HAND HYGIENE DAN FASILITAS ALAT PELINDUNG DI

Fasilitas
Dapat hand wash
NO. RUANG melakukan tersedia Tersedia Tersedia Sarung
Tersedia
Hand rub dan dengan tissue atau tangan
Hand Rub
hand wash bersih dan sabun cair Lap. bersih
dengan benar berfungsi
baik

1 CENDANA 1 85 85 85 85 75 85
2 CENDANA 2
3 CENDANA 3
4 DEWADARU
5 ED. ATAS 85 75 85 85 75 85
6 ED. BAWAH 80 80 70 70 70 85
7 WK ATAS 85 85 85 85 85 75
8 WK BAWAH 80 80 80 80 80 75
9 ICU 85 85 85 85 75 85
10 ICCU
11 PICU
12 NICU
13 DAHLIA
14 MAWAR 85 85 85 85 85 75
15 LAP
16 LAW
17 LBW
18 LBP 85 85 85 75 85 85
19 PUSPANIDRA 85 85 85 85 75 85
20 ROSELLA 75 85 85 75 75 75
21 TB MDR
22 IGD
23 PONEK
24 IBS
25 HCU
26 UNIT STROKE
27 HAEMODIALISA
TOTAL 30.7407407407 30.7407407 30.7407407 30 28.8888889 810
 RERATA 151.1111111111 153.7407
30.2222222222 30.7481481481

HAND HYGIENE DAN FASILITAS ALAT PELINDUNG DI

Fasilitas
Dapat hand wash
NO. RUANG melakukan tersedia Tersedia Tersedia Sarung
Tersedia
Hand rub dan dengan tissue atau tangan
Hand Rub
hand wash bersih dan sabun cair Lap. bersih
dengan benar berfungsi
baik

1 CENDANA 1
2 CENDANA 2
3 CENDANA 3
4 DEWADARU
5 ED. ATAS
6 ED. BAWAH 85 75 85 85 85 85
7 WK ATAS
8 WK BAWAH 85 85 75 85 85 85
9 ICU 85 85 85 85 85 75
10 ICCU
11 PICU
12 NICU
13 DAHLIA 85 85 85 85 75 85
14 MAWAR
15 LAP
16 LAW
17 LBW 85 85 75 85 85 85
18 LBP 85 85 85 75 85 75
19 PUSPANIDRA
20 ROSELLA
21 TB MDR
22 IGD
23 PONEK
24 IBS
25 HCU 85 85 85 85 75 85
26 UNIT STROKE 85 85 85 85 85 75
27 HAEMODIALISA
TOTAL
RERATA

HAND HYGIENE DAN FASILITAS ALAT PELINDUNG DI

Fasilitas
Dapat hand wash
NO. RUANG melakukan tersedia Tersedia Tersedia Sarung
Tersedia
Hand rub dan dengan tissue atau tangan
Hand Rub
hand wash bersih dan sabun cair Lap. bersih
dengan benar berfungsi
baik

1 CENDANA 1
2 CENDANA 2
3 CENDANA 3 86 86 86 75 85 85
4 DEWADARU
5 ED. ATAS 86 86 86 85 86 86
6 ED. BAWAH
7 WK ATAS 85 86 75 86 86 86
8 WK BAWAH
9 ICU
10 ICCU
11 PICU 86 86 75 86 86 75
12 NICU 86 86 86 86 86 75
13 DAHLIA
14 MAWAR
15 LAP
16 LAW 85 85 85 86 75 86
17 LBW
18 LBP
19 PUSPANIDRA 85 85 75 85 85 76
20 ROSELLA 85 85 75 86 75 86
21 TB MDR
22 IGD
23 PONEK
24 IBS
25 HCU
26 UNIT STROKE
27 HAEMODIALISA
TOTAL
RERATA

HAND HYGIENE DAN FASILITAS ALAT PELINDUNG DI

Fasilitas
Dapat hand wash
NO. RUANG melakukan tersedia Tersedia Tersedia Sarung
Tersedia
Hand rub dan dengan tissue atau tangan
Hand Rub
hand wash bersih dan sabun cair Lap. bersih
dengan benar berfungsi
baik

1 CENDANA 1
2 CENDANA 2
3 CENDANA 3
4 DEWADARU
5 ED. ATAS
6 ED. BAWAH 86 87 87 77 86 78
7 WK ATAS
8 WK BAWAH 86 86 86 86 75 86
9 ICU
10 ICCU
11 PICU 86 86 86 77 77 86
12 NICU
13 DAHLIA
14 MAWAR 86 86 86 86 76 86
15 LAP
16 LAW
17 LBW
18 LBP
19 PUSPANIDRA
20 ROSELLA 86 86 77 86 86 86
21 TB MDR 78 86 86 75 86 86
22 IGD
23 PONEK
24 IBS
25 HCU
26 UNIT STROKE
27 HAEMODIALISA
TOTAL
RERATA

HAND HYGIENE DAN FASILITAS ALAT PELINDUNG DI

Fasilitas
Dapat hand wash
NO. RUANG melakukan tersedia Tersedia Tersedia Sarung
Tersedia
Hand rub dan Hand Rub dengan tissue atau tangan
hand wash bersih dan sabun cair Lap. bersih
dengan benar berfungsi
baik

1 CENDANA 1
2 CENDANA 2
3 CENDANA 3
4 DEWADARU
5 ED. ATAS
6 ED. BAWAH
7 WK ATAS
8 WK BAWAH
9 ICU
10 ICCU
11 PICU
12 NICU
13 DAHLIA
14 MAWAR
15 LAP
16 LAW
17 LBW
18 LBP
19 PUSPANIDRA
20 ROSELLA
21 TB MDR
22 IGD
23 PONEK
24 IBS 86 86 86 86 85 76
25 HCU
26 UNIT STROKE
27 HAEMODIALISA
TOTAL
RERATA

HAND HYGIENE DAN FASILITAS ALAT PELINDUNG DI

Fasilitas
Dapat hand wash
NO. RUANG melakukan tersedia Tersedia Tersedia Sarung
Tersedia
Hand rub dan dengan tissue atau tangan
Hand Rub
hand wash bersih dan sabun cair Lap. bersih
dengan benar berfungsi
baik

1 CENDANA 1
2 CENDANA 2
3 CENDANA 3
4 DEWADARU
5 ED. ATAS
6 ED. BAWAH
7 WK ATAS
8 WK BAWAH
 9 ICU
10 ICCU
11 PICU
12 NICU
13 DAHLIA
14 MAWAR
15 LAP
16 LAW
17 LBW
18 LBP
19 PUSPANIDRA
20 ROSELLA
21 TB MDR
22 IGD
23 PONEK
24 IBS
25 HCU
26 UNIT STROKE
27 HAEMODIALISA
TOTAL
RERATA
 REKAP SUPERVISI RAWAT INAP

BULAN : JULI 2018

TINDAKAN
ALAT PELINDUNG DIRI PENGELOLAAN ALAT HABIS PAKAI PENGELOLAAN LINEN

Linen bersih
Instrumen/al disimpan
at habis Alat steril Termometer / dilemari
Sarung pakai disimpan stetoskop di Linen kotor
Gaun / tertutup
Tangan Masker dimasukkan dalam dipisahkan
Schort disenfeksi dengan jarak
Steril dalam wadah dengan sesuai SPO
alkohol 30cm dari
wadah kering lantai 20cm
plastik / box dari dinding

85 85 85 85 85 75 85 85

85 85 85 85 85 85 85 85
85 85 85 85 70 80 85 75
85 85 85 85 75 85 85 85
86 85 80 80 85 75 85 80
85 85 85 85 85 85 85 85

85 85 75 85 85 85 85 85

75 85 85 75 85 75 85 85
85 85 85 75 85 85 85 75
85 85 75 85 85 75 85 75

841 850 825 825 825 805 850 815

 30.7481481481

REKAP SUPERVISI RAWAT INAP

BULAN : AGUSTUS 2018

TINDAKAN
ALAT PELINDUNG DIRI PENGELOLAAN ALAT HABIS PAKAI PENGELOLAAN LINEN

Linen bersih
Instrumen/al disimpan
at habis Alat steril Termometer / dilemari
Sarung pakai disimpan stetoskop di Linen kotor
Gaun / tertutup
Tangan Masker dimasukkan dalam dipisahkan
Schort disenfeksi dengan jarak
Steril dalam wadah dengan sesuai SPO
alkohol 30cm dari
wadah kering lantai 20cm
plastik / box dari dinding

75 85 85 85 85 75 85 85

75 85 85 85 85 85 85 85
85 85 85 85 85 75 85 85

85 85 75 85 85 85 85 85

75 85 75 85 85 75 85 85
85 85 75 85 85 85 85 85
 75 75 85 85 85 75 85 85
85 75 85 85 85 85 85 85

REKAP SUPERVISI RAWAT INAP

BULAN : SEPTEMBER 2018

TINDAKAN
ALAT PELINDUNG DIRI PENGELOLAAN ALAT HABIS PAKAI PENGELOLAAN LINEN

Linen bersih
Instrumen/al disimpan
at habis Alat steril Termometer / dilemari
Sarung pakai disimpan stetoskop di Linen kotor
Gaun / tertutup
Tangan Masker dimasukkan dalam dipisahkan
Schort disenfeksi dengan jarak
Steril dalam wadah dengan sesuai SPO
alkohol 30cm dari
wadah kering lantai 20cm
plastik / box dari dinding

85 86 86 75 85 86 85 85

86 86 75 86 86 86 75 86

76 86 86 86 76 85 85 85

85 85 86 86 86 86 85 85
75 85 86 85 85 75 85 85

75 85 86 86 86 75 85 85

86 86 86 86 86 75 86 86
86 86 85 86 85 75 86 85
 REKAP SUPERVISI RAWAT INAP

BULAN : OKTOBER 2018

TINDAKAN
ALAT PELINDUNG DIRI PENGELOLAAN ALAT HABIS PAKAI PENGELOLAAN LINEN

Linen bersih
Instrumen/al disimpan
at habis Alat steril Termometer / dilemari
Sarung pakai disimpan stetoskop di Linen kotor
Gaun / tertutup
Tangan Masker dimasukkan dalam dipisahkan
Schort disenfeksi dengan jarak
Steril dalam wadah dengan sesuai SPO
alkohol 30cm dari
wadah kering lantai 20cm
plastik / box dari dinding

86 86 86 86 76 86 86 86

75 87 86 87 78 78 86 87

86 86 86 75 86 86 76 86

85 85 86 86 77 85 85 86
 86 76 76 86 86 86 76 86
86 86 86 86 86 85 76 76

REKAP SUPERVISI RAWAT INAP

BULAN : NOVEMBER 2018

TINDAKAN
ALAT PELINDUNG DIRI PENGELOLAAN ALAT HABIS PAKAI PENGELOLAAN LINEN

Linen bersih
Instrumen/al disimpan
at habis Alat steril Termometer / dilemari
Sarung pakai disimpan stetoskop di Linen kotor
Gaun / tertutup
Tangan Masker Schort dimasukkan dalam disenfeksi dengan jarak dipisahkan
Steril dalam wadah dengan sesuai SPO
alkohol 30cm dari
wadah kering lantai 20cm
plastik / box dari dinding
 76 76 76 85 85 85 85 85

REKAP SUPERVISI RAWAT INAP

BULAN : DESEMBER 2018

TINDAKAN
ALAT PELINDUNG DIRI PENGELOLAAN ALAT HABIS PAKAI PENGELOLAAN LINEN

Linen bersih
Instrumen/al disimpan
at habis Alat steril Termometer / dilemari
Sarung pakai disimpan stetoskop di Linen kotor
Gaun / tertutup
Tangan Masker dimasukkan dalam dipisahkan
Schort disenfeksi dengan jarak
Steril dalam wadah dengan sesuai SPO
alkohol 30cm dari
wadah kering lantai 20cm
plastik / box dari dinding
ENGELOLAAN LINEN PENGELOLAAN ALAT TAJAM LIMBAH

Tersedia
Petugas kantung
menggunak linen Isi wadah Tidak ada Jarum Penyarun
Sampah Tidak ada
Wadah bagian
an APD saat warna kurang tidak gan sampah
tahan dari 3/4 tajam disarungk tehnik dipisahkan terkonta
menangani kuning, tusukan yang
linen wadah penuh an one hard sesuai jenis minasi
infeksius kering dan keluar
bersih

85 85 85 75 85 85 85 85 85

85 85 85 85 75 85 85 85 85
80 85 70 85 70 85 85 80 85
85 85 85 75 85 85 85 85 85
80 85 85 80 80 80 80 85 85
85 85 85 85 85 85 85 85 85

85 85 85 85 85 85 85 85 85

85 85 85 85 75 85 85 85 85
85 85 85 75 85 85 85 85 85
85 85 85 85 85 85 85 75 85

840 850 835 815 810 845 845 835 850

ENGELOLAAN LINEN PENGELOLAAN ALAT TAJAM LIMBAH

Tersedia
Petugas kantung
Isi wadah Tidak ada Jarum Penyarun
menggunak linen Sampah Tidak ada
Wadah bagian
an APD saat warna kurang tidak gan sampah
tahan dari 3/4 tajam disarungk tehnik dipisahkan terkonta
menangani kuning, tusukan yang
linen wadah penuh an one hard sesuai jenis minasi
keluar
infeksius kering dan
bersih

85 85 85 85 75 85 85 85 85

85 85 85 86 85 86 86 85 86
85 85 85 75 85 85 85 85 85

85 85 85 85 85 85 85 85 85

85 85 85 75 85 85 85 85 85
85 85 85 75 85 85 85 85 85
 85 85 75 75 85 85 85 85 85
85 85 85 75 85 85 85 85 85

ENGELOLAAN LINEN PENGELOLAAN ALAT TAJAM LIMBAH

Tersedia
Petugas kantung
Isi wadah Tidak ada Jarum Penyarun
menggunak linen Sampah Tidak ada
Wadah bagian
an APD saat warna kurang tidak gan sampah
tahan dari 3/4 tajam disarungk tehnik dipisahkan terkonta
menangani kuning, tusukan yang
linen wadah penuh an one hard sesuai jenis minasi
keluar
infeksius kering dan
bersih

75 86 86 86 86 85 85 86 86

86 86 87 85 75 85 85 85 85

85 85 75 86 86 85 86 86 86

86 86 85 86 86 86 85 85 85
85 85 86 75 86 86 85 85 85

85 86 86 85 75 85 85 85 86

86 86 86 75 86 86 86 86 86
86 85 85 85 75 85 85 85 85
ENGELOLAAN LINEN PENGELOLAAN ALAT TAJAM LIMBAH

Tersedia
Petugas kantung
Isi wadah Tidak ada Jarum Penyarun
menggunak linen Sampah Tidak ada
Wadah bagian
an APD saat warna kurang tidak gan sampah
tahan dari 3/4 tajam disarungk tehnik dipisahkan terkonta
menangani kuning, tusukan yang
linen wadah penuh an one hard sesuai jenis minasi
keluar
infeksius kering dan
bersih

86 86 86 77 86 85 85 85 85

86 86 87 77 86 86 86 86 86

86 86 87 86 86 75 86 86 86

86 75 86 86 86 86 85 85 85
 86 86 86 76 85 86 85 85 86
86 87 87 85 85 86 86 85 86

ENGELOLAAN LINEN PENGELOLAAN ALAT TAJAM LIMBAH

Tersedia
Petugas kantung
Isi wadah Tidak ada Jarum Penyarun
menggunak linen Sampah Tidak ada
Wadah bagian
an APD saat warna kurang tidak gan sampah
tahan dari 3/4 tajam disarungk tehnik dipisahkan terkonta
menangani kuning, tusukan yang
linen wadah penuh an one hard sesuai jenis minasi
keluar
infeksius kering dan
bersih
 85 76 86 85 85 85 85 85 85

ENGELOLAAN LINEN PENGELOLAAN ALAT TAJAM LIMBAH

Tersedia
Petugas kantung
Isi wadah Tidak ada Jarum Penyarun
menggunak linen Sampah Tidak ada
Wadah bagian
an APD saat warna kurang tidak gan sampah
tahan dari 3/4 tajam disarungk tehnik dipisahkan terkonta
menangani kuning, tusukan yang
linen wadah penuh an one hard sesuai jenis minasi
keluar
infeksius kering dan
bersih
LIMBAH

Isi tidak
menumpuk /
melebihi 3/4
tempat
sampah

85

85
85
85
80
85

85

85
85
85

845
LIMBAH

Isi tidak
menumpuk /
melebihi 3/4
tempat
sampah

85

86
85

85

85
85
 85
85

LIMBAH

Isi tidak
menumpuk /
melebihi 3/4
tempat
sampah

86

75

87

85
85

86

86
85
LIMBAH

Isi tidak
menumpuk /
melebihi 3/4
tempat
sampah

86

86

86

76
 85
85

LIMBAH

Isi tidak
menumpuk /
melebihi 3/4
tempat
sampah
 85

LIMBAH

Isi tidak
menumpuk /
melebihi 3/4
tempat
sampah
 REKAP SUPERVISI RADIOLOGI,LABORATORIUM DAN FISIOTERAPI

RUANGAN
NO TINDAKAN INDIKATOR RADIOLOGI LABORATORIUM
YA TDK YA
1. Dapat melakukan Hand rub dan Hand
wash dengan benar
HAND HYGIENE 2. Tersedia Handrub
1 DAN FASILITAS 3. Fasilitas hand wash tersedia dengan bersih
dan berfungsi baik
4. Tersedia sabun cair
5. Tersedia tissue atau lap

1. Tidak berdebu ( meja,almari,kursi,dll)

2. Plafon dinding tidak berjamur
3. Tidak ada lawa - lawa disudut ruangan
2 LINGKUNGAN
4. Lantai bersih, kering, tidak licin
5. Tidak terdapat serangga ( lalat, kecoa,
tikus dan kucing )

1. Pemilahan linen infeksius dan non

infeksius sudah sesuai
MANAGEMEN
3 2. Pelabelan linen
LINEN

1. Tersedia tempat sampah sesuai dengan

kebutuhan ( infeksius, non infeksius dan
benda tajam )

2. Tempat sampah dalam kondisi bersih dan

terlapisi dengan kantong plastik yang sesuai
dengan jenis limbah
4 LIMBAH 3. Isi tidak menumpuk / melebihi 3/4 tempat
sampah
4. Pembuangan sampah sesuai dengan jenis
pemilahannya
5. Saluran pembuangan limbah lancar,
tertutup dan tidak berbau
6. Terdapat spilkit dan siap pakai

1. Tersedia APD sesuai kebutuhan

( kacamata, apron, sepatu boot, sarung
tangan, tutup kepala dan masker )
ALAT PELINDUNG
5 DIRI
 ALAT PELINDUNG
5 DIRI 2. Petugas memakai APD sesuai indikasi

3. Tidak melakukan penyimpangan dalam

penggunaan APD

1. Wadah tahan tusukan

PENGELOLAAN
6 2. Isi wadah kurang dari 3/4 penuh
BENDA TAJAM
3. Tidak ada bagian tajam yang keluar

RATE
DAN FISIOTERAPI

RUANGAN
LABORATORIUM FISIOTERAPI RATE %
TDK YA TDK
REKAP SUPERVISI INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK MEDIKOLEGAL (IKFM)

NO. TINDAKAN YA TDK RATE %

1 HAND HYGIENE DAN FASILITAS
2 ALAT PELINDUNG DIRI
3 LINEN
4 KEBERSIHAN LINGKUNGAN
5 MANAGEMEN LIMBAH
6 FASILITAS LINGKUNGAN

REKAP SUPERVISI LAUNDRY

NO. TINDAKAN YA TDK RATE %

1 HAND HYGIENE DAN FASILITAS
2 ALAT PELINDUNG DIRI
3 MANAGEMEN LINEN
4 LIMBAH DAN B3
5 LINGKUNGAN
6 KEBERSIHAN ALAT LAUNDRY

REKAP SUPERVISI CSSD

NO. TINDAKAN YA TDK RATE %

1 HAND HYGIENE DAN FASILITAS
2 ALUR KERJA CSSD
3 LINGKUNGAN
4 LIMBAH

REKAP SUPERVISI LABORATORIUM DAN BANK DARAH

NO. TINDAKAN YA TDK RATE %

1 HAND HYGIENE DAN FASILITAS
2 ALAT PELINDUNG DIRI
3 MANAGEMEN LINEN
4 LIMBAH
5 LINGKUNGAN
6 PENGELOLAAN BENDA TAJAM
 SUPERVISI INSTALASI GIZI
RSUD KARDINAH KOTA TEGAL

HARI / TANGGAL :
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK

Pencucian alat secara manual

> Memakai air yang mengalir
KEBERSIHAN PERALATAN
1 > Pencucian dengan air bersih dan menggunakan
MAKANAN DAN MINUMAN
detergen

> Pembilasan menggunakan air bersih dan air panas

Pengaturan
>Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah
penyimpanannya
> Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama dan
barang baru
> First expired first out ( menggunakan penomoran dan
pengkodean)
2 CARA PENYIMPANAN MAKANAN
Kebersihan Gudang
> Jarak antara penyimpanan barang dengan langit -
langit min 60 cm
> Bebas serangga ( kecoa, semut, tikus )
> Tinggi rak dari permukaan lantai min 30 cm
> Jarak antara penyimpanan barang dengan dinding min
5 cm
Tempat Pengolahan ( Dapur )

> Air memenuhi syarat air minum, tidak terkontaminasi

( jernih, tidak berwarna dan tidak berbau )
> Pembuangan air kotor lancar
> Penerangan cukup
> Ventilasi cukup baik
> Tempat sampah tertutup
> Tidak ada serangga dan tikus
Tenaga Pengolah
> Kebersihan baik
> Memakai penutup kepala, masker dan celemek /
3 CARA PENGOLAHAN MAKANAN apron
> Berkuku pendek
> Tidak memakai perhiasan
> Penggunaan alat dalam mengangkat makanan matang
( penjepit, garpu, sarung tangan plastik )
Proses Pengolahan
> Bahan makanan yang akan diolah sesuai dengan
spesifikasinya
> Tempat persiapan, meja peracikan bersih
> Peralatan tidak dicampur cara penggunaannya
Tempat Penyimpanan
 > Cold Storage 1 ◦C s/d 10◦ C
> Freeze storage 0◦C s/d 20 ◦C

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK

> Tempat persiapan, meja peracikan bersih
> Peralatan tidak dicampur cara penggunaannya
Tempat Penyimpanan
> Cold Storage 1 ◦C s/d 10◦ C
> Freeze storage 0◦C s/d 20 ◦C

> Lantai bersih dari debu dan sampah

> Permukaan Lingkungan bersih / tidak berdebu
4 KEBERSIHAN DAPUR
> Lawa - lawa tidak ada
> Lantai kering tidak licin

CARA PENDISTRIBUSIAN > Alat distribusi makanan / kereta bersih

5 MAKANAN > Makanan selalu dalam keadaan tertutup

> Sesuai bahan makanan

> Sesuai suhu, sayuran segar 10 - 15 ◦ C
> Isi Lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak
sering buka tutup
6 PENYIMPANAN DINGIN
> Penyimpanan daging, ikan, udang dan olahannya
tidak lebih dari 3 hari ( suhu 0 s/d 5 ◦ C )
> Penyimpanan jenis susu dan olahannya tidak lebih
dari 3 hari suhu ( 3 s/d 7 ◦ C )
> Ada form pemantauan suhu

> Kebersihan alat dan tempat di lokasi penyajian baik

7 CARA PENYAJIAN > Hygiene perorangan baik
> Tehnik pelayanan ramah, sopan
> Tehnik penyajian baik, makanan tertutup

Ketersediaan APD ( Topi,Celemek/apron, sepatu ,

8 APD sarung tangan plastik, masker ) sesuai standar jumlah
25 buah per sif.

Mengetahui,

IPCN KA.RUANG,

………………………………. ………………….