FORM SCREENING COVID-19

RS BELLEZA KEDATON

Nama : No. Tlp :

RM : No. KTP :
Tanggal lahir : Alamat :

A. GAMBARAN KLINIS

No. Pertanyaan Ya Tidak

Gejala ISPA :
1. Demam atau Riwayat demam, dan disertai salah satu gejala/ tanda penyakit pernapasan
seperti : batuk / pilek / sesak napas / nyeri tenggorokan
ISPA berat / Pneumonia berat
 Pasien remaja / dewasa dengan demam atau dalam pengawasan infeksi saluran napas,
ditambah satu dari : Frekuensi napas >30 x/menit, Distress pernapasan berat, Atau
SpO2<90%
 Pasien anak dengan batuk atau kesulitan bernapas, ditambah setidaknya salah satu dari
berikut:
2.  Sianosis sentral atau SpO2 <90%
 Distress pernapasan berat (mendengkur, tarikan dinding dada berat)
 Tanda pneumonia berat: ketidakmampuan menyusu atau minum, letargi, atau
penurunan kesadaran, atau kejang
 Tanda lain dari pneumonia yaitu: tarikan dinding dada, takipneu :
 Usia <2 bulan: RR ≥ 60 x/menit  Usia 2- 11 bulan: RR ≥ 50 x/menit
 Usia 1- 5 tahun: RR ≥ 40 x/menit  Usia > 5 tahun: RR ≥ 30 x/menit
3. Pasien meninggal

B. FAKTOR RESIKO

No. Pertanyaan Ya Tidak

Dalam 14 hari terakhir memiliki Riwayat perjalanan atau tinggal di negara/wilayah yang
1. melaporkan transmisi lokal (update wilayah transmisi local dapat dilihat di situs
hhtp:/infeksiemerging.kemkes.go.id )
Dalam 14 hari terakhir memiliki Riwayat kontak dengan kasus konfirmasi /probable
2.
covid-19
3. Gambaran klinis yang meyakinkan Covid-19 dan belum ada hasil pemeriksaan lab. RT-PCR
4. Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan
Dinyatakan positif terinfeksi virus Covid–19 yang dibuktikan dengan pemeriksaan Lab.
5.
RT-PCR

CARA PENILAIAN
Kasus Suspek Kasus Probable Kasus Terkonfirmasi Lain-Lain Tindak Lanjut
A1 + B1 A1 +A2 +B1 + B3  UGD
Atau Atau Tidak memenuhi  Poliklinik
A1 + B2 A1 +A2 +B2 + B3 B4 kriteria kasus  Rawat inap
Atau Atau suspek/probable  Ruang isolasi covid-19
A2 + B4 A3 + B3  Rujuk

Demikian Pernyataan ini saya sampaikan dengan sejujurnya, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,
Yang membuat pernyataan Petugas

(Nama dan tandatangan) (Nama dan tanda tangan)

RM4.4/UGD/RSBK