BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding
gua.
Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala iblis.
Ia mengarang 36 buah – 42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah kedokteran
(tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan)
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup di
zaman Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek
Negri serta penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical
demiggod seperti Aesculapius : Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno
yang berisi 43 kasus pembedahan).
Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru diketemukan pada abad
XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin Smith, hingga kemudian
dinamakan : Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini disimpan di New York
Academy of Medicine, USA.
Lembaran papyrus lain diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di
Necropolis ditulis sejak tahun 1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang
archeolog Jerman bernama Georg Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus
Ebers.
Sebelum perang dunia ke II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di
Leipzing (Polandia) isi Papyrus Ebers diketahui adalah observasi yang cermat
mengenai penyakit dan pengobatan yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.

1
 Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai sebagai
simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan praktek ilmu
kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung Parna Zeus.
Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil
tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat
Althena.
Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai Bapak Ilmu
Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan secara
mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern.
Hipocrates yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang
pengobatan penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini
dianggap benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca
oleh para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri
(pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa
sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah
kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin(Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada

2
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno).
Pada zaman Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan
Talmud, dua kitab agama Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari
Prophylaxis. Buku Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh
benda kotor, jenis makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara
membersihkan ibu yang baru melahirkan.
Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek di
rumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM,
yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama
yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka.
Kemudian Ibnu Sina (Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan
tulisan Hipocrates dan menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya
yang ia dapat. Ia telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada
tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah
sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah dirawat
ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah sakit ini
mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari 28 kasus
penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah atas usaha
usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang berkebangsaan
Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan mayat orang
kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja Khatolik.
Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat bermanfaat. Ia

3
juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya. Hasil rekam
medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia menjadi
profesor pada University of Padua (Italia).
Dokter William Harvey adalah seorang dokter yang bekerja di RS ST
Barthelemew yang menekankan dimana dokter harus bertanggung jawab atas segala
catatan rekam medisnya. Setiap dokter harus mencatat laporan instruksi medis dari
pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka Kematian).
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah
sakit Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873
dan indeks pasien baru disimpan.
Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun 1793 register pasien
dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks penyakit. Pada tahun
1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan.
Pada tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki
rekam medis dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien
dirawat harus dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien).
Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden pertama dari
Association of Record Librarian of North America. Ia adalah ahli medical record
pertama di rumah sakit.
Pada abad XX rekam medis baru menjadi pusat perhatian secara khusus pada
beberapa rumah sakit, perkumpulan ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat.
Tahun 1902 American Hospital Association untuk pertama kalinya melakukan
diskusi rekam medis. Tahun 1905 beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk
perbaikan rekam medis. Tahun 1905 Dokter George Wilson seorang dokter
kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan American Medical Association ke 56
membacakan naskahnya : “Aclinical Chart for The Record of Patient in Small

4
Hospital “ yang kemudian diterbitkan dalam Journal of American Association terbit
23-9-1905. Isi naskah itu adalah tentang pentingnya nilai medical record yang
lengkap isinya demi kepentingan pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
a. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
b. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
c. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
d. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM dari
Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne..
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan rekam
medis.
Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan dengan penataan baik, atau
mengikuti sistem yang benar, penataan masih tergantung pada selera pimpinan
masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan Menteri
Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut
kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I ps 3 menyatakan bahwa
guna menunjang terselenggaranya rencana induk (master plan) yang baik, maka setiap
rumah sakit:
a. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
b. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan ketentuan yang telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di institusi
pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis dapat

5
 berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam medis belum
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
Maka dengan diberlakukannya Permenkes 269/Menkes/III/2008 tentang rekam
medis / medical record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan
para medis di rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya.
Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No. 749a tahun 1989
tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan petunjuk pelaksanaan
peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal sesuai dengan bidang tugas
masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut maka Direktorat Jenderal Pelayanan
Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical
Record di Rumah Sakit dengan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik
No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit. Dengan adanya perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi
perkembangan pelayanan maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang
pengelolaan rekam medis rumah sakit.

B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Instalasi Rekam Rumah Sakit Umum Daerah Parapat meliputi
managemen rekam medis dan admission & registrasi.
1. Falsafah Rekam Medis
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan tindakan,
pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun
perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang
akan dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya

6
 pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien
yang datang ke rumah sakit.. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan
dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan
baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal, rekam
medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien,
namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang lebih luas
dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut sudah
tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar
di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit .
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar
kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai satu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan daripada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai
pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan
untuk melayani permintaan/peminjaman oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.

7
3. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Vita Insani. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi di Rumah Sakit Vita Insani akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu
faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit .
Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam
medis itu sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
- Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

- Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
- Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
- Aspek Keuangan

8
 Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat
dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di
rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan/pelayanan, maka
pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat dipertanggungjawabkan.
- Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
- Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
- Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi
sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis
mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara
pasien dengan pemberi pelayanan saja.

Kegunaan rekam medis secara umum adalah:

a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah Sakit .

9
 d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Parapat yang terdiri dari koding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.

2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese,
pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medik
yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
3. Admisssion/Registrasi Rawat Inap
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat inap.
4. Registrasi Rawat Jalan
Adalah tempat penerimaan / pendaftaran pasien rawat jalan.
5. Tracer
Adalah pembatas rekam medis atau pengganti dari rekam medis yang sedang di
pinjam atau keluar dari rak penyimpanan.
6. ICD X

10
 Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD
X digunakan untuk menentukan kode diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun
rawat inap.
7. Kartu berobat
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah nomor
rekam medis dan nama pasien. Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah
pencarian kembali rekam medis pasien yang akan berobat.

D. Landasan Hukum
Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Vita Insani adalah merupakan
bagian yang harus terselenggara sesuai dengan :
1. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun 1963 No.
78).
2. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia kedokteran.
3. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
4. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972. Ada kejelasan bagi rumah
sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis dengan
kegiatannya menunjang pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, meliputi
membuat rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan, serta
merawat statistik yang telah up to date. Melalui peraturan-peraturan tentang
rekam medis, diharapkan rumah sakit dapat menyelenggarakan rekam medis
berjalan sebagaimana yang diharapkan.
5. Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis merupakan
landasan hukum yang harus dipedomani bagi semua tenaga medis dan perawat
serta tenaga kesehatan lainnya yang terlibat di dalam penyelenggaraan rekam
medis.
5. SK Dir Jen Yan Medik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.Med/RS.Um.Dik/YMU/I/91 tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.

11
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan
Medis.
Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah Parapat memiliki
beberapa kebijakan sebagai berikut :

1. Setiap pasien Rumah Sakit Umum Daerah Parapat memiliki satu nomor rekam
medis.
2. Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan dalam satu
tempat (Centalisasi)
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien
(Resume).
4. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
5. Setiap pasien yang masuk ke Rumah Sakit Umum Daerah Parapat dientry melalui
Admission/registrasi rawat inap
6. Permintaan rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan peminjaman
menggunakan bon peminjaman.
7. Penanggung jawab Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya berkas rekam
medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak lebih dari 1 x
24 jam.
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien
diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis
yang sudah ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan/paraf dan nama.
9. Penanggung jawab Dokumen Rekam Medis bertanggung jawab atas pengembalian
dan pendistribusian berkas rekam medis.
10. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang
belum lengkap, wajib dilengkapi oleh profesi tenaga kesehatan yang
bersangkutan.
11. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah
ditetapkan, baik untuk kepentingan eksternal maupun internal.
12
12. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar
rekam medis yang telah ditetapkan.
13. Instalasi Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan
pelayanan dan indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
14. Seluruh pelayanan rekam medis wajib berorientasi pada kepuasan pelanggan.
15. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau
ringkasan perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan yang telah
diberikan.
16. Penyusutan rekam medis dilaksanakan secara rutin sesuai jangka waktu 5 (lima)
tahun setelah kunjungan terakhir.
17. Petugas Rekam Medis bertanggung jawab atas penyimpanan rekam medis in
aktif, termasuk rekam medis pasien meninggal.
18. Pemusnahan rekam medis in aktif dilakukan oleh panitia yang dibentuk oelh
manajemen rumah sakit vita insani (tidak dilakukan oleh instalasi rekam medis
sendiri).

1. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES
269/III/2008) yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan/pembetulan sesuai dengan prosedur, dibubuhi tanggal dan
tanda tangan.
4. Tulisan jelas dan terbaca.
5. Ada tanda tangan, nama petugas dan tanggal pencatatan.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No. 269/Menkes/III/2008, tentang
Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS

13
 UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi rekam medis di Rumah
Sakit Umum Daerah Parapat adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Parapati.
2. Tenaga keperawatan dan non perawatan yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen,Rekam Medis dan lain sebagainya.
3. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Parapat.

2. Pemilikan Rekam Medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien
sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.
Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien
oleh rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah
sakit, termasuk rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan-catatan yang
terdapat dalam berkas rekam medis merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang
diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien. Jadi bukti dokumentasi
tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam
menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan pula baik buruknya upaya
penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal
yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat
pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :

14
 1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari
instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala Instalasi Rekam Medis, yang peraturannya digariskan
oleh Pimpinan Rumah Sakit Vita Insani.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas rekam medis yang sewaktu-waktu dapat
dibutuhkan oleh pasien.
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas rekam medis tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian
berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara terperinci,
yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi daripada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya.
Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta
diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Harus diingat bahwa
Rumah Sakit wajib memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ketiga seperti polisi, pengadilan dan lain
sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis
telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah dalam arti
bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam medis hanya dapat
dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan otoritas
pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat dipertanggung

15
 jawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka perihal penyiaran
atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang ditunjuk adalah
bersifat administratif, pihak rumah sakit akan memperhatikan berbagai faktor yang
terlibat sebelum menjawab permohonan pasien atau pihak lainnya untuk melihat
berkas rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab secara moral
dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan sampai terjadi
orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam
rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan sesudah pasien pulang.

3. Kerahasiaan Rekam Medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam
medis sifatnya rahasia. Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui
banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis
itu dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan.
Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan
hubungan yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari
pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang
berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua
kategori :
a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.

a. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :

Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil
pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula

16
bahwa pemberitahuan keadaan penyakit si pasien kepada pasien maupun
keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak
diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi
tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.

b. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat, dan
lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Informasi jenis
ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Ringkasan Masuk dan Keluar).
Namun sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-pihak
yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan, perawat, petugas
perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus berhati-hati bahwa ada
kalanya identitas pasien pun dianggap perlu disembunyikan dari pemberitaan,
misalnya apabila pasien tersebut adalah orang terpandang di masyarakat ataupun
apabila pasien adalah seorang tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata
dilakukakan demi ketenangan si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit
dari pihak-pihak yang mungkin bermaksud mengganggu. Oleh kaena itu
dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar
terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum yang bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasiaan
suatu sumber informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada
Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran”. Dengan adanya Peraturan Pemerintah itu maka siapapun yang bekerja
di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam
medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 :

17
 Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang diketahui
oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama melakukan
pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3:
Yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah:
a. Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang Tenaga Kesehatan
(Lembaran Negara Th. 1963 No. 78)
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan / atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.

4. Persetujuan Tindakan Medis (Informed Consent)

Sesuai dengan PERMENKES No:290/MEN.KES/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran. Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent
adalah : Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut.
Tindakan medis adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa
diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat
hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2
cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi:

18
- Persetujuan langsung artinya pasien / wali segera menyetujui usulan pengobatan
yang ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau
tulisan.
- Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh
tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, diperlukan bilamana
pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu atau
tindakan invasif. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang
akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan timbul-timbul maka
pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
a. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien
mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penandatanganan persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam
pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan
medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent) : sebelum dilakukannya suatu tindakan
medis di luar prosedur a. di atas misalnya pembedahan.
Ini sesuai PERMENKES No:575/Men.Kes/Per/IX/1989 pada pasal 3
bahwa setiap tindakan medik yang mengandung resiko tinggi harus dengan
persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Dan pada pasal 4 disebutkan informasi tentang tindakan medik harus
diberikan kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.

19
 Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal-hal yang akan
dilakukannya secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali-kali memberi
garansi kesembuhan pada pasien, tetapi didiskusikan dan dijelaskan keuntungan
yang diharapkan sehingga pasien dapat berpikir dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien , apabila pasien
karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien .
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi
permasalahan seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi untuk
otopsi dan adopsi adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini
rumah sakit harus betul-betul terjamin keselamatannya melalui bukti-bukti tanda
tangan dari orang-orang yang berhak.
Berkas dari pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran perintah
otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian:
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda
tangan keluarga pasien
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian
Adanya permintaan akan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi
ataupun pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya
harus senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk
didalamnya saksi I dan II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini
selain instansi kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus
memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir persetujuan yang telah di tanda
tangani oleh pihak pihak yang bersangkutan tersebut.
Dalam hal kasus adopsi pihak-pihak yang bersangkutan harus benar-benar
bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulary atau keterangan
adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disamping

20
 adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam hal
mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat
meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap
sah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat
dijaga kerahasiaannya. Pihak Instalasi Rekam Medis harus dapat menjamin bahwa
berkasnya telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan
adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Instalasi Rekam Medis dapat
mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam
medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat
khusus yang terkunci dan aman.

5. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan
bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi
bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya, seperti :
asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah sakit, dan
lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis, dokter dan
rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga pemerintahan dan
badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan
menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat
bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan
dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh
kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa

21
ini harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-
badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah
untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh
informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana yang
berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa
diingat oleh petugas rekam medis adalah : “Surat persetujuan untuk memberikan
informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak yang
bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam
medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang
mengatur hak tersebut.” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak di
bidang asuransi, diantaranya ada asuransi kesehatan, kecelakaan, pengobatan
asuransi tenaga kerja, jiwa dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi
dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu memperoleh informasi
tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat
pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini hanya dapat diberikan apabila
ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan. Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut
masuk dirawat.
Pimpinan rumah sakit dengan Instalasi Rekam Medis, menetapkan suatu
peraturan yang mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.
Peraturan-peraturan tersebut disebar luaskan ke dalam lingkungan kerja rumah sakit

22
maupun perorangan atau organisasi-organisasi yang sering berhubungan dengan
instalasi Rekam Medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam
medis.
Ketentuan-ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman
kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang ditetapkan oleh peraturan
perundangan yang berlaku.

Ketentuan-ketentuan yang dimaksud ialah :

1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali bila pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan instalasi rekam medis dengan catatan yang ada hubungan
dengan pekerjaannya. Andai kata ada keragu-raguan dipihak staf rekam medis,
maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh ditolak dan
persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan rumah sakit.
Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa persetujuan
khusus dari kepala instalasi rekam medis, yang akan bermusyawarah dengan
pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan.
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.

23
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut
secara mental tidak kompeten atau dibawah umur) atau keluarga terdekat
kecuali jika ada ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga
ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis
dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa yang
ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit yang
menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter-dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi instalasi rekam medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah
sakit .

24
 14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa
kebagian lain dari rumah sakit , kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam
kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa
dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah sakit,
apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat dijadikan
alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai tersebut
kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya yang syah.
Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya
berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal yang
ditulis didalamnya.

6. Rekam Medis Di Pengadilan

Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi
juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara
hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang

25
tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Rekam medis ini
dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan
rumah sakit .
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah
dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut. Rumah
sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya.
Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta
seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta atau
memberikan kesaksian di depan sidang.
Apabila diminta rekam medis nya saja pihak rumah sakit dapat membuat
fotocopy dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata
Usaha pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan pembela
bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam
hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif.
Pihak rumah sakit tidak memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita
anggap dapat sewaktu-waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh
hakim di pengadilan. Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang
telah keluar dari rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama.

26
Setiap isian/tulisan di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap
isian yang tidak ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit
harus ditolak dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala instalasi rekam medis memberikan
tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi yang
bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk keperluan
pengadilan, kecuali jika diminta.

27
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia
yang tepat bagi organisasi.
Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM, yaitu proses
mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di dalam dan ke luar
organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif
mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang
sesuai dengan persyaratan jabatan.
Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan
kemampuan oganisasi dalam mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan
kontribusi.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia di Instalasi Rekam Medis Vita
Insani adalah sebagai berikut :

Tabel Kualifikasi SDM Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Vita Insani

NAMA JABATAN KUALIFIKASI TENAGA

YANG
FORMAL & INFORMAL
DIBUTUHKAN

Ka. Unit Rekam Medis DIII Rekam Medis Terampil 1

Penanggung jawab Admission Dan Sekolah Menengah Umum 1

Registrasi Setara

Staf Coding RI + Coding RJ DIII Rekam Medis (Pelatihan 0

Rekam Medis)

28
Staf Registrasi + Admision DIII Kebidanan + S1 Kesehatan 4
Masyarakat + Sekolah
Menengah Umum Setara

Staf Assembling dan KLPCM 0

Staf Penyimpanan dan Distribusi DIII Rekam Medis Terampil 1

Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan Rumah 0

Sakit

Staf Pelaksana Surat Keterangan 0

Medis/VER/Asuransi, dll

Fotocopy berkas klaim biaya 0

perawatan

Jumlah 7

B. Distribusi Ketenagaan
SDM instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Parapat berjumlah 7
orang dan sesuai dengan struktur organisasi instalasi rekam medis terbagi menjadi 2 bagian
yaitu Managemen Rekam Medis Dan Registrasi - Admission.
Instalasi rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Parapat dikepalai oleh seorang
kepala unit dengan pendidikan DIII Rekam Medis dan bersertifikat. Adapaun pendistribusian
SDM instalasi rekam medis adalah sebagai berikut :
1. Managemen Rekam Medis
Managemen rekam medis terbagi menjadi beberapa kegiatan yaitu :
a. Assembling dan kelengkapan pengisian rekam medis
b. Coding Rawat Jalan Dan Koding Rawat Inap
c. Penyimpanan Dan Pendistribusian rekam Medis
d. Statistik dan pelaporan
e. Pembuatan Surat Keterangan Medis/VER/Asuransi, dll
f. Fotocopy berkas klaim biaya perawatan

29
 Tabel Distribusi SDM managemen rekam medis

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

Ka I nstalasi Rekam Medis

merangkap PJ Managemen DIII Rekam Medis Terampil 1 Shift 1
RM

Staf Assembling dan

Kelengkapan Pengisian 1 Shift 0
Rekam Medis

Staf Penyimpanan dan DIII Rekam Medis Terampil

1 Shift 1
Distribusi Berkas RM (Pelatihan Rekam Medis)

Staf Statistik dan Pelaporan

Rumah Sakit

Staf Coding RJ + RI

Staf Pelaksana Surat

Keterangan Medis/VER

Staf Fotocopy berkas

klaim biaya perawatan

Jumlah 2

30
 2. Registrasi Dan Admission

Tabel Distribusi SDM Admission Dan Registrasi

NAMA JABATAN KUALIFIKASI Waktu JML

Kerja SDM
FORMAL & INFORMAL

Pj. Admission Dan

Registrasi Sekolah Menengah Umum
1 Shift 1
Setara

Staf Registrasi DIII Kebidanan + S1 Kesehatan

Masyarakat + Sekolah 3 Shift 4
Menengah Umum Setara

Jumlah 5

31
 BAB III
FASILITAS DAN PERALATAN
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis

B. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis

1. Daftar Inventaris Peralatan di Managemen Rekam Medis
No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Rak besi baut 4 set Rakitan sendiri

2 Lemari formulir 1 buah
3 Kursi kerja 4 buah
4 Komputer 1 set Samsung
5 Prtinter Cannon Pixma G-4000 1 buah Cannon
6 Meja Panjang 1 buah

7 Jam Dinding 1 buah ASAHI

8 Kipas Angin 1 buah Turbo Comfort Air
9 WIFE 1 set HUAWEI
10 Speaker 1 set Polytron
ATK Jumlah Keterangan
1 Steples / Hecter 1 buah
2 Penggaris Plastik 1 buah

2. Daftar Inventaris Peralatan di Admission (Registrasi RI) Dan Registrasi RJ

No Nama Alat Jumlah Keterangan

1 Loker 1 set Admission

2 Komputer 1 set Admission/ Samsung
3 Meja Komputer 1 buah
4 Kursi kerja 2 buah Admission
5 Rak formulir kayu 1 buah
6 Printer Epson L3110 1 buah Epson
7 Keranjang Sampah 1 buah
8 Dispenser 1 buah Miyako
9 Meja Dispenser 2 buah

32
10 WIFE 1 set HUAWEI
11 Printer Label Pasien 1 buah Xprinter
12 Printer Gelang Pasien 1 buah Xprinter
ATK Jumlah Keterangan
1 Perfurator Besar 1 buah Admission
2 Steples / Hecter 3 buah Admission
3 Gunting 1 buah Admission
4 Penggaris plastik 1 buah Admission

33
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan Rumah Sakit. Dapat dikatakan
bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di
rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan
inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah
sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas
dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat.
2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat).
Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi :
1. Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke Rumah Sakit untuk
keperluan berobat.
2. Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke Rumah Sakit untuk
keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke Rumah Sakit dapat terjadi karena :
a. Dikirim oleh dokter praktek di luar Rumah Sakit
b. Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.
c. Datang atas kemauan sendiri.
A. Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )
a. Pasien baru
Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh
petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis
dan di entry pada komputer.
34
 Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak
pada kartu pasien yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di Rumah
Sakit Vita Insani, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat
inap.
Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik
sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup
dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :
 Pasien boleh langsung pulang.
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
 Pasien harus dirawat.
Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan
berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis,
ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam
medisnya akan dikirim keruang perawatan.

b. Pasien lama
Pasien lama datang ke Admission/rawat jalan dan akan diwawancarai oleh
petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat.
Pasien ini dapat dibedakan :
 Pasien yang datang dengan perjanjian
 Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri)
Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian, akan
mendapat pelayanan di registrasi.
Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju
poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas.
Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah
menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan
menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya dimintakan oleh
petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam

35
 medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik
dimaksud.

c. Pasien Darurat Gawat

Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang
biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya,
meliputi pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak
dengan perjanjian. Di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat pendaftaran pasien
darurat gawat dilakukan di registrasi untuk pasien baru maupun pasien lama.
Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap
pasien :
-Pasien bisa langsung pulang.
-Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.
-Pasien harus dirawat.
a) Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat
langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara
sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
b) Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis
mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
c) Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui
apakah pasien pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat.
d) Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim
ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah
dimilikinya.
e) Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di Rumah Sakit Umum
Daerah Parapat maka diberikan nomor rekam medis baru.

36
B. Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )
Penerimaan pasien rawat inap dilakukan di Admission. Tata cara
penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang
memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu :
- Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah
penyakitnya.
- Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar
tunggu.
- Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.
Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik
menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin
kelancaran dan kelengkapan catatan-catatan serta menghemat waktu dan tenaga.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :
 Petugas yang kompeten.
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).
 Ruang kerja yang menyenangkan.
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya
dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan
seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di Rumah Sakit
Umum Daerah Parapat.
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama
bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk
dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang
pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.

37
 Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien dirawat.
 Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses
penerimaan dan pemulangan pasien.

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat inap

 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas
yang memadai tersedia dapat diterima di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat.
 Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan,
kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat
diterima.
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya
(apabila dilakukan) dilaksanakan sebelum pasien dirawat.
 Pasien dapat diterima, apabila :
- Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat
pasien di rumah sakit.
- Dikirim oleh dokter poliklinik.
- Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.
- Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.

Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat

1. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat
menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah
tersedia.
2. Apabila ruangan sudah tersedia :
(1) Pasien segera mendaftar di Admission.
(2) Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang :
- Kapan dapat masuk
38
 - Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya.
- Peraturan selama pasien dirawat.
- Hak dan kewajiban pasien
(3) Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi :
- Nama lengkap pasien
- Jenis kelamin pasien
- Nomor rekam medis
- Nama ruangan dan kelas
- Diagnosa awal (diagnosa kerja)
- Nama dokter yang mengirim
(4) Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka
petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk
meminta berkas rekam medis.
(5) Pasien diperiksa dokter dan diberi gelang identitas sebagai tanda pengenal.
(6) Pasien diantar perawat ke ruang rawat inap.

Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara
lain :
(1) Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
perawat sendiri
(2) Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari
mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau
meninggal.
(3) Berkas rekam medis akan dikembalikan di ruang kantor rekam medis oleh perawat
ruangan dalam 1 x 24 jam.

39
C. Sistem Identifikasi Dan Penomoran
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien yang satu dangan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah/memperlancar didalam memberikan
pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Di
Rumah Sakit Umum Daerah Parapat menggunakan sistem penamaan langsung
yaitu yang ditulis dalam data base adalah nama pasien sendiri berdasarkan kartu
tanda pengenal dan dapat ditambahkan sesuai dengan wawancara terakhir.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah : nama
pasien harus lengkap, minimal terdiri dari dua suku kata. Dengan demikian, nama
pasien yang akan tercantum dalam rekam medis akan menjadi satu diantara
kemungkinan ini :
Sistem penamaan di buat sebagai berikut :
1. Nama orang indonesia
a. Nama orang indonesia yang mempunyai nama keluarga, diindeks menurut
kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru
kemudian namanya sendiri,
Contoh : Suwito Mangunkusastro
Suwito Dipokusumo
Diindeks : Mangunkusastro, Suwito
Dipokusumo, Suwito
b. Nama orang indonesia yang mempunyai suku, marga diindeks menurut
nama suku dan marga tersebut
Contoh : Daniel Purba
Arnold Manonutu
Dindeks : Purba, Daniel
Manonutu, Arnold
2. Nama orang eropa

40
 Nama keluarga orang eropa terletak di bagian akhir dari nama tersebut.
Contoh : Robert Kennedy
Albert van der Molen
Diindeks : Kennedy, Robert
Molen, Albert van der
3. Nama orang Cina, Korea, Vietnam
Nama keluarga terletak di bagian paling depan, sehingga cara penulisannya
tidak mengalami perubahan
Contoh : Tan Po Guan
Tranh Van Dang
Diindeks : Tan Po Guan
Tranh Van Dang
Kadang-kadang kita jumpai nama cina yang digabungkan dengan nama
Eropa.
Contoh : Robert Liem
Silvia Tan
Diindeks : Liem,Robert
Tan,Silvia
Dalam sistem penamaan pada rekam medis, diharapkan :
- Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan.
- Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien.
- Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama
pasien.

2. Sistem Penomoran
Rekam medis pada rumah sakit vita insani disimpan menurut nomor,
yaitu menggunakan “ Middle Digit System “ sistem ini memberikan satu unit
rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat.inap.
Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit umum daerah

41
parapat apakah sebagai penderita berobat jalan ataupun untuk dirawat inap,
kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya
untuk kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis penderita tersebut hanya
tersimpan di dalam satu berkas di bawah satu nomor.
Kepada petugas yang memberikan pendaftaran, diperintahkan agar selalu
mengecek apakah seorang pengunjung sudah pernah berkunjung ke rumah sakit
umum daerah parapat. Seorang pasien yang sudah pernah berkunjung ke rumah
sakit umum daerah parapat sebelumnya tidak akan diberikan nomor baru, karena
rekam medisnya yang sekarang akan diberi nomor yang sama dengan nomor yang
telah dimiliki pada kunjungan yang lalu. Kadang-kadang terjadi kekeliruan dimana
seorang penderita diberikan lagi nomor yang baru, padahal ia telah mempunyai
nomor, kekeliruan ini dapat diperbaiki dengan membatalkan nomor baru dan tetap
menyimpan rekam medisnya pada nomor lama.
Sistem nomor unit yang digunakan mempengaruhi rencana perkembangan
ruang tempat penyimpanan. Perlu sekali ruang lowong pada rak penyimpanan
sebesar 25 % karena tempat tersebut berguna untuk menyimpan rekam medis yang
makin tebal.
Satu problem yang biasa timbul adalah bertambahnya satu rekam medis
menjadi berjilid-jilid, karena seringnya pasien tersebut mendapat pelayanan
(dirawat) di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat. Kadang-kadang begitu seringnya
seorang penderita di rawat sehingga rekam medisnya harus dibuat jilid yang baru,
karena terlalu tebal jika hanya satu jilid saja. Untuk mengingatkan petugas
penyimpanan tentang hal ini, maka pada setiap jilid harus dibuat catatan nomor
jilid dan jumlah jilidnya, misalnya : Jilid 1 dari 2; Jilid 2 dari 2.
Untuk pengambilan rekam medis yang tidak aktif dari rak penyimpanan
untuk dimusnahkan atau untuk dibuat microfilm, karena menggunakan sistem unit,
nomor-nomor rekam medis tidak menunjukkan tua atau mudanya satu rekam
medis sehingga untuk memilih rekam medis yang tidak aktif harus dilihat satu

42
 persatu, tahun berapa seorang penderita terakhir dirawat atau berkunjung ke
poliklinik.
Untuk sumber nomor rumah sakit vita insani membuat satu “ bank
nomor” terdiri dari enam angka, menggunakan sistem angka akhir (terminal digit)
dengan menentukan nomor awal dimulai dari 000001 sampai dengan 999999.
Bank nomor dikeluarkan oleh sistem komputer yang secara otomatis akan
mengeluarkan satu nomor baru setiap entry data pasien.

D. Simbol Dan Tanda Khusus

Pada berkas rekam medis pasien tercantum simbol-simbol sebagai berikut:
1) Nomor Rekam Medis
Pada map sudah dicetak kotak untuk menuliskan nomor rekam medis yang akan
diisi oleh petugas registrasi. Penulisan nomor harus dengan tulisan yang jelas dan
mudah dibaca, dapat dicetak atau ditulis tangan menggunakan spidol jangan hanya
menggunakan pulpen.
2) Tulisan Alergi
Diisi dengan alergi yang diderita oleh pasien dan dibuat simbol alergi.
3) Tulisan Rahasia
Tulisan Rahasia pada map rekam medis.
4) Tulisan dan stiker Tahun Kunjungan
Pada map telah dicetak sejumlah tahun yang oleh petugas rekam medis akan
dicoret tahun kunjungan terakhir pasien berobat dan menempelkan warna tertentu
untuk mewakili tahun tertentu sehingga petugas dapat melihat dengan warna
tersebut tahun berapa pasien berobat terakhir.
5) Tempat Menuliskan Nama pasien
Terdapat tempat untuk menuliskan nama pasien pada map rekam medis.

43
E. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis

1. Pengembalian Rekam Medis (Retrieval)

Permintaan-permintaan rutin terhadap rekam medis yang datang dari
poliklinik umum maupun spesialis setiap hari pada jam tertentu dapat dilakukan
melalui tracer secara otomatis atau melalui telepon apabila mesin otomatis rusak.
Untuk melayani pasien perjanjian yang datang pada hari tertentu bertugas mengisi
‘Buku Permintaan’. Petugas harus menulis dengan benar dan jelas nama penderita
dan nomor rekam medisnya.
Petugas dari bagian lain yang meminjam rekam medis harus datang
sendiri untuk mengambil rekam medis yang dipinjam ke bagian rekam medis.
Surat permintaan berbentuk satu formulir yang berisi nama peminjam, untuk
keperluan apa, waktu peminjaman, nomor rekam medis, nama pasien, umur,
tanggal rawat, kelas/kamar, nama orang yang meminjam dan tanda tangan.
Formulir tersebut dibuat rangkap dua. Lembar 1 untuk rekam medis dan lembar 2
untuk yang meminjam. Pada saat rekam medisnya kembali lembar 1 diberi tanda
silang yang artinya rekam medis sudah kembali.

2. Penyimpanan Rekam Medis

A. Sistem Sentralisasi
Sistem penyimpanan yang digunakan di Rumah Sakit Vita Insani adalah
sistem sentralisasi. Dengan cara sentralisasi terjadi penggabungan antara berkas
rekam medis rawat jalan dan rawat inap dalam satu tempat. Karena semua
pasien baik rawat jalan maupun rawat inap hanya memiliki satu nomor rekam
medis.
Kebaikan dari sistem sentralisasi adalah :
1) Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan
rekam medis, sehingga pasien dapat dilayani lebih cepat.
2) Mengurangi jumlah biaya yang digunakan untuk peralatan dan ruangan.

44
 3) Tata kerja Dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah
distandarisasikan.
4) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan.
5) Mudah menerapkan sistem unit record.

Kekurangan dari system sentralisasi adalah :

1) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan Dan
unit rawat inap.
2) Tempat penerimaan pasien harus bertugas selama 24 jam.

B. Sistem Angka Akhir

Sistem penjajaran berkas rekam medis menurut nomor yang dipakai
adalah sistem angka akhir. Penjajaran dengan sistem angka akhir lazim disebut
“terminal digite system”. Disini digunakan nomor-nomor dengan 6 angka, yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka.
Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka
kedua adalah kelompok 2 angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.
50 93 26
angka ketiga angka kedua angka pertama
(tertiary digits) (secondary digits) (primary digits)

Dalam penyimpanan dengan sistem angka akhir (terminal digit filling

system) ada 100 kelompok angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai
dengan 99. Pada waktu menyimpan, petugas harus melihat angka-angka
pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk
kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka
pertama ini rekam medis-rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut
angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan

45
kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-
nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan.
Sebagai contoh :
46-52-02 98-05-26 98-99-30
45-52-02 99-05-26 99-99-30
48-52-02 00-06-26 00-00-31
49-52-02 01-06-26 01-00-31
50-52-02 02-06-26 02-00-31

Banyak keuntungan dan kebaikan dari pada sistem penyimpanan angka akhir,
seperti:
- Pertambahan jumlah rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100
kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. Petugas-petugas
penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desak di satu tempat (atau
section), dimana rekam medis harus disimpan di rak.
- Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section
tertentu misalnya ada 4 petugas masing-masing diserahi : section 00-24,
section 25-49, section 50-74, section 75-99.
- Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan
jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section
- Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari
setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut.
- Jumlah rekam medis untuk tiap-tiap section terkontrol dan bisa dihindarkan
timbulnya rak-rak kosong.
- Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis membantu memudahkan
perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak).
- Kekeliruan menyimpan (misfile) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan
hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan rekam medis
kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka.

46
 Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dalam hal sistem angka
akhir, mungkin lebih lama dibandingkan latihan menggunakan sistem nomor
langsung, tetapi umumnya petugas dapat dilatih dalam waktu yang tidak terlalu
lama.

3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu
ruangan, pemeliharaan ruangan, perhatian terhadap faktor keselamatan, bagi suatu
kamar penyimpanan rekam medis sangat membantu memelihara dan mendorong
kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-pegawai yang bekerja di situ.
Alat penyimpan rekam medis yang dipakai adalah Rak besi dan jarak
antara dua buah rak untuk lalu lalang, minimal kurang lebih selebar 90 cm.

4. Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lembaran rekam medis.
2. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak-
baliknya lembaran tersebut.
Jenis sampul yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat adalah dalam
bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener) dibagian tengah
untuk mengikat lembaran-lembaran pada map dan bagian tengah map harus diberi
lipatan, sehingga memungkinkan bertambah tebalnya lembaran-lembaran yang
disimpan di dalamnya. Map penyimpan dapat dipesan dengan pencantuman
nomor-nomor yang dicetak, sehingga kelihatan rapi. Nomor harus jelas tertulis
pada setiap map.
Sampul pelindung yang digunakan adalah map warna orange untuk pasien
Anak dan map warna hijau untuk pasien Dewasa.

47
F. Penghapusan Rekam Medis
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif
Satu rencana yang pasti tentang pengelolaan rekam medis yang tidak aktif
(in active records) harus ditetapkan sehingga selalu tersedia tempat penyimpanan
untuk rekam medis yang baru.
Dari segi praktisnya dapat dikatakan, patokan utama untuk menentukan
rekam medis aktif atau tidak aktif adalah besarnya ruangan yang tersedia untuk
menyimpan rekam medis yang baru. Rekam medis dinyatakan tidak aktif apabila
selama 5 tahun terakhir rekam medis tersebut sudah tidak datang lagi untuk
berobat. Apabila ternyata sudah tidak tersedia lagi tempat penyimpanan rekam
medis aktif, harus dilaksanakan kegiatan menyisihkan rekam medis yang tidak
aktif secara sistematik seirama dengan pertambahan jumlah rekam medis baru.
Rekam medis-rekam medis yang tidak aktif, disimpan di tempat penyimpanan
rekam medis in aktif.
Rak-rak penyimpanan rekam medis tidak aktif diletakkan di ruang
tersendiri yang sama sekali terpisah dari bagian pencatatan medik. Pada saat
diambilnya rekam medis tidak aktif, harus dibuat dibuku ekspedisi tersendiri, hal
ini mencegah pencarian yang berlarut-larut pada suatu waktu rekam medis tidak
aktif tersebut diperlukan.
Rumah sakit wajib tetap memelihara indeks, register dan kartu lintasan
yang berisi data-data dasar seperti : tanggal masuk/keluar rumah sakit, nama
dokter yang bertanggung jawab, diagnosa dan operasi.

A. Penyusutan
Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari
rak penyimpanan dengan cara memindahkan arsip rekam medis in aktif dari
rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai
dengan tahun kunjungan.

48
 Tujuan :
a. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
b. Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis yang baru.
c. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
d. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang
tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun.
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)
Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan sekurang-
kurangnya jenis arsip dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaannya.
Penentuan jangka waktu penyimpanan arsip (retensi arsip) ditentukan
atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap arsip. Untuk menjaga obyektifitas dalam
menentukan nilai kegunaan tersebut, JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang
terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar
memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis.
Rancangan JRA yang merupakan hasil kerja panitia perlu mendapat
persetujuan Direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum dijadikan pedoman
resmi jadwal retensi arsip yang diberlakukan. Setiap ada perubahan JRA harus
melalui prosedur yang sama dengan penyusunan JRA.
2. Pemusnahan Arsip
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis
yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan
secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga
tidak dapat lagi dikenal isi maupun bentuknya.
Tata cara pemusnahan rekam medis:
1. Rekam medis yang telah memenuhi syarat untuk dimusnahkan dilaporkan
kepada Direktur rumah sakit vita insani.

49
 2. Direktur rumah sakit vita insani membuat Surat Keputusan tentang
Pemusnahan rekam medis dan menunjuk tim pemusnah, sekurang-kurangnya
beranggotakan: Ketatausahaan, Unit Penyelenggara Rekam Medis, Unit
Pelayanan, Komite Medik.
3. Tim pemusnah melaksanakan dan membuat Berita Acara Pemusnahan yang
disahkan Direktur rumah sakit vita insani. Berita Acara dikirim kepada
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
Rumah sakit umum daerah parapat sebagai salah satu sarana pelayanan
kesehatan yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib
membuat rekam medis.
Sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/III/2008, tentang Rekam
Medis serta keputusan Ditjen Yan Med Nomor 78/Yan Med/RS
UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga berhak dan yang mempunyai akses mengisi
berkas rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit umum daerah parapat.
2. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit umum daerah parapat.
3. Tenaga Keperawatan dan non perawat yang terlibat langsung dalam
pelayanan antara lain ; Perawat, Perawat Gigi, Bidan, Tenaga Laboratorium
Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis
dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh Direktur rumah sakit umum daerah parapat.

50
2. Pencatatan (Recording)
Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu
sistem penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri
hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit umum daerah parapat,
diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu mendapatkan
pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam
medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien
atau untuk keperluan lainnya.
Pencatatan disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis
seorang pasien ke dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat
data, yang akan menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke
dalam 2 kelompok, yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada
saat pasien mendaftarkan diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru
diperoleh dari pasien, apabila pasien telah memasuki unit pelayanan kesehatan.
Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan ahli-ahli profesi kesehatan lainnya
(termasuk penunjangnya, seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain) serta unit
perawatan.
Untuk mendapatkan pencatatan data medis yang baik, ada beberapa hal
yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di bidang kesehatan lainnya,
yaitu:
- Mencatat secara tepat waktu;
- Up to date;
- Cermat dan lengkap
- Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
- Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;

51
- Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit
yang memberika pelayanan ataupun tindakan kepada pasien.
Bentuk catatan dapat dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang
bersifat kolektif dan catatan yang bersifat individual.
1. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit
pelayanan. Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku
Register”. Buku Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah
sakit. Pemakaian buku register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin
dan tetap memperhatikan efisiensi di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Jalan;
- Buku Register Penerimaan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Pelayanan Pasien Rawat Inap;
- Buku Register Persalinan/Abortus;
- Buku Register Pembedahan;
- Buku Register Tindakan/Terapi/Diagnostik;
- Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing
unit pelayanannya.
Setiap hari petugas di unit pelayanan menyiapkan rekapitulasi yang seiring
disebut sensus harian. Sensus ini sangat berguna di dalam pengolahan data
medis selanjutnya yang digunakan sebagai bahan laporan rumah sakit.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan
kepada seorang pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang
dinamakan rekam medis.

52
 Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter, Perawat/Bidan,
Tenaga Kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien,
serta petugas pencatatan medik sendiri.
Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan dan
formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
RI Nomor 269/Menkes/III/2008, tentang rekam medis/medical record maka :
a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas
pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan/pengobatan.
Berkas yang digunakan dapat dalam bentuk kartu yaitu Kartu
Pemeriksaan Pasien dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis
dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi
dicatat didalam kartu.
Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang
akan dientry di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi.
Penyimpanan identitas pasien ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk
menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, karena apabila seorang
pasien lupa membawa kartu berobat maka dengan sistem komputerisasi
akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan dengan
cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang selamanya
harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data
yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:
- Nama lengkap pasien
- Nomor rekam medis
- Alamat
- Agama
- Jenis Kelamin
- Umur

53
 - Status Perkawinan
- Tempat/tanggal lahir
- Pekerjaan
- Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama
dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal
perubahan diberkas rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian
alamat terakhir.
Berkas rekam medis rawat jalan berisi :
1. Tanggal Kunjungan
2. Poliklinik yang melayani
3. Diagnosis
4. Terapi dan Tindakan yang diberikan
5. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Isi rekam medis untuk pasien rawat inap memuat identitas pasien,
anamnese, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan laboratorium, diagnosis,
persetujuan tindakan medis, tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan
observasi klinis dan hasil pengobatan, resume akhir dan evaluasi
pengobatan
Berkas Rekam Medis pasien rawat inap terdiri dari lembaran-
lembaran umum dan lembaran-lembaran khusus, serta lembaran-lembaran
diagnostik/terapi.
Lembaran-lembaran Umum, misalnya:
- Identitas Penderita Dirawat
- Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
- Lembaran Konsulen

54
- Lembaran DPJP
- Ringkasan Masuk dan Keluar;
- Lembaran Catatan Terintegrasi
- Lembaran Grafik;
- Catatan perkembangan pasien terintegrasi
- Catatan Perawat/Bidan;
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
- Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
- Laporan Operasi;
- Laporan Anestesi;
- Riwayat Kehamilan;
- Catatan/Laporan Persalinan;
- Identifikasi Bayi;

6. Ringkasan Masuk dan Keluar

Lembaran Ringkasan Masuk dan Keluar ini sering disebut
ringkasan atau lembaran muka, selalu menjadi lembaran paling depan
pada suatu berkas rekam medis. Lembaran ini berisi informasi tentang
informasi tentang identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk
dikirim oleh serta berisi ringkasan data pada saat pasien keluar.
Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks
rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit. Informasi tentang
identitas pasien sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
- Nama Pasien
- Nomor Rekam Medis
- Tanggal Lahir
- Pendidikan
- Jenis Kelamin

55
 - Agama
- Alamat
- Pekerjaan

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya

- Status perkawinan;
- Cara penerimaan pasien, melalui;
- Cara masuk, dikirim oleh;
- Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
- Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
- Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
- Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
- Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
- Lama dirawat;
- Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
- Operasi/Tindakan (jika ada):
- Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
- Immunisasi yang pernah didapat;
- Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;
- Transfusi darah (jika ada);
- Keadaan keluar;
- Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

7. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah
untuk memberikan bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan
diagnosis yang menjadi dasar tindakan pertolongan dan
perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Sebagai tambahan
terhadap anamnese dan pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan

56
berbagai hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada
satu kesimpulan mengenai diagnosis. Untuk lembaran anamnese dan
pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir kosong atau formulir
dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese, meliputi:
- Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya
gejala yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan
medis, berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri
maupun yang mengantarkan ke dokter.
- Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis
tentang perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala
pertama sampai saat ini.
- Riwayat penyakit yang pernah diderita : satu ringkasan tentang
penyakit-penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi,
infeksi, mental, metabolik, dsb.
- Keadaan sosial . Catatan tentang status perkawinan, kebiasaan,
hubungan sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik : untuk mengungkapkan gejala-gejala
pokok, yang mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya
tidak perlu, ini untuk menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan
fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat , mendengar suaranya dan meneliti
tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses
fisiologis atau patologis didalam tubuh.

57
8. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang
suhu, nadi, dan pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh
petugas perawat, dimulai saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran
grafik ini juga dicatat data-data tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan, defekasi. Dapat juga diisi informasi tentang
kunjungan dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

9. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian
perawatan dan staf medis /paramedis mengenai semua medikasi dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah
dokter, harus mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah.
Perintah yang diberikan secara lisan atau lewat telepon harus
ditandatangani oleh si pemberi perintah pada kunjungan berikutnya,
yang menunjukkan dia benar-benar bertanggungjawab atas perintah
tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan agar perintah
lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah
sakit. Jika perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis
harus meneliti apakah ada pernyataan yang ditandatangani pasien
keluar atas tanggung jawab sendiri. Pernyataan ini harus disimpan
di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada catatan dari
dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan
oleh dokter harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis

58
 harus berusaha memperolehnya, untuk secepatnya disatukan
dengan berkas rekam medis yang bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan
yang diperintahkan kepada perawat dan tenaga kesehatan lainnya,
seperti terapi inhalasi, occupational therapy, physical therapy, dan
sebagainya.

10. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan penyakit
pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama
dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya
ditambah selama pasien di dalm perawatan dan diakhiri pada saat pasien
keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien untuk: mencatat
ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-fakta
penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik.
Fakta tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang
mengirim atau dari rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam
perawatan:memberikan perkembangan ini harus dibuat setiap hari,
setiap beberapa jam salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya
sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang
dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis tindakannya. Semua catatan
harus ditandatangani oleh yang melakukan pencatatan, baik dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya.

11. Catatan Perawat/Bidan

Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk
mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat
yang telah mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan
gambaran kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan

59
dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi
sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, antara perawat dengan
dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini
adalah catatan hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan
gambaran perspektif yang jelas tentang perkembangan seorang
pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada lembaran ini.
Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya,
meskipun ia mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke
waktu, kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus
dijelaskan sendiri-sendiri keadaan seorang pasien. Hal ini tidak
saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak kesalahan
dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap
perawat harus mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan
sesuai dengan perintah dokter, sehingga dokter dapat melihat
hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan selanjutnya. Untuk
pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai
bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien
terhadap pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang
perawatan dan meliputi:
- Tanggal dan Jam.

60
 - Catatan tentang keperluan pasien yang harus diinformasikan
kepada perawat lain yang turut merawat pasien tersebut.

12. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir-formulir hasil
pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada
pasien. Cara meletakkan formulir-formulir hasil pemeriksaan secara
kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah, terus ke atas.

13. Ringkasan Perawatan Pasien ( Resume)

Ringkasan dapat ditulis pada lembaran tersendiri yaitu lembar
Resume medis.
Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis
dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi
dokter yang menerima pasien apabila pasien tersebut dirawat
kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan
resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya
dari Perusahaan Asuransi (dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang
bertugas dokter yang mengirim dan konsultan.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten
ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka
rawat.
Resume ini harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi
penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan

61
 pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar
dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat
tentang keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
b. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan
fisik (hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
c. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan
(termasuk respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
d. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,
mampu bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
e. Apakah anjuran pengoatan.perawatan yang diberikan (nama obat
dan dosisnya, tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana,
perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan pada
bagian admission sesuai dengan pembatas pada berkas rekam medis,
dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan.
Resume ini harus ditandatangani oleh dokter yang merawat bagi pasien
yang meninggal dibuatkan juga Laporan Sebab Kematian.

14. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam
lembaran medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga
kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama
terangnya serta diberi tanggal.

62
 c. Pencatatan yang dibuat oleh mahasiswa kedokteran dan mahasiswa
lainnya ditandatangani dan menjadi tanggung jawab dokter yang
merawat atau oleh dokter pembimbingnya.
d. Catatan yang dibuat oleh Residen harus diketahui oleh dokter
pembimbingnya.
e. Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan
melakukannya pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
f. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan

H. Pengolahan Data Medis

Semua bentuk catatan , baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk selanjutnya
dipakai sebagai bahan laporan rumah sakit vita insani. Sebelum dilakukan
pengolahan, berkas-berkas rekam medis tersebut diteliti kelengkapannya baik isi
maupun jumlahnya. Rekapitulasi dari sensus harian diolah untuk menyiapkan laporan
yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan formulir-formulir rekam medis
diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut morbiditas dan mortalitas.

Kegiatan pengolahan yang dilakukan:

1. Perakitan (Assembling ) Rekam Medis
A. Perakitan Rekam Medis pasien rawat jalan,
meliputi:
- Data identitas pasien
- Resume rawat jalan
- Catatan perkembangan pasien terintegrasi
- Edukasi pasien terintegrasi
- Asesmen pasien rawat jalan
- Hak dan kewajiban pasien
- Hasil Pemeriksaan Penunjang

63
 - Salinan Resep
B. Perakitan Rekam Medis Rawat Inap
A. ADMISSION
RM.RI 01 Ringkasan Masuk Dan Keluar
RM.RI 02 Triase Dan Asesmen Gawat Darurat
RM.RI 03a Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Medical
RM.RI 03b Pengkajian Awal Medis Pasien Obstetri & Ginekologi
RM.RI 03c Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Anak
RM.RI 03d Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Bedah
RM.RI 03e Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap THT-KK
RM.RI 03f Pengkajian Awal Pasien Rawat Inap Neurologi
RM.RI 04 Clinical Pathway Sectio Cesaria elektif tanpa komplikasi
RM.RI 04A Clinical Pathway Stroke infark tanpa komplikasi
RM.RI 04B Clinical Pathway DHF Grade I
RM.RI 04C Clinical Pathway Demam Typhoid
RM.RI 04D Clinical Pathway Appendicities Acute tanpa komplikasi
RM.RI 05 Resume Medis
RM.RI 06A Pemberian informasi
RM.RI 06A1 Persetujuan tindakan kedokteran
RM.RI 06A2 Penolakan tindakan kedokteran

B. MEDICATION REPORT
RM.RI 07 Formulir Edukasi Pemberian Darah Dan Produk Darah
RM.RI 08 Formulir Persetujuan Tindakan Transfusi Darah
RM.RI 8a Formulir Penolakan Tindakan Transfusi Darah
RM.RI 09 Checklist Pemberian Transfusi Darah
RM.RI 10 Persetujuan Umum (General Consent)
RM.RI 10a Hak Dan Kewajiban Pasien / Patient Right And Reponsibilities

C. INTEGRATED NOTES
RM.RI 11 Edukasi Terintegrasi Pasien Dan Keluarga
RM.RI12 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
RM.RI 13 Lembar Penyebab Kematian
RM.RI 14 Pernyatan Pulang Atas Permintaan Sendiri
RM.RI 15 Penyataan Meninggalkan Keperawatan
RM.RI 16 Komunikasi Dengan Telepon Dan Elektronik Lain
RM.RI 54 Skrining Gizi lanjut
RM.RI 17 Formulir Asuhan Gizi
RM.RI 18 Formulir Asuhan Gizi Anak
RM.RI 19 Formulir Monitoring Dan Evaluasi Gizi
RM.RI 20 Formulir Pindah Rumah Sakit
RM.RI 21 Persetujuan/ Penolakan Rujuk
RM.RI 22 Surat Pelimpahan Wewenang
64
RM.RI 50A Formulir permintaan Penolakan Tindakan Resusitasi
RM RI 50B Formulir pembatalan Do Not Resuscitate (DNR)

D. MEDICAL REPORT
RM.RI 23 Surgical Safety Checklist
RM.RI 24 Catatan Keperawatan Pra Operasi
RM.RI 25 Surat Persetujuan Tindakan Anestesi Umum, Anestesi Regional
Dan Sedasi
RM.RI 26 Assesmen Pra Sedasi / Anestesi
RM.RI 27 Status Anestesi Lokal / Sedasi Ringan
RM.RI 28 Laporan Operasi
RM.RI 29 Instruksi Post Operasi

E. NURSING REPORT
RM.RI 30 Dokumen Orientasi Pasien Baru/ Keluarga Oleh Perawat
RM. RI 31 Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap
RM.RI 31A Pengkajian Awal Keperawatan Anak
RM.RI 31B Pengkajian Awal Keperawatan Neonatus
RM.RI 31C Pengkajian Awal Ruang Rawat Kebidanan Dan Kandungan
Post Natal Care
RM.RI 31D Pengkajian Awal Kegawatdaruratan Kebidanan Intra Natal Care
RM RI 31 E Pengkajian Asuhan Kebidanan pada bayi baru lahir
RM.RI 32 Transfer Intra Rumah Sakit
RM.RI 33 Rencana Asuhan Keperawatan
RM.RI 35 Observasi Keperawatan
RM.RI 35a Implementasi Tindakan Keperawatan
RM.RI 36 Grafik Vital Sign
RM.RI 37 Formulir Efek Samping Obat
RM.RI 38 Pengkajian Pasien Resiko Jatuh b.Intervensi Resiko Jatuh
Pasien
RM.RI 38a Pengkajian Pasien Jatuh untuk Anak
RM.RI 39 Daftar Pemberian Obat
RM.RI 40 Formulir Trasfer Pasien Untuk Diagnostik Keluar Rumah Sakit
RM.RI 40a Lembar Konsul

F. RADIOLOGY REPORT
RM.RI 41 Permintaan Pemeriksaan Instalasi Radiologi
RM.RI 42 Formulir Pemberian informasi Prosedur Diagnostik Radiologi
RM RI 42A Formulir Persetujuan Prosedur Tindakan Radiologi
RM.RI 42B Formulir Penolakan Prosedur Diagnostik Radiologi

G. PATHOLOGY REPORT
RM.RI 43 Laboratorium Klinik

65
 H. BILLING REPORT
RM.RI 43A Formulir cash register Laboratorium Untuk Pasien Opname
RM.RI 44 Surat Pernyataan Khusus Pasien BPJS
RM.RI 45 Kelengkapan Tagihan Formulir Penitipan Kamar Pasien Rekanan
RM.RI 46 Surat Persetujuan Pasien Kelas Perawatan

I. MISCELLANOUS
RM.RI 47 Formulir Permohonan Mendapatkan Pelayanan Kerohanian
RM.RI 48 Surat Kuasa Pemaparan Isi Rekam Medis
RM.RI 49 Lembar Penempelan Surat ( Rujukan,Keterangan)
RM.RI 54 Skrining gizi lanjut
RM.RI 55 Form penyimpanan barang berharga milik pasien
RM.RI 56 Form permintaan DPJP
RM.RI 57A Resep pengeluaran Obat IGD
RM.RI 57B Formulir Obat Sisa Pasient Opname
RM.RI 58 Formulir Asesmen Ulang Nyeri
RM.RI 59 Formulir Permintaan Privasi
RM.RI 60 Formulir Permintaan Pelayanan Pasien Tahap Terminal
RM.RI 60A Assesmen Pasien Tahap Terminal
RM.RI 61 Formulir Permintaan Second Opinion
RM.RI 62 Formulir Penolakan Pengobatan

C. Perakitan rekam medis pasien bayi baru lahir

RM.RI 51 Identifikasi bayi
RM.RI 52 Catatan Bayi baru lahir

2. Standar Kode Diagnosa dank ode tindakan (Koding)

Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam
medis harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan
pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,
managemen, dan riset bidang kesehatan.
Standar kode yang digunana adalah kode klasifikasi penyakit oleh
WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama

66
dan golongan penyakit, cidera, gejala dan factor yang mempengaruhi
kesehatan.
Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara anggotanya termasuk
Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10, International Statical
Clasification Deseasses and Health Problem 10 Revice. ICD 10
menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha
numeric).
Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
 Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis
 Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
 Tenaga kesehatan lainnya.
Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban, hak dan
tanggung jawab dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh
karenanya diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan
lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada buku ICD 10.
Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh tenaga
medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak
lengkap, sebelum koding ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada
dokter yang membuat diagnosis tersebut.
Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat.
Disamping kode penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai
klasifikasi masing-masing.
 Koding Penyakit (ICD-10)
 Pembedahan/Tindakan (ICD 9-CM)
 Koding Obat-obatan
 Laboratorium
67
  Radiologi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain

* CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar koding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-
10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )
c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
Tentukan kode penyakit tersebut
 Standar defenisi, simbol dan singkatan yang boelh digunakan dan yang
tidak boleh digunakan di dalam pengisian rekam medis dibuat dalam buku
tersendiri.
3. Indeksing
68
 Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks menggunakan kartu indeks. Didalam kartu
indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien .
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Pengertian :
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang
pernah berobat di Rumah Sakit Vita Insani.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
- Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir,
pekerjaan.
- Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis
pasien.
Cara Penyampaian :
- Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata
dalam kamus.
- Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis
pasien yang tidak membawa kartu berobat sehingga dapat dicari
berdasarkan nama pasien.
- Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di Unit Rekam
Medis sehingga data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Pengertian :
Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang
menyimpan kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap
pasien yang berobat di Rumah Sakit Vita Insani.

69
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
- Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
- Judul, Bulan, Tahun
- Nomor RM Penderita
- Jenis Kelamin
- Umur.
Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan
operasi sesuai dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
a) Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk
memperoleh pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-
penyakit/masalah-masalah kesehatan pada saat ini.
b) Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan
ilmiah
c) Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru,
tempat tidur dan lain-lain.
d) Menilai kualitas pelayanan di Rumah Sakit Vita Insani.
e) Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey
kemampuan Rumah Sakit Vita Insani.
f) Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa
atau operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
g) Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran,
perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu
secara periodik sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

70
 c. Indeks Dokter
Pengertian :
Adalah data base yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien.

Kegunaan :
1. Untuk menilai pekerjaan dokter.
2. Bank data dokter bagi Rumah Sakit Vita Insani.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
- Nama penderita
- Nomor RekMed
- Jenis Kelamin
- Umur
- Dokter yang merawat
- Hari Perawatan
- Wilayah.
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan
meningkatkan peralatan/tenaga.
Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem komputerisasi.

I. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :
a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang Rekam Medis, tanpa tanda
keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.

71
 b. Seseorang yang menerima/meminjam rekam medis, berkewajiban untuk
mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya. Harus dibuat
ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis diperbolehkan tidak
berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap rekam medis kembali lagi ke
raknya pada setiap akhir hari kerja, sehingga dalam keadaan darurat staf rumah
sakit dapat mencari informasi yang diperlukan.
c. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas perintah
pengadilan. Dokter-dokter atau pegawai rumah sakit yang berkepentingan
dapat meminjam rekam medis, untuk dibawa ke ruang kerjanya selama jam
kerja, tetapi semua rekam medis harus dikembalikan ke ruang rekam medis
pada akhir jam kerja. Jika beberapa rekam medis akan digunakan selama
beberapa hari, rekam medis tersebut disimpan oleh penanggung jawab ruangan
yang meminjam rekam medis tersebut. Kemungkinan rekam medis
dipergunakan oleh beberapa orang perpindahan dari orang satu ke lain orang
ini, harus dilakukan dengan mengisi “Kartu Pindah Tangan” karena dengan
cara ini rekam medis tidak perlu bolak-balik dikirim ke bagian rekam medis.
Kartu pindah tangan ini dikirimkan ke bagian rekam medis, untuk diletakkan
sebagai penunjuk keuarnya rekam medis, Kartu pindah tangan tersebut berisi:
tanggal, pindah tangan dari siapa, kepada siapa, untuk keperluan apa dan
digunakan oleh dokter siapa.

2. Petunjuk Keluar (Outguide)

Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan rekam medis. Dalam penggunaannya “Petunjuk Keluar” ini diletakkan
sebagai pengganti pada tempat map-map rekam medis yang diambil (dikeluarkan)
dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak tersebut, sampai map
rekam medis yang diambil (dipinjam) kembali.
Petunjuk keluar yang dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi dengan
kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk keluar ini dapat diberi

72
 warna, yang maksudnya untuk mempercepat petugas melihat tempat-tempat
penyimpanan kembali map-map rekam medis yang bersangkutan. Petunjuk keluar
ini haruslah dibuat dari bahan (kertas) yang keras dan kuat.

3. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya

Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis:
a. Pada saat rekam medis dikembalikan ke sub bagian rekam medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam
medis yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan
memudahkan pekerjaan penyimpanan.
b. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam medis,
pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang bertugas pada sore
hari dan malam hari. Dokter-dokter, staf rumah sakit, pegawai-pegawai dari
bagian lain tidak diperkenankan mengambil rekam medis dari tempat
penyimpanannya.
c. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
d. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik, untuk
menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
e. Rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum, jangan disimpan ditempat
penyimpanan biasa, harus disimpan ditempat khusus diruangan pimpinan
instalasi rekam medis, sedang ditempat penyimpanan biasa diberi petunjuk.
f. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-rak
penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

73
 g. Rekam medis yang sedang diproses/dipakai oleh petugas rekam medis harus
diletakkan diatas meja/rak tertentu dengan maksud bahwa rekam medis tersebut
setiap saat dapat dipergunakan.
h. Rekam medis yang sangat tebal harus dijadikan 2 atau 3 jilid.
i. Petugas yang mengepalai kegiatan penyimpanan harus membuat laporan rutin
kegiatan yang meliputi :
- Jumlah rekam medis yang dikeluarkan setiap hari dari rak penyimpanan
untuk memenuhi permintaan.
- Jumlah permintaan darurat
- Jumlah salah simpan
- Jumlah rekam medis yang tidak dapat ditemukan
Data tersebut berguna untuk rencana pengelolaan dan pengawasann
penyimpanan rekam medis.

4. Distribusi Rekam Medis

Ada berbagai cara untuk mengangkut rekam medis. Di Rumah Sakit
Umum Daerah Parapat pengangkutan dilakukan dengan tangan dari satu tempat ke
tempat lainnya, oleh karena itu Instalasi Rekam Medis harus membuat satu jadwal
pengiriman dan pengambilan untuk berbagai bagian yang ada di Rumah Sakit
Umum Daerah Parapat. Frekuensi pengiriman dan pengambilan ini ditentukan oleh
jumlah pemakaian rekam medis.
Petugas Instalasi Rekam Medis tidak dapat mengirim satu-satu rekam
medis secara rutin pada saat-saat diminta mendadak. Untuk ini bagian-bagian lain
yang memerlukan (untuk darurat ) harus mengirim petugasnya untuk mengambil
sendiri ke Instalasi Rekam Medis

74
 BAB V
LOGISTIK

Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Vita Insani setiap bulan mempunyai
permintaan rutin yang terbagi menjadi dua yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) dan ART
(Alat Rumah Tangga Berikut tabel permintaan rutin Instalasi Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Parapat :

NO JENIS BARANG
I. Managemen Rekam Medis
1. Berkas rekam medis rawat jalan (set) 18. Spidol
2. Berkas rekam medis rawat inap (set) 19. Kertas jeruk,plastik transparan
3. Berkas rekam medis bayi (set) 20. Pita Printer
4. Map Biru 21. Tinta Printer
5. Map Orange 22. Kertas ubi
6. Tracer 23. kertas potong
7. Status IGD 24. Map Akira
8. Simbol 25. Isolatif
9. Surat Keterangan Lahir 26. Lak Ban
10. Kertas Fotocopy uk. A4 27. Bisnis file
11. Kertas F4 28.Porforator
12. Kertas Berlogo 29. Hecter
13. Buku Tulis, buku ekspedisi 30.Kalkulator

75
 14. Stiker berwarna 31.Pencabut anak hecter
15. Ampop berlogo 32. water spons
16. Kertas BC 33.Stempel RS
17. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris 34. Stempel Tanggal, dll
II. Admission Dan Registrasi
1. Berkas Rekam Medis Rawat Jalan 8. Buku Tulis
2. Berkas Rekam Medis Rawat Inap 9. Pensil, Pulpen, Penghapus, Penggaris
3. Berkas rekam medis bayi (set) 10. Spidol
4. Map Biru 11. Tinta Printer
5. Map Orange 12. kertas potong
6. Status IGD 13. Hecter
7. Kertas Fotocopy uk. A4 14.anak hecter, dll

* Formulir Terlampir

76
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit adalah
tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas, berarti wajib
menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program keselamatan dan kesehatan
kerja di Unit Rekam Medis bertujuan melindungi karyawan dan pelanggan dari
kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar rumah sakit.
Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa “Setiap
warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusiaan”.
Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat manusiawi, yang
memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat, bebas dari kecelakaan
dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai dengan martabat manusia.
Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan bagian integral dari
perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai instalasi Rekam Medis dan
perlindungan terhadap Rumah Sakit. Pegawai adalah bagian integral dari rumah sakit.
Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan produktivitas pegawai dan
meningkatkan produktivitas rumah sakit.
Pemerintah berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha
masyarakat. Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para
77
pegawai dari bahaya kerja. Sebab itu Pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang Keselamatan
Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dapat terjadi bila :
- Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus;
- Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi;
- Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin;
- Tidak tersedia alat-alat pengaman;
- Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis:
- Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian
penyimpanan.
- Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga
anti tergelincir.
- Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-rak
penyimpanan.

78
 - Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan
petugas.
- Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-
rak beroda.
- Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu, dan
pencegahan bahaya kebakaran.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang
baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
 Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:

79
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
 Keprofesian
 Efisiensi
 Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada
untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan mutu
tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

80
UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis
RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Jalan

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medik Rawat Jalan

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medik Pada

Rawat Jalan

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Klinik, (Anamnesis, Pemeriksaan

Fisik dan Pemeriksaan Penunjang, Diagnosis, Terapi dan
Tindakan), Tanda Tangan/Paraf Dokter, Nama/Inisial
Dokter, Resume

Eksklusi : -

TIPE INDIKATOR : Rate Based

81
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medik Yang Tidak Lengkap Dalam
Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medik Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Efektifitas pelayanan rekam medis

NAMA INDIKATOR : Angka Keterlambatan Pengembalian Rekam Medis

DASAR PEMIKIRAN : Ketepatan pengembalian rekam medis yang lengkap

diperlukan terutama untuk pelaporan, studi kasus, laporan
kematian dan sebagai aspek legal

DEFINISI INDIKATOR :

KRITERIA :

Inklusi : Pengembalian rekam medis rwat jalan, rawat inap dan IGD

Eksklusi :-

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah keterlambatan rekam medik dalam waktu satu kali
dua puluh empat jam setelah keluar rumah sakit

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh pasien yang keluar rumah sakit

82
STANDARD : Kurang dari 5%

KETERANGAN : Hanya <5% rekam medis yang terlambat kembali ke

bagian rekam medis

UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Kelengkapan Rekam Medis Rawat Inap

NAMA INDIKATOR : Ketidak Lengkapan Rekam Medis Rawat Inap

DASAR PEMIKIRAN : Rekam Medis Merupakan Bukti Dokumentasi Semua

Upaya Pelayanan Di Rumah Sakit

DEFINISI INDIKATOR : Angka Ketidak Lengkapan Pengisian Rekam Medis Pada

Rawat Inap

KRITERIA :

Inklusi : Identitas Pasien, Data Perjalanan Penyakit (Anamnesis,

Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang,
Diagnosis, Terapi dan Tindakan yang dilengkapi dgn
Informed Consent dan Laporan), Tanda Tangan / Paraf
Dokter Nama/Inisial Dokter, Resume Medis dan
Keperawatan, ICD dan Kode Peringatan.

83
 Eksklusi : Kelengkapan Administrasi dan Keuangan, Lembar
Pemantauan, dan Resep

TIPE INDIKATOR : Rate Based

PEMBILANG (Numerator) : Jumlah Rekam Medis Yang Tidak Lengkap Dalam

Periode Waktu Tertentu

PENYEBUT (Denominator) : Seluruh Rekam Medis Pada Waktu Yang Sama

STANDARD : 5%

KETERANGAN :
UNIT KERJA : Instalasi Rekam Medis

RUANG LINGKUP : Rawat Ulang

NAMA INDIKATOR : Rawat Ulang

DASAR PEMIKIRAN : Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan berkaitan

dengan mutu pelayanan dan peningkatan biaya.

DEFINISI INDIKATOR : Angka Pasien rawat ulang yang tidak direncanakan kurang
dari tujuh hari dengan diagnosa yang sama.

KRITERIA :

Inklusi : Semua pasien rawat ulang dengan diagnosa yang sama

dengan saat dia pulang.

Eksklusi : Semua pasien rawat ulang tidak diagnosa yang sama

TIPE INDIKATOR : Rate Based

84
PEMBILANG (Numerator) : Jumlah pasien rawat ulang

PENYEBUT (Denominator) : Jumlah pasien yang dirawat

STANDARD : 0%

KETERANGAN :

DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggara Rekam

Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997

85
86
87