PEDOMAN PELAYANAN

UNIT REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT BELLEZA KEDATON

TAHUN 2022
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI…………………………………………………………………………...2

BAB I PENDAHULUAN
a.Latar Belakang………………………………………………………………..3
b.Tujuan Pedoman……………………………………………………………...6
c.. Ruang Lingkup Pelayanan……………………………………………………7
d.Batasan Operasional………………………………………………………….10
e.Landasan Hukum................................................................................................10
BAB II STANDAR KETENAGAAN
a.Kualifikasi Sumber Daya Manusia.....................................................................22
b.Distribusi Ketenagaan........................................................................................22
BAB III STANDAR FASILITAS
a.Denah Ruang......................................................................................................24
b.Standar Fasilitas..................................................................................................24
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
a.Sistem Identifikasi dan Penomoran....................................................................26
b.Simbol dan Tanda Khusus..................................................................................28
c.Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis..................................................28
d.Penghapusan Rekam Medis................................................................................31
e. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.................................................................33
f. Pengolahan Data Medis....................................................................................42
g.Tata cara Pengambilan Kembali Rekam Medis.................................................49
h.Hak akses Rekam Medis....................................................................................51
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya
sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada,
tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan
yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36
buku – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia,
penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di zaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti
Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX
oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan :
Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis
ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama
George Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing
(Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan
pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu
kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi,
bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae
sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan
lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Athena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik
dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.

3
 Hipocrates yang membuat Sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada putra Hipocrates;
Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.
Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah
orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan
dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan
batu ginjal. Pada zaman ini telah terbit majalah kedokteran untuk pertama kalinya yang
bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut
ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma
Tahun 390.
Pada zaman Byzantium, ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun
zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah :
Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul yang mana disebutkan bahwa satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan pada masa itu yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi, ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud,
dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Ibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis.
Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti: efek menyentuh benda kotor, jenis
makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang
baru melahirkan.
Pada zaman Islam, mulai dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
Rumah Sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM yang telah
menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise
on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular.
Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk
menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia
dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh
suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan (record)
dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan
beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri

4
rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of
Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat
dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal
dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Katolik. Hasil pembedahan
mayat menjadi pengetahuan anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam
medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama
Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew
yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam
medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada
tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914
istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka dan memiliki
rekam medis serta katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat
harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun
1895 -1867 Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of
Record Librarian of North America.Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa
rumah sakit dan perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi
rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam
medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat
tahunan American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya: “Aclinical Chart for
The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of
American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai
medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah
sakit.

5
 Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis dan tahun 1955 berkembang
menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
b. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
c. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-
tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-
baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti
sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah
sakit. Dengan dikeluarkannya
a. Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas kesehatan diwajibkan
unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas rekam medis.
b. Pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972,
ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
medicalrecord. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit harus mempunyai dan
merawat statistik yang up to date serta Membuat medicalrecord yang berdasarkan
ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.

B. Tujuan Pedoman
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit,
1. Mewujudkan penyelenggaraan rekam medis yang baik dan benar. Pada tahun 1972-
1989 penyelenggaraan rekam medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan.
2. Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medicalrecord
yang sebagai landasan hukum penyelenggaraan rekam medis bagi semua tenaga
kesehatan yang ada di rumah sakit.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan
pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan

6
dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan
petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah sakit.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis RS Belleza Kedaton meliputi managemen rekam medis
yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh
dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama
lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.Bukti tertulis
pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat
dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai administrasi, legal,
finansial, riset, edukasi, dokumen, akurat, informatif dan dapat dipertanggungjawabkan
(ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau
diartikan secara dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis
mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam
catatan tersebut sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem

7
 penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik
pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan
serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani
permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi
dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RS Belleza kedaton. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di RS Belleza kedaton akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam
upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit . Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat
dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit.Tanpa
adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah
sakittidak dapat dipertanggungjawabkan.

8
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung
data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan
ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut
data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi
di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi
pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di rumah sakit.
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.

9
D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RS Belleza Kedaton yang terdiri dari
koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis
dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di pinjam.
4. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
5. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor rekam
medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali
rekam medis pasien yang akan berobat
6. ICD 9 CM
Adalah kepanjangan dari International Classication of Diseases 9th Revision. ICD 9
digunakan untuk mengkode prosedur/tindakan pasien rawat jalan maupun rawat inap.

E. Landasan Hukum
Unit Rekam Medis di RS Belleza Kedaton adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya
menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam
medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik yang telah up
to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat
menyelenggarakan rekam medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.

10
5. Permenkes No.749a/MENKES/PER/XII/1989 tentang rekam medis merupakan landasan
hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan para medis serta tenaga
kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.
6. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor : 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
7. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis.

Unit Rekam Medis RS Belleza kedaton memiliki beberapa kebijakan sebagai

berikut :
1. Setiap pasien RS Belleza Kedaton memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu tempat
(sentralisasi).
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RS Belleza Kedaton dientry melalui pendaftaran.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan pasien dan
untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman menggunakan bon
peminjaman.
8. KaNit Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat
inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam dan KaNit Rawat
Jalan bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam medis pasien rawat jalan yang
selesai perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.
9. Penanggung jawab berkas rekam medis bertanggung jawab atas pengembalian dan
pendistribusian berkas rekam medis.
10. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
12. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik
untuk kepentingan eksternal maupun internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib dimasukan kedalam berkas
rekam medis.
14. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan
dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.

11
16. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES
749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis
serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien.
2. Dokter tamu yang merawat pasien.
3. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
4. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain
sebagainya.
5. Dalam hal dokter DPJP berhalangan maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh DPJP.

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan rumah
sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh
atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas
rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan
tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit,

12
termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam
berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit
pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda
bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam
medis menunjukkan pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi
pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para
petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala
Unit Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS Belleza
Kedaton.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan
dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi
berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan
mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan
kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya
dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan
hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada rekam medis
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya
pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada
dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan
untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta
meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi,
pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa
rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam
arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat
dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/badan
yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan

13
 secara khusus belum ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien,
dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau
pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung
jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan
sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat
dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan”. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus
antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik
kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak
boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut
individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan
keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain
dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak
memiliki hak sama sekali.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini
terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat
nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).

14
 Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak yang
tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam
medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya
identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila
pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah
seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si
pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin
bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus
memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke
pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu
sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh
orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya
dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan (Lembaran
Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan/atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)
Sesuai dengan PERMENKES No:575/MENKES/PER/IX/1989 tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah Persetujuan yang diberikan
oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan
terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara
tertulis maupun lisan.

15
 Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang
mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS Belleza Kedaton hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat
dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
- Persetujuan langsung; pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung;
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus
dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah
dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan
akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan
istilah informed consent hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap
perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien,
dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak
rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata kemudian ada
tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis
di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa
setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis
yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan
kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi
kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan
sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila mempengaruhi fungsi seksual atau

16
 reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam
kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak
untuk mengobati pasien .

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti: asuransi, perusahaan
yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu
pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut
merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering
meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam
pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor
satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal yang
sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa
dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan
tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus
menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah
seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-
undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang
pasien, mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas rekam medis
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian
informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan
perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang
bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan
asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang
polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat
dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah
sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang

17
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran
masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standar yang memberikan
perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
petugas rumah sakit. Rumah sakit harus menyediakan surat kuasa untuk di tanda tangani
oleh yang bersengkutan sehingga tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut
masih dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Komite Rekam Medis,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam
medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan Unit
Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika
ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang
berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis dengan
cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri
akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas berkonsultasi
dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya.
Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk
ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan
kepada keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak
boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam Medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah
sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan
lain untuk memperoleh rekam medis.

18
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data
medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan
diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten)
atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan
rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit
yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani
oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si
pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di
rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang
beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini
akan berusaha memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi
selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga berlaku bagi
semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan
lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit , kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit .
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian
lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu
dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin
melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

19
 16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah
sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa
surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk
informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses
yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan
semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya.
Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya
tentang pertolongan, perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu
bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam rekam
medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam
kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak
dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari
informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki
pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan
kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima
perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang
sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau memberikan kesaksian
di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy
dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan.

20
Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi
dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi
setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang
ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang
akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat
sewaktu-waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di
dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani
ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan dikembalikkan
kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Unit
Rekam Medis memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan
demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap.
Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk
keperluan pengadilan, kecuali jika diminta

21
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu kiranya
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi
organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi
dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya
adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu
yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan
oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis Belleza kedaton
adalah sebagai berikut ;

Tabel Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis RS Belleza Kedaton

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

DIBUTUHKAN
FORMAL & INFORMAL

Ka. Unit Rekam Medis SKM / D III Rekam Medis 1

(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan

Pelaporan RS + Pengalaman Kerja
minimal 5 tahun )

- Staf Asembling dan Review DIII/S1 6

- Staf Penyimpanan RM

- Distribusi Berkas RM SMA/SMK

Jumlah 7

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Unit rekam medis RS Belleza Kedaton berjumlah 6 orang dan sesuai dengan
struktur organisasi Unit Rekam Medis.

22
 Unit rekam medis RS Belleza Kedaton dikepalai oleh seorang Kepala Unit dengan
pendidikan D3 Rekam Medis yang sudah berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat.
Adapun pendistribusian SDM Unit rekam medis meliputi kegiatan :
Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis yang terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling, Indeks Kode Penyakit
b. Penyimpanan
c. Pendistribusian rekam Medis

Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML SDM

Kerja
FORMAL & INFORMAL

- Staf Asembling dan

Review
DII/S1/SLTA/SMK 3Shift 6
- Staf Penyimpanan

- Distribusi Berkas RM

Jumlah 6

23
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis

Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis,Admission,Registrasi

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak kayu baut 17 set Rakitan sendiri

2 Loker 1 buah Rakitan sendiri
3 Meja Kerja 3 buah
4 Kursi 4 Buah
5 Komputer 2 Buah Asus , lenovo
24
 6 Printer 1 Buah Epson
7 Buku ICD 10 1 Buah
9 Buku ICD 9 CM 1 buah
13 Telpon 1 Buah Panasonic
14 Jam Dinding 1 Buah
15 Whiteboard 1 Buah
16 Tangga untuk ambil RM 1 buah
17 Tracer Petunjuk RM 200 Buah
Kebersihan & Rumah Tangga Jumlah Keterangan
1 Pel Lantai 1 buah
2 Dispenser 1 buah Miyako
ATK Jumlah Keterangan
1 Steples/Hecter 3 Buah
2 Tempat Isolasi 1 buah
3 Stampel 1 Buah Stempel Ruangan
4 Gunting 1 Buah

25
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat
adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS Belleza Kedaton. Dapat dikatakan bahwa
disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit,
maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang
pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara
melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang
ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.

A. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang
pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya,
sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam medis
kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS Belleza Kedaton menggunakan
sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri
berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara
terakhir. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah nama pasien harus
lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
a. Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku atau lebih.
b. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien seorang
perempuan bersuami.

26
 c. Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah).
d. Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :

a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau
Nn sesuai dengan statusnya.
c. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
d. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit
Numbering System “ sistem ini memberikan satu unit rekam medis baik kepada pasien
berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap. Pada saat seorang penderita berkunjung
pertama kali ke Rs Belleza kedaton apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk
dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran,diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke RS Belleza kedaton.
Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RS Belleza Kedaton sebelumnya tidak
akan diberikan nomor baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor
yang sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang
terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia
telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor
baru dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang
tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 %
karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis menjadi
berjilid-jilid,karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan (dirawat) di RS
Belleza Kedaton. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga
rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid
harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari
2.

27
 Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-
nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga
untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa
seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.
Untuk sumber nomor RS Belleza kedaton membuat satu “ bank nomor” terdiri
dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit) dengan menentukan
nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999. Bank nomor dikeluarkan oleh
sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry
data pasien.

B. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan diisi
oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan mudah
dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan
pulpen.
2) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
3) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
4) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan dicoret
tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu untuk
mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna tersebut tahun
berapa pasien berobat terakhir.
5) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

C. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang sendiri untuk
mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis. Petugas rekam medis
akan mencatat nomor rekam medis dan nama pasien di buku peminjaman rekam medis.
Pada saat rekam medisnya dikembalikan akan diberi tanda silang yang artinya rekam
medis sudah kembali.

28
2. Penyimpanan Rekam Medis
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS Belleza Kedaton adalah sistem
sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas rekam medis
rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan
maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.
Kebaikan dari system sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam
medis , sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit
rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai adalah
Penjajaran Langsung. Penjajaran dengan sistem langsung lazim disebut “ Straight
Numerical Filing”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah
kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka
yang terletak paling kiri.

50 93 26
angka pertama angka kedua angka ketiga
(primary digits) (secondary digits) (tertiary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem Penjajaran Langsung (Straight Numerical

Filing) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan
99.Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan

29
 membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-
angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini rekam medis-
rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka pertama, kemudian rekam
medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka kedua, sehingga
dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah
(tertiary digits) yang selalu berlainan.

Sebagai contoh :
01-01-00 01-02-00 01-03-00
01-01-01 01-02-01 01-03-01
01-01-02 01-02-02 01-03-02
01-01-03 01-02-03 01-03-03
01-01-04 01-02-04 01-03-04

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan langsung, seperti:
- Petugas rekam medis lebih mudah dalam memberikan nomor kepada pasien.
- Petugas rekam medis lebih cepat dalam memberi pelayanan kepada pasien

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar
penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak kayu dan jarak antara dua
buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda
penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis.
Jumlah penunjuk tergantung dari rata-rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis
tersebut. Untuk berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50 map.
Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk harus dibuat. Rekam medis
yang aktif lebih banyak memerlukan penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang
kurang aktif.

30
 Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan mudah dilihat.
Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol sehingga angka-angka yang
dicantumkan disitu gampang terlihat.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS Belleza kedaton adalah dalam bentuk map, dimana
maap dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah untuk mengikat lembaran-
lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga memungkinkan
bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan di dalamnya. Nomor harus jelas
tertulis pada setiap map.

D. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif (in
active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk
rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan rekam
medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan
rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata
sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan
kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan
pertambahan jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif,
dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya
rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut
diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang
berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama dokter yang
bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

31
 1). Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke
rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun
kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas
rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis
jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak
bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.

2). Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya
jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan atas
dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan
nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur
komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan,
fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi
jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui
prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total
dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal
isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada
Direktur Utama RS Belleza Kedaton.

32
 2. Direktur Utama RS Belleza Kedaton membuat Surat Keputusan tentang Pemusnahan
Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan:Unit
Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan
Direktur Utama RS Belleza Kedaton. Berita Acara dikirim kepada Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik.

E. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS Belleza Kedaton sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga
yang berhak mengisi rekam medis di RS Belleza Kedatonadalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di RS Belleza Kedaton.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS Belleza Kedaton.
3. Tenaga perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi,
Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi kepada
pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Utama RS
Belleza Kedaton.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di RS Belleza Kedaton, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran
berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari
pasien atau untuk keperluan lainnya.

33
 Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data,
yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2
kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien
mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,
apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan
adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium,dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang
harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat
kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang dating ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini
merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu
dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang
pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
e. Buku Register Persalinan/Abortus;
f. Buku Register Pembedahan;
g. Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.

34
 Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis
selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada
seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam
medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir
untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis / medicalrecord maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien,
anamnesa, diagnosis dan tindakan/pengobatan. Data-data tertentu harus ditulis
pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat
pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah
satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila
seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi
akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat.
Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus
disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan
harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu :
1. Nama lengkap pasien
2. Nomor rekam medis
3. Alamat
4. Agama
5. Jenis Kelamin
6. Umur
7. Status Perkawinan
8. Tempat/tanggal lahir
9. Pekerjaan

35
 10. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
11. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan
diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, ersetujuan
tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan
hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran
umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar;
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
c. Lembaran Grafik;
d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
e. Catatan Perawat/Bidan;
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
g. Resume Keluar;
h. Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
i. Laporan Operasi;
j. Laporan Anestesi;
k. Riwayat Kehamilan;
l. Catatan/Laporan Persalinan;
m.Identifikasi Bayi;

1. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan
atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas

36
 rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang informasi tentang identitas
pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi ringkasan
data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks rekam
medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas
pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
a. Nama Pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Pendidikan
e. Jenis Kelamin
f. Agama
g. Alamat
h. Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

2. Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk
memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang
menjadi dasar tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap

37
 seorang pasien.Sebagai tambahan terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini
mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan
formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok
pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat
ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok,
yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini
untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti tingkat
resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis
atau patologis didalam tubuh.

3. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu,
nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi.

38
 Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, spesimen untuk
laboratorium, diet, dll

4. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter,
harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah
yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si
pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia
benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari
kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering
terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti
apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung
jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya.
Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa
pasien telah keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh
dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas
rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi,occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.

5. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien
yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan
catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di
dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan
pada saat pasien untuk: mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat
msuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan

39
 pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter
yang mengirim atau dari rumah sakit lain.
Catatan selama pasien dalam perawatan memberikan perkembangan
ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang
pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua
tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua
catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa

6. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang
telah mereka berikan kepada pasien.
Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat,
pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut.
Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:

a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah
catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran
perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan
oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan bantuan catatan
perawat yang ditulis secara seksama, seorang dokter dapat mengikuti
perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali
dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan
sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu,
tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi
dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat
harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan
perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum,
catatan Perawat/Bidan berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan
maupun bukti reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.

40
 d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan
dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus
memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medisasi dan pengobatan
yang diberikan.

7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien.
Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara kronologis
berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

8. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian bagi resume ini, terutama untuk
pasien yang dirawat kurang 48 jam, cukup menggunakan Resume singkat,
misalnya untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan,
dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien
apabila pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan).
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim
dan konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang
diharuskan menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting
tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini

41
 harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-
pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan, mampu
bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat dan
dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk
datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan sesudah
Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya
apabila diperlukan. Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat
bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi dibuatkan Laporan
Sebab Kematian.

9. KetentuanPengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah
pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta
diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

F. Pengolahan Data Medis

42
 Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran
formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai
bahan laporan RS. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut
diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-
formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan
mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
1. Lembar Identitas
2. Pembatas Rawat Jalan
3. Assesmen Medis Awal Rawat Jalan
4. Instruksi Dokter
5. Pembatas Penunjang Medis
6. Hasil Pemeriksaan Penunjang
7. Salinan Resep

B. Perakitan Rekam Medis pasien gawat darurat, meliputi:

1. Pembatas UGD
2. Assesmen Medis Awal UGD
3. Assesmen Keperawatan UGD
4. Pembatas Penunjang Medis
5. Hasil Pemeriksaan Penunjang
6. Salinan Resep

C. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

1. Pembatas Rawat Inap
2. Lembar Masuk Keluar
3. Resume Medis
4. Lembar Penerimaan Pasien
5. Surat Keterangan Kematian
6. Pembatas Informed Consent
7. General Consent
8. Formulir Kesanggupan Biaya
9. Pesetujuan Operasi
10.Penolakan Operasi

43
11.Persetujuan Anastesi
12.Persetujuan Tindakan Kedokteran
13.Penolakan Tindakan Kedokteran
14.Lembar Edukasi Terintegrasi
15.Permintaan Susu Formula
16.Permintaan Tindak
17.Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri
18.Formulir Permintaan DPJP
19.Pemberian informasi Penundaan Pelayanan
20. Pembatas Dokter
21.Assesmen Awal Rawat Inap
22.Assesmen Awal Kebidanan
23.Assesmen Awal NICU
24.Assesmen Awal PICU
25.Assesmen Awal HCU
26.Assesmen Awal PERINATOLOGI
27.Assesmen Awal Pasien Terminal
28.Assesmen Awal Nyeri
29.Assesmen Ulang Nyeri
30.CPPT
31.Ringkasan Persalinan
32.Edukasi Lanjutan
33.Lembar Konsultasi Pasien dan Formulir DPJP
34.Catatan Penundaan Pelayanan
35.Monitoring Transfusi Darah
36.Checlist Pemberian Transfusi Darah
37.Laporan Kuretase
38.Surat Pengantar Rawat Inap
39.Surat Rujukan
40.Pembatas Operasi
41.Laporan Operasi
42.Surgical Safety
43.Pra Operasi
44.Pembatas Perawat
45.Assesmen Keperawatan Kebidanan
46.Assesmen Keperawatan Pasien Dewasa
47.Assesmen Keperawatan Resiko Jatuh Pasien Dewasa

44
 48.Assesmen Keperawatan Resiko Jatuh Pasien Anak
49.Assesmen Keperawatan Neonatus dan BBL
50.Rencana Asuhan Keperawatan
51.Catatan Perawat
52.Catatan Harian Perinatologi
53.GrafiK Obeservasi Dewasa
54.Grafik Observasi Bayi
55.Pemantauan Kemajuan Persalinan
56.Pemantauan BBL
57.Partograf
58.Pengawasan Khusus
59.Pengawasan Transportasi Pasien
60.Daftar Infusan
61.Daftar Pemberian Obat
62.Transfer Pasien Antar Unit
63.Discharge Planning
64.Pembatas Penunjang Medis
65.Hasil Penunjang Medis
66.Pembatas Lain-Lain
67.Salinan Resep

2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus diberi
kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi
untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cedera, gejala dan factor yang
mempengaruhi kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses
and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada
pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
45
 Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada
dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada
pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan
kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya
untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan,
komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas rekam medis
harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit,
berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat

CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Identifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol.
I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
46
 e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam
indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh
mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat
di RS Belleza Kedaton.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
a. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
b. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
c. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medis sehingga data
selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan
kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS
Belleza Kedaton.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2. Judul, Bulan, Tahun
3. Nomor Penderita
4. Jenis Kelamin
5. Umur.
Kegunaan :

47
 Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai
dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah
kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/pengobatan
dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan
lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di RS Belleza Kedaton
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan RS
Belleza Kedaton.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara
periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada
pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS Belleza kedaton.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
1. Nama penderita
2. Nomor RM
3. Jenis Kelamin
4. Umur
5. Kematian : kurang dari sejam post operasi
6. Dokter yang merawat
7. Hari Perawatan
8. Wilayah

48
 Kegunaan :
1. Sebagai data Statistik
2. Menilai mutu pelayanan dasar
3. Menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga

Cara peyimpanan :
Cara penyimpanan indeks kematian disimpan dialam sistem komputerisasi.

G. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar rekam
medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan
berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak berada di rak
penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam medis
tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam medis.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan
rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti
pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil
(dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan kantong
tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi warna, yang
maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali

49
 map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan
(kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan rekam
medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan
rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Unit
Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya masih
belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu sendiri atau rekam
medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan
biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis,
sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian rekam medis
harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan
yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat

50
 - Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Pendistribusian berkas rekam medis adalah suatu kegiatan membagikan berkas rekam
medis ke poliklinik yang telah mengajukan pemesanan untuk kepentingan pelayanan.
Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS Belleza kedaton pengangkutan
dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Unit Rekam Medis
harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk pelayanan rawat jalan dan rawat
inap yang ada di RS Belleza kedaton. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh
jumlah pasien.
Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam medis pada saat-saat
diminta/dipinjam oleh unit lain. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan rekam medis
diluar untuk pelayanan harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Unit Rekam
Medis.

J. Hak Akses Rekam Medis

Pengaturan mengenai  rekam medis tercantum dalam Pasal 46 ayat(1) Undang-Undang
Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (“UU Praktik Kedokteran”) yang mengatakan
bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis.
Arti rekam medis itu sendiri menurut penjelasan Pasal 46 ayat (1) UU PraktikKedokteran
adalah“ berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”

Yang berhak mengakses berkas rekam medis adalah :

1.Pihak Internal
a) Peminjam menghubungi petugas rekam medis untuk meminjam berkas rekam medis
b) Petugas rekam medis menulis pada buku peminjaman
c) Petugas rekam medis meletakkan tracer pada tempat map rekam medis yang telah diambi
d) Berkas rekam medis tidak boleh dibawa keluar dari RS Belleza kedaton
2.Pihak External
Pihak External yang boleh mengakses rekam medis dalam hal :
a) Untuk kepentingan kesehatan pasien

51
 b) Memenuhi permintaan aparat penegak hukum atas perintah pengadilan
c) Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
d) Untuk kepentingan penelitian,pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien atas persetujuan pasien

Lebih lanjut, dalam Pasal 47 UU Praktik Kedokteran diatur bahwa:

(1) Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 merupakan
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi
rekam medis merupakan milik pasien.
(2) Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan
dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
(3) Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan
ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri.
 
Hak pasien atas isi rekam medis ini juga ditegaskan dalam Pasal 52 UU Praktik Kedokteran:
“Pasien, dalam menerima pelayanan pada praktik kedokteran, mempunyai hak:
a. mendapatkan penjelasan secara lengkap tentang tindakan medis
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 45 ayat (3);
b. meminta pendapat dokter atau dokter gigi lain;
c. mendapatkan pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis;
d. menolak tindakan medis; dan
e. mendapatkan isi rekam medis.”
Rumah sakit juga memiliki kewajiban yang berkaitan dengan rekam medis sebagaimana
diatur dalamPasal 29 ayat (1) huruf h Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (“UU Rumah Sakit).
Masih berkaitan dengan hak pasien, sebagaimana yang pernah dijelaskan dalam
artikel Hak Pasien Atas Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit, pasien adalah konsumen. Oleh
karena itu, hak-hak pasien sebagai konsumen juga dilindungi oleh Undang-Undang Nomor 8
Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (“UU Perlindungan Konsumen”).
Adapun mengenai isi rekam medis diatur lebih khusus dalam Pasal 12 ayat (2) dan ayat
(3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis (“Permenkes 269/2008”). Pasal ini mengatakan bahwa isi rekam medis merupakan milik
pasien yang dibuat dalam bentuk ringkasan rekam medis. 

52
 Lebih lanjut, dalam Pasal 12 ayat (4) Permenkes 269/2008 dijelaskan bahwa ringkasan
rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau
atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. 
Dari bunyi pasal Pasal 12 ayat (4) Permenkes 269/2008 dapat diketahui bahwa yang
berhak mendapatkan ringkasan rekam medis adalah:
a.   Pasien
b.   Keluarga pasien
c.   Orang yang diberi kuasa oleh pasien atau keluarga pasien
d.   Orang yang mendapat persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga pasien
Permenkes 269/2008 ini tidak mengatur siapa saja yang dimaksud dengan keluarga di
sini. Aturan tersebut tidak mengatakan siapa anggota keluarga yang bisa mendapatkan ringkasan
rekam medis atau yang dapat memberikan persetujuan tertulis kepada orang lain untuk
mendapatkan ringkasan medis tersebut.
Akan tetapi, untuk mengetahui anggota keluarga yang dimaksud kita dapat mengacu pada
UU Praktik Kedokteran dalam pasal yang mengatur tentang persetujuan tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi. Pasal yang dimaksud adalah Pasal 45 ayat (1) UU Praktik Kedokteran yang
berbunyi “Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi terhadap pasien harus mendapat persetujuan.”
Menurut penjelasan Pasal 45 ayat (1) UU Praktik Kedokteran, pada prinsipnya yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis adalah pasien yang
bersangkutan. Namun, apabila pasien yang bersangkutan berada di bawah pengampuan (under
curatele), persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat
antara lain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak-anak kandung atau saudara-saudara kandung.
Jika pihak rumah sakit menolak memberikan ringkasan medis kepada keluarga pasien
yang berhak, usahakan untuk menyelesaikan masalah tersebut secara kekeluargaan. Namun, jika
pihak rumah sakit tetap menolak memberikan rekam medis tersebut, maka pasien atau
keluarganya dapat menempuh langkah-langkah yang diatur dalam UU Rumah Sakit, yaitu:
1.   menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit baik secara perdata maupun pidana
(lihatPasal 32 huruf q); atau
2.   mengeluhkan pelayanan RS yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
(lihat Pasal 32 huruf r).
Penginformasian kepada media ini kemudian akan menimbulkan kewenangan bagi
Rumah Sakit untuk mengungkap rahasia kedokteran pasien sebagai hak jawab Rumah
Sakit (lihat Pasal 44 ayat [3]) .

53
 Selain itu, pasien atau keluarganya juga dapat mengajukan gugatan kepada pelaku usaha,
kepada lembaga yang secara khusus berwenang menyelesaikan sengketa antara konsumen dan
pelaku usaha (lihat Pasal 45 UU Perlindungan Konsumen).

Dasar hukum:
1.   Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2.   Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
3.   Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4.   Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis
BAB V
LOGISTIK

Unit Rekam Medis RS Belleza Kedaton setiap bulan mempunyai permintaan rutin yang
terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). Berikut
tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis RS Belleza Kedaton

NO JENIS BARANG
ATK
Rekam Medis
1 Kertas F4
2 Tinta Printer
3 Tinta Stempel
4 Map Rekam Medis
5 Map Kertas
6 Pena
7 Spidol
8 Isi stapler
9 Lem Kertas
10 Amplop Berlogo

54
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

PENGERTIAN

  Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari harm atau
cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat,
kematian dan lainnya, yang  seharusnya tidak terjadi.

Di Unit Rekam Medis, keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur operasional
yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan rekam medis harus ditaati, tidak ada kesalahan
nomor rekam medis, dan tidak ada kesalahan analisa data.

Keselamatan pasien di Unit Rekam Medis, berarti juga semua fasilitas yang dipakai
adalah fasilitas yang aman untuk berkas rekam medis pasien. Dimulai dari standar bangunan,
standar rak yang dipakai, standar keamanan serta standar suhu ruangan yang dipilih adalah yang
menunjang mutu dan keselamatan pasien.

TUJUAN

 TUJUAN UMUM
Memenuhi standar keselamatan pasien.

55
  TUJUAN KHUSUS
1. Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan di unit rekam medis
2. Mengumpulkan, menganalisa, mengevaluasi data dan mengusulkan jalan keluar
pemecahan KNC, KTD dan Sentinel Event yang terjadi yang berhubungan dengan rekam
medis
3. Menganalisa resiko klinis dari suatu sistem yang diterapkan di unit rekam medis

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit
penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan
kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan
melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di
luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”. Dalam
hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan
pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja,
sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan perlindungan terhadap Rumah
Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja
akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya termasuk para pegawai dari
bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja.
Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk
menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan
sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

56
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau
terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-rak
beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

57
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
1. Definisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
2. Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
3. Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
58
  Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
 Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
 Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada
untuk perorangan.
 Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
 Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
 Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
 Acuan dari berbagai sumber
 Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
 Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

59
60