit dengan pendidikan D3

Rekam Medis dan bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM unit rekam medis adalah sebagai
berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Pelaporan
b. Koding
c. Assembling , Administrasi dan surat keterangan medis
d. Filling / distribusi
Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis
KUALIFIKASI Waktu JML

NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Pelaksana pelaporan D-IV Rekam Medis 2 Shift 1
S1, SLTA Plus

Pelaksana koding 2 Shift 3
(Pelatihan ICD 10)
Pelaksana assembling,
Administrasi dan surat SLTA 1 Shift 1
keterangan medis
Pelaksana filling / SLTA 5

3 Shift
distribusi
Jumlah 10
2. Informasi dan Pendaftaran Rawat Jalan dan Rawat Inap
Tabel Distribusi SDM Informasi dan Pendaftaran Rawat Jalan dan Rawat Inap
KUALIFIKASI Waktu JML

NAMA JABATAN
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Koordinator Informasi
dan Pendaftaran Rawat
SLTA 1 Shift 1
Jalan dan Rawat Inap
Pelaksana Informasi
dan Pendaftaran Rawat S1, DIII , SLTA 3 Shift 11
Jalan
Pelaksana Informasi
dan Pendaftaran Rawat DIII 3 Shift 4
Inap
Jumlah 15
BAB III

STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang Unit rekam medis

Rekam medis mempunyai beberapa ruang sebagai berikut :
1. Ruang kerja staf (pengolahan data dan administrasi)
Ruang kerja staf rekam medis yang memadai dengan luas ruang cukup sehingga dapat mengolah
rekam medis dengan baik.Terdapat pintu pembatas antara ruang kerja dan ruang penyimpanan
berkas.
2. Ruang penyimpanan berkas aktif dan inaktif
Ruang penyimpanan berkas rekam medis aktif terjamin keamanannya selama 24 jam.Penempatan
rak penyimpanan berkas rekam medis aktif dan in aktif dalam ruangan yang sama,namun
berdekatan.
3. Ruang penyimpanan berkas non aktif
Ruang penyimpanan berkas rekam medis non aktif ada yang disimpan di gedung terpisah dan
sebagian ada yang disimpan ruang atas ( dak ) rekam medis.
(lay out ruang terlampir)
Ket : 5 lajur rak penyimpanan berkas aktif ,1 lajur rak penyimpanan berkas inaktif
Ruang Unit rekam medis

Ruang penyimpanan rekam medis non aktif

B. Standar Fasilitas Unit rekam medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di ruang rekam medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Rak besi baut 39 set Rakitan sendiri

2 Buffet 1 buah
3 Lemari kaca kecil 1 buah
4 Rak besi baut kecil 1 buah Rakitan sendiri
5 Filling cabinet 2 set Lion star 4 laci
6 Meja Kerja 5 buah 3 untuk komputer, 2 meja kerja
Meja kayu alas printer dan
7 3 buah Rakitan sendiri
persiapan berkas
8 Kursi putar beroda 3 buah
9 Kursi 8 buah
10 Tangga jongkok 2 buah Besar 1, kecil 1
11 Komputer 3 instalasi
12 Printer dot matrik LX -310 2 instalasi EPSON
13 Printer laser jet 1 instalasi HP
15 Buku ICD X 1 set WHO
16 Buku ICD 9 CM 1 buku Copy
17 AC 2 instalasi Toshiba
18 Telpon 1 instalasi
19 Troly belanja 1 instalasi
20 Tempat sampah injak 3 buah Lion star
21 Jam Dinding 2 buah
22 White Board 1 buah
23 Tangga aluminium 1 instalasi
24 Kipas angin kecil 1 instalasi
25 Lampu TL 19 instalasi
26 Wastafel 1 instalasi
27 Kaca rias 1 buah
Alat Rumah Tangga
1
2
ATK
1 Rak susun plastik 1 buah
2 Perfurator 5 buah 1 Besar,4 kecil
3 Kalkulator 2 buah
4 Steples / Hecter 6 buah 2 Besar, 4 Kecil
5 Rautan 1 buah
6 Stempel 1 buah RM
7 Cutter 1 buah
8 Gunting 1 buah
9 Penggaris plastik 1 buah
2. Daftar Inventaris Peralatan di pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap

1 Lemari file 1 set Pendaftaran rawat jalan

2 Meja komputer 2 set Pendaftaran rawat jalan dan inap
3 Rak formulir 1 buah Pendaftaran rawat jalan
4 Komputer 6 Unit Pendaftaran rawat jalan dan inap
5 Lemari excel 2 unit Pendaftaran rawat jalan
6 Kursi putar beroda 6 buah Pendaftaran rawat jalan dan inap
7 Kursi futura 3 buah Pendafatran rawat jalan dan inap
8 telepon 5 buah Pendaftaran rawat jalan dan inap
9 Telepon fax 1 buah Pendaftaran rawat jalan
10 Jam dinding 2 buah Pendaftaran rawat jalan dan inap
11 White board kecil 1 buah Pendaftaran rawat jalan
12 Printer dot matrik 5 buah Pendaftaran rawat jalan dan inap
13 Printer LX 300 1 buah Pendaftaran rawat jalan
14 Mesin label gelang 1 buah Pendaftaran rawat inap
15 Mesin antrian I buah Pendaftaran rawat jalan
16 Saklar panggil antrian 4 buah Pendaftaran rawat jalan
17 Monitor dashboard 1 buah Pendaftaran rawat inap
ATK Jumlah Keterangan
1 Stepler / Hecter kecil 6 buah Pendaftaran rawat jalan dan inap

2 Stempel tanggal 1 buah Pendaftaran rawat jalan
3 Perfurator kecil 2 buah Pendaftaran rawat jalan dan inap
4 Kalkulator 1 buah Pendaftaran rawat inap
5 Penggaris plastik 2 buah Pendaftaran rawat jalan dan inap
BAB IV

KEBIJAKAN
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Mekar Sari memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien rumah sakit Mekar Sari memiliki satu nomor Rekam Medis.
2. Lokasi penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dalam satu
tempat yang hanya dapat diakses oleh staf rekam medis.
3. Sistem penyimpanan rekam medis adalah sistem sentralisasi.
4. Pengambilan berkas rekam medis menggunakan tracer.
5. Sistem penjajaran rekam medis adalah sistem terminal digit menggunakan kode warna 2 angka
terakhir dan kode warna tahun kunjungan.
6. Sistem penomoran rekam medis menggunakan sistem nomor secara unit numbering system
7. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
8. Rekam medis pasien didaftar secara lengkap di dalam resume medis
9. Resume pelayanan adalah resume pelayanan rawat jalan dan resume pelayanan rawat inap
10. Kegiatan pelayanan rekam medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
11. Pelaporan rekam medis secara berkala terdiri atas laporan internal dan eksternal seperti yang telah
ditetapkan.
12. Singkatan yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan,simbol yang digunakan dan yang
tidak boleh digunakan,definisi dalam rekam medis didata dan dibakukan.
13. Sistem kode diagnosa (ICD 10) dan kode tindakan (ICD 9) didata dan dibakukan.
14. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh staf rekam medis.
15. Unit rekam medis melayani pembuatan Surat Keterangan Lahir
16. Sistem pendokumentasian rekam medis berupa sistem pendaftaran,distribusi,assembling,coding,
filling ,dan pelaporan.
17. Pihak yang berwenang mengisi berkas rekam medis sesuai porsi masing-masing adalah :
a. Staf Pendaftaran i. Ahli Gizi
b. Staf Rekam medis j. Penata Anastesi
c. Dokter Umum k. Fisioterapis
d. Dokter Spesialis l. Speechterapis
e. Dokter Gigi m. Apoteker
f. Dokter Gigi Spesialis
g. Perawat
h. Bidan
18. Pihak yang berwenang mengisi berkas rekam medis wajib simpan rahasia kedokteran dan
menghormati kerahasiaan tersebut.
19. Staf pendaftaran,staf rekam medis,peminjam internal dan mahasiswa magang disumpah untuk
menjaga kerahasiaan isi rekam medis.
20. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan salinan/copy resume atau
ringkasan perawatan pasien.
21. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan untuk
kepentingan lain harus sesuai aturan dan pinjaman menggunakan formulir peminjaman.

22. Karu Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang
keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam.
23. Berkas rekam medis rawat inap yang belum lengkap dikembalikan ke DPJP untuk dilengkapi.
24. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan menulis
CPPT ( Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ) pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi dengan tanggal,waktu pencatatan,tanda tangan / paraf dan inisial nama.
25. Sistem koreksi pengisian berkas rekam medis dengan cara mencoret tulisan yang salah dan
menulis tulisan yang benar lalu diberi tandatangan dan nama jelas.
26. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
27. Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien ke instalasi pelayanan lain di rumah sakit.
28. Rekam medis direview secara berkala dengan cara audit KLPCM ( Ketidak lengkapan pengisian
catatan medis )
29. Berkas rekam medis adalah berkas yang sudah disahkan penggunaannya
30. Review dilakukan oleh tim gabungan dari para pihak yang berwenang mengisi berkas rekam
medis.
31. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam medis
yang telah ditetapkan.
32. Unit rekam medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan indikator
rumah sakit yang telah ditetapkan.
33. Resume pasien pulang rawat inap diisi oleh DPJP,namun jika DPJP berhalangan maka dapat diisi
oleh dokter ruangan yang kemudian ditandatangani oleh DPJP.
34. Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar lingkungan rumah sakit.
35. Peminjaman berkas rekam medis diperbolehkan bagi pihak internal dan eksternal. Pihak internal
adalah tim PKRS,SPI,Komite Medik dan pemangku jabatan struktural. Peminjam eksternal
adalah peneliti.
36. Peminjaman berkas rekam medis dengan ketentuan tidak diperbolehkan mengubah isi rekam
medis.
37. Informasi tentang identitas,diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan
c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri
d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan
e. Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien
38. Permohonan pembukaan informasi rekam medis harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
39. Retensi berkas rekam medis yang berlaku dirumah sakit adalah selama 5 tahun sejak kunjungan
terakhir.
40. Lama penyimpanan berkas rekam medis non aktif selama 2 tahun.

41. Pemusnahan berkas rekam medis non aktif dapat dilakukan setelah masa simpan selesai dengan
menyisakan lembar berkas rekam medis yang bernilai guna.
42. Berkas rekam medis yang bernilai guna yaitu resume medik, informed consent, laporan operasi,
identifikasi bayi lahir dan surat keterangan kematian.
43. Untuk memantau kualitas pelayanan rekam medis maka dilakukan kegiatan supervisi secara rutin
oleh kepala sub bagian pendaftaran dan rekam medis.
44. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
45. Setiap karyawan baru di Unit rekam medis Rumah Sakit Mekar Sari akan dilakukan orientasi staf
karyawan baru sesuai ketentuan.
46. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap staf wajib mengikuti pelatihan
yang diselenggarakan.
1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES 749a/89) yaitu :
a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
b. Tidak ada penghapusan.
c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
d. Tulisan jelas, terbaca.
e. Ada tanda tangan dan nama staf.
f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
g. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang
berhak mengisi rekam medis di Rumah Sakit Mekar Sari adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di
Rumah Sakit Mekar Sari.
b. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Mekar Sari.
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lainnya.
d. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada pasien
yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Mekar
Sari.
2. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan
dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu
1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat
itu juga serta dibubuhi paraf.
d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
e. Nama bayi bila datang kembali dan telah mempunyai nama maka berkas rekam medis diberi
coretan pada penulisan nama (tetap terbaca) dan diganti dengan nama bayi tersebut
3. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah sakit. Para
dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya,
sementara itu staf rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan
kerjanya. Di lain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat
riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit.
Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal
ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh instalasi pelayanan kesehatan kepada pasien.
Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya
dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para staf pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Unit rekam medis,
yang peraturannya digariskan oleh Direktur Rumah Sakit Mekar Sari.
b. Staf Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
c. Staf ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik
dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Itulah sebabnya maka Staf Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata
cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, staf
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter
rujukan sudah dianggap memadai.Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai
penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk
memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan
kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli,
kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan
lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara
hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam
medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang
dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus
dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
4. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian.Yang
menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan
bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal
ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan,
pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si
pasien.Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien
kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama

sekali tidak diperkenankan.Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan lain-
lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam
lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan
Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa
karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu staf tenaga bantuan,
perawat, staf perekam medis maupun staf Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang
tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh
kaena itu dimanapun staf itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar
terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10
tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-
orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara

Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan /
atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
5. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.

Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah :
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang
dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit Mekar Sari hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan
dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
a. Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
b. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat

ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam
hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil.Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan
tertentu.Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut
menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah

Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan
dari staf penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah
sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar
prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:290/Men.Kes/Per/III/2008 pada pasal 3 bahwa setiap
tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada
pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara
jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi
didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila
pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan
kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti
untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti
untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah
pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga
pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun pernyataan
bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda
tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku.
Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda tangani oleh pihak
pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus
benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan adopsi.
Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping adanya pernyataan
resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh
keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi
harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Unit rekam medis harus dapat menjamin bahwa
berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Unit rekam medis dapat mengambil kebijaksanaan tersebut
dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis pasien tersebut.Selanjutnya surat adopsi
tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.
6. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
staf rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu

informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga
yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan
perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf
medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan
badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah
faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang sama
pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah
sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya
dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien.Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi
atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan
swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh staf rekam medis adalah : “Surat
persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis, terutama
dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.”Pada saat ini
makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit,
kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang
terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah
sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standar yang memberikan perlindungan maksimum kepada
pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh staf rumah sakit.Untuk melengkapi persyaratan
bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit
menyediakan formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien
tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit rekam medis dan Komite Rekam Medis, menetapkan
suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-
peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau

organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan unit rekam medis untuk meminta informasi
yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh
pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara yang
dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan
rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab bisa berkonsultasi dengan Unit rekam medis
dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak
staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun
salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit rekam medis,
yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit
(perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau
wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain untuk
memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila mempunyai alasan-
alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat
persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan kepada
dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan harus
tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi
tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di
dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang syah
untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien
berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam
perawatan mereka.

11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah sakit,
harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon
yang bukan dokter.Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan
rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang
yang menangani rekam medis di Bagian Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi Rawat Inap.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas perintah
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari
rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan.Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset
harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah dilakukan
supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta
yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli
tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan
tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode
perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
7. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien
selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur
rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian
dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit.Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya

dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang
memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima perintah
tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi
untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan
sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit
harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Unit rekam medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah
sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar
lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk
keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB V
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah
sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Mekar Sari. Dapat dikatakan bahwa disinilah
pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan
baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh staf dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu

a. Pasien berobat jalan yang datang dengan tidak perjanjian
b. Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
c. Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).

Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit untuk keperluan
berobat.
b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah Sakit untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS

b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
1. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

1.Pasien baru
a. Pasien mendaftar ke pendaftaran rawat jalan, staf pendaftaran rawat jalan memberikan
formulir pendaftaran untuk diisi oleh pasien/keluarga pasien,staf pendaftaran rawat jalan
mengkonfirmasi ulang formulir pendaftaran yang sudah diisi serta menginput ke SIMRS my
hospital mencatat pada buku register nama pasien, nomor rekam medis,poli yang dituju dan
jaminan.
b. Staf mencetak bon dan label identitas pasien
c. Staf mengantarkan berkas rekam medis ke poli yang dituju atau Instalasi Gawat Darurat
d. Pasien mendapat pelayanan kesehatan sesuai poli yang dituju atau Instalasi Gawat Darurat
e. Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada berkas rekam medis pasien.

f. Berkas rekam medis rawat jalan yang telah selesai berobat kemudian diambil oleh staf
distribusi.
g. Staf distribusi memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap
dikembalikan ke poliklinik yang dituju atau Instalasi Gawat Darurat.
h. Staf rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding, diassembling
dan filling.
i. Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien
harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya.
Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.
2.Pasien lama
Pasien lama datang ke pendaftaran rawat jalan dan akan diwawancarai oleh staf, guna
mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
a. Pasien yang datang dengan perjanjian
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang
dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh staf.
b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan
nomor rekam medis atau sudah ditanyakan oleh staf pendaftaran untuk identitas pasien dan
tujuan berobat, pasien dipersilahkan untuk menunggu poliklinik yang dituju, sementara
rekam medisnya dimintakan oleh staf pendaftaran dengan cara meregistrasikan poliklinik
yang dituju dan mencetak bon ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam
medisnya dikirim ke poliklinik maka pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dituju.
Alur Pendaftaran pasien lama
a. Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran. Bagi pasien kunjungan ulang, diminta untuk
menunjukkan kartu berobat kepada staf pendaftaran, bila tidak membawa maka data pasien
dicari melalui sistem my hospital, setelah itu staf akan mencetak print out bon yang
terhubung ke ruang penyimpanan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam
medisnya.
b. Staf pendaftaran juga menanyakan jaminan apa yang digunakan oleh pasien
c. Staf pendaftaran mencatat pada buku register nama pasien, nomor rekam medis dan data
identitas pasien.
d. Bila pasien membawa surat rujukan maka surat rujukan tersebut dilampirkan oleh staf
pendaftaran pada berkas rekam medisnya.
e. Staf rekam medis dibagian distribusi menerima hasil cetak print out bon lalu dilampirkan
tracer sebelum mengambil berkas dari rak penyimpanan.Staf kemudian akan mengantar
berkas rekam medis pasien ke poliklinik/ IGD.

f. Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada berkas rekam medis.
g. Berkas rekam medis rawat jalan yang telah selesai berobat kemudian diambil oleh staf
rekam medis.
h. Staf rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum lengkap
dikembalikan ke instalasi pelayanan untuk dilengkapi.
i. Staf rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap, dicoding,
diassembling dan filling.
j. Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis.
3.Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien
ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru
maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah Sakit Mekar Sari
pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di pendaftaran pasien rawat jalan untuk pasien baru
maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :
a. Pasien bisa langsung pulang.

b. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
c. Pasien harus dirawat.
1) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, staf pendaftaran rawat jalan mendatangi
pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
2) Staf pendaftaran rawat jalan mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Mekar Sari .
3) Staf pendaftaran rawat jalan menginput data identitas dan mencetak bon serta label untuk
pasien baru dan untuk pasien lama cetak bon ke ruang penyimpanan rekam medis dan
cetak label di pendaftaran rawat jalan.
4) Staf pendaftaran mengantar berkas rekam medis pasien ke IGD.
5) Setelah dilakukan pemeriksaan maka dokter akan mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosa dan terapi pada kartu lembar Rekam Medis pasien.
6) Berkas rekam medis IGD yang telah selesai berobat kemudian diambil oleh staf rekam
medis.
7) Staf Rekam Medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan yang belum
lengkap dikembalikan ke IGD untuk dilengkapi.
8) Staf rekam medis mengolah berkas rekam medis yang sudah lengkap,
dicoding,diassembling dan filling.
9) Berkas rekam medis disimpan di ruang penyimpanan sesuai urutan nomor rekam medis.

Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi.Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah
salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.Karena identitas pasien ini merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis Kelamin
f. Umur
g. Status Perkawinan
h. Tempat/tanggal lahir
i. Pekerjaan
j. Pendidikan
k. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
l. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama diganti dan dicantumkan alamat
baru . Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
a. Tanggal dan jam Kunjungan
b. Poliklinik yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Asuhan keperawatan yang diberikan
f. Dokter yang menangani
2. Pelayanan Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang
memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
1. Pasien yang tidak urgent, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
2. Pasien yang urgent, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Mekar Sari.

2. Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran rawat inap pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila
dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
5. Pasien dapat diterima, apabila :
a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
rumah sakit.
b. Dikirim oleh dokter poliklinik.
c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, maka datang ke pendaftaran
rawat untuk memesan kamar.
2. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
a. Pengisian formulir administrasi rawat inap
b. Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
c. Peraturan selama pasien dirawat.
d. Dibuatkan label gelang identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
1) Nama lengkap pasien
2) Tanggal bulan dan tahun lahir
3) Nomor rekam medis
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain :
1. Pada waktu pasien di IGD pasien diberi gelang identitas.

2. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
3. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien
tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.
4. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit hasil pemeriksaan fisik, terapi serta
semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembar – lembar berkas rekam medis dan
menandatanganinya.
5. Perawat/ bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang
mereka berikan kepada pasien ke dalam catatan perawatan/ bidan dan membubuhkan tanda
tangannya.
6. Perawat/ Bidan berkewajiban membuat sensus harian pasien mulai jam 00.00 s/d 24.00 di
tandatangani oleh kepala ruang.
7. Staf assembling memeriksa kelengkapan berkas rekam medis, apabila ada ketidaklengkapan maka
dikembalikan ke bagian perawatan dengan, batas waktu untuk pengisian ketidaklengkapan rekam
medis adalah 14 hari.
8. Staf assembling menyusun berkas rekam medis dengan rapi dan mengelompokkan sesuai DPJP
untuk keperluan pengisian resume medis.

9. Apabila berkas rekam medis lengkap maka dilakukan pengkodingan untuk keperluan laporan dan
statistik rawat inap.
10. Staf menyiapkan hal-hal berkas rekam medis yang diperlukan untuk keperluan penagihan JKN /
asuransi / perusahaan.
11. Berkas rekam medis rawat inap yang telah selesai kemudian dicatat dibuku register rawat inap
sebelum disimpan diruang penyimpanan.
Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan
perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-
lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar;
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
c. Lembaran Grafik;
d. Perjalanan Penyakit / Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
e. Catatan Perawat/Bidan;
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
g. Resume / ringkasan keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
a. Laporan Operasi;
b. Laporan Anestesi;
c. Riwayat Kehamilan;
d. Catatan/Laporan Persalinan;
e. Identifikasi Bayi;
Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu
menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi
tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta
berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan
laporan rumah sakit.Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai
berikut:
a. Nama Pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Pendidikan

e. Jenis Kelamin
f. Agama
g. Alamat
h. Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya :

a. Status perkawinan;
b. Cara penerimaan pasien, melalui;
c. Cara masuk, dikirim oleh;
d. Nama penanggung jawab pembayaran dan alamatnya.
e. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
f. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
g. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
h. Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
i. Lama dirawat;
j. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
k. Operasi/Tindakan (jika ada):
l. Keadaan keluar;
m. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi
dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum
sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik
dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian
anamnese, meliputi:
a. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
b. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan penyakit
pasien sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi
akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
d. Keadaan sosial : Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan
lingkungannya.
e. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin
terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan
teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
a. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.

b. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
c. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/alat, mendengar
suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
d. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis didalam
tubuh.
Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan
seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh staf perawat, dimulai saat pasien mulai
dirawat.Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen
untuk laboratorium, diet, dll
Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis
/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Staf rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan
secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak
sering terjadi.
b. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan oleh dokter harus ada di dalam rekam
medis.Staf rekam medis harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan
berkas rekam medis yang bersangkutan.
c. Catatan medis harus diisi tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada paramedis, seperti
terapi inhalasi,occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.
Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang
seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit
lain.Catatan selama pasien dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap
hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan
perkembangan pasien itu sendiri.Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa
Catatan Perawat/Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh staf perawatan untuk mencatat pengamatan mereka
terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini
memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama
perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada staf yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan
pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan.Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-
apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya.Untuk pembuktian secara
hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun
bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:
1) Tanggal dan Jam.
2) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
3) Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus memuat observasi
harian seorang pasien, juga rekam medis dan pengobatan yang diberikan.
Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan laboratorium
maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)
Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai
bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat
kembali.
b. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan
seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
c. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas, dokter yang mengirim dan konsultan.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama,
dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik (hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk respon pasien,
komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu bergerak
sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan. perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien yang meninggal tetap
dibuatkan resume, dan dibuatkan surat Kematian yang diisi oleh dokter jaga.
3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang
datang berobat ke rumah sakit. Di Rumah Sakit Mekar Sari menggunakan sistem penamaan
langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh staf pendaftaran rawat jalan adalah : nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum
dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang perempuan
bersuami.
c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn, An
sesuai dengan statusnya.
c. Sebagai pelengkap, bagi pasien laki-laki diakhiri nama lengkap ditambah Tn. Atau An
d. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada Rumah Sakit Mekar Sari disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “
Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien

berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke Rumah Sakit Mekar Sari apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada staf yang melakukan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek apakah
seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Mekar Sari. Seorang pasien yang
sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Mekar Sari sebelumnya tidak akan diberikan nomor
baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang
telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang
penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini
dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada
nomor lama.
Sistem nomor instalasi yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi berjilid-jilid,
karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di Rumah Sakit Mekar Sari.
Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk dimusnahkan,
karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau
mudanya satu rekam medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat
satu persatu dari kode warna tahun kunjungan, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat
atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor Rumah Sakit Mekar Sari membuat satu “ bank nomor” terdiri dari
enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan nomor awal
dimulai dari 3275024 sampai dengan 00000011. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer
yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.
4. Klasifikasi Penyakit
Dengan peningkatan pelayanan kesehatan, setiap staf kesehatan khususnya perekam medis dan
informasi kesehatan harus mampu memberikan atau menentukan kode diagnosis penyakit di
pelayanan kesehatan.Selain itu staf rekam medis harus mampu memberikan kode tindakan medis apa
saja yang sudah diperoleh pasien selama mendapatkan perawatan di pelayanan kesehatan. Agar
supaya pihak pelayanan kesehatan dapat menentukan biaya perawatan pasien selama dirawat di
pelayanan kesehatan.
Klasifikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit berdasarkan sifat, jenis serta tingkat
keseriusannya pada suatu penyakit untuk mempermudah dalam proses penanganan kesehatan.

Dalam sistem informasi kesehatan, tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan dalam menyajikan informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset. Pemberian kode ini merupakan kegiatan
klasifikasi penyakit dan tindakan yang mengkelompokkan penyakit dan tindakan berdasarkan kriteria
tertentu.
Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku dengan menggunakan ICD X untuk
kode penyakit, sedangkan ICD 9 CM digunakan untuk mengkode tindakan.
Fungsi ICD sebagai sistem klasifikasi penyakit dan masalah terkait kesehatan digunakan untuk
kepentingan informasi statistik morbiditas dan mortalitas.
Penerapan pengkodean sistem ICD digunakan untuk :
1. Mengindeks pencatatan penyakit dan tindakan di sarana pelayanan kesehatan
2. Masukan bagi sistem pelaporan diagnosis medis untuk mengklasifikasi penyakit
3. Memudahkan proses penyimpanan dan pengambilan data terkait diagnosis karakteristis pasien
dan penyedia layanan
4. Untuk mempermudah sistem penagihan pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Menentukan bentuk pelayanan yang harus direncanakan dan dikembangkan sesuai kebutuhan
zaman.
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related Health Problems,
Tenth Revision (ICD – 10) terbitan WHO, di Indonesia penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep.
Kes. RI sejak tgl. 19 – 2 –1996. ICD –10 terdiri dari 3 volume :
1. Volume 1 ( Tabular List ), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi

utama
2. Volume 2 ( Instruction Manual ), berisi tentang pedoman penggunaan
3. Volume 3 ( Alphabetic Index ), berisi tentang klasifikasi penyakit yang
disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi:
a. Seksi 1 merupakanklasifikasi diagnosis yang tertera pada vol 1
b. Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas, dan membuat istilah dari bab
20
c. Seksi 3 merupakan tabel obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan dari bab 19 ,20 dan
menjelaskan indikasi kejadiannya.
BAB BLOK JENIS PENYAKIT

I A00 – B99 Penyakit infeksi dan parasit
II C00 – D48 Neoplasma
III D50 – D89 Penyakit darah dan organ pembentuk darah termasuk
gangguan sistem imun

IV E00 - E90 Endokrin, nutrisi dan gangguan metabolik
V F00 – F99 Gangguan jiwa dan perilaku
VI G00 – G99 Penyakit yang mengenai sistem syaraf
VII H00 – H59 Penyakit mata dan adnexa
VIII H60 – H95 Penyakit telinga dan mastoid
IX I00 – I99 Penyakit pada sistem sirkulasi
X J00 – J99 Penyakit pada sistem pernapasan
XI K00 – K93 Penyakit pada sistem pencernaan
XII L00 – L99 Penyakit pada kulit dan jaringan subcutaneous
XIII M00 – M99 Penyakit pada sistem musculosketal
XIV N00 – N99 Penyakit pada sistem saluran kemih dan genital
XV O00 – O99 Kehamilan dan kelahiran
XVI P00 – P96 Keadaan yang berasal dari periode perinatal
XVII Q00 – Q99 Malformasi kongenital, deformasi dan kelainan kromosom
XVIII R00 – R99 Gejala, tanda, kelainan klinik dan kelainan lab yang tidak
ditemukan pada klasifikasi lain
XIX S00 – T98 Keracunan, cedera dan beberapa penyebab dari luar
XX V01 – Y98 Penyebab morbiditas dan kematian eksternal
XXI Z00 – Z99 Faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan
hubungannya dengan jasa kesehatan
XXII U00 – U99 Kode kegunaan khusus
Prosedur koding
1. Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas rekam medis sesuai
dengan ICD X
2. Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila diagnosa pasien tersebut
kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
3. Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4. Memberikan pelayanan kepada dokternatau peneliti lain yang akan melakukan penelitian yang
sesuai indeks penyakit pasien
5. Hasil diagnosis dari dokter merupakan diagnosis utama maupun diagnosis sekunder atau diagnosa
lain yang dapat berupa penyakit kompilasi. Dalam mencari kode penyakit dapat dicari
berdasarkan abjad nama penyakit yang ada dalam buku ICD X.Untuk pasien yang dilakukan
tindakan operasi , dapat dilengkapi dengan kode tindakan yang terdapat di ICD 9 CM.
Kompetensi Perekam Medis
1. Menentukan nomor kode diagnosis pasien sesuai petunjuk dan peraturan pada pedoman buku
ICD yang berlaku
2. Mengumpulkan kode diagnosis pasien untuk memenuhi sistem pengelolaan, penyimpanan data,
pelaporan untuk kebutuhan analisis sebab tunggal penyakit yang dikembangkan.
3. Mengklasifikasi data kode diagnosis yang akurat bagi kepentingan informasi morbiditas dan
sistem pelaporan morbiditas yang diharuskan.

4. Menyajikan informasi morbiditas yang akurat dan tepat waktu bagi kepentingan monitoring KLB
epidemiologi
5. Mengelola indeks penyakit dan tindakan guna kepentingan laporan medis dan statistik serta
permintaan informasi pasien secara cepat dan terperinci
6. Menjamin validitas data untuk registrasi penyakit, mengembangkan dan mengimplementasikan
petunjuk standar koding dan pendokumentasian.
5. Pengolahan dan Analisa Data
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir rekam
medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan rumah
sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya
baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan yang
menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1) Lembaran Poliklinik
2) Hasil Pemeriksaan Penunjang
3) Salinan Resep
b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi :
1) Ringkasan Masuk & Keluar
2) Lembar Konsultasi
3) Catatan Perawat
4) Catatan Perkembangan
5) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
6) Hasil Pemeriksaan Laboratorium
7) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
8) Salinan Resep
9) Resume/Laporan Kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi :
1) Ringkasan Masuk Keluar
2) Instruksi Pra/Pasca Bedah
3) Chek list keselamatan operasi
4) Persetujuan rindakan anastesi
5) Catatan Anastesi
6) Laporan Pembedahan
7) Laporan pembedahan dengan pendamping anastesi lokal
10) Catatan Perawat

11) Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
14) Salinan Resep
15) Resume/Laporan kematian
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:
1) Ringkasan Masuk & Keluar
2) Surat Dokumen Pengantar
3) Lembar Obstetrik
4) Catatan Persalinan
5) Lembaran Bayi Baru Lahir
6) Catatan perkembangan
8) Catatan Bidan
9) Grafik Nifas (Grafik Ibu)
12) Salinan Resep
Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :
3) Catatan Bidan
4) Grafik Bayi
6) Salinan Resep
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi kode dan
selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi
perencanaan, dan manajemen.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan
nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan
klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and Health Problem 10
Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu:
a) Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

b) Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c) Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus
diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu
diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau
yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, staf rekam medis harus membuat koding
sesuai dengan klasifikasi yang tepat.Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus
dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
a) Koding Penyakit (ICD-10)

b) Pembedahan/Tindakan (ICD 9 CM)
c) Koding Obat-obatan
d) Laboratorium
e) Radiologi
CARA PENGGUNAAN ICD - 10
1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :

a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding

b. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
c. Cari kata dasar ( Lead term )
d. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
f. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks
menggunakan kartu indeks.Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien.
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah Sakit
Mekar Sari.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
a) Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
b) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa penyakit
maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di Rumah Sakit Mekar Sari.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
a) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
b) Judul, Bulan, Tahun
c) Nomor Rekam Medis
d) Jenis Kelamin
e) Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan informasi yang
diinginkan untuk keperluan sbb:
a. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.

b. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan dalam rangka
penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
d. Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Mekar Sari.
e. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan Rumah Sakit Mekar
Sari.
f. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya, sedangkan
nama pasien yang bersangkutan lupa.
g. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
c. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
a) Nama pasien
b) Nomor rekam medis
c) Jenis Kelamin
d) Umur
e) Kematiian
f) Dokter yang merawat
g) Hari Perawatan
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
F.Simbol Dan Tanda Khusus
Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi oleh staf
rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca,ditulis tangan
menggunakan spidol jangan hanya menggunakan pulpen.
2) Label Warna
Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir untuk memudahkan dalam
menyimpan dan menemukan kembali rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai berikut:
0 Hijau Muda
1 Merah Tua
2 Putih
3 Hitam
4 Merah Peach
5 Biru Muda
6 Ungu Tua
7 Kuning
8 Hijau
9 Pink Tua
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.

4) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh staf rekam medis akan dicoret tahun kunjungan
terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk mewakili tahun tertentu sehingga
staf dapat melihat dengan warna tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
5) Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.
G. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di rumah dilanjutkan dengan kegiatan pencatatan data medis pasien oleh
dokter atau dokter gigi dan tenaga kesehatan lainnya, yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada pasien. Proses pengolahan rekam medis terdiri dari beberapa tahapan antara lain
dilakukannya assembling, koding, indeksing dan (Depkes, 2006).
Dokumen rekam medis rawat inap yang telah selesai dipakai dari ruang rawat inap harus
segera dikembalikan ke unit rekam medis pada bagian assembling, setiap dokumen rekam medis
yang kembali dari ruang rawat inap ke unit rekam medis pada bagian assembling harus disusun
sesuai ketentuan yang berlaku.
Kegiatan assembling diantaranya: merakit dokumen rekam medis, mengecek
kelengkapan pengisian dokumen rekam medis dan formulir yang harus ada pada dokumen rekam
medis. Apabila dokumen rekam medis telah diterima dari ruang rawat inap dengan menggunakan
buku ekspedisi pengembalian dokumen rekam medis, bagian assembling akan mencatat pada
buku register, semua dokumen rekam medis yang masuk sesuai tanggal masuk ke bagian
assembling dan tanggal pasien pulang (Budi, 2011).
Apabila dokumen rekam medis rawat inap lengkap maka dapat dilakukan pengkodean
dan indeksing setelah semua diselesaikan maka dokumen rekam medis rawat inap disimpan ke
rak penyimpanan atau filling. Jika dokumen rekam medis rawat inap tidak lengkap maka harus
dikembalikan ke DPJP dengan ketentuan waktu yang berlaku.
Batas waktu penyelesaian pengisian dokumen rekam medis pasien rawat inap 2 X 24 jam
setelah pasien pulang dari rumah sakit dan berkas rekam medis harus segera dikembalikan ke unit
rekam medis pada bagian assembling.
Alur Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Ruang
Rekam Medis

Analisis
Ruang Perawatan
Assembling
Tidak Lengkap Lengkap
DPJP Koding & indeksing
Filling
1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Staf dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk mengambil rekam
medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.Permintaan peminjaman rekam medis berbentuk
buku espedisi yang berisi tanggal peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, nama orang
yang meminjam dan tanda tangan.
2. Distribusi Rekam Medis
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis.Di Rumah Sakit Mekar Sari pengangkutan
dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Unit rekam medis
harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di
Rumah Sakit Mekar Sari.Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah
pemakaian rekam medis. Staf Unit rekam medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis
secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan
(untuk darurat ) harus mengirim stafnya untuk mengambil sendiri ke Unit rekam medis.
H. Penyimpanan Rekam Medis
1. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Mekar Sari adalah sistem sentralisasi.
Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat

inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya
memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis ,
sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja staf penyimpanan.
Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :

1) Staf menjadi lebih sibuk, karena harus menangani instalasi rawat jalan dan instalasi rawat
inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
2. B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah sistem angka akhir.
Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “terminal digite system”. Disini digunakan
nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri
dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua
adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling system) ada 100 kelompok
angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan, staf harus
melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan
untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan.Pada kelompok angka pertama ini
rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua, kemudian rekam
medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap
kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang
selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31

49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
a) Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di
dalam rak penyimpanan. Staf-staf penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu
tempat (atau section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
b) Staf-staf dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4 staf
masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section 75-99.
c) Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap staf rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang
hampir sama setiap harinya untuk setiap section
d) Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat
ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
e) Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
f) Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan perencanaan peralatan
penyimpanan (jumlah rak).
g) Kekeliruan menyimpan (misfile)dapat dicegah, karena staf penyimpanan hanya memperhatikan 2
angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan
membaca angka.
h) Latihan dan bimbingan bagi staf penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin lebih lama
dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor langsung, tetapi umumnya staf dapat dilatih
dalam waktu yang tidak terlalu lama.
Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan
ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat
membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang
bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah rak besi rakitan dan jarak antara dua buah rak
untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.
1. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam medis:

a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis, harus disortir menurut nomor,
sebelum disimpan.Hal ini membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak
ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

b. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki, untuk
mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
c. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan salah
simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
d. Staf penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan yang
menjadi tanggung jawabnya.
e. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh unit rekam medis harus diletakkan diatas
meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
f. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
3. .Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Mekar Sari adalah dalam bentuk map, dimana
maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-
lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan
bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya.
4. Pelepasan Informasi
Rumah sakit yang salah satu pelayanannya adalah menyelenggarakan pelepasan informasi isi
rekam medis pasien yang sesuai dengan standar yakni berisi informasi lengkap perihal proses
pelayanan kesehatan di masa lalu,masa kini dan perkiraan dimasa mendatang.
Berdasarkan PerMenKes RI No.269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 1 menyatakan bahwa :
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para staf pelayanan kesehatan yang terlibat
pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Unit rekam medis,
yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Mekar Sari.
b. Staf Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
c. Staf ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan
terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
d. Itulah sebabnya maka Staf Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata
cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar

berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, staf pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan
lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah
menjadi milik umum.Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum
dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal
penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah
bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat
sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam
medis.Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.Pengamanan harus dimulai sejak
pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan
memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda
pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti
isi rekam medis yang diminta.Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia
tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk
menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan
dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.Jadi patokan
yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh staf rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis,
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.”
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh
pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
b. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan
menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

c. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
Unit rekam medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya.Andaikata ada
keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu
boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah
sakit.Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari
kepala Unit rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada
keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak
pimpinan rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh rekam medis.
e. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
f. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan
harus tertulis.
g. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan diberi
tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga
terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
h. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang sah
untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
i. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka.
j. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter.Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
k. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit rekam medis, tetapi juga berlaku bagi semua orang
yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
l. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas perintah
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
m. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari
rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi
mereka yang memerlukan.
n. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan riset
diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset
harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

o. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
rekam medis yang asli tersebut kembali.
p. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar ongkos
rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat
kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-periode

perawatan tertentu.Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.
Rekam Medis Di Pengadilan
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis
yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien
selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur
rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu
bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam medis
dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu
acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit
yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi
untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian di depan
sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari
rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu
kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis
dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf,
dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit
harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi.
Kedudukan kepala Unit rekam medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di
rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-
benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta
untuk keperluan pengadilan kecuali jika diminta.
Peminjaman Rekam Medis
Yang dimaksud dengan peminjaman adalah keluarnya arsip dari file karena dipinjam oleh atasan
sendiri, teman instalasi kerja, ataupu kolega sekerja dari instalasi kerja lain dalam organisasi.
Kegiatan peminjaman berkas rekam medis dari ruang penyimpanan dilakukan karena kebutuhan
diantaranya :
1. Untuk berobat jalan / kontrol
2. Untuk rawat inap
3. Untuk penelitian
4. Untuk pendidikan
5. Untuk pengadilan
6. Untuk analisa kuantitaif dan kualitatif
Adapun pengguna rekam medis dapat dikategorikan sebagai pengguna primer dan sekunder, yaitu :
1. Pengguna primer rekam medis perorangan, yaitu :
a) Para pemberi pelayanan kesehatan meliputi tenaga dokter, perawat atau profesi kesehatan
pendukung lainnya dan tenaga klinis.
b) Para konsumen meliputi pasien dan keluarganya. Yang memerlukan informasi rekam
medis dirinya untuk kepentingan tertentu.
2. Pengguna rekam medis sekunder, lazimnya pihak penanggung perawatan untuk menganalisis
tagihan perawatan yang diajukan
Adapun sarana dan prasarana yang mendukung lancarnya kegiatan proses peminjaman rekam medis
diantaranya :
1. Ruang penyimpanan yang rapi dan bersih
2. Buku peminjaman (ekspedisi) : untuk mengetahui rekam medis yang dipinjam secara manual.
3. Formulir peminjaman : pada formulir peminjaman dicantumkan tanggal peminjaman,
keperluan, nama / bagian yang meminjam.
4. Tracer : sebagai penandaan setiap berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar / tracer adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam
medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-
map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di
rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.

Petunjuk keluar / tracer yang dipakai berbentuk kartu. Petunjuk keluar ini diberi warna
disesuaikan dengan hari kerja, yang maksudnya untuk mempercepat staf melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat
dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
1. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa menulis dibuku
ekspedisi. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
staf rekam medis sendiri.
2. Setiap berkas rekam medis yang diambil / pinjam harus menggunakan tracer pada rak
penyimpanan.
3. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis,berkewajiban untuk mengembalikan dalam

keadaan baik dan tepat waktunya. Setiap rekam medis yang dipinjam, kembali lagi ke raknya
pada setiap akhir hari kerja, sehingga staf rekam medis dapat mengunakannya saat diperlukan di
pelayanan.
4. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah pengadilan.
Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis,
untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan
ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
5. Peminjaman rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset dan lain-lain oleh dokter
atau tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di ruang rekam medis.
Pemisahan rekam medis in – aktif
Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in active records)
harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam medis aktif atau
tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut
sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan
rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara
sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis
yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang sama
sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.
5. Penyusutan

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan
cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah
pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan :
a) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b) Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam medis
yang baru.
c) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika
sewaktu-waktu diperlukan.
d) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai
guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
Penilaian nilai guna rekam medis
Penilaian nilai guna rekam medis yaitu suatu kegiatan penilaian terhadap formulir – formulir
rekam medis yang masih perlu diabadikan atau sudah boleh dimusnahkan. Penilaian
nilai guna ini dilakukan oleh tim pemusnah dokumen rekam medis yang ditetapkan
oleh direktur rumah sakit atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Tim pemusnah
mempunyai tugas membantu direktur rumah sakit dalam penyelenggara pemusnahan
rekam medis dengan memperhatikan nilai guna sesuai dengan peraturan yang berlaku. Tim
tersebut terdiri dari :
a) Komite rekam medis sebagai ketua

b) Staf rekam medis senior sebagai sekretaris
c) Angggotanya seperti unsur – unsur tata usaha,perawat,staf rekam medis senior,tenaga lain
yang terkait
1. Prosedur penilaian berkas rekam medis

a. Memisahkan formulir rekam medis yang harus diabadikan :
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume penyakit
3) Lembar operasi (termasuk laporan persalinan)
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar persetujuan tindakan medis (informed consent)

6) Lembar kematian (laporan sebab kematian biasanya sudah menyatu pada formulir
ringkasan masuk keluar
b. Berkas rekam medis tertentu,sesuai dengan kepentingan pelayanan meliputi :
1) Indeks
2) Register
3) Formulir
c. Mengumpul formulir – formulir rekam medis sisanya termasuk rekam medis rusak,tidak
terbaca disiapkan untuk dimusnahkan

d. Lembar yang di pilih :
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume,lembar operasi
3) Lembar persetujuan
4) Identifikasi bayi lahir
5) Lembar kematian
6. Penghapusan Rekam Medis

Adalah suatu proses kegiatan penghapusan secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur
Rumah Sakit Mekar Sari.
b. Direktur Rumah Sakit Mekar Sari membuat Peraturan Direktur tentang Pemusnahan Rekam
Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Unit Keuangan, Unit
rekam medis, Instalasi Pelayanan, Komite Medik, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap.
c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan Direktur
Rumah Sakit Mekar Sari. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
Pengabadian dan pemusnahan rekam medis

a. Setelah dilakukan penilaian terhadap nilai guna rekam medis dari berkas rekam medis non-
aktif,tim pemusnah kemudian mengabadikan formulir rekam medis yang harus diabadikan sesuai
nilai gunanya. Rangkaian kegiatan tersebut meliputi :
1) Membuat daftar penelaahan yaitu suatu daftar telaah nilai guna rekam medis dengan
mengelompokkan berkas rekam medis berdasarkan jenis penyakit (diagnosis) dan
kepentingan khusus (tertentu) sesuai dengan kasusnya dan kebijakan rumah sakit.
2) Membuat acara pemusnahan rekam medis yang ditandatangani ketua dan sekretaris dan
diketahui direktur rumah sakit.Berita acara pemusnahan rekam medis yang asli disimpan
dirumah sakit, lembar keduanya dikirim ke pemilik rumah sakit
b. Melaksanakan pemusnahan dengan cara : dibakar,dicacah,dibuat bubur.Bila dilaksanakan oleh

pihak ketiga harus disaksikan oleh tim pemusnah dengan membuat berita acara tersendiri.Khusus
untuk formulir rekam medis yang sudah rusak atau sudah tidak terbaca dapat langsung
dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh direktur rumah
sakit.

BAB VI
LOGISTIK
Unit rekam medis Rumah Sakit Mekar Sari setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi
menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal
permintaannya setiap hari Rabu dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Unit rekam medis Rumah
Sakit Mekar Sari :
NO JENIS BARANG
I. Manajemen Rekam Medis
1. Status THT 18.Kerta F4 polos

2. Status Mata Bergambar 19.Status lanjutan
3. Status Kebidanan Obstetri 20.Isi hekter kecil
4. Status Kebidanan Lanjutan 21.Isi hekter besar
5.Status Anak 22. ACCO
6. Status Poliklinik
7. Tracer
8. Map Rawat Inap
9. Surat Keterangan Lahir
10. . Spidol Artline
11. Kertas A4 polos
12. Buku Tulis
13. Kertas 4 ply
14. Stiker berwarna
15. Pita Printer
16.Tinta Printer
17.Pensil, Pulpen, Penghapus,
Penggaris
II. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan dan Pendaftaran Pasien Rawat Inap
1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap
3. Surat Pernyataan Rawat Inap
4. Form. Mutasi
5. Kartu Tunggu Pasien
6. Slip UGD
7. Slip Non Obsgin
8. Slip Obsgin
9. Slip Fisioterapi
10. Stabilo
11. Surat Perjanjian perawatan di ICU
* Formulir Terlampir
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asessmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden.
Keselamatan pasien yang dilakukan di Unit rekam medis adalah sebagai berikut :

1. Melakukan idetifikasi pasien dengan benar sesuai E-KTP pasien
2. Menjaga kerahasian berkas rekam medis pasien
BAB VIII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya kesehatan
kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori
seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di Unit rekam medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan
dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit..

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warganegara
berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud
pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi
sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai
dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan terhadap
pekerja dalam hal ini pegawai Unit rekam medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai
adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.

Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab
itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja.Undang-Undang
No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat dan
selamat.
2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan pada tiga
kelompok, yaitu :
1. Kondisi dan lingkungan kerja

2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
3. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat terjadi
bila :
1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;

2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu dingin;
4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;
5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.

2. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang staf terjatuh ketika mengerjakan penyimpanan pada rak-
rak terbuka yang letaknya diatas.Harus tersedia tangga anti tergelincir.
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan staf.
5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak beroda.

6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan bahaya
kebakaran.
Pengamanan pada keadaan darurat
1. Sistem tanda bahaya

2. Sistem evakuasi
3. Perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan ( P3K )
4. Alat komunikasi darurat baik didalam atau keluar rekam medis
5. Sistem informasi darurat
6. Pelatihan khusus berkala tentang penanganan keadaan darurat
7. Alat pemadam kebakaran, masker, pasir dan sumber air terletak pada lokasi yang mudah dicapai
8. Alat seperti kampak, palu, obeng, tangga dan tali
9. Nomor telepon ambulan, pemadam kebakaran dan polisi di setiap ruang rekam medis
Memperhatikan tindakan pencegahan terhadap hal – hal berikut :

1. Mencegah terjatuhnya staf pada saat mengambil berkas rekam medis, misalnya:
a. Dengan menggunakan tangga track dengan ketinggian yang dapat dijangkau staf rekam medis
untuk mengambil berkas rekam medis
2. Memperbaiki sikap tubuh dalam melakukan pekerjaan, yaitu semua pekerjaan hendaknya dilakukan
dalam sikap duduk atau berdiri secara bergantian. Lalu semua sikap tubuh yang tidak alami harus
dihindarkan. Seandainya hal ini tidak memungkinkan, hendaknya diusahakan agar beban statis
diperkecil. Tempat duduk harus dibuat sedemikian rupa sehingga tidak membebani melainkan dapat
memberikan relaksasi pada otot yang sedang tidak dipakai untuk bekerja dan tidak menimbulkan
penekanan pada bagian tubuh (paha). Hal ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya gangguan
sirkulasi darah dan sensibilitas pada paha, mencegah keluhan kesemutan yang dapat mengganggu
aktivitas.Pada posisi duduk, berat badan seseorang secara parsial ditopang oleh tempat duduk tetapi
konsumsi energi dan ketegangan saat posisi duduk lebih tinggi bila dibandingkan dengan posisi
berbaring karena tangan bisa bergerak bebas tapi ruanggerak sangat terbatas oleh luas tempat duduk.
Penanganan Kecelakaan di Rekam Medis
Kecelakaan yang paling sering terjadi di rekam medis disebabkan oleh kurang berhati-
hatinya staf rekam medis pada saat mengambil RM pasien dan menyimpan kembali RM pasien.
Untuk mencegah timbulnya bahaya yang lebih luas, wajib di sediakan informasi mengenai cara
penanganan yang benar jika terjadi kecelakaan di unit rekam medis. Agar mudah terbaca, informasi
ini hendaknya dibuat dalam bentuk bagan yang sederhana dan dipasang pada dinding dalam ruang
rekam medis.

BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan
Rumah Sakit yaitu :
Definisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.Indikator merupakan suatu
variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga
spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
a. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam
situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
b. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan prinsip dasar
sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat
sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

INSTALASI KERJA : Manajemen Rekam Medis
NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam medis Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya
Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam medis Pada Rawat Jalan
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan

Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter, Resume
Eksklusi : -
TIPE INDIKATOR : Rate Based
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam medis Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam medis Pada Waktu Yang Sama
STANDARD : 0%
KETERANGAN :
UNIT KERJA : Manajemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam medis
DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medis yang lengkap diperluka

terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan kematian dan sebagai
aspek legal
DEFINISI INDIKATOR :
KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medis dalam waktu dua kali dua puluh
empat jam setelah keluar rumah sakit
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit
STANDARD : Kurang dari 5%
KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke bagian rekam
medis
INSTALASI KERJA : Manajemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap
DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan
Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam medis Pada Rawat Inap
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan
yang dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan /
Paraf Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medik dan Keperawatan,
ICD dan Kode Peringatan.
Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar Pemantauan, dan

Resep
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam medis Yang Tidak Lengkap Dalam Periode Waktu
Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam medis Pada Waktu Yang Sama
STANDARD : 5%

KETERANGAN :

BAB X
PENUTUP
Demikian buku pedoman pelayanan rekam medis ini disusun,dengan harapan dapat bermanfaat
bagi pembaca khususnya para staf rekam medis itu sendiri.Sebagai pedoman dalam melakukan tugasnya
sehingga diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan yang ada.
Kami menyadari masih banyak kekurangan dalam penyusunan buku pedoman pelayanan
ini.Namun kami berharap pembaca maupun pengguna dapat memberikan input agar kami dapat
meningkatkannya kembali dimasa depan.
Akhir kata kami mengucapkan banyak terima kasih atas bantuan pihak-pihak yang membantu
dalam penyusunan buku pedoman pelayanan ini.
Direktur Rumah Sakit,
dr. EKA SURYA NUGRAHA, MPH


012 Pedoman Pelayanan Rekam Medik (Ucum)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

012 Pedoman Pelayanan Rekam Medik (Ucum)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

UNIT REKAM MEDIS

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 0

PEDOMAN PELAYANAN UNIT REKAM MEDIS

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 1

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 2

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 3

a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam

B. Ruang Lingkup Pelayanan

2. Pengertian Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 4

3. Tujuan Rekam Medis

4. Kegunaan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 5

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 6

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 7

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

KUALIFIKASI TENAGA YANG

Kepala Unit Rekam Medis D-IV Rekam Medis 1

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 9

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

KUALIFIKASI Waktu JML

Pelaksana pelaporan D-IV Rekam Medis 2 Shift 1

S1, SLTA Plus

Pelaksana filling / SLTA 5

2. Informasi dan Pendaftaran Rawat Jalan dan Rawat Inap

KUALIFIKASI Waktu JML

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 10

A. Denah Ruang Unit rekam medis

Ruang Unit rekam medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 11

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 12

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak besi baut 39 set Rakitan sendiri

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 13

1 Lemari file 1 set Pendaftaran rawat jalan

ATK Jumlah Keterangan

1 Stepler / Hecter kecil 6 buah Pendaftaran rawat jalan dan inap

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 14

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 15

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 16

1. Aspek Persyaratan Hukum

2. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 17

3. Pemilikan Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 18

4. Kerahasiaan Rekam Medis

1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 19

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:

a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara

5. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 20

b. Persetujuan secara tak langsung.

Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah

Pedoman Pelayanan Rekam Medis 21