Pedoman Pelayanan Rekam Medik

Pedoman pelayanan
Rekam Medik
Windows UserDocument1
RSU INANTA
Jl. Sisingamaraja No. 85/87 Padangsidimpuan, Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Rekam Medik.

Lahirnya Rekam Medik berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran karenanya sejak
Zaman ( Paleolithic ) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol Rekam Medik telah ada, tetapi dalam
bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding gua.
Pada zaman Mesir Kuno ( Egyptian Period ) telah dikenal Dewa Thoth ahli pengobatan
yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis. Ia mengarang 36
buah-42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran ( tubuh manusia, penyakit,
obat-obatan, penyakit mata dan kebidanan ).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medik. Hidup di zaman Piramid
3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta penasehat Medis
Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat
Papyrus ( dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi 43 kasus pembedahan ).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad XIX oleh
seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian dinamakan : Edwin
Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York Academy of Medicine,USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis
sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg
Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing
( Polandia ) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan
pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa kedokteran dan
mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai simbol ilmu kedokteran
diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan
kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut Aesclepadae
sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia ( 1134 SM ). Selain kuil tersebut pengobatan
lainnya di kota Epidaurus ( Secred Grove ) atau disebelah Barat Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara mistik dengan
praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan
penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap benar. Hasil
pemeriksaan pasiennya ( Rekam Medik ) diajarkan pada Putra Hipocrates Thesalius, Racon, dan
Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh para dokter. Kecermatan cara kerja
Hipocrates dalam pengelolaan Rekam Mediknya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates ( 130-121 SM ) di kota Roma adalah
orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri ( pembuluh darah ) dan
dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa sakit yang diakibatkan serangan
ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan rumah sakit ( Hospital ) atau Hopitalia dalam
bahasa latin ( Hosper = Host = Tamu ) adalah Santo Jerome. Istilah tersebut ia pergunakan
sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh Pabiola di Roma Tahun 390.
1
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama walaupun zaman
ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada zaman ini adalah : Aetius,
Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan Rekam Medik yang dilakukan yaitu
catatan para rahib ( dokter kuno ).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua
kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku
Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis makanan yang
harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di rumah sakit
Persia ( Iran ) antara lain Imam Gozali ( Rhazes ) tahun 865-925 SM, yang telah menulis banyak
buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan penyakit cacar “Treatise on Smallpox and
Measles” yang merupakan buku pertama yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan
dokter pertama yang menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina ( Avicena ) hidup 980-1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan
Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia
telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus dikerjakan oleh
suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai membuat catatan ( record )
dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada tahun 1667 rumah sakit ini
mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah sakit ini masih berdiri dan beberapa
Rekam Medik pasiennya yang pernah dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini
bernama Rahera. Rumah sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi
riwayat dari 28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah
atas usaha-usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514-1554, adalah seorang berkebangsaan Belgia,
dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang kriminal dengan cara
mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi
pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia juga selalu membuat Rekam Medik atas segala
hal yang dijumpainya. Hasil Rekam Medik tersebut dibukukan dengan nama Fabrica ( 1543 ).
Kemudian ia menjadi profesor pada University of Padua ( Italia ).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang
menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam mediknya. Setiap
dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik pada tahun
1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality ( angka Kematian ).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia ( 1752 ). Rekam Medik sudah ada pada tahun 1873 dan indeks
pasien baru disimpan.
Tahun 1771, Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien dikerjakan.
Tahun 1862, mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun 1914, istilah-istilah
kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801, Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki Rekam
Medik dan katalog lengkap. Tahun 1871, mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP ( Kartu Indeks Utama Pasien ).
Tahun 1870-1893, Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien. Tahun
1895-1867, Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari Association of
Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record pertama di rumah sakit.
2
Pada abad XX, Rekam Medik baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa
rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/ rumah sakit di Negara-Negara barat. Tahun 1902,
American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medik. Tahun
1905, beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medik. Tahun 1905,
Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American
Medical Association ke 56 membacakan naskahnya:“Aclinical Chart for The Record of Patient
in Small Hospital“ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-
9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi
kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya:
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medik.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medik.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah Rekam Medik oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-

tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun dengan sebaik-baiknya
dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam medik.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan kegiatan
pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau mengikuti sistem
yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada semua petugas
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk berkas Rekam Medik.
Kemudian pada tahun 1972, dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI
No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan medical record. Bab I ps3 menyatakan bahwa guna menunjang
terselenggaranya rencana induk ( master plan ) yang baik, maka setiap rumahsakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi pelayanan
kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan Rekam Medik dapat berjalan dengan baik.
Pada tahun 1972-1989, penyelenggaraan rekam medik belum berjalan sebagaimana yang
diharapkan. Maka dengan diberlakukannya Permenkes No.749a menkes/per/XV/1989 tentang
rekam medik/ medical record yang merupakan f semua tenaga medis dan para medis di rumah
sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan Rekam Medik harus melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989 tersebut
disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan
ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan
pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk
Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medik/ Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medik di Rumah Sakit. Permenkes RI No 269/Menkes/Per/III/2008
menyempurnakan permenkes sebelumnya sebagai dasar pengelolaan Rekam Medik di RS.
3
Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan
pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan Rekam
Medik rumah sakit.
1.2. Ruang Lingkup.

Ruang lingkup Rekam Medik RSU Bina Kasih meliputi managemen Rekam Medik dan
admission dan registrasi.
1.3. Falsafah Rekam Medik.

Rekam Medik merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerjasama lebih dari satu
orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan
setelah pemeriksaan tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan dijadikan dasar
didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis
lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam
Medik mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat,
Informatif dan dapat dipertanggung jawabkan ( ALFREDAIR ).
1.4. Pengertian Rekam Medik.

Membahas pengertian Rekam Medik terlebih dahulu akan dikemukakan arti dari Rekam
Medik itu sendiri. Rekam Medik disini diartikan sebagai “keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan
dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara
dangkal, Rekam Medik seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan
pasien, namun kalau dikaji lebih dalam Rekam Medik mempunyai makna yang lebih luas dari
pada hanya sekedar catatan biasa, karena didalam catatan tersebut sudah tercermin segala
informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan
lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada
seorang pasien yang datang ke rumah sakit dalam hal ini datang ke rumah sakit.
Rekam Medik mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam
medik. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari
pada penyelenggaraan rekam medik. Penyelenggaraan Rekam Medik adalah merupakan proses
kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas Rekam Medik yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/
peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
1.5. Tujuan Rekam Medik.

Tujuan Rekam Medik adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan Rekam Medik yang baik dan benar, mustahil tertib
administrasi di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan akan berhasil sebagaimana yang
4
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di
dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
1.6. Kegunaan Rekam Medik.

Kegunaan Rekam Medik dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan
paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
- Aspek Medis
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah
adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan
sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa
adanya bukti catatan tindakan/ pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit
tidak dapat dipertanggung jawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data/
informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu
pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/
informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang
diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan/ referensi
dibidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas Rekam Medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber
ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban
dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, Rekam Medik mempunyai kegunaan
yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja.
a. Kegunaan Rekam Medik secara umum adalah:
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/ perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
5
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit, dan
pengobatan selama pasien yang berkunjung/ dirawat di Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggung
jawaban dan laporan.
1.7. Batasan Operasional.

1.7.1. Managemen Rekam Medik.
Adalah kegiatan penyelenggaraan Rekam Medik di Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan
Rekam Medik, pendistribusian Rekam Medik dan pelaporan Rekam Medik.
1.7.2. Rekam Medik.
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat”.
1.7.3. Front Office.
Adalah tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap.
1.7.4. Tracer.
Adalah pembatas Rekam Medik atau pengganti dari Rekam Medik yang sedang
dipinjam.
1.7.5. ICD X.
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X
digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
1.7.6. Kartu Berobat.
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
Rekam Medik dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali Rekam Medik pasien yang akan berobat.
1.7.8. Landasan Hukum.
Instalasi Rekam Medik di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan adalah
merupakan bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. UU 44 BAB VIII pasal 29 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 ( Lembaran Negara Tahun 1963 No.78).
3. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Rekam Medik.
5. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga Rekam Medik.
6
6. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan Rekam Medik dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat Rekam Medik berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta
merawat statistik yang telah uptodate. Melalui peraturan-peraturan tentang Rekam
Medik, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan Rekam Medik berjalan
sebagaimana yang diharapkan.
7. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor: 78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91
tentang petunjuk pelaksanan penyelenggaraan Rekam Medik di Rumah Sakit.
8. Kebijakan Direktur Utama Rumah Sakit :
a. Setiap pasien Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan memiliki satu
nomor Rekam Medik.
b. Penyimpanan Rekam Medik pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam
satu tempat.
c. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
( Resume ).
d. Kegiatan pelayanan medis dilaksanakan dengan membuat sensus harian.
e. Seluruh pelayanan dokumen Rekam Medik dilaksanakan oleh petugas rekam
medik.
f. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan
dientry melalui Front Office.
g. Permintaan Rekam Medik hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman harus
mengisi buku register dan tanda tangan peminjam pada waktu pengembalian.
h. Petugas Instalasi Rawat Inap bertanggung jawab atas dokumen Rekam Medik
pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24
jam sebelum diambil petugas Rekam Medik.
i. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar Rekam
Medik yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/ paraf dan inisial
nama.
j. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medik bertanggung jawab atas
pengembalian dan pendistribusian dokumen rekam medik.
k. Dokumen Rekam Medik yang telah dikembalikan ke Rekam Medik yang belum
lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang bersangkutan.
l. Rekam Medik bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan,
baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
m. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
Rekam Medik yang telah ditetapkan.
n. Instalasi Rekam Medik bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
o. Seluruh pelayanan Rekam Medik wajib berorientasi pada kepuasan dan
kebutuhan pelanggan.
p. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medik, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.
7
1.7.9 Aspek Persyaratan Hukum.
Rekam Medik harus memenuhi obyek persyaratan hukum ( Peraturan Menteri
Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 ) yaitu:
• Rekam Medik tidak ditulis dengan pensil.
• Tidak ada penghapusan.
• Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.
• Tulisan jelas, terbaca.
• Ada tanda tangan dan nama petugas.
• Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
• Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, tentang

Rekam Medik serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi Rekam Medik di Rumah Sakit
Umum Inanta Padangsidimpuan adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani
pasien di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Bina Kasih
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik,
Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medik atau petugas
Admission dan lainsebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/ konsultasi kepada
pasien yang mengisi Rekam Medik adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur RS.
1.8. Pemilikan Rekam Medik.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 bahwa kepemilikan dan
pemanfaatan Rekam Medik di jelaskan bahwa:
- Dokumen Rekam Medik adalah milik Rumah Sakit, artinya Direktur Utama Rumah Sakit
bertanggung jawab atas: Hilangnya, rusaknya atau pemalsuan Rekam Medik, penggunaan
oleh badan/ orang yang tidak berhak.
- Isi Rekam Medik adalah milik Pasien yang wajib dijaga kerahasiaanya dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
o Hanya petugas Rekam Medik yang diizinkan masuk ruang penyimpanan Dokumen Rekam
medik.
o Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi Rekam Medik untuk badan-badan perorangan,
kecuali yang telah ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
o Selama penderita dirawat, Dokumen Rekam Medik menjadi tanggung jawab perawat
ruangan dan menjaga kerahasiaanya.
- Pemanfaatan di pakai sebagai:
- Sumber informasi medis dari pasien yang berobat yang berguna untuk keperluan pengobatan
dan pemeliharaan kesehatan pasien.
- Alat komunikasi antara dokter dengan dokter lainnya atau dengan paramedis dalam usaha
memberikan pelayanan kesehatan pasien.
8
- Bukti tertulis tentang pelayanan kesehatan dan lainnya yang telah diberikan pada pasien.
- Alat analisa dan evalusi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
- Alat untuk melindungi kepentingan hukum bagi pasien, dokter dan tenaga kesehatan lainya.
- Penelitian dan pendidikan.
- Perencanaan dan pemanfatan sumberdaya.
Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang
terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien:
a. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas Rekam Medik keluar dari instansi pelayanan
kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan kepala Instalasi Rekam
Medik, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan.
b. Petugas Rekam Medik antara lain bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan dan
penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan oleh pasien.
c. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik
dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medik.
d. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medik harus menghayati berbagai peraturan mengenai
prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat pelayanan kesehatan maupun tata
cara pengolahan berkas secara terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar
berkas Rekam Medik dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas
pelayanan kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi dari pada Rekam Medik
adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar informasi mengenai
penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang.
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada dokter rujukan
sudah dianggap memadai. Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit
pasien yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada dokter rujukan
tersebut. Harus diingat bahwa Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep
obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan
lain sebagainya terhadap Rekam Medik seorang pasien maka tampak bahwa Rekam Medik telah
menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti bebas dibaca
masyarakat, karena walaupun bagaimana Rekam Medik hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai
maksud/ kepentingan berdasarkan otoritas pemerintah/ badan yang berwenang yang secara
hukum dapat dipertanggung jawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk
adalah bersifat administratif, pihak Rumah Sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat berkas Rekam
Medik. Dalam hal ini Rumah Sakit bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga
karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi orang yang tidak berwenang
dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam Rekam Medik pasien. Pengamanan harus
dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat dan sesudah pasien pulang.
9
1.9. Kerahasiaan Rekam Medik.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari Rekam Medik sifatnya
rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak pengecualian. Yang
menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa Rekam Medik itu dirahasiakan dan dalam keadaan
bagaimana Rekam Medik dirahasiakan. Informasi didalam Rekam Medik bersifat rahasia karena
hal ini menjelaskan hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yangberlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari Rekam Medik ada dua kategori:
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan:

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas Rekam Medik sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh
disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu
langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si
pasien kepada pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat
sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/ keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan:

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas ( nama, alamat, dan lain-lain)
serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis ini terdapat dalam
lembaran paling depan berkas Rekam Medik rawat jalan maupun rawat nginap ( Ringkasan
Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar ). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa
karena diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh
disiarkan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas peRekam Medik maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati
bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien
adalah seorang tanggungan polisi ( buronan ). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan
si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud
mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan
yang tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan kepengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu sumber
informasi yang menyangkut Rekam Medik pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No.
10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan
Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang
berhubungan dengan data Rekam Medik wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1:
Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang
tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan
kedokteran.
10
Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara
Thn. 1963 No.78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan/
atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
1.10. Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent ).

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
Persetujuan Tindakan Medik/ Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh
pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut. Tindakan medis adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien
berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak untuk memperoleh
atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas namakan
keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan hal mengenai keputusan pasien ( atau
wali ) dapat dikemukakan dengan 2 cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:
- Persetujuan langsung.
Berarti pasien/ wali segera menyetujui usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit.
Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan mengingat
ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam
hal mana pasien/ wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu
informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi
bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya
diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi
bukti yang sah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka pihak Rumah
Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan ( apabila ternyata kemudian ada tindakan
khusus ) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat penjelasan
dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan persetujuan disini
adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin
rumah sakit dan pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus ( Informed Consent ) : sebelum dilakukannya suatu tindakan medis di luar
prosedur a. diatas misalnya pembedahan.
11
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3 bahwa setiap
tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus diberikan kepada
pasien, baik diminta maupun tidak diminta.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan dilakukannya secara
jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi garansi kesembuhan pada pasien, tetapi
didiskusikan dan dijelaskan keuntungan yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan
menetapkan keputusannya. Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/ isteri pasien,
apabila pasien karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai upaya
hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan seperti untuk
kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk otopsi, adopsi adalah sama seperti untuk
operasi/ pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya
melalui bukti-bukti tanda tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah otopsi. Perintah
pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda tangan keluarga
pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenasah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus senantiasa dikuatkan
oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya saksi I, II sesuai dengan prosedur
yang berlaku. Dalam kaitan ini selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas Rekam Medik
pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah ditanda
tangani oleh pihak-pihak yang bersangkutan tersebut. Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang
bersangkutan harus benar-benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau
keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping
adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal mana seorang anak
tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan
atau badan resmi yang berwenang dan dianggap sah oleh negara. Segala korespondensi yang
terjadi dalam hal adopsi harus amat dijaga kerahasiaannya. Pihak Rekam Medik harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan
laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Rekam Medik dapat mengambil
kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas Rekam Medik pasien tersebut.
Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci dan aman.
1.11. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa.

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan bagi seorang
petugas Rekam Medik, karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi pengungkapan suatu
informasi dari Rekam Medik. Permintaan terhadap informasi ini banyak datang dari pihak ketiga
yang akan membayar biaya, seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan
perawatan di rumah sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf
medis, dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan
dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
12
faktor terpenting dalam pengelolaan Rekam Medik, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut
bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi. Hal
yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/ memelihara hubungan baik dengan
masyarakat. Oleh karena itu, perlu adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga
bahwa hal tersebut tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih
jauh kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam mediknya
dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini harus menunjukkan
tanda pengenal ( identitas ) yang sah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan
meneliti isi Rekam Medik yang diminta. Badan-badan pemerintah seringkali meminta informasi
rahasia tentang seorang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu
badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-
badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa diingat oleh petugas Rekam Medik
adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang
pasien atau pihak yang bertanggung jawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi
dari Rekam Medik, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di bidang
asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-
lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih
dahulu memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam Rekam Medik seorang pasien selama
mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila ada
surat kuasa/ persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. Dengan
meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi sehingga makin banyak
jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu mengadakan satu formulir standard yang
memberikan perlindungan maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh
petugas rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/ persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa, dengan
demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medik dan Komite Rekam Medik,
menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari Rekam
Medik itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit
maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan instalasi Rekam
Medik untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medik.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada
ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah:
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh disebarkan oleh
pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan Rekam Medik dengan cara
yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri akan
menggunakan Rekam Medik tersebut bila perlu untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.
Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas berkonsultasi dengan
Instalasi Rekam Medik dengan catatan yang ada hubungan dengan pekerjaannya. Andai kata
ada keragu-raguan dipihak staf Rekam Medik, maka persetujuan masuk ketempat Rekam
Medik itu boleh ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan
pimpinan rumah sakit. Bagaimana pun salinan Rekam Medik tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari Kepala Rekam Medik, yang akan bermusyawarah dengan pimpinan
13
rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorang pun boleh memberikan informasi lisan
atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit ( perkecualian : mengadakan diskusi mengenai
kemajuan dari pada kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan
yang sah ).
3. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau badan lain
untuk memperoleh Rekam Medik.
4. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari Rekam Medik apabila mempunyai
alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap
diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
5. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya diserahkan
kepada dokter yang bertugas merawatnya.
6. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara permintaan
harus tertulis.
Informasi Rekam Medik hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditandatangani dan
diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau
keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah
juga ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan Rekam Medik dan
disimpan di dalam berkas rekam medik tersebut.
7. Informasi didalam Rekam Medik boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah sakit yang
sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang bersangkutan dengan
pertanggung jawaban.
8. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh
pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang menerangkan bahwa si pasien
sekarang dalam perawatan mereka.
9. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien di rumah
sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh seorang beranggapan
bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah lebih berhak untuk memperoleh
informasi dari pemohon yang bukan dokter. Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha
memberikan segala pelayanan yang pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih
memperhatikan kepentingan pasien dan rumah sakit.
10. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi Rekam Medik, tetapi juga berlaku bagi semua orang
yang menangani Rekam Medik di Bagian Perawatan, bangsal-bangsal dan lain-lain.
11. Rekam Medik yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas perintah
pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Rekam Medik tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa kebagian lain dari
rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit. Apabila
mungkin Rekam Medik ini hendaknya diperiksa dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan
bagi mereka yang memerlukan.
12. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian Rekam Medik untuk keperluan riset
diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit, apabila ingin melakukan
riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
13. Bila suatu Rekam Medik diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar hendaklah
dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy Rekam Medik yang dimaksud.
Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus diminta dan disimpan di folder sampai
Rekam Medik yang asli tersebut kembali.
14. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk membayar
ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit
14
untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/
persetujuan tertulis dari pasien atau walinya yang sah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai periode-
periode perawatan tertentu. Surat kuasa/ persetujuan itu hanya berlaku untuk informasi
medis yang termasuk dalam jangka waktu/ tanggal yang ditulis didalamnya.
1.12. Rekam Medik Di Pengadilan.

Penyuguhan informasi yang diambil dari Rekam Medik sebagai bukti dalam suatu sidang
pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa merupakan proses yang wajar.
Sesungguhnya bahwa Rekam Medik disimpan dan dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk
keperluan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan
organisasi yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam Medik ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam Medik ini dibuat sebagai
suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit. Penyimpanan dan pemeliharaan
merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam Rekam Medik
dapat dipakai sebagai bukti, karena Rekam Medik adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah
sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa Rekam Medik itu tidak dapat disangkal
kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat
dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu
acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi Rekam Medik didalam sidang, ia meminta
perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan Rekam Medik tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta seorang sanksi untuk
datang dan membawa Rekam Medik yang diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam mediknya saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari
Rekam Medik yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan. Dalam
suatu kasus mungkin sebagian dari Rekam Medik atau mungkin seluruh informasi dari Rekam
Medik dipergunakan. Hakim dan pembela bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan
ketentuan perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli Rekam Medik
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, Rekam Medik yang mana yang akan
diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap Rekam Medik kita anggap dapat sewaktu-waktu
dilihat/ diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan. Konsekuensinya,
terhadap semua Rekam Medik pasien yang telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa
kuantitatif secara seksama. Setiap isian/ tulisan di dalam Rekam Medik yang dihapus, tanpa
paraf, dan setiap isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah
sakit harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/
dilengkapi. Kedudukan kepala Rekam Medik memberikan tanggung jawab/ kepercayaan khusus
di rumah sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar Rekam Medik semuanya benar-
benar lengkap. Materi yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila Rekam Medik diminta
untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
15
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

Dalam upaya mempersiapkan tenaga Rekam Medik yang handal, perlu kiranya melakukan
kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses mengantisipasi dan
menyiapkan perputaran orang ke dalam, didalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat
dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi
dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medik Rumah Sakit Umum
Inanta Padangsidimpuan adalah sebagai berikut:
Tabel Kualifikasi SDM Bagian Rekam Medik Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan
NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA YANG
DIBUTUHKAN
1. Minimal D-3 Rekam Medik
2. Menguasai ICD 10
3. Menguasai ICD 9 CM
Ka. Bagian Rekam 4. Menguasai pencatatan dan pelaporan
2
Medik dengan menggunakan program MS Excell
5. Pelatihan pelaporan RS
6. Memiliki STR dari PORMIKI
7. Sehat Jasmani maupun Rohani.
1. Minimal D-3
2. Menguasai ICD 10.
3. Menguasai ICD 9CM.
Koding 1
4. Menguasai pencatatan dan pelaporan
dengan menggunakan program MS Excell
1. Minimal D-3
2. Menguasai pencatatan dan pelaporan
Assembling 1
dengan menggunakan program MS Excell
1. D-3 / SLTA Plus
Pengelolaan Dan 2. Menguasai pencatatan dan pelaporan
1
Pelaporan dengan menggunakan program MS Excell
Billing 1. Minimal SLTA Plus
1
2. Sehat Jasmani maupun Rohani
Urusan Pendaftaran 1. Minimal SLTA Plus 1
16
Pasien/ Informasi 2. Sehat Jasmani maupun Rohani
Jumlah 7
2.2. Distribusi Ketenagaan.

SDM Bagian Rekam Medik Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan berjumlah 2
orang dan sesuai dengan struktur organisasi Bagian Rekam Medik terbagi menjadi 2 bagian yaitu
Managemen Rekam Medik dan Front Office.
Rekam Medik Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan dikepalai oleh seorang kepala
bagian dengan pendidikan D3 Rekam Medik yang sudah berpengalaman minimal 2 tahun, dan
bersertifikat. Adapun pendistribusian SDM bagian Rekam Medik adalah sebagai berikut:
1. Managemen Rekam Medik
Managemen Rekam Medik terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu:
o Perakitan/ Assembling.
o Indeks Kode Penyakit/ koding.
o Penyimpanan/ filling.
o Pendistribusian Rekam Medik.
o Statistik dan pelaporan.
o Adminstrasi/ pemberkasan.
Tabel Distribusi SDM managemen Rekam Medik

No Nama Pendidikan Jabatan
Rini Maharani,
1 D3 Rekam Medis Kepala Bagian Rekam Medis
Amd.RMIK
Pengolahan dan Pelaporan
2 Parsonangan Harahap, S.P S1 Pertanian
Data
3 Julianti Gaus, S. Kom, S1 Pertanian Assembling
Rahmat Taufik Harahap,
4 D3 Rekam Medis Filling Rawat Inap
Amd. Kes
Rini Maharani,
5 S1 Keperawatan Koding
Amd.RMIK
6 Suryani S1 Kesehatan Masyarakat Pendaftaran/penerimaan pasien
17
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medik.

Denah terlampir
3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medik.

Daftar Inventaris Rekam Medik.
NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

1 Komputer 4 set 4 Monitor LG
2 Printer 2 set Canon
3 Meja Kerja 5 buah 4 untuk komputer, 1 meja kerja
4 Rak Besi Baut 25 Set
5 Telepon 1 buah Panasonic
6 Kursi 4 buah
7 Stapler kecil 1 buah
8 Tempat sampah 1 buah
9 Jam Dinding 1 buah
10 Buku ICD. X 1 set WHO
11 AC 1 buah Panasonic
18
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poly rawat jalan ataupun yang akan
dirawat inap adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh
seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam
tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari
pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh
petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong ( pasien gawat darurat ).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan
berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan
berobat.
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena:
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.
4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan.

a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima diregistrasi dan akan diwawancarai oleh petugas atau
menunjukkan KTP/SIM/PASPOR guna mendapatkan data identitas yang akurat dan kemudian
akan ditulis diberkas Rekam Medik dan dientry pada komputer.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu
pasien, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.
Pasien baru dengan berkas Rekam Mediknya akan dikirim ke Instalasi Rawat Jalan sesuai
dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari Instalasi Rawat
Jalan, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien:
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien diberi kartu perjanjian/ kartu kembali control oleh petugas Instalasi Rawat Jalan untuk
datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta
datang kembali, harus lapor kembali ke Front Office.
 Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat Admission Note yang
19
berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan
penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat Rekam Mediknya akan dikirim keruang
perawatan.
b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Front Office dan akan diwawancarai oleh petugas, guna
mendapatkan informasi nomor Rekam Medik, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan:
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian ( atas kemauan sendiri ). Baik pasien dengan
perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian, akan mendapat pelayanan diregistrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju Instalasi Rawat Jalan
yang dimaksud karena Rekam Mediknya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian ( atas kemauan sendiri ), mengambil nomor
antrian sesuai jaminan pelayanan yang akan digunakan dan mempersiapkan persyaratan yang
dibutuhkan. Menunjukan nomor Rekam Medik dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan
menunggu Instalasi Rawat Jalan yang dimaksud, sementara Rekam Mediknya dimintakan oleh
petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medik. Setelah rekam mediknya dikirim
ke Instalasi Rawat Jalan, pasien akan mendapat pelayanan di Instalasi Rawat Jalan dimaksud.
c. Pasien Gawat Darurat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini
pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi pendaftaran pasien
baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di Rumah Sakit Umum
Inanta Padangsidimpuan pendaftaran pasien gawat darurat dilakukan di Instalasi Gawat Darurat
untuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien:
- Pasien bisa langsung pulang.
- Pasien dirujuk/ dikirim ke rumah sakit lain.
- Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung
daftar Rawat Inap ke petugas admission dengan memilih ruang rawat dahulu sesuai yang
diinginkan. Jika Pasien mempunyai jaminan pembiayaan sendiri, pasien mendapatkan jatah
kamar sesuai tarif yang diberikan oleh pihak asuransi tersebut.
b) Jika pasien tidak sadar atau lupa alamat atau identitasnya, dapat didata sesuai nama dan
tempat dimana dia ditemukan, jika nama pasien tidak teridentifikasi, dapat menggunakan
nama dengan sebutan, MR atau MRS“X”
c) Petugas Rekam Medik mendaftar pasien sesuai nomor Rekam Medik pasien. Jika pasien lupa
membawa kartu berobat, petugas Rekam Medik dapat mencarinya melalui bantuan SIM RS,
dan jika sudah ditemukan, dicocokkan dengan alamat pasien, atau kelahiran pasien.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/ dirawat maka Rekam Mediknya segera dikirim ke Instalasi
Gawat Darurat yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSU Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan maka diberikan nomor Rekam Medik baru.
20
4.2. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap.
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Front Office. Tata cara penerimaan pasien
rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat
dibagi menjadi 3 kelompok yaitu:
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.
- Pasien gawat darurat ( emergency ), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan

tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan
catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4
hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu:
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas ( clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus
memenuhi hal-hal berikut:
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh
informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan ke Instalasi terkait setelah diterimanya
seorang pasien dan setelah melalui pemeriksaan disetujui untuk dirawat, dan telah selesai
dilakukan Pendaftaran rawat inap.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila sorang pasien akan
melengkapi persyaratan administrasi.
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama
pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan
dan pemulangan pasien.
Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang
memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
 Sedapat mungkin pasien diterima pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat
darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya ( apabila
dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
21
 Pasien dapat diterima, apabila:
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di
rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Rawat Jalan.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.
Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, perawat membuatkan
Admision Note yang minimal berisi:
- Labeling nama dan nomor Rekam Medik pasien
- Umur
- Diagnosa pasien
- Dokter DPJP
- Ruangan yang diperlukan
- Tambahan alat yang dibutuhkan pasien
2. Apabila ruangan sudah tersedia:
(1) Memberi tahu keluarga pasien tersedianya ruang rawat yang dibutuhkan.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang:
- Kapan dapat masuk
- Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
(3) Di tulis oleh petugas Front Office di dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan
dilengkapi dengan lembar ringkasan keluar masuk, perlengkapan administrasi lainnya, dan
stiker labeling untuk ditempel di gelang pasien.
(4) Jika pasien pernah berobat ke Instalasi Rawat Jalan atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Front Office mendaftar sesuai nomor Rekam Medik pasien dan mengambil
Rekam Medik pasien di ruang billing dan mengantarnya ke Instalasi Gawat Darurat
(5) Selesai proses pendaftaran, petugas memberitahukan petugas instalasi Gawat darurat, jika
kamar sudah disiapkan, pasien dapat segera diantar ke kamar.
Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan Rekam Medik antara lain:
(1) Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat pasien diberi tanda
pengenal melalui identitas yang tertempel pada gelang pasien
(2) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri
(3) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat
pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal yang di rekap
dalam sensus harian rawat inap.
4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran.

1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta
untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien yang lainnya, sehingga
mempermudah/ memperlancar didalam memberikan pelayanan Rekam Medik kepada pasien
22
yang datang berobat ke rumah sakit. Di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan
menggunakan sistem penamaan langsung yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien
sendiri berdasarkan kartu tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara
terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama pasien harus lengkap,
minimal terdiri dari dua suku kata jika nama pasien hanya terdiri dari satu suku kata dapat diikuti
dengan sebutan BINTI .... ( Nama Orang Tua ) jika pasien Perempuan, dan BIN ( Nama orang
Tua ) jika Paien dengan jenis kelamin Laki-Laki. Dengan demikian, nama pasien yang akan
tercantum dalam Rekam Medik akan menjadi satu diantara kemungkinan ini:
- Nama pasien sendiri, apabila namanya sudah terdiri dari dua suku kata atau lebih.
- Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua ( biasanya nama Ibu ).
- Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/ marga, maka nama keluarga/ marga atau
surename didahulukan dan kemudian diikuti nama sendiri.
Dalam sistem penamaan pada Rekam Medik, diharapkan:

- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Sebagai pelengkap, bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny. Atau Nn sesuai
dengan statusnya.
- Bagi Pasien berjenis kelamin laki laki dan belum menikah di beri ahkiran, SDR, dan bagi yang
sudah menikah di beri sebutan dengan Tn.
- Bagi pasien anak, dapat di beriakriran,An
2. Sistem Penomoran
Rekam Medik pada RS disimpan menurut nomor, yaitu menggunakan “ Unit Numbering
System ” sistem ini memberikan satu unit nomor Rekam Medik baik kepada pasien berobat jalan
maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke
Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun
untuk dirawat inap, kepadanya diberikan satu nomor ( admitting number ) yang akan dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga Rekam Medik penderita tersebut hanya
tersimpan didalam satu berkas dibawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu mengecek
apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke RSU Bina Kasih
sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru tetapi data pasien akan dicari melalui Kartu Indexs
Utama Pasien (KIUP). Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana seorang penderita diberikan
lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki
dengan membatalkan nomor baru dan tetap menyimpan Rekam Mediknya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan ruang tempat
penyimpanan. Perlu sekali ruang Kosong pada rak penyimpanan sebesar 25 % karena tempat
tersebut berguna untuk menyimpan Rekam Medik yang makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu Rekam Medik menjadi
berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan ( dirawat ) di Rumah Sakit
Umum Inanta Padangsidimpuan. Kadang-kadang begitu seringnya seorang penderita dirawat
sehingga Rekam Mediknya harus dibuat jilid yang baru, karena terlalu tebal jika hanya satu jilid
saja. Untuk mengingatkan petugas penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus
dibuat catatan nomor jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
23
Untuk pengambilan Rekam Medik yang tidak aktif dari rak penyimpanan untuk
dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit, nomor-nomor
Rekam Medik tidak menunjukkan tua atau mudanya satu Rekam Medik sehingga untuk
memilih Rekam Medik yang tidak aktif harus dilihat satu persatu, tahun berapa seorang
penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke Instalasi Rawat Jalan.
Untuk sumber nomor rumah sakit membuat satu sistem Penomoran terdiri dari enam
angka, menggunakan sistem dua angka akhir ( straigt digit ) dengan menentukan nomor dua
angka akhir dari belakang 00-00-01 sampai dengan 99-99-99. Bank nomor dikeluarkan oleh
sistem komputer yang secara otomatis akan mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data
pasien.
4.4. Simbol Dan Tanda Khusus.

I. REKAM MEDIK
1) Nomor Rekam Medik
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor Rekam Medik yang akan diisi
oleh petugas Rekam Medik. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien yang ditulis oleh perawat.
3) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map Rekam Medik.
4) Tulisan Tahun Kunjungan Pasien
Tanggal pertama kali kunjungan pasien dapat dilihat pada Rekam Medik dimana
pasien pertama kali daftar dan pada lembar annamnesa pasien.
5) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien dan tertulis pada map Rekam Medik
dengan cara elektrik
4.5. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medik.

1. Pengendalian Rekam Medik ( Retrieval )
Permintaan-permintaan rutin terhadap Rekam Medik yang datang dari Instalasi Rawat
Jalan umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan melalui telepon,
apabila sistem cetak permintaan secara komputerisasi sedang rusak. Untuk melayani pasien
perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi ‘Buku Permintaan’. Petugas harus
menulis dengan benar dan jelas nama penderita dan nomor Rekam Mediknya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam Rekam Medik harus datang sendiri untuk
mengambil Rekam Medik yang dipinjam ke bagian Rekam Medik. Surat permintaan berbentuk
satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk keperluan apa, waktu peminjaman, nomor
Rekam Medik, nama pasien, umur, tanggal rawat, kelas/ kamar, nama orang yang meminjam dan
tanda tangan. Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk Rekam Medik dan lembar 2
untuk yang meminjam. Pada saat Rekam Mediknya kembali lembar 1 diberi tanda silang yang
artinya Rekam Medik sudah kembali.
24
2. Penyimpanan Rekam Medik
A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan adalah sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan
antara dokumen Rekam Medik rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor Rekam Medik.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah:
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan Rekam Medik,
sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.
3) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unitrecord.
Kekurangan dari system sentralisasi adalah:

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.
B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas Rekam Medik menurut nomor yang dipakai adalah sistem
dua angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut “Straigt digite system”.
Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok
masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak
paling kanan, angka kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga
adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
04 75 64
Angka ketiga angka kedua angka pertama
( tertiary digits ) ( secondary digits ) ( primary digits )
Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir ( terminal digit filling system ) ada 100
kelompok angka pertama ( primary section ) yaitu 00 sampai dengan 99. Pada waktu
menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa Rekam Medik tersebut
ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada
kelompok angka pertama ini Rekam Medik-Rekam Medik disesuaikan urutan letaknya menurut
angka kedua, kemudian Rekam Medik disimpan didalam urutan sesuai dengan kelompok angka
ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka
ketigalah ( tertiary digits ) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh:
04-75-64 09-75-64
05-75-64 10-76-64
06-75-64 11-76-64
07-75-64 12-76-64
08-75-64 13-76-64
Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir, seperti:
- Pertambahan jumlah Rekam Medik selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok ( section ) di
25
dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di
satu tempat ( atau section ), dimana Rekam Medik harus disimpan dirak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu misalnya ada 4
petugas masing-masing diserahi : section 00-24, section 25-49, section 50-74, section75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah Rekam
Medik yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam Medik yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada
saat ditambahnya Rekam Medik baru disection tersebut.
- Jumlah Rekam Medik untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak
kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah Rekam Medik membantu memudahkan perencanaan peralatan
penyimpanan ( jumlah rak ).
- Kekeliruan menyimpan ( misfile ) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya
memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan Rekam Medik ke dalam rak, sehingga jarang
terjadi kekeliruan membaca angka.
Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka akhir, mungkin
lebih lama dibandingkan latihan menggunakan system nomor langsung, tetapi umumnya petugas
dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu lama.
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu ruangan,
pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu kamar penyimpanan
Rekam Medik sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas
pegawai-pegawai yang bekerja disitu.
Alat penyimpan Rekam Medik yang dipakai adalah Rak Terbuka dan jarak antara dua buah
rak untuk lalu lalang.
4. Sampul Pelindung Rekam Medik

Berkas Rekam Medik harus diberi sampul pelindung untuk:
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lemabaran Rekam Medik.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-baliknya
lembarantersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan adalah
dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit ( fastener ) dibagian tengah untuk
mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi lipatan, sehingga
memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang disimpan didalamnya.
5. Penghapusan Rekam Medik.

1. Perencanaan Terhadap Rekam Medik Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan Rekam Medik yang tidak aktif ( in active
records ) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan untuk Rekam Medik
yang baru. Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan Rekam
Medik aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk menyimpan Rekam
26
Medik yang baru. Rekam Medik dinyatakan tidak aktif apabila selama 5 tahun terakhir
Rekam Medik tersebut sudah tidak dipergunakan lagi. Apabila ternyata sudah tidak tersedia
lagi tempat penyimpanan Rekam Medik aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan Rekam
Medik yang tidak aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah Rekam Medik
baru. Rekam Medik-Rekam Medik yang tidak aktif, dapat disimpan di ruangan lain.
Rak-rak penyimpanan Rekam Medik tidak aktif dapat diletakkan di ruang tersendiri yang
sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat diambilnya Rekam Medik tidak
aktif, ditempat semula harus diletakkan tanda keluar, hal ini mencegah pencarian yang berlarut-
larut pada suatu waktu Rekam Medik tidak aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan yang berisi data-
data dasar seperti : tanggal masuk/ keluar rumah sakit, nama dokter yang bertanggung jawab,
diagnosa dan operasi.
A. Penyusutan
Penyusutan dokumen Rekam Medik adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak
penyimpanan dengan cara memindahkan arsip Rekam Medik in-aktif dari rak aktif ke rak in-
aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
Tujuan:
a. Mengurangi jumlah arsip Rekam Medik yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan berkas Rekam
Medik yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan Rekam Medik jika
sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/
nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medik ( JRDRM )

Jadwal retensi DRM merupakan daftar yang berisikan sekurang-kurangnya jenis arsip dan
jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan DRM ( retensi DRM ) ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut,
JRDRM disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite Rekam Medik dan unit
Rekam Medik yang benar- benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip Rekam Medik.
Rancangan JRDRM yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat persetujuan
Direktur Rumah Sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman resmi jadwal retensi arsip
yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRDRM harus melalui prosedur yang sama dengan
penyusunan JRDRM.
2. Pemusnahan Dokumen RekamMedis

Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik dokumen Rekam Medik yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara
membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi maupun
bentuknya. Tata cara pemusnahan Rekam Medik:
1. Rekam Medik yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
27
2. Direktur Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan Rekam Medik dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Ketua Usahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medik, Unit Pelayanan, Komite
Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang disahkan
Direktur Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
A. Perekam Kegiatan Pelayanan Medik.

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medik
Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat Rekam
Medik. Sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medik serta
keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang
berhak mengisi Rekam Medik di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang melayani pasien di
Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam pelayanan
antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi,
Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medik dan lainsebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/ konsultasi kepada pasien
yang mengisi Rekam Medik adalah dokter yang ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Inanta Padangsidimpuan.
2. Pencatatan ( Recording )
Rekam Medik mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya sekedar kegiatan
pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan Rekam
Medik. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari
pada penyelenggaraan Rekam Medik.
Penyelenggaraan Rekam Medik adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat
diterimanya pasien di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan, diteruskan kegiatan
pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit,
dan dilanjutkan dengan penanganan berkas Rekam Medik yang meliputi penyelenggaraan
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/ peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien
ke dalam Rekam Medik. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan menjadi
bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan
data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan
pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan
kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya
( termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain ) serta unit perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya, yaitu:
28
1. Mencatat secara tepat waktu;
2. Up to date;
3. Cermat dan lengkap
4. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
5. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga idak bertele-tele
6. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan
pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif
dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan. Catatan ini
dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku Register ini merupakan sumber
utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat
mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi dibidang pengelolaan data medis. Buku register
yang biasa diperlukan, diantaranya:
a. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
b. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
c. Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
d. Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
e. Buku Register Persalinan/ Abortus;
f. Buku Register Pembedahan;
g. Buku Register Tindakan/ Terapi/ Diagnostik;
h. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit

pelayanannya. Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang sering disebut
sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data medis selanjutnya yang
digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual

Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang
pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan Rekam Medik. Pencatatan
data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan pelayanan/ tindakan kepada
pasien, yaitu Dokter Perawat/ Bidan, Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan
medis kepada pasien, serta petugas pencatatan medis sendiri.
Formulir Rekam Medik ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk
pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008,
tentang Rekam Medik/ medical record maka:
A. Berkas Rekam Medik Pasien Rawat Jalan

Isi berkas Rekam Medik untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/ pengobatan.
29
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu Pemeriksaan Pasien ( KIP )
dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap
pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry di komputer,
dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah
salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan
sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas
mungkin. Data yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap,yaitu:
a. Nama lengkap pasien
b. Nomor Rekam Medik
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis Kelamin
f. Umur
g. Status Perkawinan
h. Tempat/ tanggal lahir
i. Pekerjaan
j. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
k. Tanggal kunjungan Instalasi Rawat Jalan yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan dicantumkan
alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas Rekam Medik tersebut
untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas Rekam Medik rawat jalan berisi:
a. Tanggal Kunjungan
b. Instalasi Rawat Jalan yang melayani
c. Diagnosis
d. Tindakan yang diberikan
e. Dokter yang menangani
B. Berkas Rekam Medik Pasien Rawat Inap

Isi Rekam Medik untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis, tindakan/
pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan
evaluasi pengobatan.
Berkas Rekam Medik pasien rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan
lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/ terapi lembaran-lembaran
umum, misalnya:
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
c. Lembaran Grafik
d. Perjalanan Penyakit/ Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan
e. Catatan Perawat/ Bidan
30
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Rontgen
g. Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya:
a. Laporan Operasi
b. Laporan Anestesi
c. Riwayat Kehamilan
d. Catatan/ Laporan Persalinan
e. IdentifikasiBayi
Keterangan
a. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut ringkasan atau lembaran muka,
selalu menjadi lembaran paling depan pada suatu berkas Rekam Medik. Lembaran ini berisi
informasi tentang informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks Rekam Medik, serta
menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang identitas pasien sekurang-kurangnya
mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medik
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin
- Agama
- Alamat
- Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:

- Status perkawinan
- Cara penerimaan pasien, melalui
- Cara masuk, dikirim oleh
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/ Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas
- Lama dirawat
- Diagnosis akhir ( utama, lain-lain dan komplikasi )
- Operasi/ Tindakan ( jika ada )
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya ( jika ada )
- Immunisasi yang pernah didapat
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat
- Transfusi darah ( jika ada )
31
- Keadaan keluar
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan bahan
pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/ pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen,
sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamneses dan
pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir dengan catatan penunjuk.
Pokok-pokok pengisian anamnese,meliputi:
1. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala yang timbul yang
menyebabkan pasien meminta pertolongan medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh
pasien sendiri maupun yang mengantarkan ke dokter.
2. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang perkembangan
penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat ini.
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang penyakit-penyakit, seperti
infeksi akut, kecelakaan, operasi, laergi, infeksi, mental, metabolik, dsb.
4. Keadaan sosial. Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan sosial, pekerjaan dan
lingkungannya.
5. Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang mungkin
terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk menentukan seberapa jauh
dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

1. Inspeksi : Melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : Meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : Mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari tangan/ alat, mendengar
suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : Mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau patologis di dalam
tubuh.
c. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan pernafasan
seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat.
Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran
cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan dokter, specimen untuk
laboratorium, diet, dll.
d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis/
paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien. Petugas
Rekam Medik dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus mengamati:
1. Semua perintah harus ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang diberikan secara
lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan
32
berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah tersebut.
Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah lisan maupun telepon ini tidak
sering terjadi.
2. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
Jika perintah keluar belum ditulis, petugas Rekam Medik harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini
harus disimpan didalam Rekam Mediknya. Dalam hal ini harus ada catatan dari dokternya
yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa persetujuan.
3. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/ dimintakan oleh dokter harus ada
didalam Rekam Medik. Petugas Rekam Medik harus berusaha memperolehnya, untuk
secepatnya disatukan dengan berkas Rekam Medik yang bersangkutan.
4. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/ pengobatan yang diperintahkan kepada
paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy, dan sebagainya.
e. Catatan Perkembangan
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk,
yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar
atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk : mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada
saat masuk, terutama fakta-fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan
fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan: memberikan perkembangan ini harus
dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai
dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal
dan jenis tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.
f. Catatan Perawat/ Bidan

Catatan Perawat/ Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka berikan kepada pasien.
Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan
dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi
antara sesama perawat, antara perawat dengan dokter. Ada empat kegunaan catatan perawat/
bidan, yaitu:
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal yang
penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas tentang
perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi yang ditulis secara seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia mengunjungi pasien
hanya sekali dalam satu hari.
2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan. Tanpa adanya catatan
tersebut, gambaran pasien dari waktu kewaktu, kepada petugas yang harus merawat pasien
tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak saja makan
waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan dalam pemberian medikasi dan
pengobatan.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus mencatat apa-
33
apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat
melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara
hukum, Catatan Perkemba
4. ngan Pasien Terintegrasi berguna sebagai bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti
reaksi pasien terhadap pertolongan tersebut.
5. Sebagai salah satu kelengkapan berkas Rekam Medik. Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.
- Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
- Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga Rekam Medikasi dan pengobatan yang
diberikan.
g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir-formulir
hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.
h. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume )

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar Resume Medis.
Pengecualian bagi Resume Medis ini, terutama untuk pasien yang dirawat < 24 jam, cukup
menggunakan Resume Medis Rawat Jalan, misalnya untuk kasus-kasus One Dace Care ( ODC),
Tonsilectomy, Adenoidectomy, kecelakaan ringan, dan sebagainya. Tujuan dibuatnya resume
ini adalah:
1. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan
yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat kembali.
2. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
3. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan
seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi ( dengan persetujuan pimpinan )
4. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mngirim dan konsultan. Hal
ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan menulis resume.
5. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan catatan tentang pasien
yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit,
pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit ( pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama, dan
riwayat penyakit sekarang )
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik ( hasil negatif
mungkin sama pentingnya dengan hasil positif )
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan ( termasuk respon pasien,
komplikasi dan konsultasi )
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar ( perlu berobat jalan, mampu bergerak sendiri,
34
mampu untuk bekerja )
5. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan ( nama obat dan dosisnya, tindakan
pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi )
Didalam berkas Rekam Medik, lembaran resume diletakkan sesudah Ringkasan Masuk dan
Keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan. Resume ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat, bagi pasien yang meninggal tidak dibuatkan resume,
tetapi dibuatkan Laporan Sebab Kematian.
i. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medik

Rekam Medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu
1 x 24 jam harus ditulis dalam lembaran medis.
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi tanggal.
3. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani
dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
4. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter pembimbingnya.
5. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukannya pada saat
itu juga serta dibubuhi paraf.
6. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan
j. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-lembaran formulir
Rekam Medik merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya dipakai sebagai bahan
laporan rumah sakit. Sebelum dilakukan pengolahan, berkas-berkas Rekam Medik tersebut
diteliti kelengkapannya baik isi maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk
menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir
Rekam Medik diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.
Kegiatan pengolahan yang dilakukan:
1. Perakitan ( Assembling ) Rekam Medik
A. Perakitan Rekam Medik pasien rawat jalan, meliputi:
Pembatas Instalasi Rawat Jalan
1. Lembar Dokumen Pengantar
2. Lembaran Instalasi Rawat Jalan
3. Hasil Pemeriksaan Penunjang
4. Lembar administrasi
B. Perakitan Rekam Medik pasien rawat inap

 Perakitan Rekam Medik pasien rawat inap untuk kasus anak meliputi:
1. Ringkasan ( diisi oleh bagian RM )
2. Pembatas Masuk
3. Ringkasan Masuk & Keluar
35
4. Surat Dokumen Pengantar
5. Instruksi Dokter
6. Lembar Konsultasi
7. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
8. Grafik Suhu, Nadi dan Pernafasan
9. Pengawasan Khusus
10. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
11. Hasil Pemeriksaan Radio diagnostik
12. Salinan Resep
13. Resume/ Laporan Kematian
 Perakitan Rekam Medik pasien rawat inap untuk kasus bedah meliputi
1. Ringkasan
2. Pembatas Masuk
4. Instruksi Pra/ Pasca Bedah
5. Catatan Anastesi
6. Laporan Pembedahan
7. Instruksi Dokter
10. Grafik Suhu, Nadi dan Pernapasan
14. Salinan Resep
15. Resume/ Laporan kematian
 Perakitan Rekam Medik pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:

3. Lembar Obstetrik
4. Catatan Persalinan
5. Lembaran Bayi Baru Lahir
6. Instruksi Dokter
7. Catatan perkembangan Pasien Terintegrasi
9. Grafik Nifas ( Grafik Ibu )
13. Salinan Resep
36
 Perakitan Rekam Medik pasien rawat inap kasus bayi lahir meliputi:
1. Pembatas Masuk
3. Riwayat Kelahiran
4. Instruksi Dokter
7. Grafik Bayi
11. Salinan Resep
2. Koding ( coding )
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam Rekam Medik harus diberi kode
dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk
menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang kesehatan.
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO ( World Health Organization ) bertujuan untuk
menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993, WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk Indonesia
menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical Clasification Deseasses and
Health Problem 10 Revice. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka ( alpha numeric ).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana
yang menangani Rekam Medik tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga Rekam Medik sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab dokter
( tenaga medis ) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang ada dalam
Rekam Medik harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku
ICD 10.
Tenaga Rekam Medik sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari
suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang
jelas atau yang tidak lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam Rekam Medik, petugas Rekam Medik harus
membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping kode penyakit, berbagai
tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.
37
 Koding Penyakit ( ICD-10 )
 Pembedahan/ Tindakan ( ICD-9CM )
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Dokter ( pemberi pelayanan )
 Alat-alat
 Dan lain-lain
* CARA PENGGUNAAN ICD -10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang:
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang:

a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding

a. Indentifikasi tipe panyakit/ luka atau kondisi lain didalam buku ICD-10 Vol.I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar ( digaris bawahi ).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyaki ttersebut
3. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-
indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama
pasien. Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di Rumah
Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
38
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medik pasien. Cara penyampaian:
1. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2. Data base ini digunakan untuk mencari berkas Rekam Medik pasien yang tidak membawa
kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3. Data base dikontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam Medik sehingga data selalu up to
date.
b. Indeks Penyakit ( Diagnosis ) dan Operasi

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan kode diagnosa
penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang berobat di rumah sakit.
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2. Judul, Bulan, Tahun
3. Nomor Penderita
4. Jenis Kelamin
5. Umur.
Kegunaan:
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai dengan
informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh pengertian tentang
penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/ masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang penyakit/ pengobatan dalam
rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah.
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan menyuguhkan
data pelayanan yang diperlukan dalam survei kemampuan Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan.
5. Menemukan Rekam Medik dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau operasinya,
sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
6. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik
sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.
c. Indeks Dokter
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada
pasien.
Kegunaan:
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
39
d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indekskematian:
1. Nama penderita
2. Nomor Rekam Medik
3. Jenis Kelamin
4. Umur
5. Kematian : kurang dari sejam post operasi
6. Dokter yang merawat
7. Hari Perawatan
8. Wilayah.
Kegunaan:
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/ tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.
k. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medik

1. Pengeluaran RekamMedis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah:
a. Tidak satupun Rekam Medik boleh keluar dari ruang Rekam Medik, tanpa tanda keluar/
kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang diluar Rekam
Medik, tetapi juga bagi petugas-petugas Rekam Medik sendiri.
b. Seseorang yang menerima/ meminjam Rekam Medik, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat ketentuan berapa
lama jangka waktu satu Rekam Medik diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan.
Seharusnya setiap Rekam Medik kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari informasi yang
diperlukan.
c. Rekam Medik tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan dapat
meminjam Rekam Medik, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam kerja, tetapi
semua Rekam Medik harus dikembalikan ke ruang Rekam Medik pada akhir jam kerja.
Jika beberapa Rekam Medik akan digunakan selama beberapa hari, Rekam Medik
tersebut disimpan dalam tempat sementara di ruang Rekam Medik. Kemungkinan
Rekam Medik dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain
orang ini, harus dilakukan dengan mengisi Buku Peminjaman karena dengan cara ini
Rekam Medik tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian Rekam Medik. Buku
Peminjaman ini dikirimkan ke bagian Rekam Medik, untuk diletakkan sebagai penunjuk
keluarnya Rekam Medik berisi: tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk
keperluan apa dan digunakan oleh dokter siapa.
2. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan Rekam Medik:
a. Pada saat Rekam Medik dikembalikan ke sub bagian Rekam Medik, harus disortir
40
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan Rekam Medik yang
diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan pekerjaan
penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas Rekam Medik yang dibenarkan menangani Rekam Medik,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore hari dan
malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari bagian lain tidak
diperkenankan mengambil Rekam Medik dari tempat penyimpanannya. Pada waktu
sore hari petugas-petugas kamar darurat atau pengawas perawatan, harus menyimpan
Rekam Medik yang telah dikembalikan pada tempat yang telah ditentukan ( di Instalasi
Rekam Medik atau bagian lain ).
c. Rekam Medik yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera diperbaiki,
untuk mencegah makin rusak/ hilangnya lembaran-lembaran yang diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk menemukan
salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang Rekam Mediknya masih belum
dikembalikan.
e. Rekam Medik dari pegawai-pegawai sub bagian Rekam Medik itu sendiri atau Rekam
Medik yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat penyimpanan
biasa, harus disimpan ditempat khusus di ruangan pimpinan bagian Rekam Medik,
sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak penyimpanan
yang menjadi tanggung jawabnya.
g. Rekam Medik yang sedang diproses/ dipakai oleh petugas sub bagian Rekam Medik
harus diletakkan diatas meja/ rak tertentu dengan maksud bahwa Rekam Medik tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
h. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin kegiatan
yang meliputi:
- Jumlah Rekam Medik yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan untuk
memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah Rekam Medik yang tidak dapat ditemukan
i. Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann penyimpanan
Rekam Medik.
3. Distribusi Rekam Medik

Ada berbagai cara untuk mengangkut Rekam Medik. Di Rumah Sakit Umum Inanta
Padangsidimpuan pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke tempat lainnya,
oleh karena itu, bagian Rekam Medik harus membuat satu jadwal pengiriman dan pengambilan
untuk berbagai bagian yang ada di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan. Frekuensi
pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh jumlah pemakaian Rekam Medik.
Petugas Bagian Rekam Medik tidak dapat mengirim satu-satu Rekam Medik secara rutin
pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain yang memerlukan ( untuk
darurat) harus mengirim petugasnya untuk mengambil sendiri ke Instalasi Rekam Medik.
Distribusi Rekam Medik yang rutin di lakukan petugas Cirkuler di lakukan pada instalasi:
- Instalasi RawatJalan
- Instalasi Rawat Darurat
41
- Instalasi Rehabilitasi Medik
- Laboratorium
- Instalasi Radiodiagnostik
l. Otoritas Akses Rekam Medik

Otoritas akses Rekam Medik bisa diartikan bahwa semua tenaga kesehatan maupun
penunjang kesehatan yang bisa membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi dari dokumen
Rekam Medik, meskipun dalam Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 telah
diatur siapa saja yang boleh mengakses dokumen Rekam Medik, meskipun dalam
pelaksanaannya amat sulit menerapkan peraturan tersebut di sebabkan sesuatu hal yang
menyangkut proses administrasi sehingga dengan demikian diperlukan suatu kebijakan khusus
dari pemilik rumah sakit demi kelancaran suatu proses administrasi. Berdasarkan kendala yang
dihadapi tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah kebijakan
Direktur Rumah Sakit tentang:
a. Siapa yang berhak mengakses Dokumen Rekam Medik:
- Dokter & Dokter Gigi.
- Perawat.
- Bidan.
- Petugas Rekam Medik.
- Pekarya Kesehatan.
- Petugas Instalasi Radiodiagnostik.
- Petugas Laboratorium.
- Petugas Instalasi Rehabilitasi Medik.
- Petugas Instalasi Gizi.
- Petugas Instalasi Bedah.
- Petugas Instalasi Farmasi.
- Petugas Administrasi Rawat Jalan, Gawat Darurat.
- Petugas layanan perusahaan asuransi
b. Tempat mengakses dokumen Rekam Medik

- Bagian Rekam Medik
- Ruang perawatan rawat inap
- Instalasi Rawat Jalan/ Instalasi Rawat Jalan Gigi/ IGD
- Kasir
- Layanan Perusahaan Asuransi
- Instalasi Farmasi
- Instalasi Bedah
- Laboratorium
- Instalasi Radiodiagnostik
- Instalasi Rehabilitasi Medik
42
BAB V
LOGISTIK
Instalasi Rekam Medik Rumah Sakitsetiap bulan mempunyai permintaan rutin yang terbagi
menjadi dua yaitu ATK ( Alat Tulis Kantor ) dan ART ( Alat Rumah Tangga ). ATK dan ART
jadwal permintaannya setiap hari Senin dan pengambilan tiap hari rabu. Berikut tabel permintaan
rutin Instalasi Rekam Medik RSU Bina Kasih :
CETAKAN
No Nama Barang
1 Lembar Kontrol Ulang
2 Hak dan Kewajiban Pasien
3 Formulir Komplain/Saran
4 Surat Pernyataan Sebagai Pasien JKN yang Memakai Kartu BPJS Kesehetan
5 Persetujuan Umum
6 Penjelasan Aturan Umum Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan
7 Surat Pernyataan Naik Kelas (Up-Grade) Rg Perawatan
8 Formulir Edukasi Pemberian Darah dan Produk Darah
9 Edukasi terintegrasi Px dan keluarga
10 Triase dan Asesmen Gawat Darurat
11 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
12 Pengkajian Keperawatan di Instalasi Rawat Jalan
13 Kartu Kunjungan Rehabilitasi Medik
14 Hasil Pem. Lab
15 Indetifikasi Bayi Baru Lahir
16 Pengkajian Awal Keperawatan Anak
17 Pengkajian Awal Kegawatdaruratan Kebidanan
18 Pengkajian Awal Ruang Rawat Kebidanan dan Kandungan
19 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
20 Resume Medis Rawat Inap
21 Resume Medis Rawat Jalan/Gawat Darurat
22 Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran
23 Pelayanan Kerohanian
24 Surat Persetujuan Tindakan Anestesi Umum
25 Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
26 Persetujuan Prosedur Radiologi
27 Formulir Penolakan Prosedur Diagnostik Radiologi
28 Formulir Penolakan Tindakan Kedokteran
29 Penolakan Tindakan Transfusi Darah
30 Formulir Pindah Rumah Sakit
43
31 Formulir Pelaporan Efek Samping Obat
32 Surat Pernyataan PAPS
33 Permintaan Privasi
34 Discharge Planning
35 Formulir Pemantauan Anestesi Lokal
36 Penilaian Pra Sedasi Dan Anestesi
37 Form Anastesi Lokal/sedasi ringan
38 Laporan Pembedahan
39 Kartu Pengobatan Pasien TB MDR
41 Clinical Pathways ver 070117
42 Formulir Asesment Nyeri Ulang
43 Surat Konsultasi/Rujukan/ Rujukan Balik Dari Poliklinik Instalasi Rawat Jalan
44 Formulir Transfer Pasien Untuk Diagnostik
45 Transfer Intra RS
46 Ceklist Serah Terima Pasien Pre OP dan Post OP
47 Formulir Asuhan Gizi
48 Formulir Monitoring dan Evaluasi Gizi
49 Vital Sign
50 Daftar Obat Suntik
51 Pemakaian Obat
52 Formulir Serah Terima Obat
44
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Rekam Medik adalah merupakan pintu pertama dimana seorang pasien akan menggunakan
produk pelayanan kesehatan suatu Rumah Sakit, dimana pasien siap menggunakan jasa
pelayanan yang telah ditawarkan. Dari Rekam Medik itulah pelayanan tersebut dimulai, apabila
dari pertama ada suatu kesalahan maka yang terjadi akan terjadi kesalahan pula dalam pelayanan
berikutnya. Berdasar kebijakan yang berasald ari:
1. Dari Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 269 / Menkes / PER / III / 2008
Tentang RekamMedis.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 377/Menkes/SK/III/2007 Tentang
Standar Profesi PeRekam Medik Dan Informasi Kesehatan.
4. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan Tentang Kebijakan
Pelayanan Bagian Rekam Medik.
Keselamatan Pasien sangat dinomor satukan dengan mengacu pada sasaran yang telah
ditetapkan pada bagian Rekam Medik salah satunya yaitu tepat pengidentifikasian pasien:
PASIEN BARU
1. Tersedianya formulir identitas pasien baru yang harus diisi oleh pasien.
2. Petugas Rekam Medik bertanya kepada pasien:
- Apakah pasien sudah pernah menjalani pengobatan/ perawatan di Rumah Sakit Umum
Inanta Padangsidimpuan ?
- Petugas pendaftaran menunjukkan contoh kartu kepada pasien.
- Apakah pasien akan menggunakan Askes, Jamkesmas atau asuransi lain seperti pada
contoh kartu?
3. Pengisian formulir identitas pasien hanya untuk pasien baru/ pasien yang belum pernah
berobat di RSU Bina Kasih dan tidak mempunyai kartu identitas.
4. Pengisian nama dan identitas pasien disesuaikan dengan data identitas diri pasien ( KTP/
SIM/ PASPOR/ Kartu Asuransi/ KartuPelajar ).
5. Pengisian sebutan TN, NY, NN, AN dan SDR berada di belakang nama pasien.
6. Pengisian sebutan untuk bayi yang belum memiliki nama adalah BY. NY. berada di depan
nama pasien.
7. Khusus untuk pasien dengan 1 ( satu ) nama kata maka:
- Bertanya kepada pasien : Siapakah nama ayah kandung?
- Jika pasien laki-laki maka diberi kata : Nama Pasien_BIN_NamaAyah Kandung Pasien.
Contoh : RUDI BIN TARJO,TN.
- Jika pasien perempuan maka diberi kata : NamaPasien_BINTI_Nama Ayah Kandung
Pasien. Contoh : MIRDA BINTI HERI,NY.
8. Tidak dibenarkan penulisan gelar pasien.
9. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada status Rekam Medikpasien.
45
10. Beri tulisan SOS ( pasien Askes ), JKM ( pasien Jamkesmas ), JKD ( pasien Jamkesda ) dan
SPM ( pasien Surat Pernyataan Miskin ) pada posisi tengah atas Rekam Medik pasien.
11. Data identitas diri pasien dipakai sebagai pengisian pada komputer database identitaspasien.
12. Data identitas diri pasien dipakai dalam stiker labelingpasien.
13. Pengambilan berkas Rekam Medik pasien mengacu pada nomor Rekam Medik, kartu
identitas pasien, nama lengkap pasien dan alamat pasien yang tertera pada rekammedis.
14. Petugas pendaftaran memasukan identitas pasien di komputer database identitaspasien.
15. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran sesuai permintaan pasien.
PASIEN LAMA
1. MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN/ KARTU KEMBALI KONTROL.
- Masukkan Nomor Rekam Medik pasien yang ada di Kartu Identitas Pasien/ Kartu Kembali
kontrol dalam program admission.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan menyebut nama dan
alamat pasien.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki sebutan TN,
NY, NN, AN dan SDR.
- Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih memiliki 1 (satu) kata.
Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi Mella Binti Taru, Ny.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
2. TIDAK MEMBAWA KARTU IDENTITAS PASIEN/ KARTU KEMBALI KONTROL.

- Lakukan konfirmasi tulisan identitas pasien dengan mempersilahkan pasien memberitahu
nama pasien, alamat pasien waktu didaftar dahulu, perkiraan waktu terakhir pasien
mendapakan pelayanan dan dokter atau instalasi waktu terakhir pasien mendapatkan
pelayanan. Buka program Cari Pasien dengan memasukkan kombinasi nama lengkap pasien,
nama pasien dengan asal desa pasien, nama pasien dengan kecamatan asal, nama pasien
dengan kota asal pasien.
- Buka file Koding dan indeksing pada waktu terakhir pasien mendapatkan pelayanan jika
masih belum ketemu.
- Buka Rekam Medik pasien untuk konfirmasi jika data pasien ditemukan dengan cara manual
tracer.
- Lakukan konfirmasi berupa komunikasi lesan dengan pasien dengan menyebut nama dan
alamat pasien jika data identitas pasien ditemukan.
- Lakukan editing database identitas pasien jika pasien masih belum memiliki sebutan TN,
NY, NN, AN danSDR.
- Lakukan editing database identitas pasien jika nama pasien masih memiliki 1 (satu) kata.
Contoh: nama Mella, Ny di edit menjadi Mella Binti Taru, Ny.
- Lakukan penyimpanan perubahan pada program admission.
PASIEN BAYI BARU LAHIR

1. Pasien bayi baru lahir belum diberi nama oleh orangtuanya.
2. Pasien bayi baru lahir diberi identitas : BY. NY. NAMA IBUNYA
Contoh:
BY. NY.SUSIANA
46
3. Untuk bayi yang sudah diberi nama maka data identitas pasien bayi ditulis lengkap sesuai
dengan formulir isian pendaftaran pasien baru.
4. Masukkan data bayi kedalam database identitas pasien.
5. Umur pasien diisi saat bayi tersebut dilahirkan.
6. Jenis kelamin diisi jenis kelamin bayi.
7. Alamat pasien diisi alamat orang tua bayi.
8. Saat bayi beserta orang tua melakukan kembali control, maka:
- Lihat dalam database identitas pasien.
- Jika masih tertulis BY. NY. NAMA IBUNYA maka beri pasien formulir isian identitas
pasien.
- Isian formulir dimasukkan ke dalam computer database identitas pasien.
47
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan upaya

kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan, mudah
terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang.
Rumah Sakit adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas,
berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan
kesehatan kerja di Unit Rekam Medik bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan didalam dan diluar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap warga
Negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan dan
penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari perlindungan
terhadap pekerja dalam hal ini pegawai Unit Rekam Medik dan perlindungan terhadap Rumah
Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan
kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para pegawai dari
bahaya kerja.
Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan keselamatan dan kesehatan
kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk
menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam keadaan sehat
dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu:
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja,dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila:
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudahaus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas atau terlalu
dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
48
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dibagian penyimpanan Rekam Medik:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir. Rak Rekam Medik RSU Bina Kasih sudah didesain sedemikian rupa agar petugas
tidak memanjat tangga dalam mengambil mapun mengembalikan dokumen Rekam Medik.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak penyimpanan.
- Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas. Pada
penerangan di tempat penyimpanan, lampu ditempatkan ditengah-tengah sela rak agar
memudahkan pencarian pada malam hari.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan pencegahan
bahaya kebakaran.
49
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit yaitu:
8.1 DEFENISI INDIKATOR.

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik
adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria:
Adalah spesifikasi dariindikator.
Standar:
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang berwenang dalam
situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat
performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan

prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan.
 Keprofesian.
 Efisiensi.
 Keamanan pasien.
 Kepuasan pasien.
 Sarana dan lingkungan fisik.
2. Indikator yang dipilih.

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dari pada input dan proses.
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok dari pada untuk
perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor.
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan.

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
50
4. Standar yang digunakan.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan:
a. Acuan dari berbagai sumber.
b. Bench marking ( studi banding ) dengan Rumah Sakit yang setara.
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
8.2 INDIKATOR DAN STANDAR PELAYANAN.
NO INDIKATOR STANDAR
1 Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai 100 %

pelayanan
2 Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi 100 %
yang jelas
3 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan ≤ 10menit
4 Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap ≤ 15menit
8.3 URAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL.
1 Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah

selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dana keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi Operasional Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu ≤ 24 jam
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan, tindak lanjut danresume
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah rekam Medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Rekam Medik
pengumpul data
51
2. Judul Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Dimens iMutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapat persetujuan dari
pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan
Definisi Operasional Informed Concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/ keluarga atas dasar penjelasan mengenai tindakan
medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medic yang
disurvei yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Survei
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian RekamMedik
pengumpul data
3. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan

rawat jalan
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Operasional Dokumen Rekam Medik rawat jalan adalah dokumen
Rekam Medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai
Rekam Medik disediakan/ ditemukan oleh petugas
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan Rekam Medik sample
rawat jalan yang diamati
Denominator Total sample penyediaan Rekam Medik yang diamati ( n
tidak kurang dari 100 )
Sumberdata Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/ di ruang Rekam Medik untuk pasien
lama
Standar Rerata ≤ 10 menit
pengumpul data
52
4. Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
rawat inap
Dimensi Mutu Efektifitas, kenyamanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan Rekam Medik rawat
inap
Definisi Operasional Dokumen Rekam Medik rawat inap adalah dokumen
Rekam Medik pasien lama yang digunakan pada pelayanan
rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik
pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam
medik rawat inap tersedia di bangsal pasien
Frekuensi Pengumpulan Data Tiap bulan
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan Rekam Medik rawat
inap yang diamati
Denominator Total penyediaan Rekam Medik rawat inap yang diamati
Sumber data Hasil survei pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
Standar Rerata ≤ 15 menit
pengumpul data
53
BAB IX
PENUTUP
Puji Syukur yang tak terhingga kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
terselesaikannya Buku Pedoman Pelayanan Rekam Medik RSU Bina Kasih. Buku ini adalah
sebagai acuan didalam setiap kegiatan proses pelayanan Rekam Medik Rumah Sakit Umum
Inanta Padangsidimpuan demi tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan yang prima di Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan Rekam Medik yang baik dan benar, mustahil dapat dicapai
suatu pelayanan Rekam Medik yang relevan.
Tidak lupa juga ucapan terima kasih penyusun sampaikan kepada semua pihak yang telah
memberikan suport dan doanya, terutama kepada semua staf Rekam Medik dan Pendaftaran
Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan, juga kepada semua Pihak yang tidak bisa kami
sebutkan satu persatu yang terlibat di dalam penyusunan buku Pedoman Pelayanan Rekam
Medik Rumah Sakit Umum Inanta Padangsidimpuan.
Kami Menyadari bahwa penyusunan buku ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
kritik dan saran yang bersifat membangun sangat kami harapkan demi tercapainya pedoman
suatu pelayanan yang optimal
Semoga Buku ini bermanfaat bagi kita semua. Tuhan Memberkati.
54
DAFTAR PUSTAKA
Kepmenkes 377/Menkes/SK/III/2007. Standart Profesi PeRekam Medik. Jakarta

Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 Persetujuan Tindakan Medis. Jakarta
Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996. Tenaga Rekam Medik, Jakarta Permenkes Nomor
269/Menkes/Per/III/2008. Tujuan dan Penyelenggaraan Rekam Medik. Jakarta
SK No78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/1991 Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam
Medik di Rumah Sakit. Jakarta
SK Menkes RI No.034/BIRHUP/1972.Kewajiban Penyelenggaraan Rekam Medik.Jakarta
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009. Penyelenggaraan Rumah Sakit.
Jakarta
Undang-Undang Republik Indonesia Nomer 36 Tahun 2009. Tentang Kesehatan. Jakarta
55

Pedoman Pelayanan Rekam Medik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Pelayanan Rekam Medik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman pelayanan

1.1. Latar Belakang Rekam Medik.

Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya tulisan-

1.2. Ruang Lingkup.

1.3. Falsafah Rekam Medik.

1.4. Pengertian Rekam Medik.

1.5. Tujuan Rekam Medik.

1.6. Kegunaan Rekam Medik.

1.7. Batasan Operasional.

Dan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, tentang

1.8. Pemilikan Rekam Medik.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan:

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan:

1.10. Persetujuan Tindakan Medis ( Informed Consent ).

1.11. Pemberian Informasi Kepada Orang/ Badan Yang Mendapat Kuasa.

1.12. Rekam Medik Di Pengadilan.

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.

2.2. Distribusi Ketenagaan.

Tabel Distribusi SDM managemen Rekam Medik

3.1. Denah Ruang Instalasi Rekam Medik.

3.2. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medik.

NO NAMA BARANG JUMLAH KETERANGAN

4.1. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan.

c. Pasien Gawat Darurat

Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

4.3. Sistem Identifikasi Dan Penomoran.

Dalam sistem penamaan pada Rekam Medik, diharapkan:

4.4. Simbol Dan Tanda Khusus.

4.5. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medik.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah:

B. Sistem Angka Akhir

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

4. Sampul Pelindung Rekam Medik

5. Penghapusan Rekam Medik.

B. Jadwal Retensi Dokumen Rekam Medik ( JRDRM )

2. Pemusnahan Dokumen RekamMedis

A. Perekam Kegiatan Pelayanan Medik.

Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit

2. Catatan yang Bersifat Individual

A. Berkas Rekam Medik Pasien Rawat Jalan

B. Berkas Rekam Medik Pasien Rawat Inap

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya:

b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

f. Catatan Perawat/ Bidan

g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Rontgen

h. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume )

i. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medik

j. Pengolahan Data Medis

B. Perakitan Rekam Medik pasien rawat inap

 Perakitan Rekam Medik pasien rawat inap kasus kebidanan meliputi:

* CARA PENGGUNAAN ICD -10

2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang:

3. Petunjuk dasar koding

b. Indeks Penyakit ( Diagnosis ) dan Operasi

k. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medik

2. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

3. Distribusi Rekam Medik

l. Otoritas Akses Rekam Medik

b. Tempat mengakses dokumen Rekam Medik