BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran

karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di

Spanyol rekam medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali

berupa pahatan pada dinding gua.

Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth

ahli pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa

berkepala iblis. Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku

mengenai masalah kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan

penyakit mata dan kebidanan)

Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup

di zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala

Arsitek Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai

medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu

kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan).Papyrus ini selama

berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh seorang

berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan :

Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of

Medicine, USA.Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki

mumi di Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada

seorang archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal

sebagai Papyrus Ebers. Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di

University of Leipzing.Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui

adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan yang

dikerjakan secara teliti dan mendalam.

1
 Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa

kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih

dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia.Aesculapius

melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya

berada di dekat gunung Parna Zeus.Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan

oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae sedang kuil tempat penderita

disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil tersebut pengobatan lainnya di

kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat Althena.

Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai

Bapak Ilmu Kedokteran.Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan

pengobatan secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu

pengetahuan modern.Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan

banyak menulis tentang pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian

yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya

(rekam medis) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan

Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter.

Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam medisnya sangat

menguntungkan para dokter sekarang.Galen yang hidup 600 tahun sesudah

Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma adalah orang pertama yang

memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri (pembuluh darah) dan

dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang

diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah

kedokteran bernama Romana Acta Diurna.

Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit

(Hospital) atau Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah

Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai

rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.

Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad

pertama walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu

2
kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul

satu-satunya pekerjaan rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib

(dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil

dan Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk

pencipta dari Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti :

efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan

mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan

praktek di rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun

865 – 925 SM, yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain

mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles”

yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga

merupakan dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing

untuk menjahit luka.

Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja

berdasarkan tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber

kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan

klinis yang baik.

Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus

dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang

memulai membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah

sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian

perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam

medis pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah

sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama

Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus penyakit. ST

Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha

usahanya yang telah dijalankan.

3
 Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang

berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui

pembedahan mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang

dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi

pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam

medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam medis tersebut

dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi profesor pada

University of Padua (Italia).

Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST

Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas

segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan

instruksi medis dari pasien.

Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital

Statistik pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality

(angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya

rumah sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada

pada tahun 1873 dan indeks pasien baru disimpan.

Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register

pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit.

Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.

Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka

memiliki rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan

bahwa pasien dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog

pasien. Tahun 1895-1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai

Presiden pertama dari Association of Record Librarian of North America.Ia

adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.

Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus

pada beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-

negara barat.

4
 Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya

melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter

diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson

seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical

Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record

of Patient in Small Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of

American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang

pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan pasien

maupun bagi pihak rumah sakit.

Berikut adalah perkembangan selanjutnya :

1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.

2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.

3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.

4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli

RM dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana

pentingnya tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang

sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang

kita namakan dengan rekam medis. Semenjak masa pra kemerdekaan rumah

sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih

belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar,

penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.

Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada

semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran,

termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat

Keputusan Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi

rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record.

5
 Bab I Pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana

induk (master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit :

1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.

2. Membuat medicalrecord yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah

ditetapkan.

Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di

institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam

medis dapat berjalan dengan baik. Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008

tentang rekam medis/medical record yang merupakan landasan hukum semua

tenaga medis dan para medis di rumah sakit yang terlibat dalam

penyelenggaraan rekam medis harus melaksanakannya.

B. Tujuan Pedoman
Adapun tujuan dalam pembuatan pedoman pelayanan rekam medis ini

adalah untuk dijadikan pedoman dalam bekerja di jajaran rekam medis.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Unit Rekam Medis RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal manajemen rekam medis dan admission & registrasi.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan

diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini

merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan

untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan

setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat

dipertanggungjawabkan.

Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati

diri/data pribadi, maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan

dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar di dalam

6
 menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun

tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang

datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai

Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumentasi, Akurat,

Informatif, dan Rasional (dapat dipertanggungjawabkan) (ALFRED-

AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan

dikemukakan arti dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini

diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun terekam

tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa

segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien,

dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal,

rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen

tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis

mempunyai makna yang lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa,

karena di dalam catatan tersebut sudah tercermin segala informasi

menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar di dalam

menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun

tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang

datang ke rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit.

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai

satu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan

pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan daripada

penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah

7
 merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di

rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama

pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan

dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk

melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan

lainnya.

3. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib

administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di

RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal. Tanpa didukung suatu

sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib

administrasi di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal akan

berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi

merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat

dengan kegunaan rekam medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena

isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung

jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan

pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

8
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan

tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan

bahan tanda bukti hukum untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya

dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran

pelayanan di rumah sakit.Tanpa adanya bukti catatan

tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit

tidak dapat dipertanggungjawabkan.

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek

penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang

kesehatan.

f. Aspek Pendidikan

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena

isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis

dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.

Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/referensi di

bidang profesi si pemakai.

9
g. Aspek Dokumentasi.

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena

isinya menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan

dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis

mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut

antara pasien dengan rumah sakit atau pemberi pelayanan kesehatan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah :

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya

yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan,

pengobatan, perawatan kepada pasien.

b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang

harus diberikan kepada seorang pasien.

c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan

penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di

Ruamh Sakit.

d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.

e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun

dokter dan tenaga kesehatan lainnya.

f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

penelitian dan pendidikan.

g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

medik pasien.

h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai

bahan pertanggung jawaban dan laporan.

10
D. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis

Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal yang terdiri dari koding, indeksing,

assembling, penyimpanan rekam medis, pendistribusian rekam medis,

pemusnahan dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis

Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,

anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan

tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang

dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat

darurat”.

3. Admisssion

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.

4. Registrasi

Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.

5. Tracer

Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang

sedang di pinjam atau digunakan untuk keperluan kunjungan ulang.

6. ICD X

Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten

Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien

rawat jalan maupun rawat inap.

7. ICOPIM

Adalah kepanjangan dari International Clasification of Procedur

Medicine digunakan untuk memberi kode tindakan pasien rawat jalan

maupun rawat inap

8. Kartu berobat

11
 Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut

adalah nomor rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan

untuk mempermudah pencarian kembali rekam medis pasien yang akan

berobat.

9. Dokumen Rekam Medis

Adalah sekumpulan formulir rekam medis yang sudah diisi dan

dilengkapi oleh dokter dan atau perawat selama periode perawatan yang

disusun menjadi satu dokumen rekam medis

E. Landasan Hukum
1. Undang-undang dan Kebijakan Rekam Medis

Unit Rekam Medis di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

adalah merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :

a. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia

kedokteran.
b. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :

78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan

Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

c. Peraturan Pemerintah No.36 tahun 2014 tentang tenaga Kesehatan.
d. Permenkes RI No 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran.
e. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis

merupakan landasan hukum yang menjadi pedoman bagi semua

tenaga medis dan para medis serta tenaga kesehatan lainnya yang

terlibat di dalam penyelenggaraan rekam medis.

Unit Rekam Medis RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

memiliki beberapa kebijakan sebagai berikut :

a. Setiap pasien RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal memiliki

satu nomor rekam medis.

12
b. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap

disimpan dalam satu tempat.

c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Pulang

(Resume Medis).

d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus

harian.

e. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas

rekam medis.

f. Setiap pasien yang masuk ke RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten

Tegal dientry melalui petugas Admission.

g. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan

pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain yang sesuai dengan

peraturan di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal dan

peminjaman rekam medis menggunakan tracer dan buku ekspedisi

peminjaman.

h. Karu (kepala ruang) unit Rawat Inap bertanggung jawab atas

kembalinya berkas rekam medis pasien rawat inap yang keluar

perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x 24 jam.

i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada

pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada

lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda

tangan/paraf dan nama (name tag).

j. Penanggung jawab Berkas Rekam Medis bertanggung jawab atas

pengembalian dan pendistribusian berkas rekam medis.

k. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Unit Rekam Medis

yang belum lengkap akan dikembalikan lagi keruang perawatan untuk

dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.

13
 l. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah

ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.

m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan

pada lembar rekam medis yang telah ditetapkan.

n. Unit Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi

kegiatan pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.

o. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan

pelanggan.

p. Unit Rekam Medis RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

menerima kegiatan magang atau penelitian mahasiswa terkait.

q. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan

Surat Keterangan berupa resume medis dan atau foto copy hasil

pemeriksaan penunjang sesuai peraturan di RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal.

2. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum

(PERMENKES 269/2008) yaitu :

a. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.

b. Tidak ada penghapusan.

c. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

d. Tulisan jelas, terbaca.

e. Ada tanda tangan dan nama petugas.

f. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.

g. Ada lembar persetujuan tindakan.

Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/III/2008,

tentang Rekam Medis serta keputusan DirjenYanMed Nomor

14
 78/YanMed/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi

rekam medis di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal adalah :

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis

yang melayani pasien di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal.

b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal.

c. Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik.

d. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain : Perawat, Perawat Gigi, Bidan,

Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,

Rehabilitasi Medis dan Rekam Medis.

e. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah

dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal.

3. Kepemilikan Rekam Medis

Kepemilikan Rekam Medis telah diatur dalam PERMENKES No :

269/MENKES/III/2008, tentang Rekam Medis yang tercantum dalam

pasal 12 berisi :

a. Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan.

b. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
c. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk

ringkasan rekam medis.

d. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat

diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi

kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang

berhak untuk itu.

Penentuan kepemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di

lingkungan rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis

15
karena merasa berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas

rekam medis tetap mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan

kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa untuk membawa/membaca

berkas yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul pertanyaan

tentang pemilikan sah rekam medis.

Secara hukum tidak ada bantahan bahwa kepemilikan rekam medis

pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang

ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena

catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan

rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan

kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai

tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan

pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya

penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut.

Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan

kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien :

a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari

instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan

sepengetahuan kepala Unit Rekam Medis, yang peraturannya

digariskan oleh Direktur RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal.

b. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap

kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat

dibutuhkan oleh pasien.

c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan

dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian

berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.

16
d. Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai peraturan mengenai

prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan

kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci, yang

kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat

memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan

kesehatan maupun pasien.

Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi

dari pada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien

untuk mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh

dokter yang merawatnya.

Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa

berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah

sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai.

Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien

yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk

memfotocopy dan melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut

serta meneruskan kepada dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa

Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.

Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi,

polisi, pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang

pasien maka tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum.

Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca

masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat

dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas

pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat

dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada

maka perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter,

17
 orang lain yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit

akan memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab

permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis.

Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum

sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi

orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat

dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien

masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.

4. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari

rekam medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan

ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah

bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana

rekam medis dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat

rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien

dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik

kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua

kategori :

a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan atau

catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil

pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien.

Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak

berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.

Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan

keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang

18
 rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak

diperkenankan.

Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi

tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama

sekali.

b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas

(nama, alamat, dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak

mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam lembaran

paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun rawat nginap

(Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).

Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien

mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh

disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu

petugas tenaga bantuan, perawat, petugas perekam medis maupun

petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada kalanya

identitas pasienpun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,

misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat

ataupun apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal

ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi

tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin

bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu

berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar

dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.

Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah

kerahasiaan suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis

pasien dapat dilihat pada PERMENKES No 269/MENKES/III/2008,

19
 tentang Rekam Medis yang tercantum dalam pasal 10 ayat 1 bahwa

informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat

pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya

oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang

bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan

data rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.

5. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No 290/MENKES/PER/III/2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan

Medik/Informed Consent adalah : Persetujuan yang diberikan oleh pasien

atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang

akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik adalah suatu

tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau

terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien

harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis

maupun lisan.

Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai

hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam

perwalian maka walilah yang mengatas namakan keputusan hak tersebut

pada pasien.

Di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal hal mengenai

keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang

lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :

20
a. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan

pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat

dalam bentuk lisan atau tulisan.

b. Persetujuan secara tak langsung, Tindakan pengobatan dilakukan dalam

keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat ancaman terhadap

nyawa pasien.

Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis

persetujuan khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan

pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa

yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi

bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah

informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau

akan menjalani prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau

penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti

yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul maka

pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila

ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu :

a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien

mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat

pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi

persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin

rumah sakit dan pengobatan medis umum.

b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu

tindakan medis di luar prosedur di atas misalnya pembedahan.

Ini sesuai PERMENKES No 290/MENKES/Per/III/2008 pada

pasal 3 ayat 1 bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko

21
 tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang

berhak memberikan persetujuan.

Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang

akan dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali

memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan

dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan

menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada

suami/isteri pasien, apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual

atau reproduksi pasien atau tindakan yang dapat mengakibatkan kematian

janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya hubungan

kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.

6. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang

membingungkan bagi seorang petugas rekam medis, karena harus

mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu informasi dari

rekam medis. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak

ketiga yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang

pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan lain-lain.

Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan

rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga

pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi

tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam

pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut

bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam

pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu

22
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu

perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa

hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan

tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi

rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang

membawa surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas)

yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan

meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali

meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada

undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk

menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh

informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana

yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus

senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat kuasa untuk

memberikan informasi yang ditandatangani oleh pasien atau pihak yang

bertanggungjawab yang diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari

rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan

perundangan yang mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak

usaha-usaha yang bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi

sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk

dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan

asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat

dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan

perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada

surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang

bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk

23
menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang

polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standar yang

memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat

waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit. Untuk melengkapi

persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus ditandatangani oleh yang

bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan

demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk

dirawat.

Pimpinan rumah sakit dengan Unit Rekam Medis dan Panitia

Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian

informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut

disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan

atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan Unit Rekam

Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.

Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan

pedoman kecuali jika ada ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan

perundangan yang berlaku.

Ketentuan yang dimaksud ialah :

a. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak

boleh disebar luaskan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan

Rumah Sakit mengijinkan.

b. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam

medis dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien,

kecuali jika rumah sakit sendiri akan menggunakan rekam medis

tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

c. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas

berkonsultasi dengan Unit Rekam Medis dengan catatan yang ada

24
 hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak

staf rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu

boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada

keputusan pimpinan rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis

tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala Unit Rekam

Medis, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit jika

ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh memberikan informasi

lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit (perkecualian :

mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada kasus dengan

keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang syah).

d. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan

asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

e. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis

apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh

informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat

persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

f. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan

dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.

g. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak,

karena cara permintaan harus tertulis.

h. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien

tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali

jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga

ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam

medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

25
i. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian

rumah sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit

dalam hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

j. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang

ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit

yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.

k. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai

pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.

Tidak boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang

dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari

pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha

memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi

selalu berusaha lebih memperhatikan kepentingan pasien dan rumah

sakit.

l. Ketentuan ini tidak hanya berlaku bagi Unit Rekam Medis, tetapi juga

berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian

Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.

m. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali

bila atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari

pimpinan rumah sakit.

n. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk

dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk

transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini

hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi

mereka yang memerlukan.

o. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis

untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf

26
 medis rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh

persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.

p. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala

ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan

fotocopy rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli,

tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis

yang asli tersebut kembali.

q. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui

untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak

dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi

medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat

kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi

mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu

hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka

waktu/tanggal yang ditulis didalamnya.

7. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai

bukti dalam suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi

lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa

rekam medis disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk

keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat

diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak

mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak

disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan

seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam

medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan

27
rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari

keseluruhan kegiatan rumah sakit.

Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di

dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis

adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat

diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya

dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat

dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak

bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi

rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada

rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah sakit yang

menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.

Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat

diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang

diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.

Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat

membuat fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan

kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin

sebagian dari rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam

medis dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk

mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.

Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan sebagai saksi

yang obyektif.

Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis

yang mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap

rekam medis kita anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk

keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,

28
 terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah sakit

harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan di

dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak

ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus

ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk

diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala Unit Rekam Medis memberikan

tanggung jawab/kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian

harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar

lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam

medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu

kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan Sumber Daya

Manusia yang tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya

perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran

orang kedalam, didalam dan keluar organisasi. Tujuannya adalah

mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada

waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan

persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan

meningkatkan kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui

strategi pengembangan kontribusi.

Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Unit Rekam Medis RSI

PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal adalah sebagai berikut :

29
 Tabel 2.1
Kualifikasi SDM Unit Rekam Medis RSI PKU Muhammadiyah
Kabupaten Tegal

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG

FORMAL & INFORMAL DIBUTUHKAN
Kasie Rekam Medis D III Rekam Medis 1
(Pelatihan ICD 10 + Pelatihan Pelaporan
RS + Pengalaman Kerja minimal 5 tahun )
Staf Administrasi SLTA Plus (Pelatihan Customer 4
Service)
Staf Assembling SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis) 2
Staf Koding DIII Rekam Medis / SLTA Plus 5
(Pelatihan ICD 10)
Staf Indeks Kode DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Penyakit (Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan SLTA Plus (Pelatihan Rekam Medis) 2
Distribusi Berkas RM
Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus 1
Pelaporan Rumah (Pelatihan Pelaporan RS)
Sakit

30
Staf Pelaksana DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan 7
Pendaftaran Pasien Customer Service)
Poliklinik
Staf Pelaksana DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan 2
Pendaftaran Penunjang Customer Service)
Pelayanan
Staf Pelaksana DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan 4
Pendaftaran Pasien Customer Service)
IGD
Staf Pelaksana DIII Rekam Medis / SLTA Plus (Pelatihan 4
Pendaftaran Pasien Customer Service)
Rawat Inap
Jumlah 32

B. Distribusi Ketenagaan
SDM Unit Rekam Medis RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

berjumlah 23 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Unit Rekam Medis

terbagi menjadi 2 bagian yaitu unit pengolahan data rekam medis dan unit

pendaftaran. Unit rekam medis RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

dikepalai oleh seorang Manager Unit dengan Pendidikan Sarjana yang sudah

berpengalaman minimal 5 tahun, dan bersertifikat Managemen Rekam Medis.

Adapun pendistribusian SDM Unit Rekam Medis adalah sebagai

berikut :

1. Unit Pengolahan Data Rekam Medis

Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :

a. Assembling, Koding, Indeksing

b. Penyimpanan Dan Pendistribusian Rekam Medis

c. Analising dan Reporting

31
 Tabel 2.2
Distribusi SDM Unit Pengolahan Data Rekam Medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

FORMAL & INFORMAL Kerja SDM
Sarjana (Bersertifikat Managemen
Manager Unit Rekam Rekam Medis + Pengalaman
1 Shift 1
Medis minimal 5 tahun + Pelatihan
Customer Service)
Staf Administrasi SLTA Plus (Pelatihan Customer
1 Shift 3
Service)
SLTA Plus (Pelatihan Rekam
Staf Assembling 1 Shift 1
Medis)
DIII Rekam Medis / SLTA Plus
Staf Koding 1 Shift 5
(Pelatihan ICD 10)
Staf Indeks Kode DIII Rekam Medis / SLTA Plus
1 Shift 1
Penyakit (Pelatihan ICD 10)
Staf Penyimpanan dan SLTA Plus (Pelatihan Rekam
1 Shift 1
Distribusi Berkas RM Medis)

Staf Statistik dan DIII Rekam Medis / SLTA Plus

1 Shift 0
Pelaporan Rumah Sakit (Pelatihan Pelaporan RS)

Jumlah 12

Untuk staf statistik dan pelaporan rumah sakit selama ini di pegang oleh

kepala RM

32
 2. Unit Pendaftaran Pasien.

Tabel 2.3
Distribusi SDM Pendaftaran Pasien
NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML
FORMAL & INFORMAL Kerja SDM

Staf Pelaksana
Pendaftaran Pasien DIII Rekam Medis / SLTA Plus 2 Shift 7
Poliklinik (Pelatihan Customer Service)

Staf Pelaksana
Pendaftaran Pasien DIII Rekam Medis / SLTA Plus 3 Shift 4
IGD (Pelatihan Customer Service)

Jumlah 11

C. Pengaturan Jaga

Tabel 2.4
Pengaturan Jaga Unit Rekam Medis RSI PKU Muhammadiyah
Kabupaten Tegal

NAMA JABATAN Waktu Kerja Jam Kerja

Manager Unit Rekam Medis

1 Shift 07.00 – 14.00 WIB

Staf Administrasi 1 Shift 07.00 – 14.00 WIB

Staf Assembling
1 Shift 07.00 – 14.00 WIB
Staf Koding
1 Shift 07.00 – 14.00 WIB
Staf Indeks Kode Penyakit
1 Shift 07.00 – 14.00 WIB
Staf Penyimpanan dan Distribusi Berkas RM
1 Shift 07.00 – 14.00 WIB
Staf Statistik dan Pelaporan Rumah Sakit
1 Shift 07.00 – 14.00 WIB

33
 07.00 – 14.00 WIB
Staf Pelaksana Pendaftaran Pasien Poliklinik 2 Shift
14.00 – 21.00 WIB
07.00 – 14.00 WIB
Staf Pelaksana Pendaftaran Pasien IGD 3 Shift 14.00 – 21.00 WIB
21.00 – 07.00 WIB

34
 BAB III

STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

35
B. Standar Fasilitas Unit Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Unit Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Buku ICD X 2 buku WHO

2 Buku ICOPIM 2 buku WHO
3 Buku ICD 9 CM 2 buku WHO
4 Telpon Ruangan 2 buah
5 Jam Dinding 2 buah
6 Meja Kerja 10 buah
7 Meja Komputer 1 buah
8 Meja Kaca 1 buah
9 Kursi Kerja 11 buah Chitose
10 Kursi Plastik 1 buah
11 Kursi Kayu Tamu 3 buah
12 Komputer 8 set
13 Printer Inject 2 buah Canon iP2700
14 Printer Dot Matrix 1 buah Epson
15 AC Ruangan 3 buah Panasonic
16 Mesin Fotocopy 1 buah Canon
17 Rak Filing Rawat Inap Aktif 10 set Rakitan Sendiri
18 Rak Filing Rawat Inap Non Aktif 4 set Rakitan Sendiri
19 Rak Filing Status Rawat Jalan 1 set Rakitan Sendiri
20 Rak Stok Barang 1 set Rakitan Sendiri
21 Rak Status Belum Lengkap 1 set Rakitan Sendiri
22 Rak Dokumen 1 buah Rakitan Sendiri
23 Lemari kayu 4 Laci 3 buah Rakitan Sendiri
24 Lemari kayu Kecil 2 Tingkat 2 buah Rakitan Sendiri
25 Lemari kayu 4 Tingkat 1 buah Rakitan Sendiri
26 Tangga untuk ambil RM 1 buah
Alat Tulis Kantor
1 Mesin Ketik 1 buah Rusak
2 Perfurator 2 buah
3 Kalkulator 1 buah
1 Besar, 8 Kecil
4 Steples / Hecter 11 buah
2 sedang
5 Capitan Staples 2 buah
6 Cutter 2 buah
7 Gunting 4 buah
8 Penggaris plastik 4 buah
Kebersihan & Rumah Tangga
1 Dispenser 1 buah
2 Tempat Sampah 1 buah
3 Wastapel 2 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Registrasi Poliklinik dan Gawat Darurat

36
a. Inventaris Peralatan di Registrasi Poliklinik

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Meja Pendaftaran Poliklinik 1 set

2 Kursi putar beroda 3 buah Bakuda
3 Kursi Chitose 1 buah
4 Kursi Plastik Tamu 4 buah
5 Telpon 2 buah
6 Kipas Angin 1 buah
7 Komputer 3 set
8 Printer Barcode 1 Buah Fargo DTC 1000
9 Printer Karcis 2 Buah Epson
10 Printer Dot Matrix 1 buah Epson
11 Printer Gelang Pasien 4 buah
12 Mesin Barcode 1 Buah Honey Well
Alat Tulis Kantor
1 Perfurator 2 buah
2 Penggaris plastik 5 buah
3 Steples / Hecter 3 buah
4 Bak Stampel 1 buah
5 Stampel 6 buah
Kebersihan & Rumah Tangga
1 Tempat Sampah 1 buah

b. Inventaris Peralatan di Registrasi Gawat Darurat

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Meja Kerja 1 buah

2 Kursi Chitose 1 buah
3 Kursi Tamu 3 buah
4 Telpon 1 buah
5 Komputer 1 set
6 Printer Karcis 1 Buah Epson
7 Printer Gelang Pasien 6 buah
8 Mesin Barcode 1 Buah Honey Well
Alat Tulis Kantor
1 Perfurator 2 buah
2 Steples / Hecter 1 buah
3 Penggaris plastik 1 buah
4 Bak Stampel 1 buah
5 Stampel 6 buah

37
 BAB IV

TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang

akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan

pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka

tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah

seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah

sakit.

Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh

petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

1. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang

dapat dibedakan menjadi :

a. Pasien yang dapat menunggu

1) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.

2) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.

b. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat)

2. Menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :

a. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah

Sakit untuk keperluan berobat.

b. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah

Sakit untuk keperluan berobat.

3. Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :

a. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit

b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan

kesehatan lainnya.
c. Datang sendiri atas kemauan sendiri.

38
4. Kriteria pasien yang berobat di RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal dapat dibedakan menjadi :

a. Pasien Karyawan, keluarga karyawan, dan Majelis RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal.

b. Pasien Asuransi Kesehatan
c. Pasien Umum
d. Pasien Perusahaan yang bekerjasama dengan RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal.

A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan

( Registrasi )

1. Pasien baru

Setiap pasien baru diterima di registrasi dan diwawancarai oleh

petugas dengan meminjam kartu identitas pasien (KTP/SIM) untuk di

fotocopy guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas

rekam medis dan di entry pada komputer.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan

dicetak pada kartu pasien atau kartu berobat sebagai kartu pengenal, yang

harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal, baik sebagai pasien berobat jalan

maupun sebagai pasien rawat inap.

Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke

poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat

pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari

setiap pasien :

a. Pasien boleh langsung pulang.

b. Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang

kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien

yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke pendaftaran.

39
 c. Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

d. Pasien harus dirawat inap.

Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat

rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa,

tindakan medis ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang

harus dirawat, dokumen rekam medisnya akan dikirim keruang

perawatan.

2. Pasien lama

Pasien lama datang ke Pendaftaran akan diwawancarai oleh

petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan

berobat. Pasien ini dapat dibedakan :

a. Pasien yang datang dengan perjanjian

Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan

menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah

disiapkan oleh petugas.

b. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)

Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri),

setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien

dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam

medisnya dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan

berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik,

pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.

3. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama

yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu, baru kemudian

40
 penyelesaian administrasinya. meliputi pendaftaran pasien baik baru

maupun lama seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal pendaftaran pasien gawat darurat

dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah

mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap

pasien :

1) Pasien bisa langsung pulang.

2) Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.

3) Pasien harus dirawat inap.

B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap

( Admission )
Di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal penerimaan pasien

rawat inap belum memiliki pendaftaran khusus rawat inap, pendaftaran rawat

inap bisa melalui IGD maupun poliklinik. Pasien yang memerlukan

perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :

1. Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan

menambah penyakitnya.

2. Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam

daftar tunggu.

3. Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.

Pelaksanaan penerimaan pasien secara baik dan tertib akan menciptakan

tanggapan yang baik dari masyarakat, menjamin kelancaran dan kelengkapan

catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses

penerimaan pasien ada 4 hal yang perlu diperhatikan, yaitu :

1. Petugas yang kompeten.

2. Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).

3. Ruang kerja yang menyenangkan.

41
4. Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya

dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.

Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :

1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai

pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya

seorang pasien di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal.

2. Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian

lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya

seorang pasien untuk dirawat.

3. Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila

seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.

4. Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh

semua bagian selama pasien dirawat.

5. Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja

dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap :

1. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan

fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal.

2. Sedapat mungkin pasien diterima pendaftaran pada waktu yang telah

ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.

3. Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien

tidak dapat diterima.

4. Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan

sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.

5. Pasien dapat diterima, apabila :

42
 a. Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang

untuk merawat pasien di rumah sakit.

b. Dikirim oleh dokter poliklinik.

c. Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.

d. Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk dirawat :

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap

saat dapat menanyakan pada petugas pendaftaran apakah ruangan yang

diperlukan sudah tersedia.

2. Apabila ruangan sudah tersedia :

a. Pasien segera mendaftar di pendaftaran.

b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penjelasan tentang :

1) Kapan dapat masuk

2) Bagaimana cara pembayaran

3) Informasi fasilitas yang ada, informasi tentang hak dan

kewajiban pasien serta informasi tarif.

4) Peraturan selama pasien dirawat.

c. Dibuatkan identitas pasien dirawat (CM 1) yang minimal

berisi :

1) Nama lengkap pasien

2) Nama ibu kandung

3) Jenis kelamin

4) Nomor rekam medis

5) Umur/Tanggal Lahir

6) Nama ruangan dan kelas

7) Diagnosa awal (diagnosa kerja)

8) Nama dokter yang mengirim

43
 d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat

sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang

penyimpanan rekam medis untuk meminta dokumen rekam medis

yang lama.

e. Pasien diantar oleh perawat keruangan.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam

medis antara lain :

1. Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter

maupun perawat sendiri

2. Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang

diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut

pulang, dipindahkan atau meninggal.

C. Sistem Rekam Medis

1. Sistem Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas

kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu

dangan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar

didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang

berobat ke rumah sakit. Di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data

base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan

dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.

Dalam sistem penamaan pada rekam medis, yang perlu diperhatikan

antara lain :

44
 a. Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang

disempurnakan.

b. Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap

ditambah Ny. Atau Nn sesuai dengan statusnya.

c. Nama pasien masih bayi dan belum mempunyai nama maka di tulis

nama ibunya disertai By. Ny setelah nama ibu.

d. Pencatuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.

e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam

penulisan nama pasien.

2. Sistem Penomoran

Sistem penomoran dalam pelayanan rekam medis di RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal yaitu menggunakan “Unit Numbering

System”. Sistem penomoran dimana sistem ini memberikan satu nomor

rekam medis kepada pasien berobat jalan, pasien untuk dirawat inap,

gawat darurat dan bayi baru lahir. Pada saat seorang penderita

berkunjung pertama kali ke RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

untuk berobat jalan ataupun untuk dirawat inap, maka diberikan satu

nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk

kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya

tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.

Kepada petugas pendaftaran agar selalu mengecek apakah pasien

sudah pernah berobat ke RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

atau belum. Apabila pasien sudah pernah berobat maka tidak akan

diberikan nomor baru, melainkan menghubungi bagian penyimpanan

untuk dicarikan nomer RM nya. Jika terjadi kekeliruan dimana seorang

penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai

45
 nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru

dan tetap menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.

Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana

perkembangan ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong

pada rak penyimpanan sebesar 25% karena tempat tersebut berguna

untuk menyimpan rekam medis yang makin tebal.

Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam

medis menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat

pelayanan (dirawat) di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal.

Begitu seringnya seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya

harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja.

Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada

setiap jilid harus dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya

: Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.

Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak

penyimpanan untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena

menggunakan sistem unit, nomor-nomor rekam medis tidak

menunjukkan tua atau mudanya satu rekam medis sehingga untuk

memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun

berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke poliklinik.

3. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai

berikut :

a. Nomor Rekam Medis

Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis

yang akan diisi oleh petugas rekam medis. Penulisan nomor harus

dengan tulisan yang jelas dan mudah dibaca, dapat dicetak atau

46
 ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya menggunakan

pulpen.

b. Label Warna

Pada map tercetak warna-warna berdasarkan sistem angka akhir

untuk memudahkan dalam menyimpan dan menemukan kembali

rekam medis, dengan ketentuan warna sebagai beriku :

1) Angka akhir 0 warna kuning muda

2) Angka akhir 1 warna biru tua
3) Angka akhir 2 warna hijau muda
4) Angka akhir 3 warna coklat
5) Angka akhir 4 warna hijau tua
6) Angka akhir 5 warna kuning
7) Angka akhir 6 warna biru muda
8) Angka akhir 7 warna kuning tua
9) Angka akhir 8 warna merah
10) Angka akhir 9 warna ungu

c. Tulisan Alergi

Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien.

d. Tulisan Rahasia

Tulisan Rahasia pada map rekam medis.

e. Tempat Menuliskan Nama pasien

Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam

medis.

D. Pengendalian Dan Penyimpanan Rekam

Medis

1. Pengendalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang

dari poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu

dapat dilakukan melalui telepon.

47
 Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang

sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam

medis. Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama

peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis,

nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang

meminjam dan tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua.

Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2 untuk yang meminjam. Pada

saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang artinya

rekam medis sudah kembali.

Semua dokumen rekam medis yang keluar dari unit rekam medis

baik untuk keperluan perawatan rawat jalan, rawat inap maupun hal yang

lain harus dicatat terlebih dahulu di buku Ekspedisi peminjaman.

2. Penyimpanan Rekam Medis

a. Sistem

Sentralisasi

Sistem penyimpanan yang digunakan di RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi

terjadi penggabungan antara berkas rekam medis rawat jalan dan

rawat inap dalam satu tempat. Karena semua pasien baik rawat jalan

maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam medis.

Kebaikan dari system sentralisasi adalah :

1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan

penyimpanan rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih

cepat.

2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan

ruangan.

48
 3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis

mudah distandarisasikan.

4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas

penyimpanan.

5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari sistem sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat

jalan dan unit rawat inap.

2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

b. Sistem Penjajaran
Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor

yang dipakai adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan

sistem angka akhir lazim disebut “terminal digit filling sistem”.

Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang

dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari

2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak

paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang

terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka

yang terletak paling kiri.

50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal

digit filling system) ada 100 kelompok angka pertama (primary

section) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu menyimpan,

petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam

medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-

angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini

rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut angka kedua,

49
 kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan

kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok

penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary

digits) yang selalu berlainan.

Sebagai contoh :

45-52-02 98-05-26 98-99-30

46-52-02 99-05-26 99-99-30

48-52-02 00-06-26 00-00-31

49-52-02 01-06-26 01-00-31

50.52.2 02-06-26 02-00-31

E. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu

ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi

suatu kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan

mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja

di situ.

1. Petunjuk Penyimpanan

Pada deretan berkas rekam medis yang disimpan di rak harus diberi tanda

petunjuk guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan

rekam medis. Setiap rak penyimpanan dikasih nomor angka akhir dari 0

s/d 9.

2. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :

a. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran rekam medis.

b. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering

dibolak-baliknya lembaran tersebut.

Jenis sampul yang digunakan di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten

Tegal adalah dalam bentuk map.

50
F. Penghapusan Rekam Medis

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif

Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang

tidak aktif (in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia

tempat penyimpanan untuk rekam medis yang baru.

Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk

menentukan rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan

yang tersedia untuk menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis

dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir rekam medis

tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak

tersedia lagi tempat penyimpanan rekam medis aktif, harus dilaksanakan

kegiatan penyisihan rekam medis yang tidak aktif secara sistematik

seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru. Dokumen rekam

medis yang tidak aktif dapat disimpan di ruangan lain.

Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif dapat diletakkan di

ruang tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik.

Pada saat diambilnya rekam medis tidak aktif, ditempat semula harus

diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-larut

pada suatu waktu rekam medis tidak aktif tersebut diperlukan.

Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu

lintasan yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah

sakit, nama dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

2. Penyusutan

Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip

dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in

51
 aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak

penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.

Tujuan :

a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.

b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat

penyimpanan berkas rekam medis yang baru.

c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan

rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan.

d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi

yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah

menurun.

3. Jadwal Retensi Arsip (JRA)

Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-

kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan

kegunaannya.

Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip)

ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga

obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun

oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan

unit rekam medis yang benar-benar memahami kearsipan, fungsi dan

nilai arsip rekam medis.

Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat

persetujuan Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan

pedoman resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada

perubahan JRA harus melalui prosedur yang sama dengan penyusunan

JRA.

52
 Pemusnahan arsip adalah suatu proses kegiatan penghancuran

secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai

gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara

membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi

dikenal isi maupun bentuknya. Tata cara pemusnahan rekam medis:

a. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan

dilaporkan kepada Direktur RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten

Tegal.

b. Direktur RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal membuat Surat

Keputusan tentang Pemusnahan Rekam Medis dan menunjuk tim

pemusnah, sekurang-kurangnya beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit

Penyelenggara Rekam Medis, Unit Pelayanan, Komite Medik.

c. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara

Pemusnahan yang disahkan Direktur RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal, kemudian berita Acara dikirim kepada Direktorat

Jenderal Pelayanan Medik.

H. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis

RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal sebagai salah satu

sarana pelayanan kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan

maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.

Sesuai dengan PERMENKES No. 269/MENKES/PER/III/2008,

tentang Rekam Medis serta keputusan DirjenYanMed Nomor

53
 78/YanMed/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi

rekam medis adalah :

a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang

melayani pasien.

b. Dokter tamu yang merawat pasien.

c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat

langsung dalam pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi,

Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,

Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.

Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan

tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah

dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten

Tegal.

2. Pencatatan (Recording)

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya

sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai

suatu sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan

pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada

penyelenggaraan rekam medis.

Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan

yang dimulai pada saat diterimanya pasien di RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal, kemudian diteruskan kegiatan pencatatan data medik

pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit,

dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi

penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat

penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk

54
melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk

keperluan lainnya.

Pencatatan disini dimaksudkan untuk mendokumentasikan segala

informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis. Pada dasarnya

pendokumentasian memuat data yang akan menjadi bahan informasi.

Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial

dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan

diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien,

apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit

pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya

(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain)

serta unit perawatan.

Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa

hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan

lainnya, yaitu:

a. Mencatat secara tepat waktu

b. Up to date

c. Cermat dan lengkap

d. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan

e. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak

bertele-tele

f. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.

Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah

sakit yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk

catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu :

a. Catatan yang Bersifat Kolektif

55
 Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit

pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku

Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan

rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan

secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang

pengelolaan data medis.

Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya :

1) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan

2) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan

3) Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Nginap

4) Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Nginap

5) Buku Register Persalinan/Abortus

6) Buku Register Perinatologi

7) Buku Register Pembedahan

8) Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik

9) Buku Register Pemeriksaan Laboratorium

Buku-buku register tersebut dikerjakan atau diisi oleh petugas di

masing-masing unit pelayanannya.

Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang

seiring disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam

pengolahan data medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan

laporan rumah sakit.

b. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang

diberikan kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa

lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.

56
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang

memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter

Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan

pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medik

sendiri.

Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan

dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan

Menteri Kesehatan RI Nomor No.269/MENKES/PER/III/2008,

tentang rekam medis (medical record) maka :

1) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat

identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.

Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu

Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas

pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien

seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu. Data-data

tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan

dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.

Penyimpanan identitas pasien ini adalah salah satu cara untuk

menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena

apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka

dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan

data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas

pasien ini merupakan sumber data yang selamanya harus

disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.

Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan

lengkap, yaitu:

57
 a) Nama lengkap pasien

b) Nomor rekam medis

c) Alamat

d) Agama

e) Jenis Kelamin

f) Umur

g) Status Perkawinan

h) Tempat/tanggal lahir

i) Pekerjaan

j) Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu

k) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat

lama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang

kosong dan tanggal perubahan diberkas rekam medis tersebut

untuk memudahkan pencarian alamat terakhir.

Berkas rekam medis rawat jalan berisi :

a) Tanggal Kunjungan
b) Poliklinik yang melayani
c) Diagnosis
d) Tindakan yang diberikan
e) Dokter yang menangani
2) Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas

pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan

laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis,

tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis

dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan.

Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-

lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-

lembaran diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, terdiri dari:

58
a) Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering

disebut ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi

lembaran paling depan pada suatu berkas rekam medis.

Lembaran ini berisi informasi tentang identitas pasien, cara

penerimaan, cara masuk serta berisi ringkasan data pada

saat pasien keluar. Lembaran ini merupakan sumber

informasi untuk mengindeks rekam medis, serta

menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang

identitas pasien sekurang-kurangnya memuat :

(1) Nama Pasien

(2) Nomor Rekam Medis
(3) Tanggal Lahir
(4) Pendidikan
(5) Jenis Kelamin
(6) Agama
(7) Alamat
(8) Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

(1) Status perkawinan;

(2) Cara penerimaan pasien, melalui;
(3) Cara masuk, dikirim oleh;
(4) Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
(5) Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
(6) Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
(7) Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
(8) Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
(9) Lama dirawat;
(10) Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
(11) Operasi/Tindakan (jika ada):
(12) Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
(13) Immunisasi yang pernah didapat;
(14) Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
(15) Transfusi darah (jika ada);
(16) Keadaan keluar;
(17) Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
b) Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik

adalah untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter

59
untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan

pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang

pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan

pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil

pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada

satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran

anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan

formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.

Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:

(1) Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan

dan lamanya gejala yang timbul yang menyebabkan

pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan

laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun

yang mengantarkan ke dokter.

(2) Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara

kronologis tentang perkembangan penyakit pasien

sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.

(3) Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan

tentang penyakit-penyakit, seperti infeksi akut,

kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik,

dsb.
(4) Keadaan sosial : Catatan tentang status perkawinan,

kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan

lingkungannya.
(5) Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan

gejala-gejala pokok, yang mungkin terlupakan oleh si

pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk

menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik

harus dilakukan.

60
 Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu :
(1) Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
(2) Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
(3) Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan

jari tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti

tingkat resistensinya.
(4) Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena

proses fisiologis atau patologis didalam tubuh.

c) Lembaran Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter

tentang suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien.

Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat

pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga

dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan

pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi

tentang kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium,

diet, dll
d) Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan

Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada

bagian perawatan dan staf medis /paramedis mengenai

semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada

pasien.

Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan

lembaran perintah dokter, harus mengamati :

(1) Semua perintah harus telah ditandatangani oleh

pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara lisan

atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si

pemberi perintah pada kunjungan berikutnya, yang

menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas

61
 perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan,

diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini

tidak sering terjadi.

(2) Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien

meninggalkan rumah sakit. Jika perintah keluar belum

ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah

ada pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas

tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus

disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini

harus ada catatan dari dokternya yang menyatakan

bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.

(3) Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan

atau dimintakan oleh dokter harus ada di dalam rekam

medis. Petugas rekam medis harus berusaha

memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan

berkas rekam medis yang bersangkutan.

(4) Catatan medik harus diisi laporan-laporan

tindakan/pengobatan yang diperintahkan kepada

paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational

therapy, physical therapy, dan sebagainya.

e) Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan

penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter.

Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien

masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalm

perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar atau

meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat

ringkasan keadaan umum pasien pada saat msuk, terutama

62
 fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan

pemeriksaan fisik. Fakta tersebut mungkin didapat dari

keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah

sakit lain. Catatan selama pasien dalam

perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat

setiap hari, setiap beberapa jam salama fase akutnya

seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan

perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang

dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya.

Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.

f) Catatan Perawat/Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas

perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap

pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan

kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran

kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan

dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini

berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat,

antara perawat dengan dokter.

Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan, yaitu:

(1) Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh

dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang penting oleh

perawat yang memberikan gambaran perspektif yang

jelas tentang perkembangan seorang pasien ditentukan

oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini. Dengan

bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama,

seorang dokter dapat mengikuti perkembangan

63
 pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien hanya

sekali dalam satu hari.

(2) Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah

timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan tersebut,

gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada petugas

yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan

sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak

saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak

kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.

(3) Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu

sekali setiap perawat harus mencatat apa-apa tindakan

yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter,

sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan

tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian

secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai

bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi

pasien terhadap pertolongan tersebut.

(4) Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.

Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk

ruang perawatan dan meliputi :

(1) Tanggal dan Jam.

(2) Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala

yang tampak.

(3) Pengobatan yang dilakukan. Selama seorang pasien

dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan harus

memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam

medisasi dan pengobatan yang diberikan.

64
g) Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir

hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang

dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-

formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan

waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

h) Resume Keluar.

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri

yaitu lembar Ringkasan Perawatan Pasien. Pengecualian

bagi resume ini, terutama untuk pasien yang dirawat kurang

48 jam, cukup menggunakan Resume singkat, misalnya

untuk kasus-kasus tonsilectomy, adnoidectomy, kecelakaan

ringan, dan sebagainya.

Tujuan dibuatnya resume ini adalah :

(1) Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan

kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna

bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien

tersebut dirawat kembali.

(2) Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.

(3) Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi

atau perorangan tentang perawatan seorang pasien,

misalnya dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan

pimpinan)

(4) Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas

dokter yang mngirim dan konsultan. Hal ini menjadi

semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan

menulis resume.

65
(5) Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang

memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka

rawat.

Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan

informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang

dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis

segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab

pertanyaan-pertanyaan berikut :

(1) Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis

singkat tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit

sekarang)

(2) Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium,

rontgen dan fisik (hasil negatif mungkin sama

pentingnya dengan hasil positif)

(3) Apakah pengobatan medis maupun operasi yang

diberikan (termasuk respon pasien, komplikasi dan

konsultasi)

(4) Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu

berobat jalan, mampu bergerak sendiri, mampu untuk

bekerja)

(5) Apakah anjuran pengobatan perawatan yang diberikan

(nama obat dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya,

dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)

Didalam berkas rekam medis, lembaran resume

diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan Keluar, dengan

maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.

Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat

66
 bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume, tetapi

dibuatkan Laporan Sebab Kematian.

Lembaran-lembaran Khusus, terdiri dari;

a) Laporan Operasi;
b) Laporan Anestesi;
c) Riwayat Kehamilan;
d) Catatan/Laporan Persalinan;
e) Identifikasi Bayi;

3. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah

pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-

lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran

medis.

b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan

lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya

serta diberi tanggal.

c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa

lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang

merawat atau oleh dokter pembimbingnya.

d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter

pembimbingnya.

e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan

melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.

f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

I. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-

lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk

selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Sebelum dilakukan

67
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik

isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk

menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan

formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang

menyangkut morbiditas dan mortalitas. Kegiatan pengolahan yang dilakukan

yaitu :
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

a. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan,

meliputi:

1) Pembatas Poliklinik

2) Lembar Dokumen Pengantar

3) Lembaran Poliklinik

4) Hasil Pemeriksaan Penunjang

5) Salinan Resep

b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus anak

meliputi :

1) Ringkasan (diisi oleh bagian RM)

2) Pembatas Masuk

3) Ringkasan Masuk & Keluar

4) Surat Dokumen Pengantar

5) Instruksi Dokter

6) Lembar Konsultasi

7) Catatan Perawat

8) Catatan Perkembangan

9) Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan

10) Pengawasan Khusus

11) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

68
12) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

13) Salinan Resep

14) Resume/Laporan Kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap untuk kasus bedah

meliputi :

1) Ringkasan

2) Pembatas Masuk

3) Surat Dokumen Pengantar

4) Instruksi Pra/Pasca Bedah

5) Catatan Anastesi

6) Laporan Pembedahan

7) Instruksi Dokter

8) Catatan Perkembangan

9) Lembar Konsultasi

10) Catatan Perawat

11) Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan

12) Pengawasan Khusus

13) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

14) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

15) Salinan Resep

16) Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:

1) Pembatas Masuk

2) Ringkasan Masuk & Keluar

3) Surat Dokumen Pengantar

4) Lembar Obstetrik

5) Catatan Persalinan

69
 6) Lembaran Bayi Baru Lahir

7) Instruksi Dokter

8) Catatan perkembangan

9) Lembar Konsultasi

10) Catatan Perawat

11) Grafik Nifas (Grafik Ibu)

12) Pengawasan Khusus

13) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

14) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

15) Salinan Resep

16) Resume/Laporan kematian

Perakitan rekam medis pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi :

1) Pembatas Masuk

2) Ringkasan Masuk & Keluar

3) Riwayat Kelahiran

4) Instruksi Dokter

5) Catatan Perkembangan

6) Lembar Konsultasi

7) Catatan Perawat

8) Grafik Bayi

9) Pengawasan Khusus

10) Hasil Pemeriksaan Laboratorium

11) Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik

12) Salinan Resep

13) Resume/Laporan kematian

2. Koding (coding)

70
 Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam

medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan

pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,

managemen, dan riset bidang kesehatan.

Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)

bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera,

gejala dan factor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO

mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia menggunakan

klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification

Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode

kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric).

Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat

tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:

a. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode

c. Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan

tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh

karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan

lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.

Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas

keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga

medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak

lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada

dokter yang membuat diagnosis tersebut.

Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas

rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.

71
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding

sesuai klasifikasi masing-masing.

a. Koding Penyakit (ICD-10)

b. Pembedahan/Tindakan (ICOPIM)

c. Koding Obat-obatan

d. Laboratorium

e. Radiologi

f. Dokter (pemberi pelayanan)

g. Alat-alat

h. Dan lain-lain

Cara penggunaan ICD – 10

a. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :

1) Intruduction ( pendahuluan )

2) Kelompok daftar tabulasi

3) Kode kondisi tertentu.

4) Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi

5) Kategori karakteristik perintah

b. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :

1) Penggunaan Index Alfabetic

2) Susunan

3) Kode angka

4) Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I

c. Petunjuk dasar koding

1) Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku

ICD-10 Vol. I.

2) Cari kata dasar ( Lead term )

72
 3) Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).

4) Rujuk di buku ICD - 10 Volume III

5) Rujuk di buku ICD - 10 Volume I

3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat

kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks

tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang dibuat :

a. Indeks Pasien

1) Pengertian

Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien

yang pernah berobat di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten

Tegal.

2) Informasi yang ada didalam data base

Informasi yang ada di dalam data base ini adalah :

a) Nama lengkap
b) Jenis kelamin
c) Umur
d) Alamat
e) Tempat dan tgl lahir
f) Pekerjaan
g) Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

3) Kegunaan

Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis

pasien.

4) Cara Penyampaian

Cara Penyampaian :

a) Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata

dalam kamus.

73
 b) Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis

pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat

dicari berdasarkan nama pasien.

c) Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam

Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

1) Pengertian

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base

yang menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi

setiap pasien yang berobat di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten

Tegal.

2) Informasi yang ada didalam data base ini adalah:

a) Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.

b) Judul, Bulan, Tahun

c) Nomor Penderita

d) Jenis Kelamin

e) Umur.

3) Kegunaan

Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun

tindakan operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk

keperluan sbb :

a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk

memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap

penyakit-penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.

74
 b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang

penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan

ilmiah

c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,

tempat tidur dan lain-lain.

d) Menilai kualitas pelayanan di RSI PKU Muhammadiyah

Kabupaten Tegal.

e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey

kemampuan RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal.

f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat

diagnosa atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn

bersangkutan lupa.

g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,

perawat, dll.

4) Cara penyimpanan

Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu

tertentu secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat

dicegah.

c. Indeks Dokter

1) Pengertian

Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan

pelayanan medik kepada pasien.

2) Kegunaan

a) Untuk menilai pekerjaan dokter.

b) Bank data dokter bagi RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten

Tegal.

75
 d. Indeks Kematian

1) Informasi yang tetap dalam indeks kematian

a) Nama penderita

b) Nomor Rekam Medis

c) Jenis Kelamin

d) Umur

e) Kematian : kurang dari sejam post operasi

f) Dokter yang merawat

g) Hari Perawatan

h) Wilayah.

2) Kegunaan

Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan

meningkatkan peralatan/tenaga.

3) Cara penyimpanan indeks kematian : dalam sistem komputerisasi.

J. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis,

tanpa tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku

bagi orang-orang diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas

rekam medis sendiri.

b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban

untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus

76
 dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis

diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap

rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,

sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari

informasi yang diperlukan.

c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas

perintah pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang

berkepentingan dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang

kerjanya selama jam kerja, tetapi semua rekam medis harus

dikembalikan ke ruang rekam medis pada akhir jam kerja. Jika

beberapa rekam medis akan digunakan selama beberapa hari, rekam

medis tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang rekam

medis. Kemungkinan rekam medis dipergunakan oleh beberapa orang

perpindahan dari orang satu ke lain orang ini, harus dilakukan dengan

mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan cara ini rekam medis

tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis. Kartu pindah

tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan

sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan

tersebut berisi : tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk

keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi

penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini

diletakkan sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang

diambil (dikeluarkan) dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada

di rak tersebut, sampai map rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.

77
 Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi

dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar

ini dapat diberi warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas

melihat tempat-tempat penyimpanan kembali map-map rekam medis yang

bersangkutan. Petunjuk keluar ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang

keras dan kuat.

3. Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan

rekam medis :
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis,

harus disortir menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu

menemukan rekam medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam

tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan penyimpanan.

b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani

rekam medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit

yang bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf

rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan

mengambil rekam medis dari tempat penyimpanannya. Pada waktu

sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan,

harus menyimpan rekam medis yang telah dikembalikan pada tempat

yang telah ditentukan (di Unit Rekam Medis atau bagian lain).
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus

segera diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-

lembaran yang diperlukan.

d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,

untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang

rekam medisnya masih belum dikembalikan.

e. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-

rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

f. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas sub bagian

rekam medis harus diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud

bahwa rekam medis tersebut setiap saat dapat dipergunakan.

78
 g. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat

laporan rutin kegiatan yang meliputi :

1) Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak

penyimpanan untuk memenuhi permintaan.

2) Jumlah permintaan darurat
3) Jumlah salah simpan
4) Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan

Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasan

penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis di RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal pengangkutan dilakukan dangan

tangan dari satu tempat ke tempat lainnya, oleh karena itu Unit Rekam

Medis harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan untuk

berbagai bagian yang ada di RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal.

Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah

pemakaian rekam medis.

Untuk keamanan kerahasiaan dokumen, dalam pengiriman

dokumen rekam medis harus dimasukan ke dalam map dan tas yang telah

disediakan oleh rumah sakit.

Petugas Unit Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam

medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-

bagian lain yang memerlukan (untuk darurat) harus mengirim petugasnya

untuk mengambil sendiri ke Unit Rekam Medis

79
80
 BAB V

LOGISTIK

Unit Rekam Medis RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal setiap bulan

mempunyai permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis

Kantor) dan ART (Alat Rumah Tangga). ATK dan ART permintaannya sesuai

kebutuhan di hari jam kerja.

Sedangkan barang cetak rekam medis masih tersedia di bagian unit rekam

medis belum tersimpan di bagian logistik.

Berikut tabel permintaan rutin Unit Rekam Medis RSI PKU

Muhammadiyah Kabupaten Tegal :

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Kertas F4 polos
2. Buku Tulis
3. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
4. Spidol Artline
5. Staples Kecil, Besar beserta isi
6.
7.
8.
9.
10.

II. Admission Dan Registrasi

1. Form. Pendaftaran Rawat Jalan 12. Form. Uang Muka Operasi
2. Form. Pendaftaran Rawat Inap 13. Form. Uang Muka Rawat Inap
3. Surat Pernyataan Rawat Inap 14. Kartu Gold
4. Form. Mutasi 15. Kartu Pengenal Pasien
5. Kartu Tunggu Pasien 16. Ampop berlogo
6. Slip UGD 17. Buku Tulis
7. Slip Non Obsgin 18. Pensil, Pulpen, Penghapus,

Penggaris
8. Slip Obsgin 19. Kertas A4 polos
9. Slip Fisioterapi 20. Kertas Berlogo
10. Stabilo 21. Kartu apotik
11. Surat Perjanjian perawatan di ICU 22. Surat persetujuan Rawat Bersama

81
* Formulir Terlampir

82
 BAB VI

KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib

menyelenggarakan upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai

resiko bahaya kesehatan, mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling

sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori

seperti disebut diatas, berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan

kerja. Program keselamatan dan kesehatan kerja di Unit Rekam Medis bertujuan

melindungi karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di

dalam dan di luar rumah sakit..

Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa

“Setiap warga negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi

kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang

bersifat manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan

selamat, bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup

layak sesuai dengan martabat manusia.

Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari

perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medis dan

perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah

sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas

pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.

Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua

usaha-usaha masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyaraktnya

termasuk para pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan

mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1

tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin :

83
 1. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja

selalu berada dalam keadaan sehat dan selamat.

2. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara

efisien.

3. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa

hambatan.

Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

digolongkan pada tiga kelompok, yaitu :

1. Kondisi dan lingkungan kerja

2. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan

3. Peranan dan kualitas manajemen

Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit

akibat kerja dapat terjadi bila :

1. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas;

2. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses

produksi;

3. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan

terlalu panas atau terlalu dingin;

4. Tidak tersedia alat-alat pengaman;

5. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran

dll.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis :

1. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian

penyimpanan.

2. Harus dicegah jangan sampai terjadi seorang petugas terjatuh ketika

mengerjakan penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas (Harus

tersedia tangga anti tergelincir)

84
3. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak

penyimpanan.

4. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan

petugas.

5. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah

atau rak-rak beroda.

6. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,

dan pencegahan bahaya kebakaran.

85
 BAB VII

PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang

akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang

digunakan untuk mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :

Defenisi Indikator adalah:

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat

perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang

yang berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang

bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat performance atau

kondisi tersebut.

 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat

baik.

 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau

mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

 Keprofesian

 Efisiensi

 Keamanan pasien

86
  Kepuasan pasien

 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses

b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok

daripada untuk perorangan.

c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah

Sakit

d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih

untuk dimonitor

e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai

indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik

dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :

a. Acuan dari berbagai sumber

b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara

c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

87
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam

Medik Pada Rawat Jalan

KRITERIA

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik ,(Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis Terapi dan Tindakan) ,Tanda
Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial Dokter,
Resume
Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu
PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN : Dokumen rekam medik harus lengkap saat

dikembalikan ke unit rekam medik

88
UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam

Medik

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medik Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Ketepatan pengembalian rekam medik yang

lengkap diperlukan terutama untuk pelaporan,
studi kasus, laporan kematian dan sebagai aspek
legal

KRITERIA :

Inklusi :

Eksklusi :

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu

dua kali dua puluh empat jam setelah keluar
rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

89
STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali

ke bagian rekam medis

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi

Semua Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam

Medik Pada Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit

(Anamnesis, Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan
Penunjang, Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang

90
 dilengkapi dgn Informed Consent dan Laporan),
Tanda Tangan / Paraf Dokter Nama/Inisial
Dokter, Resume Medik dan Keperawatan, ICD
dan Kode Peringatan.

Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar

Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap

Dalam Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Managemen Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

91
DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan
berkaitan dengan mutu pelayanan dan peningkatan
biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan

kurang dari tujuh hari dengan diagnosa yang
sama.

KRITERIA :

Inklusi :. Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang

sama dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang

sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

92
93
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis

Rumah Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

94