MONITORING PEMASANGAN INTRA VENA LINE

Nama pasien Nama Petugas

Umur Tanggal Pemasangan
No.Rekam Medis Posisi Pemasangan
Diagnosa Ukuran IV Catheter
DPJP Jenis IV Catheter
Ruangan Jenis cairan/obat

NO PEMANTAUAN PELAKSANAAN
YA TIDAK
1 Persiapan Alat :
a. Ketepatan pemilihan ukuran Vena cateter / abbocath
b. Periksa kondisi infuse set : rusak/retak/bagian yg hilang
c. Pastikan kemasan dan type cairan sesuai indikasi dokter
d. Periksa kejernihan, kebocoran atau kadaluarsa cairan infus
e. Petugas menggunakan instrument yang bersih dan steril
2 Tekhnik Insersi :
a. Petugas mengerti tekhnik pemilihan Vena
b. Petugas memasang tourniquet/ steewing
c. Petugas melaksanakan hand Hygiene sebelum dan sesudah tindakan
d. Petugas memakai APD : Handscoon
e. Petugas melakukan tekhnik aseptik
f. Petugas melakukan penusukan kulit samping vena sampai keluar darah
g. Petugas mendorong IV cateter sampai kedalaman vena sekitar ¼- ½ inc
h. Petugas melepas jarum penuntun ( stylet ) dan mendorong semua iv cath
i. Petugas melakukan fiksasi dengan benar
j. Petugas menutup daerah pemasangan IV Cath dengan kasa bethadin steril
k. Petugas mencatatat tanggal pemasangan IV Catheter

MONITORING PERAWATAN PEMASANGAN INTRA VENA LINE

Tanggal Pemantauan : Jam :

NO PEMANTAUAN PELAKSANAAN
YA TIDAK
1 Petugas mengobservasi tempat penusukan ( insersi )
2 Petugas memonitor kondisi perubahan pasien : Nyeri,bengkak, kemerahan,dll
3 Petugas memonitor kondisi jalur intra vena tetap paten/tidak goyah
4 Petugas memastikan tidak ada komplikasi/kontaminasi cairan infuse
5 Petugas mengatur kecepatan tetesan infuse sesuai instruksi
6 Petugas melakukan Dressing care secara rutin ( 3 hari sekali )
7 Petugas langsung melepas IV Catheter dan mengganti posisi jika ada phlebitis
8 Petugas melakukan tehnik aseptik tiap melakukan tindakan injeksi
9 Petugas menginformasikan tujuan dan perawatan pemasangan IV Catheter
10 Petugas menginformasikan pasien/keluarga tentang pencegahan phlebitis

Auditor TIM PPI

( IPCN )

(………………………………………………)
 MONITORING PEMASANGAN URINE CATHETER
Nama pasien Tanggal Pemasangan
Umur Nama Petugas
No.Rekam Medis Tempat Pemasangan
Diagnosa Ukuran Urine Catheter
DPJP Jenis Urine Catheter

NO PEMANTAUAN PELAKSANAAN
YA TIDAK
1 Persiapan Alat :
a. Ketepatan pemilihan ukuran Urine cateter sesuai kondisi pasien
b. Periksa kondisi Urine Catheter set : rusak/kadaluarsa
c. Periksa kondisi Urine Catheter set bersih/steril
d. Petugas menggunakan instrument yang bersih dan steril
2 Tekhnik Insersi :
a. Petugas mengerti tekhnik pemasangan Urine Catheter
b. Petugas melaksanakan hand Hygiene sebelum dan sesudah tindakan
c. Petugas memakai APD : Handscoon
d. Petugas melakukan tekhnik aseptik
e. Petugas melakukan pemasangan UC dengan tepat sampai keluar urine
f. Petugas melakukan penguncian balon sesuai instruksi
g. Petugas melakukan fiksasi sesuai prosedur
h. Petugas memastikan urine bag lebih rendah dari Urine Catheter
i. Petugas memastikan urine bag menggantung /tidak menyentuh lantai
j. Petugas menutup ujung Urine Cath dengan kasa bethadin steril ( pasien pria )
k. Petugas mencatatat tanggal pemasangan Urine Catheter

MONITORING PERAWATAN PEMASANGAN URINE CATHETER

Tanggal Pemantauan : Jam :

NO PEMANTAUAN PELAKSANAAN
YA TIDAK
1 Petugas mengobservasi Urine lancar/ closed system
2 Petugas memonitor kondisi perubahan pasien : Nyeri BAK,panas,mual, dll
3 Petugas memonitor kondisi Urine Catheter terfiksasi sesuai prosedur
4 Petugas memonitor Urine bag lebih rendah dari urine catheter
5 Petugas memonitor Urine bag tergantung/ tidak menyentuh lantai
5 Petugas memonitor Urine Catheter tidak menekuk/kingkin
6 Petugas melakukan Dressing care secara rutin 3 hari sekali ( pria )
7 Petugas melakukan perawatan Vulva Hygiene setiap hari ( wanita )
8 Petugas melakukan pengosongan cairan urine 2/3 isi Urine bag
9 Petugas menginformasikan tujuan dan perawatan pemasangan Urine Catheter
10 Petugas menginformasikan pasien/keluarga tentang pencegahan CA-UTI/ ISK

Auditor TIM PPI

( IPCN )

(………………………………………………)
 MONITORING PEMASANGAN VENTILATOR
Tanggal Pemantauan : Jam :

NO PEMANTAUAN PELAKSANAAN
YA TIDAK
1 Petugas melakukan cuci tangan
2 Sebelum memasang ventilator pada pasien. Lakukan tes paru pada ventilator
untuk memastikan pengesetan sesuai pedoman standar
3 pengesetan awal adalah sebagai berikut:
1. a. Fraksi oksigen inspirasi (FiO2) 100%
. b. Volume Tidal: 4-5 ml/kg BB
c. Frekwensi pernafasan: 10-15 kali/menit
d. PEEP (Possitive End Expiratory Pressure) atau tekanan positif akhir
ekspirasi: 0-5 Cm, ini diberikan pada pasien yang mengalami oedema paru
dan untuk mencegah atelektasis.
4 Memompa dengan ambu bag
5 Mendengarkan suara nafas dengan stetoskop
6 Mengisi cuff dengan udara
7 Fiksasi ETT dengan plaster
8 Pasang Orofaringeal tube
9 Hubungkan pasien ke ventilator yang sudah disiapkan
10 Pernafasan yang adekuat dapat di monitor melalui AGD ± ½ – 1jam setelah
intubasi selesai
11 Mencuci tangan sesudah melakukan intubasi

MONITORING PERAWATAN VENTILATOR

Nama pasien Nama Petugas
Umur Tanggal Pemasangan
No.Rekam Medis Posisi Pemasangan
Diagnosa Ukuran IV Catheter
DPJP Jenis IV Catheter
Ruangan Jenis cairan/obat

NO PEMANTAUAN PELAKSANAAN
YA TIDAK
1 Petugas mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
2 Petugas memastikan “Breathing circuit”lebih tendah dari ETT, agar pengembu
nan air yang terjadi tidak masuk ke paru pasien.
3 Petugas memperhatikan permukaan air di “humidifier”,jangan sampai habis,
dan air diganti tiap 24 jam
4 Petugas melakukan Fiksasi ETT dengan plester dan diganti tiap hari, dan
memperhatikan jangan sampai letak dan panjang tube berubah.
5 Petugas menulis ukuran dan panjang tube pada “flow sheet”
6 Petugas menempatkan tubing yang dihubungkan ke ETT posisinya diatas
pasien. Tubing harus cukup panjang untuk memungkinkan pasien dapat
menggerakkan kepala untuk mencegah kerusakan trachea
7 Petugas mengembangkan “cuff” dengan udara sampai tidak terdengar suara
bocor dan“cuff” dibuka tiap 2 jam selama 15 menit.

Auditor TIM PPI

( IPCN )

(………………………………………………)
 MONITORING PEMASANGAN ENDO TRACHEA TUBE ( ETT )
Nama pasien Nama Petugas
Umur Tanggal Pemasangan
No.Rekam Medis Posisi Pemasangan
Diagnosa Ukuran IV Catheter
DPJP Jenis IV Catheter
Ruangan Jenis cairan/obat

NO PEMANTAUAN PELAKSANAAN
YA TIDAK
1 Persiapan
a. Posisi pasien terlentang dengan kepala ekstensi
b. Petugas melakukan Hand Hygiene
c. Petugas memakai APD : Masker/Handscoon
d. Petugas melakukan suctioning
e. Petugas melakukan intubasi dan menyiapkan mesin pernafasan
f. Petugas memompa dengan ambu bag
g. Petugas mendengarkan suara nafas dengan stetoskop
l. Petugas Mengisi cuff dengan udara
m. Petugas Fiksasi ETT dengan plaster
n. Petugas memasang Orofaringeal tube
o. Petugas menghubungkan pasien ke ventilator yang sudah disiapkan
p. Petugas memastikan pernafasan yang adekuat dapat di monitor melalui
AGD ± ½ – 1jam setelah intubasi selesai
q. Petugas melepas handcson dan mencuci tangan sesudah melakukan
intubasi

MONITORING PERAWATAN PEMASANGAN ETT

Tanggal Pemantauan : Jam :

NO PEMANTAUAN PELAKSANAAN
YA TIDAK
1 Petugas memastikan Fiksasi dengan baik
2 Petugas menjaga kebersihan mulut dan hidung
3 Petugas menjaga patensi jalan nafas
4 Petugas memastikan humidifikasi adekuat
5 Petugas memantau tekanan balon
6 Petugas melakukan observasi TTV dan suara Paru
7 Petugas melakukan observasi fisioterapi nafas tiap 4 jam
8 Petugas memastikan posisi konektor dalam kondisi baik
9 Petugas mengobservasi terjadinya empisema kutis

Auditor TIM PPI

( IPCN )

(………………………………………………)