Nama Pasien:

No.RM:
Tanggal Lahir:

(Mohon diisi atau ditempelkan stiker bila ada)

ASSESMEN MEDIS RAWAT JALAN

Tgl masuk: Dokter :

Jam kedatangan: Jam pengkajian:

Autoanamnesis :……………………………………………………….
Alloanamnesis*dengan :…………………….………………………………… Hubungan dengan pasien :
………………………………
Asal kedatangan : Sendiri/Rujukan

KELUHAN UTAMA :
PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, Kualitas, Kuantitas, Faktor Memperberat, Faktor Memperingan, Gejala
Penyerta)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT
………………PENYAKIT DAHULU :
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT PEKERJAAN :
RIWAYAT OBAT-OBATAN :
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum : Baik Kejang Tampak Sakit Sesak Pucat Lemah
Lainnya………………………

SKOR GCS: (EMV )

Tekanan Darah : ……………MmHgDenyut Jantung : ……./menitPernapasan : …….../menit BB : …..Kg
Suhu : ……….°C Reguler / Ireguler /…………Saturasi O2 : ……..%TB : ………..Cm
ASSESMEN NYERI
Lokasi nyeri :……………………………….. Intensitas (skala 1-10) : skala ……………….

Frekuensi nyeri : Terus Menerus Intermittent / kadang-kadang Jarang

Penjalaran :
…………………………………………………………………………………………………………
SKOR SKALA NYERI ( WONG BACKER )

0 :Tidak nyeri

1-3 :Nyeri ringan

4-6 :Nyeri sedang

7-9 :Nyeri berat terkontrol

10 :Nyeri berat tak terkontrol

RM4.2/UGD/RSBK
PEMERIKSAAN FISIK :

ASESMEN PSIKOLOGIS (kondisi saat ini, riwayat yang lalu & riwayat keluarga dengan gangguan psikologis)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSA :

 Diagnosa kerja :

 Diagnosa banding (bila ada):

PLANING : ( penatalaksanaan / pengobatan / rencana tindakan / konsultasi )

DOKTER

(…………………………………………..)

RM4.2/UGD/RSBK