PEDOMAN PELAYANAN

INSTALASI REKAM MEDIS

Tahun 2022

RUMAH SAKIT Dr. SOBIRIN

KABUPATEN MUSI RAWAS
Jl. Yos Sudarso No.13 Lubuklinggau
Kode Pos 31611 Telp. (0733) 321013
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................ i

DAFTAR ISI ........................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG ............................................................. 1
B. TUJUAN ............................................................................. 6
C. RUANG LINGKUP. ............................................................... 6
D. BATASAN OPERASIONAL. ................................................... 9
E. LANDASAN HUKUM ........................................................... 10
BAB II STANDAR KETENAGAAN ........................................................... 30
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ..................................... 30
B. Distribusi Ketenagaan ....................................................... 31
C. Pengaturan jaga ................................................................ 33
BAB III STANDAR FASILITAS ................................................................ 34
A. Denah Ruang ..................................................................... 34
B. Standar Fasilitas ................................................................ 34
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN .................................................... 36
BAB V LOGISTIK ................................................................................... 71
BAB VI KESELAMATAN PASIEN...............................................................73
BAB VII KESELAMATAN KERJA. ........................................................... 75
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU. .......................................................... 77
BAB IX PENUTUP. ................................................................................. 82
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu

kedokteran karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang
25.000 SM di Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang
primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth
ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai
dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6
buku mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-
obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis.
Hidup di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri
tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia
dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat
Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus
pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris
bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin Smith
Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,
USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki
mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual
pada seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian
dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of
Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah
observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang
dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai
dewa kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini
masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.
Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas
reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.

1
 Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang
disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia
(1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus
(Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai
Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan
pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu
pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis
tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat
dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam
medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus
yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara
kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat
menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di
kota Roma adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi
sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan dalam salah satu buku
karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan
batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama
Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit
(Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu)
adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis
mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad
pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku
ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius
dan Paul satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu
catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab
Injil dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani
termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan
higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus
dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang
baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan
praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes)
tahun 865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran,
antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox
and Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit

2
menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol
dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja
berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-
sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem
pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang
harus dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit
ini yang memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang
dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini
masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat
ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera.
Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang
berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat
dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha usahanya yang telah
dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui
pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang
dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat
rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis
tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi
profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS
ST Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung
jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus
mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari
Vital Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of
Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori
berdirinya rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis
sudah ada pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793
register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan
indeks penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru
dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston
dibuka memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai

3
diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks
Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian
katalog pasien. Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih
sebagai Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North
America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara
khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah
sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya
melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran
dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter
George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical
Chart for The Record of Patient in Small Hospital “ yang kemudian
diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi
naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap
isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang
ahli RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan
Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana
pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang
sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah
yang kita namakan dengan rekam medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan
dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan
masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960,
kepada semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia
kedokteran, termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972
dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972,
ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa guna
menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik,
maka setiap rumah sakit:

4
 a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan
yang telah ditetapkan.
Diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989
tentang rekam medis / medical record merupakan landasan hukum
semua tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam
penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakan ketentuan -
ketentuan tersebut.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a
tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur
dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur
Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan
pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah
menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur
Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Berlakunya UU No 3 tahun 1992 tentang kesehatan memperkuat
kedudukan rekam medis, bahwa tenaga kesehatan berhak memperoleh
perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan
profesinya. Tenaga kesehatan yang melakukan kesalahan atau kelalaian
dalam melaksanakan profesinya dikenakan tindakan disiplin dan setiap
orang berhak atas ganti rugi akibat kesalahan atau kelalaian yang
dilakukan tenaga kesehatan. UU No 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran pasal 46 ayat 1 menyebutkan bahwa rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi
atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan
langsung kepada pasien. UU no 29 tahun 2004 tentang praktek
kedokteran pasal 51 menyebutkan bahwa dokter atau dokter gigi dalam
melaksanakan praktek kedokteran mempunyai kewajiban dalam
memberikan pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia
kedokteran dan memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika
kedokteran yang berlaku. Peraturan terbaru yang berhubungan adalah
Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Undang-
Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis,
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

5
 1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit, dan
Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 30 tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional
Perekam Medis dan Angka Kreditnya, Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis.
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan
mengantisipasi perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan
penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam medis rumah
sakit.

B. Tujuan Rekam Medis

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan yang berhubungan dengan
pelayanan rekam medis adalah agar di institusi pelayanan kesehatan
termasuk rumah sakit, pelayanan rekam medis dapat berjalan dengan
baik.
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di rumah sakit akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci
akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Sie Rekam Medis RS dr Sobirin meliputi manajemen
rekam medis & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses
pelayanan diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada
pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang
tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis
pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati
diri, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam
menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang
datang ke rumah sakit.

6
 Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi,
Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan
dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini
diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam
tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien,
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara
dangkal, rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan
dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam
rekam medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya
sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan
kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini ke
datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan
kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk
keperluan lainnya.

3. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

7
 jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta
penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena
isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti
catatan tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di
rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena
isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan
kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan
dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah
sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam
medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya
menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya
yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,
pengobatan, perawatan kepada pasien.

8
 b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan,
perkembangan penyakit, dan pengobatan selama
pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
keperluan penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai
bahan pertanggung jawaban dan laporan.

D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan pelayanan rekam medis di rumah sakit yang terdiri
dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang
identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan
pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang
sedang di pinjam.
6. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten
Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit
pasien rawat jalan maupun rawat inap. ICD IX digunakan untuk
mengkode tindakan pada pasien rawat jalan maupun rawat inap.

9
 7. Kartu identitas berobat (KIB)
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut
adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut
digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis
pasien yang akan berobat.

E. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis RS dr Sobirin adalah merupakan bagian yang
harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,
2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit,
3. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun
1963 No. 78).
4. UU No 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 46 ayat 1
menyebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien. Yang dimaksud dengan petugas adalah dokter atau
dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan
kesehatan langsung kepada pasien.
5. UU no 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran pasal 51
menyebutkan bahwa dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktek kedokteran mempunyai kewajiban dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia
kedokteran dan memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika
kedokteran yang berlaku.
6. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran.
7. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam
medis.
8. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan
bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan
rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan medis yang
diberikan kepada pasien, meliputi membuat rekam medis
berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta merawat statistik
yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang rekam
medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam
medis berjalan sebagaimana yang diharapkan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit,

10
10. Peraturan Menteri Kesehatan No 749a/Menkes/Per/XII/1989
tentang Rekam Medis.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis,
12. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Reformasi
Birokrasi Republik Indonesia Nomor 30 tahun 2013 tentang Jabatan
Fungsional Perekam Medis dan Angka Kreditnya
13. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.
14. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2022 Tentang Rekam Medis.
15. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
Instalasi Rekam Medis RS dr Sobirin memiliki beberapa
kebijakan sebagai berikut :
1. Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap
disimpan di dua tempat dikarenakan lokasi ruangan yang kurang
mencukupi.
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan
Perawatan Pasien (Resume medis).
4. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus
harian oleh masing-masing ruangan.
5. Pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam
medis dibantu petugas administrasi di ruangan.
6. Setiap pasien yang masuk ke RS dr Sobirin dientry melalui
pendaftaran.
7. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan
pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan
dan peminjaman menggunakan bon peminjaman.
8. Ka Ruangan Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas
rekam medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu
tidak lebih dari 2 x 24 jam.
9. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang
diberikan pada lembar rekam medis yang sudah ditentukan,
dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan inisial nama.
10. Penanggung jawab berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.

11
11. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Sie Rekam Medis
yang belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan
yang bersangkutan.
12. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang
telah ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun
internal.
13. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan
pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.
14. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi
kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah
ditetapkan.
15. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan
pelanggan.
16. Instalasi Rekam Medis RS dr Sobirin menerima kegiatan magang
mahasiswa terkait.
17. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan
resume atau ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan
riwayat pelayanan yang telah diberikan.

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum
(PERMENKES 749a/89) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda
tangan.
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Sesuai dengan PERMENKES No. 749a/MENKES/XII/1989,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan
Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam
medis di RS dr Sobirin adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RS dr Sobirin
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS dr Sobirin

12
 3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis, dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS dr Sobirin

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di
lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam
medis karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu
petugas rekam medis berkeras mempertahankan berkas rekam medis
di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk
membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.
Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam
medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala
catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini
mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam
medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh
unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala
usahanya dalam menyembuhkan pasien.
Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas
pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada
pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar
dari instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan
dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang
peraturannya digariskan oleh Pimpinan RS dr Sobirin
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh
terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-
waktu dapat dibutuhkan oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari
kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas
rekam medis.

13
 4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati
berbagai peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian
berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara
pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan
demi menjaga agar berkas rekam medis dapat memberikan
perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan
isi daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan
pasien untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang
dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk
membawa berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh
dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah
dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi
mengenai penyakit pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah
sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan melegalisir halaman-
halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter
rujukan tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan
asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis
seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik
umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas
dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya
dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan
otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum
ada maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien,
dokter, orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak
Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat
sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk
melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung
jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat
memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis pasien.
Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pasien pulang.

14
3. Kerahasiaan Rekam Medis
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari
rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep
kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi
masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan
dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi di
dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib
dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan
peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada
dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis
sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara
dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada
pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu
langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa
pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama
sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada
pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama,
alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai
medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan
berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap (Ringkasan
Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar). Namun sekali
lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan
kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas
tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun petugas
Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya identitas
pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan, misalnya
apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat
ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan).
Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi
tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin

15
 bnermaksud mengganggu. Oleh kaena itu dimanapun petugas itu
berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar
dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah
kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis
pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966
yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya
Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit,
khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis
wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu
yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu
atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1
ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan
pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang
ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran, Persetujuan Tindakan
Medik/Informed Consent adalah : Persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik
adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan
dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan
dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit
mempunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila
pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatasnamakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di RS dr Sobirin hal mengenai keputusan pasien (atau wali)
dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan
persetujuan meliputi :

16
- Persetujuan langsung, berarti pasien / wali segera menyetujui
usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit.
Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau
ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko
dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani
prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau
penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-
timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan
persetujuan (apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah
pasien mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di
tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah
untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur
diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis
umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya
suatu tindakan medis di luar prosedur a. di atas misalnya
pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada
pasal 3 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi
harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik
harus diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang
akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-
kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan
dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat
berpikir dan menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta
persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan

17
yang dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan.
Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan
tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya
otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul
terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-
orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran
perintah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya
terdapat tanda tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenasah pasien, bagian tubuh
tertentu, kremasi ataupun pernyataan bahwa jenasah tidak diambil
keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan oleh tanda
tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai
dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar
jenasah maka dalam berkas rekam medispun juga harus memiliki
dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal
kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi
sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis
dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak
diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang
dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi
dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Sie Rekam
Medis harus dapat menjamin bahwa berkasnya telah lengkap.
Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari
berkas pencatatan pasien maka Kepala Sie Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam
berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi
tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.

18
5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa
Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang
membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus
mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi
dari rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang
dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit,
dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf
medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang
pasien, lembaga pemerintahan dan badan-badan lain juga sering
meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor
terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat
bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar
kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh
karena itu perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan
senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta
informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk
memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-
orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda
pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum
mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang
pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu
badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka
hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang
bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.
Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas
rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi
yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian
informasi dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya
peraturan perundangan yang mengatur hak tersebut.” Pada saat ini
makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi
tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis
seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah

19
sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang
polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard
yang memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan
mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk
melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan
formulir surat kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh
pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis dan
Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur
pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-
peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah
sakit maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering
berhubungan dengan Sie Rekam Medis untuk meminta informasi yang
berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan
pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang
ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku. Ketentuan-
ketentuan yang dimaksud ialah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit
tidak boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila
pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan
rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan
pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam
medis tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau
mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan
bebas berkonsultasi dengan Sie Rekam Medis dengan catatan yang
ada hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan
dipihak staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat
rekam medis itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya
diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala Sie Rekam Medis, yang akan
bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-
raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau
tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :

20
 mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan
keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam
medis apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk
memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,
karena cara permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa
hendaklah juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang
mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam berkas rekam
medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada
perwalian rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan
rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat
kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan
dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang
dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan
mengenai pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari
pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena
pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk
memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah
sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan
yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Sie Rekam Medis, tetapi
juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di
Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit ,
kecuali bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus
tertulis dari pimpinan rumah sakit .

21
 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan
untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika
diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian setiap
waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam
medis untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan
dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus
memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan
segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima
salinan fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta
yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder
sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah
menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang
pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk
memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi
tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya
yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi
indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat
kuasa/persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi medis yang
termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai
bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi
lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya
bahwa rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-
mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena
isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara
hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan,
perawatan, pengobatan seorang pasien selama mendapatkan
pelayanan di rumah sakit.
Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin
penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di
dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis

22
adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan
dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian
dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia
meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang
menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang menerima
perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis
yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat
membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan
kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin
sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari
rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab
untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal
pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah
berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam
medis yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu,
setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat
/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah
keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara
seksama. Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus,
tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak
sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak dan
dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Sie Rekam Medis
memberikan tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit,
dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis
semuanya benar-benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis
harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.

23
7. Rekam Medis Elektronik
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 tahun 2022
Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan
menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi
penyelenggaraan Rekam Medis.
a. Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik
1) Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menyelenggarakan
Rekam Medis Elektronik
2) Fasilita pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas
 Tempat praktik mandiri dokter,dokter gigi,dan/atau tenaga
kesehatan lainnya;
 Puskesmas
 Klinik
 Rumah sakit
 Apotek
 Laboratorium kesehatan
 Balai dan
 Fasilitas pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan oleh
Menteri.

Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di fasilitas pelayanan

Kesehatan dilakukan oleh unit kerja tersendiri atau
disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan masing-
masing fasilitas pelayanan Kesehatan.
 Penyelenggaraan rekam medis elektronik dilakukan sejak
pasien masuk sampai pasien pulang,dirujuk,atau meninggal.
 Fasilitas pelayanan kesehatan harus menyusun standar
prosedur operasional penyelenggaraan rekam medis
elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan
dengan kebutuhan dan sumber daya masing-masing fasilitas
pelayanan kesehatan,dengan mengacu pada pedoman rekam
medis elektronik.
 Sistem elektronik pada penyelenggaraan rekam medis
elektronik dapat berupa sistem elektronik yang
dikembangkan oleh kementrian kesehatan,fasilitas
pelayanan kesehatan sendiri,atau penyelenggara sistem
elektronik melalui kerja sama.
 Penyelenggaraan rekam medis elektronik dengan
menggunakan sistem elektronik yang dikembangkan oleh
kementrian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

24
 dilakukan dengan mengajukan permohonan tertulis kepada
kementrian kesehatan.
3) Kegiatan RekamMedis Elektronik
Kegiatan penyelenggaraan rekam medis elektronik paling
sedikit terdiri atas :
 Registrasi pasien :
 Pendistribusian data rekam medis elektronik
 Pengisian informasi klinis
 Pengolahan informasi rekam medis elektronik
 Penginputan data untuk klaim pembiayaan
 Penyimpanan rekam medis elektronik
 Penjamin mutu rekam medis elektronik dan
 Transfer isi rekam medis elektronik.
Registrasi pasien :
 Registrasi pasien merupakan kegiatan pendaftaran berupa
pengisian data identitas data dan data sosial pasien rawat
jalan,rawat darurat,dan rawat inap.

Pendistribusian data rekam medis elektronik :

 Pendistribusian data rekam medis elektronik sebagaimana
dimaksud dalam pasal 13 ayat 1merupakan kegiatan
pengiriman data rekam medis elektronik dari satu unit
pelayanan ke umit pelayanan lain di fasilitas pelayanan
kesehatan.
Pengisian informasi klinis :
 Pengisian informasi klinis merupakan kegiatan pencatatan
dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan
diberikan kepada pasien.
 Pencatatatn dan pendokumentasian harus lengkap,jelas dan
dilakukan setelah pasien menerima pelayanan kesehatan.
 Pencatatan dan pendokumentasian harus dilakukan secara
berurutan pada catatan masing-masing tenaga kesehatan
pemberi pelayanan kesehatan sesuai dengan waktu
pelayanan kesehatan yang diberikan.
Pengolahan informasi rekam medis Elektronik :
Pengolahan informasi rekam medis elektronik terdiri atas:
 Pengkodean
 Pelaporan dan
 Penganalisaan

25
 Pengkodean merupakan kegiatan pemberian kode klasifikasi
klinis sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit dan
tindakan medis yang terbaru/international statistical
classsification of Disease and Related Health Problems, sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Pelaporan sebagimana dimaksud terdiri atas :
 Pelaporan internal Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan
 Pelaporan eksternal dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan
kepada dinas kesehatan, Kementrian Kesehatan dan
pemangku kepentingan terkait.
Pengindeksan merupakan kegiatan pengelompokan data paling
sedikit berupa indeks:
 Nama pasien;
 Alamat;
 Jenis penyakit;
 Tindakan/operasi;
 Kematian;
Penginputan data untuk klaim pembiayaan
Penginputan data untuk klaim merupakan kegiatan
penginputan kkode klasifikasi penyakit pada aplikasi
pembiayaan berdasarkan hasil diagnosis dan tindakan yang
ditulis oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan
sesuai dengan Rekam Medis, dalam rangka pengajuan
penagihan biaya pelayanan.
Penyimpanan Rekam Medis Elektronik
 Penyimpanan Rekam Medis Elektronik merupakan kegiatan
penyimpanan data Rekam Medis pada media penyimpanan
berbasis digital pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 Penyimpanan Rekam Medis Elektronik harus menjamin
keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data
Rekam Medis Elektronik.
 Media penyimpanan berbasis digital berupa:
 Server;
 Sistem komputasi awan (cloud computing) yang
tersertifikasi sesuai dengan ketentuan peratuan
perundang-undangan; dan/atau
 Media penyimpanan berbasis berbasis digital lain
berdasarkan perkembangan teknologi dan informasi yang
tersertifikasi.

26
  Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan
penyimpanan melalui media penyimpanan berbasis digital
wajib memiliki cadangan data (backup systen)
 Cadangan data (backup) dilaksanakan dengan ketentuan :
 Dilitakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;
 Dilakukan secara periodik; dan
 Dituangkan dalam standar prosedur operasional masing-
masing Faslitas Pelayanan Kesehatan.
4) Kepemilikan dan Isi Rekam Medis Elektronik
 Isi Rekam Medis milik pasien.
 Isi Rekam Medis milik pasien disampaikan kepada pasien.
 Selain kepada pasien Rekam Medis dapat disampaikan
kepada keluarga terdekat atau pihak lain.
 Penyampaian Rekam Medis kepada keluarga terdekat
dilakukan dalam hal :
 Pasien dibawah umur 18 (delapan belas tahun) tahun;
dan atau
 Pasien dalam keadaan darurat.
 Penyimpanan Rekam Medis kepada pihak lain dilakukan
setelah mendapat persetujuan dari pasien.
 Isi Rekam Medis paling sedikit terdiri atas :
 Identitas pasien
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
 Diagnosis, pengobatan dan rencana tindak lanjut
pelayanan kesehatan dan
 Nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi
pelayanan kesehatan.
 Rekam Medis harus dibuat oleh penanggung jawab
pelayanan
5) Keamaman dan Perlindungan Data Rekam Medis Elektronik
 Rekam Medis Elektronik harus memenuhi prinsip
keamanan data dan informasi, meliputi:
 Kerahasian
 Intergritas
 Ketersediaan
 Kerahasiaan merupakan jaminan keamanan data dan
informasi dari gangguan pihak internal maupun eksternal
yang tidak memiliki hak akses, sehinggan data dan
informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik
terlindungi penggunaan dan penyebarannya.

27
  Integritas merupakan jaminan terhadap keakuratan data
dan informasi yang ada dalam Rekam Medis Elektronik,
dan perubahan terhadap data hanya dilakukan boleh
dilakukan oleh orang yang diberi hak akses untuk
mengubah.
 Ketersediaan merupakan jaminan data dan informmasi
yang ada dalam Rekam Medis Elektronik dapat diakses
dan digunakan oleh orang yang telah dimiliki hak akses
yang ditetapkan oleh pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
6) Kerahasiaan Rekam Medis Elektronik
 Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua
pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatab walaupun pasien telah
meninggal dunia.
 Pihak yang dimaksud meliputi :
 Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan,
dokter dan dokter gigi dan/atau Tenaga Kesehatan
lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi
kesehatan pasien.
 Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
 Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan
kesehatan.
 Badan hukum/korporasi dan/atau Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
 Mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan,
pengobatan, perawatan, dan/atau manajemen
informasi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dan
 Pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan
informasi kesehatan pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan.
7) Pelepasan Hak Atas Isi Rekam Medis Elektronik
 Pasien dan/atau keluarga pasien yang menginformasikan
isi Rekam Medis kepada publik melalui media massa
dianggap telah melakukan pelepasan hak rahasia isi
Rekam Medis kepada umum.
 Pelepasan hak rahasia isi Rekam Medis kepada umum
memberikan kewenangan kepada Fasilitas Pelayanan
Kesehatan untuk mengungkap rahasia isi Rekam Medis
sebagai hak jawab Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

28
 8) Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis Elektronik
 Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dilakukan paling singkat 25 (dua
pulih lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir
pasien.
 Setelah batas waktu berakhir, data Rekam Medis
Elektronik dapat dikecualikan untuk dimusnahkan
apabila data tersebut masih akan dipergnakan atau
dimanfaatkan.
 Pemusnahan Rekam Medis Elektronik dilakukan sesuai
dengan ketentuan oeraturan perrundang-undangan.
b. Pembinaan dan Pengawasan Rekam Mesdis Elektronik
(1) Pembinaan dan Pengawasan Bagian Umum
 Menteri, gubernur dan bupati/walikota melakukan
pembinaan dan pengawasan terhadap penyelnggaraan
Rekam Medis Elektronik sesuai dengan kewenangan masing-
masing dan ketentuan peratiran perundang-undangan.
 Dalam melakukan pembinaan dan pengawasan, menteri,
gubernur dan bupati/walikota dapat melibatkan pihak lain
yang terkait.
 Pembinaan dan pengawasan dalam pelaksanaan Rekam
Medis Elektronik diarahkan untuk menjamin dan
meningkatkan mutu pelayanan Rekam Medis Elektronik.
 Pembinaan dan pengawasan dapat dilakukan melalui:
 Sosialisasi
 Monitoring
 Bimbingan Teknis
(2) Pembinaan dan Pengawasan Bagian Saksi
 Menteri dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan
dapat mengenakan sanksi administratif terhadap Fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang melakukan pelanggaran terhadap
ketentuan.
 Pengenaan sanki administratif oleh Menteri dilaksanakan
melalui Direktur Jendral.
 Sanksi administratif berupa:
 Teguran tertulis; dan/atau
 Rekomendasi pencabutan atau pencabutan status
akreditasi.
 Sanksi administratif dikenakan berdasarkan laporan dugaan
pelanggaran yang berasal dari:
 Pengaduan; dan/atau

29
  Hasil monitoring dan evaluasi
 Laporan dugaan pelanggaran disampaikan kepada Direktur
Jendral
 Pengaduan dapat dilakukan ole perorangan, kelompok,
dan/atau institusi/lembaga/instansi//organisasi.
 Pengaduan memenuhi syarat:
 Dilakukan secara tertulis; dan
 Memiliki uraian peristiwa yang dapat ditelusuri faktanya.
 Pengaduan paling sedikit memuat:
 Nama dan alamat lengkap pihak yang diadukan; dan
 Keterangan yang memuat fakta, data atau petunjuk
terjadinya pelanggaran.

30
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal,

perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan
sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam
dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-
sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan
jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi
pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis
RS dr Sobirin adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Sie Rekam Medis RS dr Sobirin

NAMA JABATAN
Ka. Instalasi Rekam Medis
Penanggung jawab
Pendaftaran Dan Registrasi
di IGD
Penanggung jawab
Pendaftaran dan Registrasi di
Rawat Jalan
Staf Pendaftaran dan
Registrasi di IGD
Staf Pendaftaran dan
Registrasi di Rawat Jalan
Staf Indeks Kode Penyakit
dan tindakan
Staf Recording
Staf Assembling
KUALIFIKASI TENAGA
FORMAL & INFORMAL YANG
DIBUTUHKAN
D III Rekam Medis 1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan
Pelaporan RS + Pengalaman
Kerja minimal 5 tahun )
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
(Pengalaman minimal 2 tahun
+ Pelatihan Customer Service)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
(Pengalaman minimal 2 tahun
+ Pelatihan Customer Service)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 4
(Pelatihan Customer Service)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 9
(Pelatihan Customer Service)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2
(Pelatihan ICD 10)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2
(Pelatihan Rekam Medis)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
(Pelatihan Rekam Medis)

31
Staf Penyimpanan, DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2
Peminjaman dan (Pelatihan Rekam Medis)
Pemusnahan Berkas RM
Staf Pelaporan dan Analisa DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2
Data Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)
Penanggung Jawab dan Staf DIII Rekam Medis / SLTA Plus 5
(Pelatihan Customer Service)

Jumlah 30

B. Distribusi Ketenagaan

SDM Instalasi Rekam Medis RS dr Sobirin berjumlah 30 orang dan

sesuai dengan struktur organisasi Instalasi Rekam Medis terbagi menjadi
4 bagian yaitu TPP Rekam Medik, Pengelolaan Rekam Medik, Pelaporan
dan Analisa Data, Penyimpanan, Peminjaman dan Pemusnahan Rekam
Medik .
Instalasi Rekam Medis RS dr Sobirin dikepalai oleh seorang kepala
Instalasi dengan pendidikan minimal D3 Rekam Medis yang sudah
berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat. Adapun
pendistribusian SDM Instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
a. Pengelolaan Rekam Medis
Pengelolaan rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
i. Assembling,
ii. Indeks Kode Penyakit dan tindakan
iii. Recording
b. Pelaporan dan Analisa Data
c. Penyimpanan, peminjaman dan pemusnahan RM

32
 Tabel Distribusi SDM Pengelolaan Rekam Medis
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Staf Indeks Kode DIII Rekam Medis / SLTA
Penyakit dan Plus 1 shift 2
tindakan (Pelatihan ICD 10)
Staf Recording DIII Rekam Medis / SLTA
Plus 1 shift 2
(Pelatihan Rekam Medis)
Staf Assembling DIII Rekam Medis / SLTA
Plus 1 shift 1
(Pelatihan Rekam Medis)
Jumlah 5
Staf DIII Rekam Medis / SLTA
Penyimpanan, Plus
Peminjaman dan (Pelatihan Rekam Medis) 1 shift 2
Pemusnahan
Berkas RM
Staf Pelaporan DIII Rekam Medis / SLTA
dan Analisa Data Plus 1 shift 2
Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)
Jumlah 4

33
 d. Pendaftaran dan Registrasi

Tabel Distribusi SDM Pendaftaran Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Penanggung DIII Rekam Medis / SLTA
jawab Plus (Pengalaman minimal
1 shift 1
Pendaftaran Dan 2 tahun + Pelatihan
Registrasi di IGD Customer Service)
Penanggung DIII Rekam Medis / SLTA
jawab Plus (Pengalaman minimal
Pendaftaran dan 2 tahun + Pelatihan 1shift 1
Registrasi di Customer Service)
Rawat Jalan
Staf Pendaftaran DIII Rekam Medis / SLTA
dan Registrasi di Plus (Pelatihan Customer 3 shift 4
IGD Service)
Staf Admisi DIII Rekam Medis / SLTA
Plus (Pengalaman minimal
3 Shift 4
2 tahun + Pelatihan
Customer Service
Penanggung DIII Rekam Medis / SLTA
jawab Admisi Plus (Pengalaman minimal
1 Shift 1
2 tahun + Pelatihan
Customer Service
Staf Pendaftaran DIII Rekam Medis / SLTA
dan Registrasi di Plus (Pelatihan Customer 1 shift 5
Rawat Jalan Service)

B. Pengaturan jaga

Petugas rekam medis dibagi di tiga tempat yaitu :

- Loket pendaftaran rawat jalan yang terdiri dari 5 orang staf dan satu
orang koordinator, berdinas di pagi hari
- Loket pendaftaran rawat darurat yang terdiri dari 4 orang staf dan
satu orang koordinator, berdinas satu orang pagi, satu orang sore,
satu orang malam, satu orang libur sesuai jadwal yang ada.
- Admisi terdiri dari 5 orang staf satu orang koordinator,berdinas dipagi
hari
- Ruang pengelolaan rekam medis dan penyimpanan rekam medis yang
terdiri dari 8 orang staf dan satu orang Ka Sie Rekam Medis dan
Promkes, berdinas di pagi hari.

34
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

Lihat lampiran.
B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis
1. Daftar Inventaris Peralatan di Pengelolaan Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 set 8x5 rak (alba)
1 Roll' opack 7 set 4 set 4x4x5 rak (alba)
2 set 6x2x4 rak (alba biasa)
2 Rak kayu 5 set Dalam keadaan baik
3 Lemari kayu 2 pintu 3 buah 2 pintunya kurang baik
4 Server 1 buah
5 Filling cabinet 2 set Dalam keadaan baik
6 Meja Kerja 9 buah
7 Kursi stainles 6 buah
8 Kursi putar beroda 5 buah
9 Kursi kayu 3 buah
10 Printer 2 buah
11 Komputer 6 unit
12 Buku ICD X 2 set WHO
13 Buku ICOPIM 1 set WHO
14 Buku ICD IX 1 buku WHO
15 AC 4 buah
16 Aipon 1 buah
17 Jam Dinding 1 buah
24 Traser petunjuk RM 10 buah
Kebersihan & Rumah
Tangga
1 Kemoceng 1 buah
2 Sapu lantai 2 buah
3 Keranjang sampah 1 buah
ATK
Isolasi band bening dan
1 4 buah
hitam
2 Perfurator 2 buah
3 Kalkulator 3 buah
4 Steples / Hecter 2 buah 1 Jumbo, 11 Besar, 4 Kecil
5 Rautan 5 buah
6 Cutter 1 buah Isi 1 buah
7 Gunting 2 buah
8 Penggaris plastik 7 buah
35
2. Daftar Inventaris Peralatan Pendaftaran Dan Registrasi di loket Rawat
Jalan

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak kayu 3 buah
2 Komputer 2 unit
3 Roll o’ pack 1 set 1 set 8x5 rak
4 Printer kartu 1 buah
5 Printer biasa 1 buah rusak
6 Kursi putar 1 buah rusak
7 Kursi stainles 2 buah rusak
8 Kursi besi 4 buah
9 Kursi plastik 1 buah
10 Meja kerja 2 buah
11 Rak dispenser 1 buah
12 Galon 1 buah
13 Aipon 1 buah
14 Jam dinding 2 buah 1 rusak
ATK Jumlah Keterangan
1 Isolasi band 1 buah bening
2 Perfurator 1 buah
3 Steples / Hecter 7 buah 1 besar rusak, 6 kecil
4 Stempel 2 buah
5 Cutter 1 buah
6 Gunting 1 buah
7 Penggaris plastik 2 buah

3. Daftar inventaris peralatan pendaftaran dan registrasi di loket rawat

darurat
No Nama Alat Jumlah Keterangan
1 Rak kayu 1 buah
2 Komputer 1 buah
3 Kursi 1 buah

ATK Jumlah Keterangan

1 Steples / Hecter 1 buah

2 Stempel 1 buah
3 Cutter 1 buah
4 Penggaris plastik 1 buah

36
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun

yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RS dr
Sobirin. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang
diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah
berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah
seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan
rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana
dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan
penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat
dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS
untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
c. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
d. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan
kesehatan lainnya.
e. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai
oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis
diberkas rekam medis dan di entry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga
akan dicetak pada kartu pasien atau KIB sebagai kartu pengenal, yang
harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RS dr Sobirin, baik
sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke
poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien :

37
  Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang
kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada
pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke
pendaftaran.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk
membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa
diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika
pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang
perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke pendaftaran dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan
tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa
perjanjian akan mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan
menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah
disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan
sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat,
pasien dipersilahkan menunggu di poliklinik yang dimaksud,
sementara rekam medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke
bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya
dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud.
c. Pasien Darurat Gawat
Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien
lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru
penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien baik baru
maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RS dr
Sobirin pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasi
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan
yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.

38
 a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk
dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang
penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong
dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam
medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas
selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RS dr Sobirin.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya
segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap
memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RS dr
Sobirin maka diberikan nomor rekam medis baru.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap.

Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di pendaftaran. Tata
cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan
keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi
3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak
akan menambah penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke
dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien
dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang
baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan
serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses
penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan
pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai
pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di RS dr Sobirin
39
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian
lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah
diterimanya seorang pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien,
apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan
oleh semua bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja
dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RS dr Sobirin
 Sedapat mungkin pasien diterima di pendaftaran pada waktu yang telah
ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap
saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien
tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat :
1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat,
setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admissi apakah ruangan
yang diperlukan sudah tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admissi.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
40
 - Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka petugas Admissi menghubungi ruang
penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam
medis.
(5) Petugas Admissi segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka untuk pasien umum atau
kelengkapan berkas untuk pasien dengan jaminan.
(6) Selesai pembayaran, pasien diantar petugas ke ruangan.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam
medis antara lain :
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat
pasien diberi tanda pengenal.
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter
maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang
diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut
pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran

a. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas
kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang
satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/memperlancar didalam memberikan pelayanan rekam
medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di RS dr
Sobirin menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis
dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda
pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :
nama pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata.
Dengan demikian, nama pasien yang akan tercantum dalam rekam
medis akan menjadi satu diantara kemungkinan ini :
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku
kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami, apabila pasien
seorang perempuan bersuami.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya
nama ayah).

41
 - Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama
keluarga/marga atau surename didahulukan dan kemudian diikuti
nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang
disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap
ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.
- Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam
penulisan nama pasien.

b. Sistem Penomoran
Rekam medis pada RS disimpan menurut nomor, yaitu
menggunakan “ Unit Numbering System “ sistem ini memberikan satu
unit rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien
untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama
kali ke RS dr Sobirin apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun
untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor (admitting
number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya,
sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan di dalam
satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan
agar selalu mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah
berkunjung ke RS dr Sobirin. Seorang pasien yang sudah pernah
berkunjung ke RS dr Sobirin sebelumnya tidak akan diberikan nomor
baru, karena rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang
sama dengan nomor yang telah dimiliki pada kunjungan yang lalu.
Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita
diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor,
kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan
tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana
perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang
lowong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat tersebut
berguna untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu
rekam medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut
mendapat pelayanan (dirawat) di RS dr Sobirin. Kadang-kadang begitu
seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus
dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.

42
 Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka
pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya,
misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak
penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm,
karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak
menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk
memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu,
tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor RS dr Sobirin membuat satu “ bank
nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir
(terminal digit) dengan menentukan nomor awal dimulai dari 3333501
sampai dengan 3371225. Bank nomor dikeluarkan oleh sistem
komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru
setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai
berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis
yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus
dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau
ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan
pulpen.
2) Warna map
Map rekam medis rawat jalan dan rawat inap di cetak dengan warna
yang sama
3) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.
4) Tulisan Tahun Kunjungan
5) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam
medis.

E. Penyimpanan,Pemusnahan dan Kerahasiaan

1. Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan
sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung
dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan.

43
2. Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilampaui, rekam medis dapat dmusnahkan, kecuali ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medis.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagimana
dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka wakru 10
(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut.
4. Penyimpanan rekammedis dan ringkasan pulang sebagaiman
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksankan oleh petugas yang
ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
1. Rekam Medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit
wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua)
tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui,
rekam medis dapat dimusnahkan.
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan saran pelayanan kesehatan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan danriwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum tas perintah pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan instusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan; dan
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis,
sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaiman dimkasud pada
ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.
1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter
atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau
berdasarkan peraturan peruundang-undangan.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam
medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin
pasien berdasarkan peratursn perundang-undangan.

44
F. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang
datang dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam
tertentu dapat dilakukan melalui telepon. Untuk melayani pasien
perjanjian yang datang pada hari tertentu petugas mengisi ‘Buku
Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama
penderita dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus
datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke
bagian rekam medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang
berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman,
nomor rekam medis, nama pasien, umur, tanggal rawat, nama orang
yang meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap
dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang
meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda
silang yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Desentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di RS dr Sobirin adalah
sistem desentralisasi. Dengan cara desentralisasi terjadi pemisahan
antara berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam suatu
tempat. Karena ruangan penyimpanan berkas pasien baik rawat
jalan maupun rawat inap belum mencukupi.
Kebaikannya :
a. Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat
b. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan
Kekurangannya :
a. Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis
b. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebihbanyak

B. Sistem Nomor Langsung

Sistem penomoran penyimpanan berkas rekam medis
menganut sistem penomoran langsung (straight numerical filling
system) yaitu penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan
secara berurutan berdasarkan urutan nomor rekam medisnya.
Misalnya keempat rekam medis berikut ini akan disimpan
berurutan dalam satu rak yaitu 3364869, 3364870, 3364871.
Dengan demikian sangatlah mudah sekaligus mengambil 30 buah

45
 rekam medis dengan nomor yang berurutan sekaligus dari rak
rekam medis pada waktu diminta untuk keperluan pendidikan,
maupun untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif.
Hal yang perlu diperhatikan dalam sistem ini adalah petugas
harus memperhatikan seluruh angka nomor sehingga tidak terjadi
kekeliruan penyimpanan, penyimpanan nomor terbaru harus dicicil
sehingga tidak terjadi penumpukan kesibukan, kerapian
penyimpanan perlu dijaga.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik,
pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian
terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan rekam
medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan
kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Roll O’Pack
/rak file statis dan dinamis, rak terbuka, jarak antara dua buah rak
untuk lalu lalang kurang lebih selebar 60 cm.

4. Penunjuk Penyimpanan
Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus
diberi tanda penunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan
menemukan rekam medis. Jumlah penunjuk tergantung dari rata-
rata tebalnya sebagian besar map-map rekam medis tersebut. Untuk
berkas rekam medis yang tebalnya sedang diberi penunjuk setiap 50
map. Makin tebal map-map rekam medis makin banyak penunjuk
harus dibuat. Rekam medis yang aktif lebih banyak memerlukan
penunjuk daripada rekam medis-rekam medis yang kurang aktif.
Alat penunjuk ini, agar dipilih model yang kuat tahan lama dan
mudah dilihat. Pinggir penunjuk ini harus lebih lebar, menonjol
sehingga angka-angka yang dicantumkan disitu gampang terlihat.
Pada setiap penunjuk ditulis 2 angka.

5. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat
sering dibolak-baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di RS dr Sobirin adalah dalam bentuk
map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian
tengah untuk mengikat lembaran-lembaran pada map sehingga

46
 memungkinkan bertambah lembaran-lembaran yang disimpan di
dalamnya untuk map rawat jalan. Sedang map rawat inap belum
memakai penjepit tapi distepler Map penyimpan dapat dipesan dengan
pencantuman nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi.
Nomor harus jelas tertulis pada setiap map.

F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang
tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia
tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk
menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya
ruangan yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru.
Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun
terakhir rekam medis tersebut sudah tidak dipergunakan lagi.
Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan
rekam medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam
medis yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan
jumlah rekam medis baru. Rekam medis-rekam medis yang tidak
aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat
diletakkan di ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian
pencatatan medik. Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, di
tempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah
pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu
lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar
rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan
operasi.

a. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan
pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan
tahun kunjungan.
Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin
bertambah.

47
 b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat
penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta
mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau
nilai gunanya telah menurun.

b. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang-kurangnya jenis arsip dan jangka waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)
ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk
menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut,
JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur
komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu
mendapat persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu
sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip yang
diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus melalui prosedur
yang sama dengan penyusunan JRA.

2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip
rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar
habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan
dilaporkan kepada Direktur RS dr Sobirin
2. Direktur RS dr Sobirin membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim pemusnah,
sekurang-kurangnya beranggotakan: Kepala tata usaha, Sie Rekam
Medis, Sie Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara
Pemusnahan yang disahkan Direktur RS dr Sobirin. Berita Acara
dikirim kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.

48
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RS dr Sobirin sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan
yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989,
tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan
Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medis di RS dr Sobirin adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RS dr Sobirin
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RS dr Sobirin
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis
adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS dr. Sobirin.

2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak
hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai
pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah
satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RS dr Sobirin,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan
dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau
untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala
informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada
dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi bahan
informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,
yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat
pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis

49
baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit
pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan
ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti
radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada
beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak
bertele-tele;
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di
rumah sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada
pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu
catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang
ke unit pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering
disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber
utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini
perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap
memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di
masing-masing unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang
seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam
pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan
laporan rumah sakit.

50
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang
diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa
lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan
yang memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter
Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan
pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik
sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat
jalan dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai
Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical
record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat
identitas pasien, anamnese, diagnosis dan
tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk formulir
yaitu formulir pemeriksaan pasien dimana informasi mengenai
identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan
terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam
formulir.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita
masuk yang akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat
pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak
karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa
membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi
akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan
dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber
data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat
selengkap dan sejelas mungkin. Data yang disimpan harus
dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur
- Status Perkawinan

51
 - Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat
lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang
kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut
untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat
identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan
laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis
dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari
lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus,
serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Grafik;
- Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan
Pengobatan;
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

52
1) Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling
depan pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi
informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui,
cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pada saat
pasien keluar.

Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk

mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah
sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap,
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas perawatan,
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

53
2) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik
adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter
untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan
pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang
pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil
pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada
satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran
anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan
formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan
lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan pasien
meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang
diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang mengantarkan
ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara
kronologis tentang perkembangan penyakit pasien : sejak
timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan
tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut,
kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial : Catatan tentang status perkawinan,
kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan
gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si
pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberapa jauh dan teliti pemeriksaan fisik
harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh
dengan jari tangan/alat, mendengar suaranya
dan meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena
proses fisiologis atau patologis didalam tubuh.

54
3) Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter
tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien.
Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat
pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat
data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan,
defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter,
spesimen untuk laboratorium, diet, dll

4) Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada
bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua
medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran
perintah dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi
perintah. Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat
telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah
pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia
benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah
lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum
ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas
tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan di
dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan
dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah
keluar tanpa persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang
diperintahkan/dimintakan oleh dokter harus ada di
dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus
berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan
tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy,
physical therapy, dan sebagainya.

55
5) Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.
Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien
masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam
perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau
meninggal. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk
mengetahui ringkasan keadaan umum pasien pada saat
masuk hingga keluar, terutama informasi penting yang belum
tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Informasi
tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien
dalam perawatan:memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya
seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat
jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan harus
ditandatangani oleh dokter pemeriksa.

6) Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas
perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap
pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan
kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis
pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi
pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara
perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter.
Ini adalah catatan hal-hal penting yang dicatat oleh
perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas
tentang perkembangan seorang pasien selama tidak
dilihat oleh dokter. Rencana pengobatan seorang pasien
ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran
catatan perawat/bidan yang ditulis secara seksama.
Seorang dokter dapat mengikuti perkembangan
pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali
dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya
kekeliruan. Dengan adanya catatan tersebut, dapat

56
 terlihat gambaran pasien dari waktu ke waktu. Petugas
yang merawat pasien harus membuat penjelasan sendiri-
sendiri mengenai keadaan seorang pasien. Hal ini tidak
saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak
kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu
sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan
yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter,
sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan
tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian
secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai
bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi
pasien terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk
ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal, bulan, tahun dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala
yang tampak.
- Tindakan/Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan
Perawat/Bidan harus memuat observasi harian seorang
pasien, juga catatan rekam medis asli dan terapi/pengobatan
yang diberikan.
Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan,
Catatan perkembangan, Catatan perawat/bidan dibuat
form terintegrasi yaitu Catatan Perkembangan Daftar
Intruksi Verifikasi dan Implementasi Terintegrasi.

7) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang
dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
dimulai dari bawah, terus ke atas.

8) Ringkasan Keluar ( Resume Medis)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu
lembar Ringkasan keluar/resume medis. Pengecualian bagi
resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang 48
jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya untuk

57
kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan ringan,
dan sebagainya.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
b. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan
kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna
bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut
dirawat kembali.
c. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
d. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi
atau perorangan tentang perawatan seorang pasien,
misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan
pimpinan)
e. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas,
dokter yang mengirim dan konsultan.
f. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang
memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka
rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan
informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis
segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab
pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis
singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit
sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,
rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya
dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang
diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan
konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu
berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk
bekerja)
e. Apakah anjuran pengobatan, perawatan yang diberikan
(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya,
dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)

58
 Didalam berkas rekam medis, lembaran resume
diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan
maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat,
bagi pasien yang meninggal dibuatkan Laporan Sebab
Kematian.

9) Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi
seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam
harus ditulis dalam lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/
tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya
dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan
mahasiswa lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung
jawab dokter yang merawat atau oleh dokter
pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh
dokter pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun
lembaran-lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu
diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum
dilakukan pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti
kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus
harian diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan
rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

59
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan, meliputi:
- Lembar identitas pasien
- Lembar Dokumen Pengantar
- Lembaran Poliklinik (persetujuan umum, pemberian pendidikan
kesehatan pasien/keluarga terintegrasi, pengkajian awal medis
dan keperawatan, rencana penatalaksanaan terintegrasi, catatan
perkembangan daftar instruksi verifikasi dan implementasi
terintegrasi, resume klinis)
- Hasil Pemeriksaan Penunjang
- Salinan Resep
B. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak
meliputi :
- Lembar informasi masuk dan keluar pasien
- Lembar sebab kematian jika pasien meninggal
- Persetujuan Umum
- Tata tertib pelayanan rawat inap
- Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien/Keluarga
Interdisiplin
- Formulir serah terima pasien IGD/IRJ ke rawat inap
- Lembar keinginan pasien memilih DPJP
- Persetujuan tindakan medis invasif
- Pengkajian awal pasien masuk rawat inap anak
- Pengkajian ulang nyeri
- Lembar monitoring dan evaluasi skala jatuh Humpty
Dumpty
- Intervensi pencegahan pasien jatuh
- Grafik/catatan vital sign
- Rencana penatalaksanaan terintegrasi
- Catatan perkembangan, daftar instruksi, implementasi
terintegrasi
- Catatan pemberian obat
- Daftar rekonsiliasi obat dibawa dari rumah
- Hasil Pemeriksaan penunjang
- Resume medis
- Lembar Konsultasi
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep

60
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah
meliputi :
- Lembar informasi masuk dan keluar pasien
- Lembar sebab kematian jika pasien meninggal
- Persetujuan Umum
- Tata tertib pelayanan rawat inap
- Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien/Keluarga
Interdisiplin
- Formulir serah terima pasien IGD/IRJ ke rawat inap
- Lembar keinginan pasien memilih DPJP
- Persetujuan tindakan medis invasif untuk pasien yang
memerlukannya
- Pengkajian awal pasien masuk rawat inap dewasa/anak
- Pengkajian ulang nyeri
- Lembar monitoring dan evaluasi skala jatuh morse/Humpty
Dumpty
- Intervensi pencegahan pasien jatuh
- Grafik/catatan vital sign
- Rencana penatalaksanaan terintegrasi
- Catatan perkembangan, daftar instruksi, implementasi
terintegrasi
- Catatan pemberian obat/Kartu Instruksi Pemberian Obat
terintegrasi
- Daftar rekonsiliasi obat dibawa dari rumah
- Hasil Pemeriksaan penunjang
- Resume medis
- Lembar Konsultasi
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
Lembar khusus pembedahan :
- Persiapan operasi
- Formulir penandaan lokasi operasi metode alternatif
- Dokumen pemberian informasi dan Persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
- Asesmen pra bedah
- Laporan operasi
- Surgical care plane
- Checklist keamanan pembedahan
- Asesmen pra anestesi
- Persetujuan untuk tindakan anestesi
- Asesmen pra induksi

61
 - Catatan anestesi
- Catatan kamar pemulihan
- Laporan anestesi
- Pesanan pasien sesudah operasi
- Laporan pencatatan sedasi untuk pasien yang
memerlukannya.
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan
meliputi:
- Lembar informasi masuk dan keluar pasien
- Lembar sebab kematian jika pasien meninggal
- Persetujuan Umum
- Tata tertib pelayanan rawat inap
- Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien/Keluarga
Interdisiplin
- Formulir serah terima pasien IGD/IRJ ke rawat inap
- Lembar keinginan pasien memilih DPJP
- Persetujuan tindakan medis invasif
- Pengkajian awal pasien masuk rawat inap kebidanan
- Pengkajian ulang nyeri
- Lembar monitoring dan evaluasi skala jatuh Morse
- Intervensi pencegahan pasien jatuh
- Grafik/catatan vital sign
- Rencana penatalaksanaan terintegrasi
- Catatan perkembangan, daftar instruksi, implementasi
terintegrasi
- Catatan pemberian obat
- Daftar rekonsiliasi obat dibawa dari rumah
- Hasil Pemeriksaan penunjang
- Resume medis
- Lembar Konsultasi
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
- Catatan persalinan
- Lembar partograf
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kandungan
meliputi:
- Lembar informasi masuk dan keluar pasien
- Lembar sebab kematian jika pasien meninggal
- Persetujuan Umum
- Tata tertib pelayanan rawat inap
- Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien/Keluarga

62
 Interdisiplin
- Formulir serah terima pasien IGD/IRJ ke rawat inap
- Lembar keinginan pasien memilih DPJP
- Persetujuan tindakan medis invasif
- Pengkajian awal pasien masuk rawat inap kandungan
- Pengkajian ulang nyeri
- Lembar monitoring dan evaluasi skala jatuh Morse
- Intervensi pencegahan pasien jatuh
- Grafik/catatan vital sign
- Rencana penatalaksanaan terintegrasi
- Catatan perkembangan, daftar instruksi, implementasi
terintegrasi
- Catatan pemberian obat
- Daftar rekonsiliasi obat dibawa dari rumah
- Hasil Pemeriksaan penunjang
- Resume medis
- Lembar Konsultasi
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus penyakit
dalam, mata, THT dll dewasa meliputi:
- Lembar informasi masuk dan keluar pasien
- Lembar sebab kematian jika pasien meninggal
- Persetujuan Umum
- Tata tertib pelayanan rawat inap
- Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien/Keluarga
Interdisiplin
- Formulir serah terima pasien IGD/IRJ ke rawat inap
- Lembar keinginan pasien memilih DPJP
- Persetujuan tindakan medis invasif
- Pengkajian awal pasien masuk rawat inap dewasa
- Pengkajian ulang nyeri
- Lembar monitoring dan evaluasi skala jatuh Morse
- Intervensi pencegahan pasien jatuh
- Grafik/catatan vital sign
- Rencana penatalaksanaan terintegrasi
- Catatan perkembangan, daftar instruksi, implementasi
terintegrasi
- Catatan pemberian obat
- Daftar rekonsiliasi obat dibawa dari rumah
- Hasil Pemeriksaan penunjang

63
 - Resume medis
- Lembar Konsultasi
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
 Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir
meliputi :
- Lembar informasi masuk dan keluar pasien
- Lembar sebab kematian jika pasien meninggal
- Persetujuan Umum
- Tata tertib pelayanan rawat inap
- Pemberian Pendidikan Kesehatan Pasien/Keluarga
Interdisiplin
- Formulir serah terima pasien IGD/IRJ ke rawat inap
- Lembar keinginan pasien memilih DPJP
- Persetujuan tindakan medis invasif
- Pengkajian awal pasien masuk rawat inap neonatus
- Pengkajian ulang nyeri
- Lembar monitoring dan evaluasi skala jatuh Humpty
dumpty
- Intervensi pencegahan pasien jatuh
- Grafik/catatan vital sign
- Rencana penatalaksanaan terintegrasi
- Catatan perkembangan, daftar instruksi, implementasi
terintegrasi
- Catatan pemberian obat
- Daftar rekonsiliasi obat dibawa dari rumah
- Hasil Pemeriksaan penunjang
- Resume medis
- Lembar Konsultasi
- Pengawasan Khusus
- Salinan Resep
- Catatan kaki bayi
 Lembar khusus pasien ICU (RM 9 )

64
2. Koding (coding)
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam
rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar
memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health
Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan
golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya
termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Statical Clasification Deseasses and Health Problem
10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu
menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis
sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam
medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban
hak dan tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak
boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam rekam
medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan
arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah
ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang
kurang jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding
ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang
membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis,
petugas rekam medis harus membuat koding sesuai dengan
klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-
masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICDPIM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
65
  Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah

2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :

a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I

3. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam
buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode
yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu
indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua
pasien yang pernah berobat di RS dr Sobirin

66
 Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan
tgl lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas
rekam medis pasien.

Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan
kata-kata dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam
medis pasien yang tidak membawa kartu berobat
sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit
Rekam Medis sehingga data selalu up to date.
b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi
Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data
base yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun
tindakan operasi setiap pasien yang berobat di RS dr Sobirin
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun
tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan
untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit
untuk memperoleh pengertian tentang penanggulangan
terhadap penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan
pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data
tentang penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan
tulisan-tulisan ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat
baru, tempat tidur dan lain-lain.

67
 d) Menilai kualitas pelayanan di RS dr Sobirin
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam
survey kemampuan RS dr Sobirin
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat
diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn
bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa
kedokteran, perawat, dll.

Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap
waktu tertentu secara periodik sehingga data rusak atau
hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang
memberikan pelayanan medik kepada pasien.
Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi RS dr Sobirin
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Kematian : kurang dari sejam post operasi
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.

68
I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis
1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,
tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya
berlaku bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi
petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya.
Harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam
medis diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap
akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit
dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit
yang berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa
ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis
harus dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja.
Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari,
rekam medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang
rekam medis.
Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang
perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan
dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini
rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam
medis. Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam
medis, untuk diletakkan sebagai penunjuk keuarnya rekam medis,
Kartu pindah tangan tersebut berisi: tanggal, pindah tangan dari
siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan digunakan oleh
dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk
mengawasi penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya
“Petunjuk Keluar” ini diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-
map rekam medis yang diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan.
Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map rekam
medis yang diambil (dipinjam) kembali.

69
 Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map
rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat
dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan
pengelolaan rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,
harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini
membantu menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak
ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani
rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit
yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf
rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada
waktu sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas
perawatan, harus menyimpan rekam medis yang telah
dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan (di Sie Rekam
Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas,
harus segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya
lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara
periodik, untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu
pinjaman yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis dari pegawai-pegawai sub bagian rekam medis itu
sendiri atau rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan ditempat penyimpanan biasa, harus disimpan
ditempat khusus diruangan pimpinan bagian rekam medis, sedang
ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya
rak-rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub
bagian rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu
dengan maksud bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.

70
 h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat
laporan rutin kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak
penyimpanan untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan
pengawasann penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di RS dr
Sobirinpengangkutan dilakukan dangan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya, oleh karena itu Sie Rekam Medis harus membuat satu
jadwal pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada
di RS dr SobirinFrekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan
oleh jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Sie Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu
rekam medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk
ini bagian-bagian lain yang memerlukan (untuk darurat ) harus
mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Sie Rekam Medis

71
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis RS dr Sobirin setiap bulan mempunyai

permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor)
dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART jadwal permintaannya
setiap hari Selasa dan Jum’at. Berikut tabel permintaan rutin Instalasi
Rekam Medis RS dr Sobirin:

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Status Fisioterapi 16. Form tata tertib
pelayanan rawat inap
2. Status Mata 17. Form permintaan
pemeriksaan radiologi
3. Status Bedah 18. Surat Keterangan Lahir
4. Status Kebidanan 19. KMS
5. Status Gigi 20. Kertas A4, folio
6. Status Poliklinik 21. Kertas Berlogo
7. Status IGD 22. Buku Tulis
8. Map Rawat Inap 23. Tracer
9. Askep Rawat Inap 24. Ampop berlogo
10. Form. Lembar Masuk 25. Form kasuskeracunan
Keluar lewat IGD
11. Form. Surat persetujuan 26. Pensil, Pulpen,
umum Penghapus, Penggaris,
peraut, tip ex
12. Form. Permintaan 27. Spidol permanen
pemeriksaan
penunjang
13. Form. Kejadian luar biasa 28. Necis dan isi necis
14. Form permintaan 29. Pita Printer
pemeriksaan
lab klinik
15. Form peraturan 30. Tinta Printer
pelayanan rawat inap
II. Admission Dan Registrasi
1. Form. Pendaftaran Rawat 12. Form. Kwitansi
Jalan penerimaan
2. Form. Pendaftaran Rawat 13. Form. Kwitansi opname
Inap
3. Surat Pernyataan Rawat 14. Kartu indeks berobat
Inap
4. Form. pindah ruang 15. Gelang Pengenal Pasien
5. Kartu Tunggu Pasien 16. Ampop berlogo

72
6. Kartu tamu 17. Buku Tulis
7. Form serah terima bayi 18.Pensil, Pulpen,
Penghapus, Penggaris, tip
ex
8. Form serah terima 19. Kertas A4, folio
IGD/IRJ ke RI
9. Kertas Rooll 20. Kertas berlogo
10. Stabilo 21.
11. Tinta printer 22.

73
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

I. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri minimal 2
(dua) data ; nama pasien terdiri dari 2 (dua) suku kata jika hanya 1
(satu) suku kata maka ditambah dengan bin/binti, nomor rekam medik
dan atau tanggal lahir
2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien perempuan
memakai gelang warna merah muda, sedangkan gelang merah sebagai
penanda alergi (ditulis nama obat yang menimbulkan alergi),dan gelang
kuning penanda resiko jatuh, gelang ungu penanda Do Not Resucitate
3. Pada gelang identifikasi pasien : Nama pasien harus ditulis lengkap
sesuai e-KTP bila tidak ada gunakan KTP/Kartu identitas lainnya, bila
tidak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk menulis pada
formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak
huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah
ketik walau satu huruf
4. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas
diatas
5. Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama
pasien) dan visual (melihat gelang pasien)
6. Petugas mengkonfirmasi identitas pasien sebelum dilakukan pemberian
obat, pemberian transfusi/produk darah, pengambilan sample darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, sebelum memberikan
pengobatan, sebelum memberikan tindakan
7. Pasien rawat jalan tidak harus memakai gelang identitas kecuali pasien
yang akan dilakukan tindakan, seperti pada ruang haemodialisa,
fisioterafi, radiologi, laboraturium dan dipasang oleh petugas ruangan
8. Pasien rawat inap gelang identitas dipasang oleh petugas rekam medis
baik melalui IGD maupun yang melalui poliklinik
9. Pasien dengan nama sama diberi tulisan “HATI-HATI PASIEN DENGAN
NAMA SAMA” didepan/pada rekam medik dan semua formulir
permintaan penunjang
10. Pada pasien tidak sadar tanpa identitas dan tanpa keluarga, maka
identifikasi dilakukan dengan mencantumkan nama sebagai Mr. X jika
berjenis kelamin laki-laki, dan Mrs. Y jika jenis kelamin perempuan
pada gelang identifikasi pasien. Jika ada lebih dari satu pasien tidak
sadar tanpa identitas dengan jenis kelamin yang sama maka identitas
ditulis sebagai Mr. X1, Mr. X2 dan seterusnya, berlaku juga jika

74
 pasiennya perempuan. Ketika pasien sadar maka identitas pasien
dapat ditulis namanya
11. Untuk bayi baru lahir dipasang gelang dengan warna yang sama seperti
pasien anak dan dewasa sesuai jenis kelamin. Pada bayi kembar ditulis
sebagai By. 1, By. 2 dan seterusnya
12. Saat pasien pulang gelang identitas dilepas oleh petugas ruang rawat
inap
13. Gelang identitas pasien dipasang dipergelangan tangan kanan/kiri dan
jika lengan pasien tidak ada/cedera dapat dipasang dipergelangan kaki
kanan/kiri dan jika semuanya tidak ada/cedera dapat dipasang pada
tempat tidur dan dijelaskan manfaat dari gelang tersebut kepada
pasien dan keluarga pasien.

II. PENINGKATAN KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Pelaporan melalui telepon atau pelaporan hasil pemeriksaan kritis
menggunakan teknik SBAR (Situation, Background, Asessment,
Recommendation)
2. Penerima perintah menulis lengkap perintah yang diterimanya,
membaca ulang dan melakukan konfirmasi
3. Tulisan disebut lengkap bila terdiri dari tanggal, jam, isi perintah,
nama penerima perintah dan tanda tangan, nama pemberi perintah
dan tanda tangan (maksimal 1x24 jam)
4. Baca ulang dengan jelas, bila perintah mengandung nama obat LASA
(Look Alike Sound Alike)/NORUM (Nama Obat, Rupa, Ucap Mirip),
maka nama obat LASA/NORUM harus dieja satu persatu hurufnya
dengan menggunakan kode alfabeth internasional
5. Di unit pelayanan harus tersedia daftar obat LASA (Look Alike Sound
Alike) /NORUM (Nama Obat, Rupa, Ucap Mirip)
6. Konfirmasi lisan dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi
perintah mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan
kebenaran pembacaan secara lisan “ ya sudah benar”, konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta
pada kesempatan kunjungan berikutnya (maksimal 1x24 jam)
7. Diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (Read Back) bila
tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan situasi gawat
darurat di IGD atau ICU.

75
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang
mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau
mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang
termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan
upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan
pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit..
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak
bagi kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah
pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada
dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit
akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral
dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam
Medis dan perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian
integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan
meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas
rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua
usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi
masyaraktnya termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu
Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan
kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu
berada dalam keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja
dapat digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan
penyakit akibat kerja dapat terjadi bila :

76
 - Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan
proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan
terlalu panas atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya
kebakaran dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:

- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap
bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika
mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya
diatas. Harus tersedia tangga anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan
rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan
penglihatan petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan
mudah atau rak-rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban,
pencegahan debu, dan pencegahan bahaya kebakaran.

77
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan

aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta
standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit
yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.
Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh
seseorang yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka
yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance
atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang
sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus
memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan
proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar
Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
78
 Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit
DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik
Pada Rawat Jalan

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter,
Resume
Eksklusi : -
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap

Dalam Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang
Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

79
NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medik

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan,
studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek
legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :
Inklusi :
Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam

waktu dua kali dua puluh empat jam setelah
keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat

kembali ke bagian rekam medis

UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat

Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti

Dokumentasi Semua Upaya Pelayanan Di
Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam

Medik Pada Rawat Inap
KRITERIA :
Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit
(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
80
 Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang
dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan),
Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial
Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD
dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan,

Lembar Pemantauan, dan Resep
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap

Dalam Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang
Sama

STANDARD : 5%
KETERANGAN :

UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

berkaitan dengan mutu pelayanan dan
peningkatan biaya.
DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak
direncanakan kurang dari tujuh hari dengan
diagnosa yang sama.
KRITERIA :
Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang
sama dengan saat dia pulang.
Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang
sama
TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD :0%
KETERANGAN :
81
82
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

83
84