PEDOMAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU

TAHUN 2018

Jl. Teuku Umar No. 120 Denpasar

Telp : (0361) 3003030 , Fax : (0361) 223850
Email : care@kasihibuhospital.com
Website : www.kasihibuhospital.com
 KATA PENGANTAR

Pertama-tama marilah kita memanjatkan puji syukur kehadapan Tuhan Yang

Maha Esa/Ida Sang Hyang Widhi Wasa atas rahmat-Nya kami dapat menyusun
Pedoman Penyelanggaraan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RSU Kasih Ibu Tahun 2019 ini
merupakan revisi keenam dimana telah dilakukan perbaikan dan penyempurnaan
sesuai dengan kebutuhan dan aktifitas pelayanan medis yang terjadi di Rumah Sakit
Umum Kasih Ibu Denpasar.
Dengan ditetapkan Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Revisi VII Tahun
2019 ini diharapkan tercipta tertib administrasi pada seluruh unit pelayanan medis di
Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar sehingga peningkatan kualitas pelayanan
terhadap pasien dapat dilakukan dan juga peningkatan kualitas pelayanan di bagian
rekam medis juga dapat tercapai.

Denpasar, 2 Januari 2019

Ketua Panitia Rekam Medis RSU Kasih Ibu Denpasar

( dr. Agus Baratha Suyasa, Sp.AN (KNA))

i
 DAFTAR ISI

SK TENTANG PEMBERLAKUAN BUKU PEDOMAN

PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
SK TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA REKAM MEDIS
KATA PENGANTAR ................................................................................................... i
DAFTAR ISI ................................................................................................................. ii
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ................................................................................................... 01
B. Ruang Lingkup ................................................................................................... 07
C. Batasan Operasional ........................................................................................... 11
D. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis .............................................................. 12
E. Landasan Hukum ............................................................................................... 12
F. Aspek Persyaratan Hukum ................................................................................. 13
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .................................................................... 15
B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga ....................................................... 16
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan .................................................................................................. 20
B. Standar Fasilitas ................................................................................................. 20
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Sistem Rekam Medis .......................................................................................... 23
B. Prosedur Rekam Medis ....................................................................................... 25
C. Alur Rekam Medis ............................................................................................. 29
D. Penerimaan Pasien Rawat Inap ........................................................................... 30
E. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis ................................................................ 31
F. Formulir dan Cara Pengisian .............................................................................. 32
G. Pengolahan Rekam Medis .................................................................................. 66
H. Simbol dan Tanda Khusus .................................................................................. 81
I. Sistem Penyimpanan .......................................................................................... 122
J. Peminjaman, Pengembalian dan Pengambilan Kembali Rekam Medis ................ 125
K. Penghapusan Data .............................................................................................. 126
L. Aspek Hukum Rekam Medis .............................................................................. 129
BAB V LOGISTIK ........................................................................................................ 146
BAB VI KESELAMATAN KERJA ............................................................................... 148
BAB VII PENGENDALIAN MUTU ............................................................................. 150
BAB VIII PANITIA REKAM MEDIS ........................................................................... 153

ii
iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rekam Medis

Lahirnya rekam medis berjalan sejajar dengan lahirnya ilmu kedokteran
karenanya sejak Zaman Batu (Paleolithic) lebih kurang 25.000 SM di Spanyol rekam
medis telah ada, tetapi dalam bentuk yang primitif sekali berupa pahatan pada dinding
gua. Pada zaman Mesir Kuno (Egyptian Period) telah dikenal Dewa Thoth ahli
pengobatan yang dianggap Dewa Kebijaksanaan dikenal sebagai dewa berkepala
iblis. Ia mengarang 36 buah –42 buku. Diantaranya 6 buku mengenai masalah
kedokteran (tubuh manusia, penyakit, obat-obatan penyakit mata dan kebidanan).
Imhotep adalah dokter yang pertama menjalankan rekam medis. Hidup dizaman
Piramid 3.000-2.500 SM. Ia adalah pegawai negeri tinggi, Kepala Arsitek Negri serta
penasehat Medis Fira’un, kemudian ia dihormati sebagai medical demiggod
seperti Aesculapius. Ia membuat Papyrus (dokumen ilmu kedokteran kuno yang berisi
43 kasus pembedahan). Papyrus ini selama berabad-abad menghilang dan baru
diketemukan pada abad XIX oleh seorang berkebangsaan Inggris bernama Edwin
Smith, hingga kemudian dinamakan Edwin Smith Papyrus. Papyrus ini saat ini
disimpan di New York Academy of Medicine, USA. Lembaran papyrus lain
diketemukan pada tahun 1972 di kaki mumi di Necropolis ditulis sejak tahun
1550 SM, yang kemudian dijual pada seorang archeolog Jerman bernama Georg
Ebers hingga kemudian dikenal sebagai Papyrus Ebers. Sebelum perang dunia ke
II papyrus ini berada di University of Leipzing. Di Leipzing (Polandia) isi Papyrus
Ebers diketahui adalah observasi yang cermat mengenai penyakit dan pengobatan
yang dikerjakan secara teliti dan mendalam.
Pada zaman Yunani dikenal Aesculapius yang dianggap sebagai dewa
kedokteran dan mempunyai tongkat dililit ular yang hingga kini masih dipakai
sebagai simbol ilmu kedokteran diseluruh dunia. Aesculapius melakukan
praktek ilmu kedokteran di Delphi, bekas reruntuhan kuilnya berada di dekat gunung
Parna Zeus.

1
 Ilmu kedokteran di Yunani disebarkan oleh sepuluh dokter yang disebut
Aesclepadae, sedang kuil tempat penderita disebut Aesculapia (1134 SM). Selain kuil
tersebut pengobatan lainnya di kota Epidaurus (Secred Grove) atau disebelah Barat
Althena. Pada 460 SM dikenal Hippocrates yang hingga kini disebut sebagai
Bapak Ilmu Kedokteran. Ia yang mulai mengenyampingkan ramalan dan pengobatan
secara mistik dengan praktek kedokteran secara ilmu pengetahuan modern. Hipocrates
yang membuat sumpah Hipocrates dan banyak menulis tentang pengobatan
penyakit, dengan observasi penelitian yang cermat dan sampai kini dianggap
benar. Hasil pemeriksaan pasiennya (rekam medis) diajarkan pada Putra
Hipocrates Thesalius, Racon, dan Dexxippus yang hingga kini masih dapat dibaca oleh
para dokter. Kecermatan cara kerja Hipocrates dalam pengelolaan rekam
medisnya sangat menguntungkan para dokter sekarang.
Galen yang hidup 600 tahun sesudah Hipocrates (130-121 SM) di kota Roma
adalah orang pertama yang memperkenalkan fungsi sesungguhnya dari arteri
(pembuluh darah) dan dalam salah satu buku karangannya ia menggambarkan rasa
sakit yang diakibatkan serangan batu ginjal. Di zaman ini telah mempunyai majalah
kedokteran bernama Romana Acta Diurna.
Orang yang pertama kali menyebutkan perkataan rumah sakit (Hospital) atau
Hopitalia dalam bahasa latin (Hosper = Host = Tamu) adalah Santo Jerome. Istilah
tersebut ia pergunakan sewaktu menulis mengenai rumah sakit yang didirikan oleh
Pabiola di Roma Tahun 390.
Pada zaman Byzantium ilmu kedokteran hanya mencapai 3 abad pertama
walaupun zaman ini lebih dari 1000 tahun. Pengarang buku ilmu kedokteran pada
zaman ini adalah : Aetius, Alexander, Oribasius dan Paul satu-satunya pekerjaan
rekam medis yang dilakukan yaitu catatan para rahib (dokter kuno). Pada zaman
Yahudi ilmu kedokteran telah tertera di dalam kitab Injil dan Talmud, dua kitab agama
Kristen dan Yahudi. Bangsa Hibrani termasuk pencipta dari Prophylaxis. Buku
Leviticus berisi sanitasi dan higiene seperti : efek menyentuh benda kotor, jenis
makanan yang harus dimakan dan mengandung gizi tinggi, dan cara membersihkan ibu
yang baru melahirkan.

2
 Pada zaman Islam dikenal dokter-dokter yang beragama Islam dan praktek
dirumah sakit Persia (Iran) antara lain Imam Gozali (Rhazes) tahun 865 – 925 SM,
yang telah menulis banyak buku kedokteran, antara lain mengenai pengobatan
penyakit cacar “Treatise on Smallpox and Measles” yang merupakan buku pertama
yang membahas penyakit menular. Ia juga merupakan dokter pertama yang
menggunakan alkohol dan usus kambing untuk menjahit luka. Kemudian Ibnu Sina
(Avicena) hidup 980–1037 M yang bekerja berdasarkan tulisan Hipocrates dan
menggabungkan dengan sumber-sumber kedokteran lainnya yang ia dapat. Ia
telah menggunakan sistem pencatatan klinis yang baik.
Rumah Sakit ST Bartholomeus di London merintis hal-hal yang harus
dikerjakan oleh suatu medical record management. Rumah sakit ini yang memulai
membuat catatan (record) dari para penderita yang dirawat di rumah sakitnya. Pada
tahun 1667 rumah sakit ini mempelopori pendirian perpustakaan kedokteran. Rumah
sakit ini masih berdiri dan beberapa rekam medis pasiennya yang pernah
dirawat ditahun 1137 masih ada. Pendiri rumah sakit ini bernama Rahera. Rumah
sakit ini mengeluarkan buku bernama Book of Foundation yang berisi riwayat dari
28 kasus penyakit. ST Bartholomeus mendapat dukungan dan perhatian pemerintah
atas usaha usahanya yang telah dijalankan.
Andreas Vesalius hidup pada tahun 1514 – 1554, adalah seorang
berkebangsaan Belgia, dokter yang mempelajari ilmu anatomi melalui pembedahan
mayat orang kriminal dengan cara mencuri mayat, hal yang dilarang keras oleh gereja
Khatolik. Hasil pembedahan mayat menjadi pengetahuan Anatomi yang sangat
bermanfaat. Ia juga selalu membuat rekam medis atas segala hal yang dijumpainya.
Hasil rekam medis tersebut dibukukan dengan nama Fabrica (1543). Kemudian ia
menjadi profesor pada University of Padua (Italia). Dokter William Harvey adalah
seorang dokter yang bekerja di RS ST Barthelemew yang menekankan dimana
dokter harus bertanggung jawab atas segala catatan rekam medisnya. Setiap dokter
harus mencatat laporan instruksi medis dari pasien.
Kapten Jhon Grant adalah orang yang pertama kali mempelajari Vital Statistik
pada tahun 1661. Ia melakukan penelitian atas Bilis of Mortality (angka kematian).

3
Pada abad XVIII Benyamin Franklin dari USA mempelopori berdirinya rumah sakit
Pennsylvania di Philadelpia (1752). Rekam medis sudah ada pada tahun 1873 dan
indeks pasien baru disimpan. Tahun 1771 Rumah Sakit New York dibuka, pada tahun
1793 register pasien dikerjakan. Tahun 1862 mulai dicoba menggunakan indeks
penyakit. Pada tahun 1914 istilah-istilah kepenyakitan baru dapat diterangkan. Pada
tahun 1801 Rumah Sakit Umum Massacussect di Boston dibuka memiliki rekam medis
dan katalog lengkap. Tahun 1871 mulai diinstruksikan bahwa pasien dirawat harus
dibuat KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien). Tahun 1870-1893 Library Bureu mulai
mengerjakan penelitian katalog pasien.
Tahun 1895 -1867 Ny. Grece Whiting Myerors terpilih sebagai Presiden
pertama dari Association of Record Librarian of North America. Ia adalah
ahli medical record pertama di rumah sakit. Pada abad XX rekam medis baru
menjadi pusat perhatian secara khusus pada beberapa rumah sakit, perkumpulan
ikatan dokter/rumah sakit di negara-negara barat. Tahun 1902 American Hospital
Association untuk pertama kalinya melakukan diskusi rekam medis. Tahun 1905
beberapa buah pikiran dokter diberikan untuk perbaikan rekam medis. Tahun 1905
Dokter George Wilson seorang dokter kebangsaan Amerika dalam rapat tahunan
American Medical Association ke 56 membacakan naskahnya : “Aclinical
Chart for The Record of Patient in Small Hospital“ yang kemudian
diterbitkan dalam Journal of American Association terbit 23-9-1905. Isi naskah itu
adalah tentang pentingnya nilai medical record yang lengkap isinya demi kepentingan
pasien maupun bagi pihak rumah sakit.
Berikut adalah perkembangan selanjutnya :
1. Tahun 1935 di USA muncul 4 buah sekolah Rekam Medis.
2. Tahun 1955 berkembang menjadi 26 sekolah terdapat 1000 lulusan.
3. Tahun 1948 Inggris membuat 4 sekolah rekam medis.
4. Tahun 1944 Australia membuat sekolah rekam medis oleh seorang ahli RM
dari Amerika yang bernama Ny. Huffman, di Sydney dan Melbourne.
Dengan demikian dunia internasional sudah menyadari bagaimana pentingnya
tulisan-tulisan serta catatan mengenai penyakit seseorang sehingga harus disusun

4
dengan sebaik-baiknya dan catatan medis inilah yang kita namakan dengan
rekam medis. Semenjak masa pra kemerdekaan rumah sakit di Indonesia
sudah melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum dilaksanakan
dengan penataan baik, atau mengikuti sistem yang benar, penataan masih
tergantung pada selera pimpinan masing-masing rumah sakit.
Dengan dikeluarkannya Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1960, kepada
semua petugas kesehatan diwajibkan unatuk menyimpan rahasia kedokteran,
termasuk berkas rekam medis. Kemudian pada tahun 1972 dengan Surat Keputusan
Menteri Kesehatan RI No.034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi rumah sakit
menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan medical record. Bab I pasal
3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk
(master plan) yang baik, maka setiap rumah sakit:
1. Mempunyai dan merawat statistik yang up to date.
2. Membuat medical record yang berdasarkan ketentuan- ketentuan yang
telah
ditetapkan.
Maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut adalah agar di
institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, penyelenggaraan rekam medis
dapat berjalan dengan baik. Pada tahun 1972-1989 penyelenggaraan rekam
medis belum berjalan sebagaimana yang diharapkan. Maka dengan diberlakukannya
Permenkes No.749a menkes/per/XV/tahun 1989 tentang rekam medis / medical
record yang merupakan landasan hukum semua tenaga medis dan para medis di
rumah sakit yang terlibat dalam penyelenggaraan rekam medis harus
melaksanakannya. Dalam pasal 22 sebagai salah satu pasal permenkes No.
749a tahun 1989 tersebut disebutkan bahwa hal-hal tehnis yang belum diatur dan
petunjuk pelaksanaan peraturan ini akan ditetapkan oleh Direktur Jenderal
sesuai dengan bidang tugas masing-masing. Sejalan dengan pasal 22 tersebut
maka Direktorat Jenderal Pelayanan Medik telah menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Record di Rumah Sakit dengan Surat
Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.78 Tahun 1991 tentang

5
Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. Dengan adanya
perkembangan akan kebutuhan dengan mengantisipasi perkembangan pelayanan
maupun IPTEK dilakukan penyempurnaan petunjuk tentang pengelolaan rekam
medis rumah sakit. Pada tahun 2008 pemerintah kembali mengeluarkan peraturan
tentang rekam medis yaitu Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 sebagai
penyempurnaan Permenkes 749a tahun 1989. Pada hakekatnya isi dari Permenkes
269 mengatur tentang penyelenggaraan rekam medis dan juga rekam kesehatan
elektronik.
Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit
untuk pengembangan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) yang
terintegrasi. Tujuan utama SIMRS adalah efisiensi dan kecepatan pelayanan serta
untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan terhadap masalah
logistik, administrasi dan keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan paradigma baru
dalam manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya manajemen rekam medis
elektronik (digital) yang telah merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi
rekam medis, para ahli manajemen informasi kesehatan, para praktisi hukum dan para
arsiparis (profesi kearsipan).
Perubahan tersebut juga telah diikuti dengan penyesuaian dalam peraturan perundang-
undangan, dimana Permenkes No. 749a tahun 1989 tentang rekam medis belum
menyinggung mengenai rekam medis elektronik sedangkan Permenkes tentang rekam
medis yang baru yaitu Permenkes No. 269 tahun 2008 telah terdapat aturan rekam
medis elektronik. Dengan demikian Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang rekam
medis ini menjadi dasar hukum penerapan rekam medis elektronik di Indonesia.
Rekam medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang
dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan
pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital)
melalui sistem komputer. “Electronic Medisal Record (EMR): an electronic sistem
automate paper-base medical record” (Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu
sistem rekam medis yang menggunakan elektronik berdasarkan lembaran kertas/berkas
rekam medis)

6
B. Ruang Lingkup
Ruang lingkup unit Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kasih Ibu adalah
meliputi managemen rekam medis dan registrasi/ pendaftaran.

1. Falsafah Rekam Medis

Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan diberikan
oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan
cerminan kerjasama lebih dari satu orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan
pasien. Bukti tertulis pelayanan yang dilakukan setelah pemeriksaan
tindakan,pengobatan sehingga dapat dipertanggungjawabkan.
Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri, maupun perjalanan
penyakit,pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya yang akan
dijadikan dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan
maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang
ke rumah sakit. Jadi falsafah Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal,
Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

2. Pengertian Rekam Medis

Membahas pengertian rekam medis terlebih dahulu akan dikemukakan arti
dari rekam medis itu sendiri. Rekam medis disini diartikan sebagai “keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnese, penentuan fisik
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat”. Kalau diartikan secara dangkal,
rekam medis seakan-akan hanya merupakan catatan dan dokumen tentang
keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam medis mempunyai makna yang
lebih luas dari pada hanya sekedar catatan biasa, karena di dalam catatan tersebut
sudah tercermin segala informasi menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan

7
dasar di dalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam upaya pelayanan maupun
tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seorang pasien yang datang ke
rumah sakit dalam hal ini ke datang ke rumah sakit. Rekam medis mempunyai
pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi
mempunyai pengertian sebagai satu sistem penyelenggaraan rekam medis.
Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
daripada penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah
sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien selama pasien itu
mendapatkan pelayanan medik di rumah sakit dan dilanjutkan dengan penanganan
berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta
pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman
oleh pasien atau untuk keperluan lainnya.
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud
rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan
yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatan. Bentuk Rekam Medis dalam bentuk
manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.
Pada dasarnya RME adalah penggunaan perangkat teknologi informasi untuk
pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta peng-akses-an data yang tersimpan
pada rekam medis pasien di rumah sakit dalam suatu sistem manajemen basis data yang
menghimpun berbagai sumber data medis. Bahkan dalam RME telah tergabung
aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) yang merupakan aplikasi
induk yang tidak hanya berisi RME tetapi sudah ditambah dengan fitur-fitur seperti
administrasi, billing, dokumentasi keperawatan, dan pelaporan.

3. Tujuan Rekam Medis

8
 Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
mustahil tertib administrasi di rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang
diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang
menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan
rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu
sendiri.

4. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya
menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai
tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan
tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk
menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan karena isinya
dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran
pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan
tindakan/pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat
dipertanggungjawabkan.

9
 e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan
pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat
digunakan sebagai bahan/referensi di bidang profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi.
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya
menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

Dengan melihat dari beberapa aspek tersebut di atas, rekam medis mempunyai
kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan
pemberi pelayanan saja.
Kegunaan rekam medis secara umum adalah:
a. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut
ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada
pasien.
b. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
c. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasienberkunjung/dirawat di RS .
d. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
e. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan
tenaga kesehatan lainnya.
f. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan

10
 penelitian dan pendidikan.
g. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
h. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.

C. Batasan Operasional
1. Managemen Rekam Medis
Adalah kegiatan penyelenggaraan rekam medis di RSU Kasih Ibu yang terdiri
dari coding, indeksing, assembling, penyimpanan rekam medis,
pendistribusian rekam medis dan pelaporan rekam medis.
2. Rekam Medis
Adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas,
anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat
darurat”.
3. Registrasi/ Pendaftaran
Adalah tempat penerimaan/ pendaftaran pasien rawat jalan dan Rawat Inap
4. ICD X
Adalah kepanjangan dari International Classification of Disease and Related
Health Problem Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode
diagnosa penyakit pasien rawat jalan maupun rawat inap.
5. Kartu Identitas Berobat (KIB)
Adalah kartu yang diberikan kepada pasien dimana isi kartu tersebut adalah
nomor rekam medis, nama pasien, Alamat Pasien dan Tanggal Lahir Pasien.
Kartu tersebut digunakan untuk mempermudah pencarian kembali rekam
medis pasien yang akan berobat.

D. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

11
 Tujuan penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu
adalah sebagai berikut :

1. Sebagai penunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

meningkatkan pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
2. Mampu memberikan informasi medis yang lengkap, cermat serta siap disajikan
setiap saat, dimana dan kapan saja.
3. Sebagai sumber informasi untuk menilai serta mengevaluasi kinerja pelayanan
medis Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
4. Memproses dan menangangi informasi yang tercatat seefisien mungkin.
5. Menyediakan informasi untuk manajemen sebagai bahan pertimbangan untuk
peningkatan kualitas pelayanan Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.
6. Memberikan pelayanan semaksimal mungkin dengan para pemakai jasa Rekam
Medis di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu.

E. Landasan Hukum
1. Unit Rekam Medis di RSU Kasih Ibu adalah merupakan bagian yang harus
terselenggara sesuai dengan :
a. Undang-undang Tenaga Kesehatan pasal 2 (Lembaran Negara Tahun
1963 No.78).
b. Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang wajib simpan
rahasia kedokteran termasuk rekam medis.
c. Peraturan Pemerintah No.32 tahun 1996 tentang tenaga rekam medis.
2. Surat Keputusan Menkes RI No.034/BIRHUP/1972.
Ada kejelasan bagi rumah sakit menyangkut kewajiban untuk
menyelenggarakan rekam medis dengan kegiatannya menunjang pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien. Guna menunjang terselenggaranya master
plan yang baik, maka setiap rumah sakit harus:

a. Memiliki dan mengolah data statistic, sehingga dapat menghasilkan

12
 data informasi yang up to date.
b. Memiliki prosedur penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan
pada ketentuan-ketentuan yang
3. SK DirJen Yanmedik tahun 1991, Nomor :
78/Yan.med/RS.Um.Dik/YMU/1/91 Tentang Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit.
4. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di
Indonesia Revisi II
5. UU Kedokteran no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran maka pada pasal
46(1) disebutkan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan
praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Pada pasal 51 bahwa “dokter
atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran mempunyai
kewajiban dalam memberikan pelayanan sesuai standaar profesi dan standar
prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien, menjaga rahasia
kedokteran dan memberikan pelayanan selalu mengacu pada etika kedokteran
yang berlaku. Ketentuan pidana yang tertuang dalam pasal 79 UU No 29 tahun
2004 ini berkaitan engan pasal 46 ayat (1) yaitu dengan sengaja tidak membuat
rekam medis dan pasal 51 seterti yang telah dijelaskan diatas, maka sangsi
pidana atas pelanggaran pasal-pasal tersesebut adalah dikenakan kurungan
pidana paling lama 1 tahun atau denda paling sedikit Rp. 50.000.000,-
6. Permenkes RI No 575/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan
Tindakan Medis.
7. Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.

F. Aspek Persyaratan Hukum

Rekam medis harus memenuhi obyek persyaratan hukum (PERMENKES
749a/89) dan Permenkes 269 Tahun 2008 yaitu :
1. Rekam medis tidak ditulis dengan pensil.
2. Tidak ada penghapusan.
3. Coretan, ralatan sesuai dengan prosedur, tanggal dan tanda tangan.

13
4. Tulisan jelas, terbaca.
5. Ada tanda tangan dan nama petugas.
6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan.
7. Ada lembar persetujuan tindakan.
Dan sesuai dengan PERMENKES No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam
Medis, Permenkes 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen
Pelayanan Medis Nomor 78/Pelayanan Medis /RS UMDIK/YMU/1/91 maka
tenaga yang berhak mengisi rekam medis di RSU Kasih Ibu adalah:
1. Dokter umum, dokter spesialis, dan dokter gigi, yang melayani pasien
di RSU Kasih Ibu
2. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Kasih Ibu
3. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain; Perawat, Perawat Gigi, Bidan,
Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata Rontgen, Rehabilitasi
Medis, Rekam Medis, dan lain sebagainya.
4. Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan tindakan/konsultasi
kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh
dokter Penanggung jawab Pasien

14
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal, perlu
melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia yang
tepat bagi organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM,
yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam, di
dalam dan ke luar organisasi. Tujuannya adalah mendayagunakan sumber-
sumber tersebut se-efektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat
disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan
bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan oganisasi dalam
mencapai sasarannya melalui strategi pengembangan kontribusi.
Sumber daya manusia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit rekam
medis diatur dalam Permenkes No. 377/ Menkes/ SK/ III/ 2007 Tanggal 27 Maret
2007, sebagai berikut :
1. Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh
Selama 6 (enam) semester, dengan gelar Ahli madya.
2. Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
3. Strata 1 (S1) Manajemen Informsasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi Kesehatan.
4. Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4
(empat) semester, dengan gelar Magister Manajemen Informasi Kesehatan.
Menurut Wursanto (1991), petugas rekam medis harus memiliki syarat –
syarat sebagai berikut:
1. Teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat membedakan
perkataan, nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.
2. Cerdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan pikirannya
dengan baik, memiliki daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.

15
 3. Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya.
4. Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapihan dan
kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.
5. Tekun dalam pelaksanaan tugas.
6. Mampu memegang/menyimpan rahasia.
7. Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.
8. Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.
B. Distribusi Ketenagaan dan Pengaturan Jaga
SDM unit rekam medis RSU Kasih Ibu berjumlah 20 orang dan sesuai dengan
Struktur Organisasi unit Rekam Medis terbagi menjadi 4 unit yaitu Unit Registrasi
(TPP), Unit Pengolahan Data, Unit Penyajian Data dan Pelaporan, dan Unit
Penyimpanan. unit rekam medis RSU Kasih Ibu dikepalai oleh seorang Kepala
unit dengan pendidikan S1 Rekam Medis.
1. Adapun Pola Pengaturan pendistribusian SDM unit Rekam Medis adalah
sebagai berikut :
NAMA JABATAN KUALIFIKASI WAKTU KERJA JUMLAH SDM
Kepala unit RM S1 Rekam Medis 1 shift 1
Petugas Registrasi S1 KESMAS, D1, 2 shift 6
Poliklinik D2 MARS
Petugas Registrasi D1, D2 MARS 3 shift 4
UGD
Pengolahan Data S1 KESMAS 1 shift 1
Penyajian Data dan D1 MARS, D3 1 Shift 2
Pelaporan Rekam Medis
Petugas D1, D2 MARS, 3 shift 6
penyimpanan SMA/SMK

Jam kerja petugas rekam medis adalah sebagai berikut:

 Untuk petugas penyajian data dan pengolahan data 6 hari kerja

16
 Jam kerja : 08.00-16.00 Wita
 Untuk petugas Registrasi Poli dibagi menjadi 2 Shift,yaitu:
Pagi 1 : 07.00-14.00 Wita
Pagi 2 : 08.00-15.00 Wita
Sore 1 : 14.00-21.00 Wita
Sore 2 : 15.00-22.00 Wita
 Untuk petugas registrasi IGD, dibagi menjadi 3 shift yaitu:
Pagi : 08.00-14.00 Wita
Sore : 14.00-21.00 Wita
Malam : 21.00-08.00 Wita
 Untuk petugas Penyimpanan data, dibagi menjadi 3 shift,yaitu
Pagi : 08.00-15.00 Wita
Sore 1 : 14.00-21.00 Wita
Sore 2 : 15.00-22.00 Wita
Malam : 21.00-08.00 Wita

2. Tugas Pokok Petugas Rekam Medis sesuai dengan Tanggungjawabnya

a. Kepala unit Rekam Medis
Tugas Pokok : Memimpin staff bagian rekam medis dalam rangka
melaksanakan rekam medis melalui kegiatan menghimpun,
mengolah, menganalisa dan mensinkronisasi data medis serta
mengolah berkas rekam medis, menyediakan data rekam
medis, dan mengevaluasi pelaksanaannya agar tersedia
informasi medis yang akurat dan tepat
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Unit Rekam medis
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi pelayanan unit Rekam medis
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program unit
rekam medis dan kegiatan-kegiatan lainnya kepada Direktur

17
 4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan unit Rekam Medis Bertanggung jawab terhadap
disiplin dan performa kerja staf di Unit Rekam Medis.
b. Petugas Pendaftaran
Tugas Pokok: Mendaftarkan pasien yang berobat ke RSU Kasih Ibu
Tanggung Jawab:
1. Menjamin semua data identitas pasien terentri dengan benar dan lengkap
2. Menjamin semua pasien terlayani sesuai dengan tanggungan asuransi
yang dimiliki pasien
3. Bertanggung jawab kepada kepala unit rekam medis
c. Pengolahan Data
Tugas Pokok : Kelengkapan Pengisian RM, Koding, Entry Data, Sensus
Harian
Tanggung Jawab :
1. Bertanggung jawab terhadap kelengkapan berkas Rekam Medis
Rawat Jalan dan Rawat Inap.
2. Menjamin semua diagnosa morbiditas dan mortalitas serta tindakan
medis terkoding dengan benar, lengkap, tepat dan akurat
3. Menjamin ketepatan waktu penyelesaian koding
4. Menjamin kerahasiaan dan keamanan isi rekam medis
5. Bertanggung jawab kepada kepala unit Rekam Medis
d. Penyajian Data dan Pelaporan
Tugas Pokok: Entry Data, Pembuatan Laporan, Pengurusan Asuransi
Tanggung Jawab :
1. Menjamin tersedianya laporan tepat waktu
2. Menyediakan dan melaporkan jenis laporan yang diminta baik
internal maupun external
3. Bertanggung jawab menjaga kerahasiaan isi rekam medis
4. Bertanggung jawab kepada kepala unit rekam medis
e. Petugas Penyimpanan
Tugas Pokok : Filling Rekam Medis, Scan Rekam Medis

18
Tanggung Jawab :
1. Menjamin ketersediaan rekam medis pada sistem Vesalius (RM
Elektronik) saat pasien datang berobat
2. Bertanggung jawab menjaga kerahasiaan isi rekam medis
3. Bertanggung jawab kepada Kepala Unit Rekam Medis

19
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang Unit Rekam Medis

B. Standar Fasilitas unit Rekam Medis

Daftar Inventaris di Tempat Pendaftaran pasien Rawat Jalan
No Nama Alat Jumlah Merek Ket
1 Komputer 4 Dell
2 Keyboard 3 Logitech
3 Mouse 3 Logitech
4 Mesin Print Label 3 Sato Nagomi
5 Mesin Cetak Kartu 1 Fargo DTC 1250 E
6 Mesin Foto Copy/Printer 1 Hp Laser Jet Pro MFP M 27 N
7 Telephone 1 Nortel

20
 8 Mesin Cetak Q-CHIT 2 Epson
9 HP Slack + Charger 1 Samsung
10 Mesin Mi-TAP 1 Mandiri In-Health
11 Mesin Antrian 1 Dell
12 Speaker 2 Logitech
13 Kamera 3 Logitech
14 Kursi 6 Savello
15 Tempat Sampah 2 Lion Star
16 Kotak Keranjang Klip 4 Lion Star
17 Keranjang Tempat Quichit Sedang 2 Lion Star
18 Keranjang Tempat Quichit Besar 2 Lion Star
19 Staples Besar 3 Max HD-10
20 Kotak Pensil 1 Nercef
Mesin Speaker HTOA 1 HTOA

Daftar Inventaris di Tempat Pendaftaran UGD dan Rawat Inap

No Nama Alat Jumlah Merek Keterangan
1 Komputer 1 Dell
2 Keyboard 1 HP
3 Mouse 1 Logitech
4 Mesin Print Label 1 Sato Nagomi
5 Telephone 1 Nortel
6 Mesin Cetak Q-
Epson
CHIT 1

Daftar Inventaris di Rekam Medis Bagian Penyimpanan

No Nama Alat Jumlah Merek Keterangan
1 Meja Kerja 2 Victor
2 Kursi 4 Victor
3 Komputer 2 Dell
4 Mouse 2 Logitec
5 Keyboard 2 Logitec
6 AC 3 MC Quary
7 Telephone 1 Nortel
8 Kipas angin 1 Vanco
9 APAR 1 Worner Permanent
10 Rak Statis Gantung 8 448 Rak
11 Rak Statis Biasa 5 52 Rak

21
12 Rak Statis Hijau 5 35 Rak
13 Tangga RM 2
14 Buku PRN Ganda 1
15 Staples 3 Kenko
16 Pempurator 1 Kenko
17 Stample 2
18 Pel Lantai 1
19 Sapu 1
20 Pengki 1
21 Keranjang RM 1
22 Gunting 2

22
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Sistem Rekam Medis

a. Sistem Penamaan
Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga
dianggap perlu ditetapkan dengan sistem tersendiri. Pada dasarnya sistem penamaan
untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta membedakan antara pasien
satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah dalam proses pemberian
pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit.
Tata cara penulisan nama pasien di Rumah Sakit Kasih Ibu meliputi antara lain:
1. Nama pasien sendiri terdiri dari satu suku kata atau lebih
2. Penulisan nama sesuai dengan KTP/PASPOR yang masih berlaku
3. Untuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan
dengan menggunakan huruf cetak
4. Tidak diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan/ gelar
5. Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien
6. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan
dengan PASPOR yang berlaku di Indonesia
7. Bila seorang bayi baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka
penulisan namanya adalah By. Ny. xxx
Adapun penulisan nama adalah sebagai berikut:
Nama pada KTP : NI WAYAN KASIH
Nama pada kartu pasien : NI WAYAN KASIH

Penulisan nama pasien bayi:

Nama Ibu : NI WAYAN KASIH
Nama Bayi : By. Ny NI WAYAN KASIH
Nama pada kartu pasien : By. Ny. NI WAYAN KASIH

23
 Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang
digunakan adalah nama yang baru. Hanya petugas registrasi yang berwenang dapat
merubah nama bayi sesuai dengan nama barunya.

Dengan penulisan nama pasien sesuai KTP/PASPOR diharapkan seorang

pasien hanya memiliki satu nomor pasien di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu. Apabila
ditemukan seorang pasien memiliki lebih dari satu nomor maka berkas rekam medis
nomor tersebut harus digabungkan menjadi satu nomor. Dimana nomor yang
digunakan adalah PRN yang pertama dengan terlebih dahulu mencocokan antara
tanggal lahir, alamat, serta identitas lainnya.
Contoh penggabungan PRN:
Nama pasien : NI WAYAN KASIH
PRN 1 : 00431512
PRN 2 : 00525814
Setelah digabungkan maka pada:
PRN 1 : 00421512 NI WAYAN KASIH
PRN 2 : 00525814 LIHAT PRN 00431512

b. Sistem Penomoran
Penyimpanan berkas rekam medis pada RSU Kasih Ibu menggunakan nomor cara
unit. Di dalam sistem pemberian nomor secara unit ini, pasien yang
datang pertama kali untuk berobat jalan maupun rawat inap maka pasien tersebut akan
mendapatkan satu PRN dimana PRN tersebut akan dipakai selamanya untuk
kunjungan-kunjungan berikutnya baik rawat inap, rawat jalan maupun kunjungan ke
unit-unit penunjang medis dan unit lain untuk pemdapatkan pelayanan kesehatan di
RSU Kasih Ibu
.
a. KIUP
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran

24
 pelayanan terhadap pasien, karena apabila pasien lupa membawa kartu berobat
maka KIUP akan membantu untuk mencarikan dara pasien yang diperlukan. KIUP
merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik itu
pasien rawat inap ataupun rawat inap. KIUP suaru kartu tanda pengenal pasien
disimpan selamanya pada RSU Kasih Ibu. Data-data tertentu harus ditulis pada saat
pasien masuk, untuk ditulis pada kartu indeks utama pasien, termasuk PRN yang
diberikan. Hanya satu kartu indeks utama pasien untuk seorang pasien. Di RSU
Kasih Ibu telah menggunakan sistem komputerisasi kartu indeks utama pasien
diinput menjadi data dasar pasien yang tersimpan didalam komputer dan diback up
pada server setiap tahun. Dalam KIUP memuat identitas pasien antara lain:
1. Nama lengkap pasien
2. PRN
3. Tempat/tanggal lahir
4. Jenis kelamin
5. Alamat
6. Status
7. Tanggal kunjungan awal

B. Prosedur Rekam Medis

Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan
dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSU Kasih Ibu. Dapat
dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang
pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di
dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien
dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah,
sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.
a. Jenis Pasien
Pasien di rumah sakit dapat dikatagorikan sebagai pasien rawat jalan (pasien
poliklinik dan pasien gawat darurat) dan pasien rawat inap.

25
 Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat
dibedakan menjadi:
1. Pasien yang dapat menunggu
- Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian
- Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat
2. Pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)
Dilihat dari jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi:
1. Pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang kerumah sakit
untuk keperluan mendapatkan pelayanan kesehatan
2. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan
mendapatkan pelayanan kesehatan
Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena :
1. Dikirim oleh dokter praktek di luar RS
2. Dikirim oleh rumah sakit lain, puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan
lainnya.
3. Datang atas kemauan sendiri.

b. Penerimaan Pasien Rawat Jalan

1. Pasien Baru
Setiap pasien baru y a n g diterima di registrasi akan dimintakan
untuk memperlihatkan identitas diri seperti KTP serta akan diwawancarai
oleh petugas pendaftaran rawat jalan guna mendapatkan data identitas yang
akan di entry pada komputer. Namun bila pasien tidak membawa KTP
maupun belum memiliki identitas diri, maka pasien akan mengisi form
identitas pasien guna mendapatkan data identitas yang akan di entry pada
komputer. Apabila pasien kerjasama maka akan dimintakan untuk
menunjukkan Kartu Asuransi atau Kartu Identitas Perusahaaan. Setelah
mengentri data pasien, petugas pendaftaran rawat jalan juga mengambil
foto pasien guna kelengkapan data dan meminimalisir terjadinya salah
pasien. Setelah itu, petugas registrasi mencetak kartu berobat (Kartu

26
 Identitas Berobat) yang harus dibawa setiap kunjungan berikutnya, setiap
pasien baru akan mendapatkan satu nomor rekam medis di RSU Kasih Ibu
yang dapat digunakan baik sebagai pasien rawat jalan, rawat inap, maupun
untuk pemeriksaan penunjang. Selanjutnya, pasien akan didaftarkan ke
dokter umum atau spesialis di poliklinik sesuai dengan kehendak pasien.
Melalui system Electronic Medical Record (Vesalius) ini, berkas rekam
medis pasien akan secara otomatis dapat dilihat oleh dokter yang
bersangkutan setelah didaftarkan oleh petugas pendaftaran kemudian
pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu dekat dengan poli yang
dituju. Setelah mendapatkan pelayanan dari poliklinik, ada beberapa
kemungkinan dari setiap pasien :
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dirujuk ke dokter spesialis lain.
c. Pasien harus dirawat inap.

2. Pasien lama
Pasien yang sudah pernah berobat ke rumah sakit atau pasien lama akan
datang ke meja pendaftaran, kemudian memperlihatkan Kartu Identitas
Pasien/KTP atau kartu berobat dan akan diwawancarai mengenai nama,
tanggal lahir maupun alamat pasien yang dicocokkan dengan system
Vesalius guna mendapatkan informasi nomor rekam medis. Apabila pasien
kerjasama, maka pasien harus menunjukkan Kartu Asuransi atau Kartu
Identitas Perusahaaan Kemudian pasien juga akan diwawancarai oleh
petugas untuk mengetahui tujuan berobat.
Selanjutnya, pasien akan didaftarkan ke dokter umum atau spesialis di
poliklinik sesuai dengan kehendak pasien. Melalui system Electronic
Medical Record (Vesalius) ini, berkas rekam medis pasien akan secara
otomatis dapat dilihat oleh dokter yang bersangkutan setelah didaftarkan
oleh petugas pendaftaran, kemudian pasien diberikan berkas (Q-chit, print
label dan form asuransi) serta nomor antrian dan pasien dipersilahkan

27
 menunggu diruang tunggu dekat dengan poli yang dituju. Setelah
mendapatkan pelayanan dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari
setiap pasien:
a. Pasien boleh langsung pulang.
b. Pasien dirujuk ke dokter spesialis lain.
c. Pasien harus dirawat inap.

3. Pasien mendaftar melalui telepon.

Pendaftaran via telpon hanya berlaku untuk pasien lama, pendaftar
menyebutkan nama pasien, tanggal lahir, alamat, perusahaan asuransi (untuk pasien
kerjasama) dan poli tujuan, petugas reservasi mencari data disistem vesalius.
Untuk pasien umum, ketika pasien datang dapat langsung menuju poliklinik
dan melakukan chek in di registrasi poliklinik terlebih dahulu. Apabila Pasien
kerjasama, ketika pasien datang harus menunjukan kartu Asuransi/kartu Identitas
perusahaan (ID Card) untuk mencocokan apakah tanggungan perusahaan tersebut
benar milik pasien. setelah itu pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu dekat
poli yang dituju.

4. Pasien Gawat Darurat

a. Pasien Umum
Pasien dalam kondisi gawat darurat akan mendapat pelayanan di tempat penerimaan
pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam. Karena kedaruratan tersebut
prosedur penerimaan pasien berbeda dengan tempat pendaftaran pasien yang
lainnya. Pasien darurat akan mendapat pelayanan medis dan perawatan terlebih
dahulu, baru kemudian pelayanan administrasi. Keluarga pasien mendaftarkan di
petugas pendaftaran, untuk pasien baru mengisi formulir data pasien dan pasien
lama menunjukan kartu berobat (KIB).
b. Pasien Kerjasama
Pasien dalam kondisi gawat darurat akan mendapat pelayanan di tempat penerimaan
pasien gawat darurat yang dibuka selama 24 jam. Karena kedaruratan tersebut

28
 prosedur penerimaan pasien berbeda dengan tempat pendaftaran pasien yang
lainnya. Pasien darurat akan mendapat pelayanan medis dan perawatan terlebih
dahulu, baru kemudian pelayanan administrasi. Keluarga pasien mendaftarkan di
petugas pendaftaran, untuk pasien baru mengisi formulir data pasien dan
menunjukan Kartu Asuransi/kartu berobat perusahaan (ID Card) dan KTP, pasien
lama menunjukan kartu berobat serta menunjukan KTP dan ID Card. Setelah pasien
didaftarkan selanjutnya petugas pendaftaran membawa Q-chit, print label dan form
asuransi ke dalam ruang UGD.

C. Alur Rekam Medis

1. Alur rekam medis rawat jalan
 Pasien mendaftar ke tempat pendaftaran rawat jalan
 Apabila pasien baru: pasien mengisi formulir data pasien yang telah disediakan.
 Apabila pasien lama cukup menyerahkan kartu berobat pasien.
 Di registrasi:
1. Untuk pasien baru petugas registrasi mengunput data pasien pada
vesalius
2. Petugas registrasi membuat kartu berobat pasien
3. Untuk pasien lama menunjukkan kartu berobat
4. Petugas registrasi mencetak Q-chit
5. Pasien menuju ke poli tujuan dan mendapatkan pelayanan
6. Dokter mencatat hasil pemeriksaan divesalius
7. Petugas rekam medis melakukan koding
2. Alur rekam medis rawat inap
 Pasien yang akan rawat inap mendaftar di petugas admision dengan
menunjukan surat pengantar rawat inap dari unit yang menyarankan rawat
inap (poliklinik/UGD).
 Petugas admision akan mencari data pasien disistem Vesalius komputer
kemudian mendaftarkan pasien sebagai pasien rawat inap
 Petugas admision meminta pasien atau keluarga pasien untuk

29
 menandatangani general consent dan surat pernyataan rawat inap sebagai
bukti bahwa pasien setuju dirawat inap,mengikuti semua peraturan di RSKI
Denpasar dan siap menanggung semua biaya yang timbul (untuk pasien
umum) atau siap menanggung kelebihan biaya yang timbul (untuk pasien
kerjasama).
 Petugas admision menginformasikan ke unit pelayanan rawat inap bahwa
akan ada pasien rawat inap di unitnya.
 Petugas di unit tujuan mempersiapkan kamar yang menjadi tujuan
pasien,setelah kamar siap,petugas rawat inap menginformasikan kepada
petugas admision lalu petugas admision menginformasikan kepada petugas
UGD bahwa kamar sudah siap dan pasien bisa dibawa ke unit rawat inap.
 Dokter mencatat hasil pemeriksaan pada system Vesalius
 Setelah pasien pulang petugas rekam medis melakukam koding

D. Penerimaan Pasien Rawat Inap

Penerimaan pasien rawat inap di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu ada yang berasal
dari Poliklinik, UGD, pasien Rujukan dari Klinik / Rumah Sakit lain, langsung
dari dokter praktek swasta (Umum atau Spesialis) dan datang sendiri akan
diterima oleh UGD.
1. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap:
a. Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan
dan fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit Umum
Kasih Ibu .
b. Tanpa adanya diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat,
pasien tidak dapat diterima.
c. Pasien dapat diterima, apabila :
Ada surat pengantar dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit Umum Kasih Ibu
1. Dikirim oleh dokter poliklinik
2. Dikirim oleh UGD

30
 3. Pasien gawat darurat harus diprioritaskan
2. Prosedur pasien masuk untuk Rawat Inap :
a. Pasien / keluarga pasien yang akan rawat inap mendaftar di petugas
admission.
b. Petugas admision akan mencari data pasien disistem komputer kemudian
mendaftarkan pasien sebagai pasien rawat inap.
c. Petugas admision meminta pasien atau keluarga pasien untuk
menandatangani General Consent dan Surat Pernyataan Tipe Pembayaran
sebagai bukti bahwa pasien setuju dirawat inap, mengikuti semua
peraturan di RSKI dan siap menanggung semua biaya yang timbul (untuk
pasien umum) atau siap menanggung kelebihan biaya yang timbul (untuk
pasien kerjasama).
d. Petugas admision menginformasikan ke unit pelayanan rawat inap bahwa
akan ada pasien rawat inap di unitnya.
e. Petugas di unit tujuan mempersiapkan kamar yang menjadi tujuan pasien,
setelah kamar siap, petugas rawat inap menginformasikan kepada petugas
admision lalu petugas admision menginformasikan kepada petugas
UGD/petugas poli bahwa kamar sudah siap dan pasien bisa dibawa ke
unit rawat inap.

E. Pencatatan Kegiatan Pelayanan Medis

1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis
RSU Kasih Ibu sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang melakukan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Sesuai
dengan Permenkes 269/Menkes/Per/III/2008 sebagai pengganti PERMENKES
No.749a/MENKES/XII/1989, tentang Rekam Medis serta keputusan Ditjen Yan
Med Nomor 78/Yan Med/RS UMDIK/YMU/1/91 maka tenaga yang berhak mengisi
rekam medis di RSU Kasih Ibu adalah:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter spesialis
yang melayani pasien di RSU Kasih Ibu

31
 b. Dokter tamu yang merawat pasien di RSU Kasih Ibu
c. Tenaga para medis perawatan dan non perawatan yang terlibat
langsung dalam pelayanan antara lain; Perawat, Perawat Gigi,
Bidan, Tenaga Laboratorium Klinik, Gizi, Anastesi, Penata
Rontgen, Rehabilitasi Medis, Rekam Medis dan lain sebagainya.
Dalam hal dokter ke luar negeri maka yang melakukan
tindakan/konsultasi kepada pasien yang mengisi rekam medis adalah
dokter yang ditunjuk oleh Direktur RSU Kasih Ibu. Setiap dokter
spesialis mempunyai formulir pengkajian masing-masing.

2. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis

Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima
pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambat-
lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ tenaga kesehatan
lainnya sesuai dengan kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
tanggal.

F. Formulir dan Cara Pengisian

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas, tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya
merupakan salah satu kegiatan dari pada penyelenggaraan rekam medis.
Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang dimulai pada
saat diterimanya pasien di RSU Kasih Ibu, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien selama pasien itu mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit, dan
dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi
penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani

32
permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Pencatatan
disini dimaksudkan pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke
dalam rekam medis. Pada dasarnya pendokumentasian memuat data, yang akan
menjadi bahan informasi. Data pasien dapat dikelompokkan ke dalam 2 kelompok,
yaitu data sosial dan data medis. Data sosial didapatkan pada saat pasien mendaftarkan
diri ke tempat penerimaan pasien. Data medis baru diperoleh dari pasien, apabila pasien
telah memasuki unit pelayanan kesehatan. Petugas di unit pelayanan adalah dokter dan
ahli-ahli profesi kesehatan lainnya (termasuk penunjangnya, seperti radiologi,
laboratorium, dan lain-lain) serta unit perawatan. Untuk mendapatkan pencatatan data
medis yang baik, ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh dokter dan ahli-ahli di
bidang kesehatan lainnya, yaitu:

Mencatat secara tepat waktu;

1. Up to date;
2. Cermat dan lengkap
3. Dapat dipercaya dan menurut kenyataan
4. Berkaitan dengan masalah dan pokok perihalnya, sehingga tidak bertele-tele;
5. Bersifat obyektif sehingga menimbulkan kesan jelas.
Kegiatan pencatatan ini melibatkan semua unit pelayanan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan ataupun tindakan kepada pasien. Bentuk catatan dapat
dibedakan berdasarkan sifatnya, yaitu catatan yang bersifat kolektif dan catatan yang
bersifat individual.
a. Catatan yang Bersifat Kolektif
Ini merupakan kumpulan catatan pasien-pasien yang datang ke unit pelayanan.
Catatan ini dalam bentuk buku yang sering disebut “Buku Register”. Buku
Register ini merupakan sumber utama data kegiatan rumah sakit. Pemakaian buku
register ini perlu dipertimbangkan secermat mungkin dan tetap memperhatikan efisiensi
di bidang pengelolaan data medis.
Buku register yang biasa diperlukan, diantaranya:
1. Buku Register Pasien Rawat Jalan;

33
 2. Buku Register Persalinan;
3. Buku Register Pembedahan;
4. Buku Register Pemeriksaan Laboratorium.
5. Buku Register Pemeriksaan Radiologi
Buku-buku register tersebut dikerjakan oleh petugas-petugas di masing-masing unit
pelayanannya.
2. Catatan yang Bersifat Individual
Catatan ini mendokumentasikan segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang
pasien. Bentuk catatan ini berupa lembaran-lembaran yang dinamakan rekam medis.
Pencatatan data medis ini dilakukan oleh petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan/tindakan kepada pasien, yaitu Dokter Perawat/Bidan, Tenaga Kesehatan
lainnya yang memberikan pelayanan medis kepada pasien, serta petugas pencatatan
medik sendiri. Formulir rekam medis ini meliputi formulir untuk pasien rawat jalan
dan formulir untuk pasien yang dirawat inap. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 sebagai pengganti
749a/MENKES/PER/XII/1989, tentang rekam medis/medical record maka :

a. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Isi berkas rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat identitas pasien, anamnese,
diagnosis dan tindakan/pengobatan. Formulir yang digunakan adalah formulir dalam
bentuk elektronik, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan
yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat dalam formulir
tersebut. Data-data tertentu harus ditulis pada saat penderita masuk yang akan dientry
di komputer, dimasukkan pada saat pasien registrasi. Penyimpanan identitas pasien
ini mutlak karena adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan
terhadap pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka
dengan sistem komputerisasi akan membantu untuk mencarikan data pasien yang
diperlukan dengan cepat. Karena identitas pasien ini merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Data
yang disimpan harus dibuat secara terperinci dan lengkap, yaitu:

34
 a. Nama lengkap pasien
b. Nomor rekam medis
c. Alamat
d. Agama
e. Jenis Kelamin
f. Umur
g. Status Perkawinan
h. Tempat/tanggal lahir
i. Pekerjaan
j. Orang yang dihubungi, bila terjadi sesuatu
k. Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat lama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanggal perubahan diberkas
rekam medis tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terakhir. Berkas
rekam medis rawat jalan berisi :
c. Tanggal Kunjungan
d. Poliklinik yang melayani
e. Diagnosis
f. Tindakan yang diberikan
g. Dokter yang menangani

b. Berkas Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Rekam medis rawat inap menggunakan formulir elektronik. Isi rekam medis untuk
pasien rawat inap memuat identitas pasien, anamnese, riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan laboratorium, diagnosis, persetujuan tindakan medis,
tindakan/pengobatan, catatan perawat, catatan observasi klinis dan hasil
pengobatan, resume akhir dan evaluasi pengobatan. Formulir rekam medis pasien
rawat inap terdiri dari lembaran-lembaran umum dan lembaran-lembaran
khusus, serta lembaran-lembaran diagnostik/terapi. Lembaran-lembaran Umum,
misalnya:

35
 a. Ringkasan Masuk dan Keluar;
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik;
c. Lembaran Grafik;
d. Perjalanan Penyakit/Perkembangan Perintah Dokter dan Pengobatan;
e. Catatan Perawat/Bidan;
f. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen;
g. Resume Keluar.
Lembaran-lembaran Khusus, misalnya;
a. Laporan Operasi;
b. Laporan Anestesi;
c. Riwayat Kehamilan;
d. Catatan/Laporan Persalinan;
e. Identifikasi Bayi;

36
KNOWLEDGE BASE VESALIUS

37
 Keterangan
Icon

1 VESALIUS : Modul yang dapat digunakan untuk mengakses

homepage (untuk dokter dalam mengakses list pasien yang sudah
terdaftar baik itu rawat jalan maupun rawat inap) dan menu – menu
yang dimasukkan ke dalam favorit.

2
ROSTER : Modul yang dapat digunakan untuk mengelola jadwal
praktek dokter

3
APPOINTMENT : Modul yang dapat digunakan untuk
mendaftarkan pasien yang akan melakukan appointment/perjanjian
untuk periksa.

4
ACCIDENT & EMERGENCY : Modul yang dapat digunakan
untuk mendaftarkan pasien yang akan dirawat di UGD.

5
OP REGISTRATION : Modul yang dapat digunakan untuk
melakukan pendaftaran pasien rawat jalan.

6
IP ADMISSION : Modul yang dapat digunakan untuk melakukan
pendaftaran pasien rawat inap.

7
MR OFFICE : Modul yang dapat digunakan oleh Petugas rekam
medis untuk mengelola rekam medis pasien.

8
CLINICAL MANAGEMENT : Modul yang dapat digunakan
oleh dokter untuk mengelola data / rekam medis pasien.

38
9
NURSING : Modul yang dapat digunakan oleh perawat dalam
mengakses data pasien baik itu pasien rawat jalan maupun rawat
inap.

10
LABORATORIUM : Modul yang dapat digunakan oleh petugas
laboratorium dalam mengelola service laboratorium yang di-order
pasien.

11
RADIOLOGY : Modul yang dapat digunakan oleh petugas
radiologi dalam mengelola service radiologi yang di-order pasien.

12
OTM : Modul yang dapat digunakan oleh dokter dan perawat
dalam mengelola Operasi yang di-order oleh pasien.

13

ALLIED HEALTH : Modul yang dapat digunakan untuk

melakukan allied health.

14
OP PHARMACY : Modul yang dapat digunakan oleh farmasi
dalam pengelolaan obat yang di-order oleh pasien rawat jalan.

15
IP PHARMACY : Modul yang dapat digunakan oleh farmasi
dalam pengelolaan obat yang di-order oleh pasien rawat inap.

16
INVENTORY : Modul yang dapat digunakan untuk mengelola
stock barang yang ada

39
17
PURCHASE ORDER : Modul yang digunakan untuk order
pembelian barang.

18
BILLING : Modul yang dapat digunakan oleh kasir dalam
memproses tagihan pembayaran pasien

19

AR : Modul yang digunakan dalam pengelolaan piutang tagihan

pasien.

20
SYSTEM ADMIN : modul yang dapat digunakan untuk
mengelola sistem dari Vesalius seperti membuat user, mengatur
hak akses user, menginput service, dan lain – lain.

21

AUDIT : Modul yang dapat digunakan untuk melakukan audit dari

setiap hal yang dilakukan user pada Vesalius.

22

TECH SUPPORT : Modul yang dapat digunakan untuk support

teknis pada Vesalius.

40
 CLINICAL MANAGEMENT

No ICON KETERANGAN
1

FACESHEET : Jika di-klik, akan menampilkan tampilan awal rekam medis

pasien secara ringkas

2
VISIT VIEW : Jika di-klik, membuka menu Visit View yang menampilkan
rekam medis pasien selama berobat yang berisikan daftar progress note,
diagnosis, obat, dan lain – lain yang pernah diberikan oleh Dokter kepada
pasien.

CLINICAL NOTES : Jika di-klik, akan membuka menu clinical notes yang
menampilkan lembar kerja untuk dokter dalam membuat catatan medis
(Progress Note)

CLINICAL TEMPLATE : Jika di-klik, akan membuka menu clinical template

yang menampilkan daftar – daftar template medis serta template medis
yang pernah dibuat. Dokter dapat membuat, mengedit, dan menghapus
template medis pada menu ini.
5

ANNOTATION : Jika di-klik, akan membuka menu Annotation yang

menampilkan lembar kerja untuk dokter dalam membuat annotation.

41
6

VITAL SIGN : Jika di-klik, akan membuka menu vital sign yang menampilkan
kolom – kolom yang dapat diisi yang berhubungan dengan vital sign pasien.

7
ALLERGIES & ALERTS : Jika di-klik, akan membuka menu Allergies & Alerts
yang menampilkan lembar kerja untuk dokter dalam menulis catatan alergi
pada pasien.

8
DIAGNOSIS : Jika di-klik, akan membuka menu Diagnosis yang menampilkan
daftar – daftar diagnosis pada sistem untuk dokter dalam membuat diagnosis
pemeriksaan pasien.

CPOE : Jika di-klik, akan membuka menu CPOE yang menampilkan daftar –
daftar CPOE yang tersedia pada sistem untuk dokter dalam melakukan
order CPOE.

10

OT : Jika di-klik, akan membuka menu OT yang menampilkan daftar – daftar

OT yang tersedia pada sistem untuk dokter dalam melakukan order OT.

11

Rx : Jika di-klik, akan membuka menu Rx yang menampilkan daftar – daftar

obat yang tersedia pada sistem untuk dokter dalam melakukan order obat.

12
PACKAGE : Jika di-klik, akan membuka menu Package yang menampilkan
daftar – daftar Package yang tersedia pada sistem untuk dokter dalam
melakukan order Package.

42
13
CHARGES / WAIVER : Jika di-klik, akan membuka menu Charges/waiver
yang menampilkan daftar – daftar charge dokter yang tersedia pada sistem
untuk dokter dalam memberikan charges pemeriksaan pasien. Dokter juga
dapat memberikan potongan/waiver pada menu ini.

14
DISCHARGE SUMMARY : Jika di-klik, akan membuka menu Discharge
Summary yang menampilkan ringkasan discharge pasien. Dokter dapat
melakukan finalize discharge summary pada menu ini.

15
DISCHARGE : Jika di-klik, akan membuka menu Discharge yang dapat
digunakan dokter dalam mengizinkan pasien sudah boleh pulang atau tidak.
Menu ini hanya dapat digunakan pada pasien rawat inap.

43
 1. HOMEPAGE

1 3
2 4

Gambar di atas merupakan tampilan dari Homepage Dokter pada Vesalius. Pada menu
ini dokter dapat melihat daftar – daftar pasien yang ditujukan kepadanya.
Penjelasan :
1. Merupakan daftar pasien rawat jalan (MY PATIENTS).
2. Merupakan daftar pasien rawat inap (INPATIENTS).
3. Merupakan notifikasi yang harus di-review oleh Dokter dari pasiennya (MY
NOTIFICATIONS)
4. Merupakan daftar yang harus dilakukan oleh Dokter ke pasiennya (TO-DO)

44
 2. Facesheet

Gambar di atas merupakan tampilan awal ketika Dokter memilih salah satu EMR pasien
pada homepage yang berisi informasi dari rekam medis dari pasien.

3. Visit View

1 2 3 4 5

8 9
6

45
 Gambar di atas merupakan tampilan dari rekam medis pasien selama berobat yang
berisikan daftar progress note, diagnosis, obat, dan lain – lain yang pernah diberikan oleh
Dokter kepada pasien.
1. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya progress note yang pernah
dibuat pada EMR pasien.
2. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya diagnosis yang pernah dibuat
pada EMR pasien
3. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya service Laboratorium dan
Radiologi yang pernah di-orderkan untuk pasien.
4. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya service (procedure serive dan
OT) yang pernah di-orderkan untuk pasien.
5. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya obat yang pernah di-orderkan
untuk pasien.
6. Merupakan history berkunjung yang pernah dilakukan oleh pasien.
7. Tombol yang digunakan untuk dapat mengakses “order” seperti pemberian obat,
service lab, service radiologi, charge dokter, dan lain – lain.
8. Tombol yang digunakan untuk mengundang dokter lain untuk dapat mengisi EMR
pada pasien.
9 Tombol yang digunakan untuk melakukan “end session”.

4. Clinical Notes

5 6 7

2 3 4

46
 Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Clinical Notes. Pada menu ini,
dokter dapat membuat catatan – catatan yang diperlukan dalam pemeriksaan pasien.
1. Merupakan template yang disediakan dalam membuat progress note.
2. Tempat untuk menulis progress note.
3. Tempat untuk menampilkan progress note yang dipilih pada timeline.
4. Merupakan daftar/timeline progress note yang pernah dibuat selama pasien
berobat.
5. Tombol yang digunakan untuk menambahkan progress note (Membuat baru).
6. Tombol yang digunakan untuk menghapus progress note yang sedang dibuat.
7. Tombol yang digunakan untuk membuka history progress note.
8. Tombol yang digunakan untuk menghapus progress note pada nomor 3.

5. Clinical Template

10
4

2
7 8 9

5 6

Gambar di atas merupakan menu Clinical Template. Pada menu ini, dokter dapat
membuat template medis yang berhubungan dengan pemeriksaan pasien.
Penjelasan :
1. Daftar Clinical Template yang ada pada sistem.

47
 2. Daftar Clinical Template yang pernah dibuat.
3. Tempat untuk mengisi Clinical Template yang telah dipilih.
4. Merupakan sub template dari Clinical Template yang dipilih.
5. Tombol untuk menampilkan history Clinical Template.
6. Tombol untuk membuka Clinical Template yang pernah dibuat.
7. Tombol yang digunakan untuk menambahkan Clinical Template (Membuat
baru).
8. Tombol yang digunakan untuk menghapus Clinical Template.
9. Tombol yang digunakan untuk menyimpan Clinical Template yang sudah
diisi.
10. Tombol yang digunakan untuk mencari Clinical Template yang diinginkan.

6. Annotation

1 3

4
4

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Annotation. Pada menu ini, Dokter
dapat membuat Annotation yang berbuhubungan dengan pemeriksaan pasien.
Penjelasan :
1. Pilihan yang tersedia untuk membuat catatan. Disini dapat mencari annotation
yang ingin dibuat
2. Alat – alat (Tools) yang dapat digunakan untuk menandai pada lembar kerja
(Nomor 3)

48
 3. Lembar kerja untuk membuat annotation.
4. Tombol yang digunakan untuk menyimpan hasil kerja.

7. Vital Sign

1
2

3
4

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu vital sign. Pada menu ini, Dokter
dapat menginput tanda Vital (Vital sign) dari pasien yang sedang diperiksa.
Penjelasan :
1. Merupakan tanggal dan waktu saat menginput vital sign.
2. Kolom – kolom tempat untuk meng-input vital sign.
3. Tombol yang digunakan untuk menyimpan hasil vital sign yang telah di-input.
4. Tempat tampilnya hasil vital sign yang sudah disimpan.

49
 8. Allergies & Alerts

1 2

3 4

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Assess. Pada menu ini, Dokter dapat
menginput permasalahan, alergi obat, alergi umum, dan infeksi yang dimiliki oleh pasien.
Penjelasan :
1. Tempat tampilnya catatan “problems” yang pernah dibuat oleh dokter.
2. Tempat tampilnya catatan “Drug Allergies” yang pernah dibuat oleh dokter.
3. Tempat tampilnya catatan “General Alert / General Allergies” yang pernah dibuat
oleh dokter.
4. Tempat tampilnya catatan “Infections Disease” yang pernah dibuat oleh dokter.
5. Tombol yang dapat digunakan untuk membuat catatan.

50
 9. Diagnosis

3 4
5

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Diagnosis. Pada menu ini, Dokter
dapat membuat diagnosis yang berkaitan dengan pemeriksaan pasien.
Penjelasan :
1. Dapat digunakan untuk mencari “diagnosis” berdasarkan kategori, klik tombol
search untuk mencari.
2. Tempat tampilnya daftar diagnosis – diagnosis yang ada pada sistem.
3. Tempat untuk membuat “Diagnosis” secara “free text” (digunakan jika “diagnosis”
yang dicari tidak ada pada sistem).
4. Digunakan untuk menambahkan catatan pada diagnosis yang telah dibuat.
5. Tombol yang digunakan untuk menyimpan diagnosis yang telah dibuat.
6. Timeline yang menampilkan diagnosis yang pernah dibuat oleh dokter.

51
 10. CPOE

1
2

Gambar di atas merupakan tampilan dari Order CPOE. Pada menu ini, Dokter dapat
mengorderkan CPOE yang diperlukan oleh pasien.
Penjelasan :
1. Search bar yang dapat digunakan untuk mencari service CPOE yang ingin di-
order.
2. Tombol yang digunakan untuk mencari service CPOE yang sudah diketik pada
search bar.
3. Tempat tampilnya daftar service CPOE yang tersedia pada sistem.
4. Timeline yang menampilkan apa saja service yang pernah di-order oleh pasien.

52
 11. OT

1
3
2

4
4

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu order OT. Pada menu ini, Dokter
dapat mengorder OT service yang diperlukan oleh pasien.
Penjelasan :
1. Search bar yang dapat digunakan untuk mencari OT service yang ingin di-order.
2. Tempat tampilnya daftar OT service yang tersedia pada sistem.
3. Tombol yang dapat digunakan untuk mencari OT service yang sudah diketik pada
search bar.
4. Timeline yang menampilkan OT service yang pernah di-order oleh pasien.

53
 12. Rx

5 6
4 7

8 9

10

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Order Rx (Obat). Pada menu ini,
Dokter dapat mengorder obat-obat yang diperlukan untuk pasien.
Penjelasan :
1. Search bar yang dapat digunakan untuk mencari obat yang ingin di-order.
2. Daftar obat yang tersedia pada sistem.
3. Daftar obat yang akan di-order.
4. Tombol yang digunakan untuk meng-order obat racikan.
5. Bar yang digunakan untuk memilih template instruksi.
6. Bar yang digunakan untuk menginput instruksi obat.
7. Tombol untuk menyimpan orderan obat yang telah dibuat dan akan tampil di
nomor 3.
8. Tombol yang digunakan untuk mengedit remark dari obat yang di-order.
9. Tombol yang digunakan untuk membatalkan order obat yang dipilih.
10. Tombol yang digunakan untuk menyimpan orderan obat yang telah diedit atau
dihapus.

54
 13. Order Package

1
2

4
3

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Order Package. Pada menu ini,
Dokter dapat mengorder package yang dibutuhkan/diinginkan pasien.
Penjelasan :
1. Search bar yang digunakan untuk mencari order “Package” yang ingin dicari.
2. Tombol yang digunakan untuk mencari order “Package” yang sudah diketik pada
search bar.
3. Tempat tampilnya daftar package yang tersedia pada sistem.
4. Timeline yang menampilkan package yang pernah di-order oleh pasien.

55
 14. Charges/Waiver

3
1

4 5

8
9
8 11
6 7 10

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Charges/Waiver. Pada menu ini,
Dokter dapat melakukan charge yang dikenakan ke pasien selama pemeriksaan.
Penjelasan :
1. Daftar Consultation fee yang tersedia pada sistem.
2. Ringkasan order dari pasien.
3. Tombol yang digunakan untuk menghapus fee (jika salah memilih atau salah
input).
4. Bar yang dapat diisi untuk catatan dari consultation fee
5. Tombol yang digunakan untuk menyimpan consultation fee yang sudah dipilih.
6. Tombol yang digunakan untuk memberikan potongan consultation fee dalam
bentuk persentase.
7. Tombol yang digunakan untuk memberikan potongan consultation fee dalam
bentuk rupiah.
8. Bar untuk menginput besar potongan biaya.
9. Bar yang digunakan untuk memilih tipe potongan biaya.
10. Bar yang digunakan untuk memilih alasan potongan biaya.
11. Tombol yang digunakan untuk menyimpan potongan biaya.

56
 15. Discharge Summary

1 2

3
4

5 6

8
7

10
9

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Discharge Summary. Pada menu ini,
Dokter dapat melihat ringkasan discharge pasien, melakukan finalize terhadap ringkasan
discharge tersebut, dan melakukan print ringkasan discharge jika diperlukan.
Penjelasan :
1. Merupakan ringkasan dari Diagnosis pasien. (Diagnosis selama pasien diperiksa)
2. Merupakan ringkasan dari Case Notes pasien. (Catatan Medis)
3. Merupakan ringkasan dari Investigation pasien. (Investigasi seperti hasil lab dan
lain lain)
4. Merupakan ringkasan dari Service yang pernah di-order pasien.
5. Merupakan ringkasan dari Inpatient Medication pasien. (Obat-obat selama rawat
inap)
6. Merupakan ringkasan dari Discharge Medication pasien. (Obat-obat yang akan
dibawa pulang)
7. Merupakan ringkasan dari Discharge Information pasien. (Informasi discharge)
8. Merupakan ringkasan dari Other pasien ( Hal lain – lain)
9. Tombol yang digunakan untuk melakukan print Discharge summary.

57
 10. Tombol yang digunakan untuk melakukan finalize dari discharge summary oleh
dokter yang menangani pasien.

16. Discharge

2
3 6
4
5

Gambar di atas merupakan tampilan dari menu Discharge. Menu ini hanya bisa
diakses untuk pasien rawat inap saja. Melalui menu ini, Dokter dapat mengizinkan pasien
yang ditangani untuk pulang atau tidak.
Penjelasan :
1. Bar yang digunakan untuk memilih tanggal perkiraan pasien bisa pulang
(discharge).
2. Bar yang digunakan untuk memilih dokter yang memberikan izin pulang
(discharge).
3. Bar yang digunakan untuk memilih alasan pasien pulang.
4. Bar yang digunakan untuk memilih diagnosis pasien pulang.
5. Bar yang digunakan untuk memberikan catatan.
6. Tombol yang digunakan untuk menyimpan discharge pasien yang telah dibuat.

58
c. Ringkasan Masuk dan Keluar
Lembaran ringkasan masuk dan keluar ini berisi informasi tentang informasi tentang
identitas pasien, cara penerimaan melalui cara masuk dikirim oleh serta berisi
ringkasan data pada saat pasien keluar yang di. Lembaran ini merupakan sumber
informasi untuk mengindeks rekam medis, serta menyiapkan laporan rumah sakit.
Informasi tentang identitas pasien
sekurang-kurangnya mencari hal-hal sebagai berikut:
a. Nama Pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Lahir
d. Pendidikan
e. Jenis Kelamin
f. Agama
g. Alamat
h. Pekerjaan
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya
a. Status perkawinan;
b. Cara penerimaan pasien, melalui;
c. Cara masuk, dikirim oleh;
d. Nama penangung jawab pembayaran dan alamatnya.
e. Nama keluarga terdekat dan alamatnya;
f. Tanggal dan jam masuk ruang rawat inap;
g. Tanggal dan jam keluar ruang rawat inap
h. Bagian/Spesialisasi, Ruang Rawat, Kelas;
i. Lama dirawat;
j. Diagnosis akhir (utama, lain-lain dan komplikasi);
k. Operasi/Tindakan (jika ada):
l. Infeksi Nosokomial dan penyebabnya (jika ada);
m. Immunisasi yang pernah didapat;
n. Immunisasi yang diperoleh selama dirawat;

59
 o. Transfusi darah (jika ada);
p. Keadaan keluar;
q. Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

d. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik

Tujuan pokok data anamnese dan pemeriksaan fisik adalah untuk memberikan
bahan pelengkap bagi dokter untuk menetapkan diagnosis yang menjadi dasar
tindakan pertolongan dan perawatan/pengobatan terhadap seorang pasien. Setiap
spesialis mempunyai anamneses sendiri. Sebagai tambahan terhadap anamnese dan
pemeriksaan fisik ini mungkin diperlukan berbagai hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, sebelum sampai pada satu kesimpulan mengenai diagnosis.
Untuk lembaran anamnese dan pemeriksaan fisik dapat dipergunakan formulir
kosong atau formulir dengan catatan penunjuk. Pokok-pokok pengisian anamnese,
meliputi:
a. Keluhan utama : pernyataan singkat tentang keadaan dan lamanya gejala
yang timbul yang menyebabkan pasien meminta pertolongan medis,
berdasarkan laporan yang diucapkan oleh pasien sendiri maupun yang
mengantarkan ke dokter.
b. Riwayat penyakit sekarang : penjelasan detail secara kronologis tentang
perkembangan penyakit pasien : sejak timbulnya gejala pertama sampai saat
ini.
c. Riwayat penyakit yang pernah diderita: satu ringkasan tentang penyakit-
penyakit, seperti infeksi akut, kecelakaan, operasi, alergi, infeksi, mental,
metabolik, dsb.
d. Keadaan sosial: catatan tentang status perkawinan, kebiasaan, hubungan
sosial, pekerjaan dan lingkungannya.
- Pengamatan ulang sistematik: untuk mengungkapkan gejala-gejala pokok, yang
mungkin terlupakan oleh si pasien atau kelihatannya tidak perlu, ini untuk
menentukan seberpa jauh dan teliti pemeriksaan fisik harus dilakukan.
Pemeriksaan fisik mencakup 4 langkah dasar yaitu:

60
1. Inspeksi : melihat ke seluruh bagian tubuh.
2. Palpasi : meraba berbagai bagian tubuh.
3. Perkusi : mengetok daerah tertentu pada tubuh dengan jari
tangan/alat, mendengar suaranya dan meneliti tingkat resistensinya.
4. Auskultasi : mendengar bunyi yang terjadi karena proses fisiologis atau
patologis didalam tubuh.

e. Lembar Grafik
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, dan
pernafasan seorang pasien. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat, dimulai
saat pasien mulai dirawat. Dalam lembaran grafik ini juga dicatat data-data
tekanan darah, pemasukan dan
pengeluaran cairan, defikasi. Dapat juga diisi informasi tentang kunjungan
dokter, spesimen untuk laboratorium, diet, dll

f. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, dan Pengobatan

Perintah medis tertulis adalah petunjuk dokter kepada bagian perawatan dan staf medis
/paramedis mengenai semua medikasi dan pengobatan yang diberikan kepada pasien.
Petugas rekam medis dalam meneliti kelengkapan lembaran perintah dokter, harus
mengamati :
a. Semua perintah harus telah ditandatangani oleh pemberi perintah. Perintah yang
diberikan secara lisan atau lewat telepon harus ditandatangani oleh si pemberi
perintah pada kunjungan berikutnya, yang menunjukkan dia benar-benar
bertanggungjawab atas perintah tersebut. Untuk menghindari kekeliruan, diusahakan
agar perintah lisan maupun telepon ini tidak sering terjadi.
b. Perintah keluar harus ditulis sebelum pasien meninggalkan rumah sakit. Jika
perintah keluar belum ditulis, petugas rekam medis harus meneliti apakah ada
pernyataan yang ditandatangani pasien keluar atas tanggung jawab sendiri.
Pernyataan ini harus disimpan di dalam rekam medisnya. Dalam hal ini harus ada
catatan dari dokternya yang menyatakan bahwa pasien telah keluar tanpa

61
persetujuan.
c. Hasil-hasil pemeriksaan diagnosis yang diperintahkan/dimintakan oleh dokter
harus ada di dalam rekam medis. Petugas rekam medis harus berusaha
memperolehnya, untuk secepatnya disatukan dengan berkas rekam medis yang
bersangkutan.
d. Catatan medik harus diisi laporan-laporan tindakan/pengobatan yang
diperintahkan kepada paramedis, seperti terapi inhalasi, occupational
therapy, physical therapy, dan sebagainya.

g. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan dicatat dalam formulir elektronik di Vesalius.Lembaran ini
mencatat secara spesifik perkembangan penyakit pasien yang ditulis dan
ditandatangani oleh dokter. Catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat
pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan
diakhiri pada saat pasien keluar atau meninggal. Catatan pada saat pasien masuk
untuk mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, terutama fakta-
fakta penting yang belum tercatat pada anamnese dan pemeriksaan fisik. Fakta
tersebut mungkin didapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari
rumah sakit lain. Catatan selama pasien dalam perawatan adalah untuk memberikan
perkembangan kondisi pasien dan ini harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam
salama fase akutnya seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal dan jenis
tindakannya. Semua catatan harus ditandatangani oleh dokter pemeriksa.

h. Catatan Perawat/Bidan
Catatan Perawat/Bidan digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawat yang telah mereka
berikan kepada pasien dalam formulir elektronik. Catatan ini memberikan gambaran
kronologis pertolongan perawat, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara

62
sesama perawat, antara perawat dengan dokter.
Ada empat kegunaan catatan perawat/bidan , yaitu:
a. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan
hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif yang jelas
tentang perkembangan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang dicatat pada
lembaran ini. Dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara seksama,
seorang dokter dapat mengikuti perkembangan pasiennya, meskipun ia
mengunjungi pasien hanya sekali dalam satu hari.
b. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan.
Tanpa adanya catatan tersebut, gambaran pasien dari waktu ke waktu, kepada
petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan sendiri-sendiri keadaan
seorang pasien. Hal ini tidak saja makan waktu, tetapi juga memungkinkan banyak
kesalahan dalam pemberian medikasi dan pengobatan.
c. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan. Sangat perlu sekali setiap perawat harus
mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah dokter,
sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan pengobatan
selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan Perawat/Bidan berguna sebagai
bukti pertolongan yang diberikan maupun bukti reaksi pasien terhadap
pertolongan tersebut.
d. Sebagai salah satu kelengkapan berkas rekam medis.
Catatan Perawat/Bidan dimulai pada saat pasien masuk ruang perawatan dan
meliputi:
1. Tanggal dan Jam.
2. Catatan-catatan tentang keadaan pasien, gejala-gejala yang tampak.
3. Pengobatan yang dilakukan.
Selama seorang pasien dirawat di rumah sakit, catatan Perawat/Bidan
harus memuat observasi harian seorang pasien, juga rekam medis dan pengobatan yang
diberikan.

63
i. Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen dibuat dalam formulir elektronik dan diupload
dalam system Vesalius. Untuk hasil pemeriksaan laboratorium/rontgen yang berasal
dari luar akan discan oleh petugas laboratorium/rontgen dan di upload ke system
Vesalius.
j. Ringkasan Perawatan Pasien ( Patient Summary)
Ringkasan dibuat dalam formulir elektronik dan harus dilengkapi 2x24jam oleh
dokter yg merawat. Tujuan dibuatnya resume ini adalah :
a. Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medis dengan kualitas yang tinggi
serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima pasien apabila
pasien tersebut dirawat kembali.
b. Sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit.
c. Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi
(dengan persetujuan pimpinan)
d. Sebagai bahan informasi bagi dokter yang bertugas dokter yang mengirim dan
konsultan. Hal ini menjadi semacam insentif bagi semua dokter yang diharuskan
menulis resume.
e. Untuk diberikan tembusannya kepada asisten ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Resume ini harus disingkat dan
hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang
dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien
keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
1. Mengapa pasien masuk rumah sakit (pertanyaan klinis singkat tentang
keluhan utma, dan riwayat penyakit sekarang)
2. Apakah hasil-hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik
(hasil negatif mungkin sama pentingnya dengan hasil positif)
3. Apakah pengobatan medis maupun operasi yang diberikan (termasuk
respon pasien, komplikasi dan konsultasi)
4. Bagaimana keadaan pasien pada saat keluar (perlu berobat jalan,mampu

64
 bergerak sendiri, mampu untuk bekerja)
5. Apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan (nama obat dan dosisnya,
tindakan pengobatan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang lagi)
Didalam berkas rekam medis, lembaran resume diletakkan pada lebar akhir rekam
medis berdampingan dengan resume perawatan. Resume ini harus ditandatangani oleh
dokter yang merawat atau dokter DPJP. Bagi pasien yang meninggal dibuatkan
Laporan Sebab Kematian

b. Rekam Medis Bayi Baru Lahir

Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi, sama dengan rekam medis anak-anak
atau dewasa. Seorang bayi harus dianggap sebagai individu yang mempunyai catatan
tersendiri dan terpisah dengan berkas rekam medis ibunya. Karena itu merupakan hal
yang penting untuk mengetahui semua keterangan pengenal bayi. Ringkasan masuk
dan keluar berfungsi untuk mencatat semua data yang diperlukan dan ditandatangani
oleh dokter yang merawat.
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat
kelahiran bayi meliputi:
1. Riwayat ibu: umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang
dilahirkan hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus,
jumlah bayi yang dilahirkan mati, jumlah anak yang meninggal, golongan
darah ibu, penyakit ibu, komplikasi kehamilan.
2. Riwayat kehamilan: riwayat kelahiran dari bayi ini mencakup lamanya
pengawasan prenatal, umur bayi, tanggal perkiraan persalinan, lamanya
kala I dari persalinan, kala II, pecah ketuban, robekan perineum, letakl
posisi, cara kelahiran, analgetik yang diberikan, anasthesi dan komplikasi
kelahiran
3. Catatan bayi: mencakup keaadan bayi, tanggal dan jam bayi lahir, jenis
kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mara, pernafasan dan
ditandatangani oleh perawat yang bertanggung jawal terhadap identitas bayi
dan kelainan yang ada.

65
G. Pengolahan Rekam Medis
a. Asembling
Semua bentuk catatan, baik hasil rekapitulasi harian, maupun lembaran-
lembaran formulir rekam medis merupakan bahan yang perlu diolah untuk
selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan RS. Rekapitulasi dari sensus harian diolah
untuk menyiapkan laporan yang menyangkut kegiatan rumah sakit, sedangkan
formulir-formulir rekam medis diolah untuk menyiapkan laporan yang menyangkut
morbiditas dan mortalitas. Asembling pada EMR dilakukan secara otomatis oleh
system. Berikut adalah tampilan dari view EMR pasien, dimana form sudah
terasembling o:

Gambar di atas merupakan tampilan dari rekam medis pasien selama berobat yang
berisikan daftar progress note, diagnosis, obat, dan lain – lain yang pernah diberikan
oleh Dokter kepada pasien.

1. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya progress note yang

pernah dibuat pada EMR pasien.

66
 2. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya diagnosis yang pernah
dibuat pada EMR pasien

3. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya service Laboratorium

dan Radiologi yang pernah di-orderkan untuk pasien.

4. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya service (procedure serive

dan OT) yang pernah di-orderkan untuk pasien.

5. Tombol yang digunakan untuk menampilkan hanya obat yang pernah di-
orderkan untuk pasien.

6. Merupakan history berkunjung yang pernah dilakukan oleh pasien.

7. Tombol yang digunakan untuk dapat mengakses “order” seperti pemberian

obat, service lab, service radiologi, charge dokter, dan lain – lain.

8. Tombol yang digunakan untuk mengundang dokter lain untuk dapat mengisi
EMR pada pasien.

9 Tombol yang digunakan untuk melakukan “end session”.

b. Koding
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis harus
diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization)
bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan
faktor yang mempengaruhi kesehatan. Sejak tahun 1993 WHO mengharuskan negara
anggotanya termasuk Indonesia menggunakan klasifikasi penyakit revisi-10,
International Clasification of Diseases and Related Health Problem tenth (10)
Revision. ICD 10 menggunakan kode kombinasi yaitu menggunakan abjad dan
angka (alpha numeric). Kecepatan dan ketepatan Koding dari suatu diagnosis sangat
tergantung kepada pelaksana yang menangani rekam medis tersebut yaitu:
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis

67
 2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya.

Penetapan diagnosis sorang pasien merupakan kewajiban hak dan tanggung jawab
dokter (tenaga medis) yang terkait tidak boleh diubah oleh karenanya diagnosis yang
ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan
yang ada pada buku ICD 10. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode bertanggung
jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang sudah ditetapkan oleh
tenaga medis. Oleh karenanya untuk hal yang kurang jelas atau yang tidak lengkap,
sebelum kode ditetapkan, komunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat
diagnosis tersebut. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam rekam medis, petugas
rekam medis harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Disamping
kode
penyakit, berbagai tindakan lain juga harus dikoding sesuai klasifikasi masing-masing.

CARA PENGGUNAAN ICD - 10

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I atau Software ICD 10 berisi tentang :
a. Intruduction ( pendahuluan )
b. Kelompok daftar tabulasi
c. Kode kondisi tertentu.
d. Petunjuk yang digunakan dalam daftar tabulasi
e. Kategori karakteristik perintah
2. Menggunakan buku ICD - 10 Volume III berisi tentang :
a. Penggunaan Index Alfabetic
b. Susunan
c. Kode angka
d. Tanda perintah yang ada dalam buku ICD - 10 Volume I
3. Petunjuk dasar coding
a. Indentifikasi tipe panyakit/luka atau kondisi lain di dalam buku ICD-10 Vol. I.
b. Cari kata dasar ( Lead term )

68
 c. Baca dan catat petunjuk kata dasar (di garis bawahi).
d. Rujuk di buku ICD - 10 Volume III
e. Rujuk di buku ICD - 10 Volume I
f. Tentukan kode penyakit tersebut

CARA PENGGUNAAN ICD 9 CM

1. Menggunakan buku ICD - 10 Volume I atau Software ICD 10 berisi tentang :
a. Introduction (pendahuluan)
b. Cara penggunaan klasifikasi prosedur
c. Preface to the Annotated ICD 9 CM
d. Simbol dan Annotasi pada Volume 3
2. Tabular List
Berisi daftar prosedur untuk setiap spesialisasi pembedahan
3. Alpabetic Index
a. Indentifikasi tindakan/ prosedur
b. Cari kata sesuai dengan tindakan/ prosedur tersebut
c. Dicari sub divisi jika ada turunan prosedurnya.
d. Tentukan kode operasi tersebut

c. Indeking
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah
dibuat kedalam indeks-indeks. Indeks di RSU Kasih Ibu sudah terkomputerisasi.
Jenis indeks yang dibuat:
a. Indeks Pasien
Adalah data base komputer yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat
di RSU Kasih Ibu.
Informasi yang ada di dalam data base ini adalah:
1. Nama lengkap, jenis kelamin, umur, alamat, tempat dan tgl lahir, pekerjaan.
2. Tanggal berobat jalan maupun rawat inap.

69
Kegunaan:
Data base ini adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis pasien.
Cara Penyampaian :
1. Data base tersusun secara alphabet seperti susunan kata-kata dalam kamus.
2. Data base ini digunakan untuk mencari berkas rekam medis pasien yang tidak
membawa kartu berobat sehingga dapat dicari berdasarkan nama pasien.
3. Data base di kontrol setiap hari oleh Petugas di unit Rekam Medis sehingga
data selalu up to date.

b. Indeks Penyakit (Diagnosis) dan Operasi

Indeks penyakit dan indeks operasi adalah suatu data base yang menyimpan
kode diagnosa penyakit maupun tindakan operasi setiap pasien yang di RSU Kasih
Ibu .
Informasi yang ada didalam data base ini adalah:
1. Nomor Kode Diagnosa penyakit atau tindakan operasi.
2. Judul, Bulan, Tahun
3. Nomor Penderita
4. Jenis Kelamin
5. Umur

Kegunaan :
Data base ini dapat untuk mengindeks penyakit maupun tindakan operasi sesuai
dengan informasi yang diinginkan untuk keperluan sbb:
1. Mempelajari kasus-kasus terdahulu dari satu penyakit untuk memperoleh
pengertian tentang penanggulangan terhadap penyakit-penyakit/masalah-
masalah kesehatan pada saat ini.
2. Untuk menguji teori-teori membandingkan data-data tentang
penyakit/pengobatan dalam rangka penyuguhan tulisan-tulisan ilmiah
3. Menyuguhkan data untuk menyusun keperluan alat-alat baru, tempat tidur dan

70
 lain-lain.
4. Menilai kualitas pelayanan di RSU Kasih Ibu Kota .
5. Menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survei kemampuan RSU
Kasih Ibu Kota .
6. Menemukan rekam medis dimana dokternya hanya ingat diagnosa atau
operasinya, sedangkan nama pasien yangn bersangkutan lupa.
7. Menyediakan materi pendidikan untuk mahasiswa kedokteran, perawat, dll.
Cara penyimpanan:
Dengan sistem komputerisasi yang diback up setiap waktu tertentu secara periodik
sehingga data rusak atau hilang dapat dicegah.

d. Indeks Kematian
Informasi yang tetap dalam indeks kematian:
1. Nama penderita
2. Nomor rekam medis
3. Jaminan
4. Tanggal Masuk (jam masuk) dan tanggal keluar (jam keluar)
5. Jenis Kelamin dan Umur
6. Kematian ≥ 48 jam
7. Kematian ≤ 48 jam
8. Mati sebelum dirawat
9. Dokter yang merawat
10. Diagnosa Komplikasi
Kegunaan :
Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan
peralatan/tenaga. Cara penyimpanan indeks kematian : Dalam sistem
komputerisasi.

e. Indeks Kelahiran
Informasi yang tetap dalam indeks kematian :

71
 1. RM Ibu
2. RM bayi
3. Berat Badan Bayi
4. Jenis Persalinan
5. Kematian ≥ 48 jam
6. Kematian ≤ 48 jam
7. Mati sebelum dirawat
8. Cara Keluar RS
9. Layanan
10. Dokter

d. Statistik dan Pelaporan

Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk
dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat. Secara garis besar jenis
pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok:
1. Laporan Internal
Laporan internal Yaitu laporan yang dibuat sebagai masukan untuk menyusun
konsep Rancangan Dasar Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Pelaporan
meliputi:
a. Laporan pasien masuk rumah sakit
b. Laporan pasien keluar rumah sakit
c. Laporan pasien meninggal
d. Laporan sensus harian
e. Laporan indicator rumah sakit
f. Laporan pembedahan
g. Laporan persalinan
h. Laporan kegiatan rawat jalan
i. Laporan KLPCM

72
 2. Laporan Eksternal

Laporan ekternal rumah sakit ditujukan kepada direktorat jendral bina

pelayanan medik departemen kesehatan RI, dinas kesehatan provinsi, dinas kesehatan
kabupaten/kota. Pelaporan meliputi:

1 Membuat Laporan Mingguan

a. Laporan wabah DHF dan GEA ke Dinas Kesehatan Kota

b. Laporan Lumpuh layu akut ke Dinas Kesehatan Kota

2 Membuat Laporan Bulanan

a. STP Rawat Jalan ke Dinas Kesehatan Kota

b. STP Rawat Inap ke Dinas Kesehatan Kota

c. RL 5.1 Formulir Pengunjung Rumah Sakit ke Departemen Kesehatan

Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

d. RL 5.2 Formulir kunjungan rawat jalan ke Departemen Kesehatan Jakarta,

Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

e. RL 5.3 Formulir daftar 10 besar penyakit rawat Inap ke Departemen

Kesehatan Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

f. RL 5.4 Formulir daftar 10 besar penyakit rawat jalan ke Departemen

Kesehatan Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

g. Laporan GEA ke Dinas Kesehatan Kota

h. Laporan ISPA ke Dinas Kesehatan Kota

3 Membuat Laporan Tahunan

a. RL 1 Formulir Data Dasar Rumah ke Departemen Kesehatan Jakarta,

Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

73
b. RL 2 Formulir Data Ketenagaan ke Departemen Kesehatan Jakarta, Dinas
Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

c. RL 3.1 Formulir Data Kegiatan Pelayanan Rawat Inap ke Departemen

Kesehatan Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

d. RL 3.2 Formulir Pelayanan Rawat Darurat ke Departemen Kesehatan

Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

e. RL 3.3 Formulir Kegiatan Kesehatan Gigi dan Mulut ke Departemen

Kesehatan Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

f. RL 3.4 Formulir Kegiatan Kebidanan ke Departemen Kesehatan Jakarta,

Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

g. RL 3.5 Formulir Kegiatan Perinatologi ke Departemen Kesehatan Jakarta,

Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

h. RL 3.6 Formulir Kegiatan Pembedahan ke Departemen Kesehatan Jakarta,

Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

i. RL 3.7 Formulir Kegiatan Radiologi ke Departemen Kesehatan Jakarta,

Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

j. RL 3.8 Formulir Pemeriksaan Laboratorium ke Departemen Kesehatan

Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

k. RL 3.9 Formulir Pelayanan Rehabilitasi Medik ke Departemen Kesehatan

Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

l. RL 3.10 Formulir Kegiatan Pelayanan Khusus ke Departemen Kesehatan

Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

m. RL 3.11 Formulir Kegiatan Kesehatan Jiwa ke Departemen Kesehatan

Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

74
 n. RL 3.12 Formulir Kegiatan Keluarga Berencana ke Departemen Kesehatan
Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

o. RL 3.13 Formulir Kegiatan Obat, Penulisan dan Pelayanan Resep ke

Departemen Kesehatan Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas
Kesehatan Kota

p. RL 3.14 Formulir Kegiatan Rujukan ke Departemen Kesehatan Jakarta,

Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

q. RL 3.15 Formulir Cara Pembayaran ke Departemen Kesehatan Jakarta,

Dinas Kesehatan Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

r. RL 4a Formulir Data Keadaan Morbiditas dan Mortalitas Pasien Rawat Inap

Rumah Sakit ke Departemen Kesehatan Jakarta, Dinas Kesehatan Provinsi
Bali, Dinas Kesehatan Kota

s. RL 4b Formulir Data Kegiatan Morbiditas dan Mortalitas Pasien Rawat

Jalan Rumah Sakit ke Departemen Kesehatan Jakarta, Dinas Kesehatan
Provinsi Bali, Dinas Kesehatan Kota

t. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan dalam rangka memperlancar

tugas di unit rekam medis rumah sakit

laporan RL yang telah dibuat akan dikirimkan melalui SIRS online dan
ditembuskan kepada dinas kesehatan provinsi dan dinas kesehatan kota.

e. Korespodensi
Korespodensi rekam medis adalah surat menyurat yang berhubungan dengan
rekam medis diantaranya:
1. Resume medis adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan
oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga
pasien keluar baik hidup maupun meninggal
2. Formulir asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan yang diberikan

75
 oleh dokter dan ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada
pihak rumah sakit untuk memberikan informasi kesehatannya kepada pihak
asuransi.
3. Surat keterangan medis diberikan kepada pasien yang berisi keterangan
tertulis mengenai kondisi kesehatan pasien dan dapat dipergunakan sebagai
mana mestinya. Misalnya surat keterangan medis mengenai kondisi pribadi
pasien untuk keperluan belajar, tes kesehatan.

f. Analisa Rekam Medis

Analisa mutu rekam medis meliputi

a. Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan,
sebab merekalah yang melaksanakan perekaman medis. Hal ini juga dijelaskan
dalam UU praktik kedokteran no 29 tahun 20014 oasal 46 ayat (1): “setiap dokter
atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.”
b. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “rekam medis bagaimana dimaksud
pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan
kesehatan.
c. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan”.
d. Sewaktu berkas rekam medis tiba di unit rekam medis maka petugas yang yang
menerimanya harus memeriksa apakah berkas rekam medis yang diterima tersebut
lengkap secara kualitas maupun kuantitas. Kegiatan ini disebut pengalisaan mutu.
Yang dilakukan petugas tekam medis dalam penganalisaan mutu rekam medis
antara lain:
a. Rekam medis yang mengandung unsur ketidaktepatan ataupun bila ada
penghapusan yang dapat menyebabkan rekam medis tidak akurat dan
tidak lengkap

76
 b. Untuk melaksanakan tugas penganalisaan biasanya tugas ini dilakukan
oleh petugas rekam medis yang sudah mahir dan mendapat pendidikan
khusus tentang ilmu terminology medis, anatomi, fisiologi, dasar-dasar
proses kepenyakitan, isi rekam medis dan standar medis yang digunakan.
c. Berdasarkan penjelasan pasal 46 UU praktik kedokteran no 29 ayat (20
bahwa “dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada
rekam medis, berkas dan catatan tidak boleh dihilangkan atau dihapus
dengan cara apapun. Perubahan catatan atau kesalahan dalam rekam
medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan dibubuhi paraf
petugas yang bersangkutan”
d. Selanjutnya pada penjelasan pasal 46 ayat (3) menyatakan: “ yang
dimaksud dengan petugas adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien.
Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan informasi
elektronik, kewajiban pembubuhi tanda tangan dapat diganti dengan
menggunakan nomor identitas pribadi.
Jadi, bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan ketetapan
diatas maka petugas rekam medis wajib meminta dokter atau dokter gigi atau tenaga
kesehatan lain yang memberikan pelayanan terhadap pasien untuk melengkapinya.
Rekam medis harus dianalisa mutunya adar rekam medis lengkap dan dapat digunakan
bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai peraturan yang
ada, menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu, membantu penetapan
diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit serta riset medis.

1. Kuantitas rekam medis

Analisa kuantitas rekam medis dapat dibagi dalam 2 kelompok:
 Dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang melaksanakan tindakan
medis harus mengisi rekam medis dengan benar
 Petugas rekam medis berkewajiban menemukan hal-hal yang kurang selama
proses perekaman yang dilakukan oleh tenaga kesehatan.

77
Hal ini dilakukan karena adanya desakan untuk mengidentifikasi ada tidaknya sesuatu
yang dihilangkan dan agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi
pelayanan kesehatan, melindungi dari minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.

Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan
analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis
dan para medis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang medis sehingga
kebenaran penempatan diagnose dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung
jawabkan. Disamping rumah sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan malpraktek.
Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal yaitu:
a. Analisa kuantitatif adalah analisis yang ditujukan kepada jumlah lembaran-
lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi
kelengkapan lembaran medis, paramedic dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang
dibuat apakah sudah sesuai atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan
maka petugas rekam medis akan menghubungi ruang perawatan dimana
pasien tersebut dirawat.
b. Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan pada mutu dan setiap
berkas rekam medis. Petugas akan mengambil dan menganalisa kualitas
rekam medis pasien sesuai dengan standar yang ditetapkan.
Analisa kualitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembar rekam
medis baik oleh staf medis, para medis dan unit penunjang medis lainnnya.
Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis akan sangat
mempengaruhi mutu rekam medis dan mutu rekam medis tersebut
mencermikan baik tidaknya mutu pelayanan suatu rumah sakit. Pembuatan
resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam
medis serta pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Dokter, perawat
dan tenaga kesehatan lain yang menangani pasien wajib melengkapi rekam
medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Di Rumah Sakit kasih ibu telah dibentuk tim review untuk menjaga kualitas dan

78
kuantitas rekam medis.

2.Analisa Mortalitas
Analisa ini adalah segenap rangkaian perbuatan yang mencegah sesuatu hal
secara mendalam, terutama mempelajari bagian-bahian dari mutu kebutuhan
untuk mengetahui ciri, hubungan dan peranan dalam kebutuhan tersebut.
Mortalitas adalah perbandingan jumlah kematian terhadap jumlah populasi.
Indicator dari mortalitas yang digunakan adalah
a. NDR( net death rate) yaitu perbandingan jumlah kematian setelah 48 jam
dan lebih dalam jangka waktu tertentu dibagi seluruh penderita yang keluar
rumah sakit dalam jangka waktu tertentu dikali 1000.
b. GDR (Gross death rate) adalah perbandingan seluruh jumlah kematian
dalam jangka waktu tertentu dibagi seluruh penderita yang keluar rumah
sakit dalam jangka waktu tertentu dikali 1000
3. Analisa Morbiditas
Analisa data morbiditas dapat disesuaikan dengan kebutuhan informasi analisa.
Data dengan diagnosis yang normal dapat dipergunakan untuk menilah efisiensi dan
efektifitas utilisasi fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan pelayanan yang
dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.
Adapun indicator antara lain:
a. AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay
of inpatient discharged during the period under consideration”. AVLOS
menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien.
Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat
memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis
tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut.
Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

79
b. BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to
inpatient bed count days in a period under consideration”. Sedangkan
menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur
pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi
rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter
BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).

Rumus :
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X
Jumlah hari dalam satu periode)) X 100%

c. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)

TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur
tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini
memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya
tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Rumus :
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien
keluar (hidup +mati)

d. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)

BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in
occupancy rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah
frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat
tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun,
satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus :
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur

80
 h. Simbol dan tanda khusus
Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

1. Setiap Rekam Medis harus dilengkapi dengan diagnosa penyakit dan diberi
kode sesuai dengan ICD-X, pemberian kode ICD ini dilakukan oleh petugas
Rekam Medis.
2. Penggunaan simbol–simbol yang sudah lazim dan sudah disepakati oleh Panitia
Rekam Medis seperti:
NO SIMBOL ARTI SIMBOL

1 # Fraktur

2 ↑ Naik (meningkat)

3 ↓ Turun (menurun)

4 ≥ Lebih atau sama dengan

5 ≤ Kurang atau sama dengan

6 + Positif

7 - Negatif

8 ♂ Pasien dengan jenis kelamin laki-laki

9 ♀ Pasien dengan jenis kelamin

perempuan

10 - /o/x Site Marking pada Assesment Pra

Operasi

11 (Merah) Nadi

12 (Biru) Suhu

81
13 _____ Respirasi
(Kuning)

14 (Hitam) Saturasi O2

15 Bahan berbahaya

16 VESALIUS : Modul yang dapat digunakan

untuk mengakses homepage (untuk dokter
dalam mengakses list pasien yang sudah
terdaftar baik itu rawat jalan maupun
rawat inap) dan menu – menu yang
dimasukkan ke dalam favorit.

17

ROSTER : Modul yang dapat digunakan

untuk mengelola jadwal praktek dokter

18

APPOINTMENT : Modul yang dapat

digunakan untuk mendaftarkan pasien
yang akan melakukan
appointment/perjanjian untuk periksa.

19

ACCIDENT & EMERGENCY : Modul yang

dapat digunakan untuk mendaftarkan
pasien yang akan dirawat di UGD.

20
OP REGISTRATION : Modul yang dapat
digunakan untuk melakukan pendaftaran
pasien rawat jalan.

21

IP ADMISSION : Modul yang dapat

digunakan untuk melakukan pendaftaran
pasien rawat inap.

82
22

MR OFFICE : Modul yang dapat digunakan

oleh Petugas rekam medis untuk
mengelola rekam medis pasien.

23 CLINICAL MANAGEMENT : Modul yang

dapat digunakan oleh dokter untuk
mengelola data / rekam medis pasien.

24 NURSING : Modul yang dapat digunakan

oleh perawat dalam mengakses data
pasien baik itu pasien rawat jalan maupun
rawat inap.

25 LABORATORIUM : Modul yang dapat

digunakan oleh petugas laboratorium
dalam mengelola service laboratorium
yang di-order pasien.

26 RADIOLOGY : Modul yang dapat digunakan

oleh petugas radiologi dalam mengelola
service radiologi yang di-order pasien.

27 OTM : Modul yang dapat digunakan oleh

dokter dan perawat dalam mengelola
Operasi yang di-order oleh pasien.

28 ALLIED HEALTH : Modul yang dapat

digunakan untuk melakukan allied health.

29 OP PHARMACY : Modul yang dapat

digunakan oleh farmasi dalam pengelolaan
obat yang di-order oleh pasien rawat jalan.

30 IP PHARMACY : Modul yang dapat

digunakan oleh farmasi dalam pengelolaan
obat yang di-order oleh pasien rawat inap.

83
31 INVENTORY : Modul yang dapat digunakan
untuk mengelola stock barang yang ada

32 PURCHASE ORDER : Modul yang digunakan

untuk order pembelian barang.

33 BILLING : Modul yang dapat digunakan

oleh kasir dalam memproses tagihan
pembayaran pasien

34 AR : Modul yang digunakan dalam

pengelolaan piutang tagihan pasien.

35 SYSTEM ADMIN : modul yang dapat

digunakan untuk mengelola sistem dari
Vesalius seperti membuat user, mengatur
hak akses user, menginput service, dan lain
– lain.

36 AUDIT : Modul yang dapat digunakan

untuk melakukan audit dari setiap hal yang
dilakukan user pada Vesalius.

37 TECH SUPPORT : Modul yang dapat

digunakan untuk support teknis pada
Vesalius.

38 FACESHEET : Jika di-klik, akan

menampilkan tampilan awal rekam medis
pasien secara ringkas

39 VISIT VIEW : Jika di-klik, membuka menu

Visit View yang menampilkan rekam

84
 medis pasien selama berobat yang
berisikan daftar progress note, diagnosis,
obat, dan lain – lain yang pernah diberikan
oleh Dokter kepada pasien.

40 CLINICAL NOTES : Jika di-klik, akan

membuka menu clinical notes yang
menampilkan lembar kerja untuk dokter
dalam membuat catatan medis (Progress
Note)

41 CLINICAL TEMPLATE : Jika di-klik, akan

membuka menu clinical template yang
menampilkan daftar – daftar template
medis serta template medis yang pernah
dibuat. Dokter dapat membuat, mengedit,
dan menghapus template medis pada
menu ini.

42 ANNOTATION : Jika di-klik, akan

membuka menu Annotation yang
menampilkan lembar kerja untuk dokter
dalam membuat annotation.

43 VITAL SIGN : Jika di-klik, akan membuka

menu vital sign yang menampilkan kolom
– kolom yang dapat diisi yang
berhubungan dengan vital sign pasien.

44 ALLERGIES & ALERTS : Jika di-klik, akan

membuka menu Allergies & Alerts yang
menampilkan lembar kerja untuk dokter
dalam menulis catatan alergi pada pasien.

45 DIAGNOSIS : Jika di-klik, akan membuka

menu Diagnosis yang menampilkan daftar
– daftar diagnosis pada sistem untuk
dokter dalam membuat diagnosis
pemeriksaan pasien.

46 CPOE : Jika di-klik, akan membuka menu

CPOE yang menampilkan daftar – daftar
CPOE yang tersedia pada sistem untuk
dokter dalam melakukan order CPOE.

85
47 OT : Jika di-klik, akan membuka menu OT
yang menampilkan daftar – daftar OT
yang tersedia pada sistem untuk dokter
dalam melakukan order OT.

48 Rx : Jika di-klik, akan membuka menu Rx

yang menampilkan daftar – daftar obat
yang tersedia pada sistem untuk dokter
dalam melakukan order obat.

49 PACKAGE : Jika di-klik, akan membuka

menu Package yang menampilkan daftar –
daftar Package yang tersedia pada sistem
untuk dokter dalam melakukan order
Package.

50 CHARGES / WAIVER : Jika di-klik, akan

membuka menu Charges/waiver yang
menampilkan daftar – daftar charge dokter
yang tersedia pada sistem untuk dokter
dalam memberikan charges pemeriksaan
pasien. Dokter juga dapat memberikan
potongan/waiver pada menu ini.

51 DISCHARGE SUMMARY : Jika di-klik, akan

membuka menu Discharge Summary yang
menampilkan ringkasan discharge pasien.
Dokter dapat melakukan finalize discharge
summary pada menu ini.

52 DISCHARGE : Jika di-klik, akan membuka

menu Discharge yang dapat digunakan
dokter dalam mengizinkan pasien sudah
boleh pulang atau tidak. Menu ini hanya
dapat digunakan pada pasien rawat inap.

53 Resiko Jatuh

86
 54 Tulisan Merah ALERGI, Alergi/Keracunan terhadap obat
KERACUNAN tertentu

3. Singkatan yang boleh digunakan,antara lain:

NO SINGKATAN KEPANJANGAN
1 A Assesement
2 A /T/H Aterm, Tunggal, Hidup
3 a.a. Ana (masing-masing)
4 a.c. Antie Coenam (sebelum makan)
5 a.d. Auris Dextrae
6 a.h. alternis horis
7 a.l. Auris Laevae
8 a.p. ante pradium (sebelum sarapan pagi)
9 Ab Abortus
10 Abd Abdomen
11 ACDF Anterior Cervical Disectomy and Fussion
12 ACKD Acute or Chronic Kidney Disease
13 ACL Anterior Cruciate Ligament
14 ACS Acute Coronary Syndrome
15 AD Aurikula Dextra
16 ad.libit. Ad libitum (Sesukanya)
17 ADB Anemia Defisiensi Besi
18 ADD Attention Defisit Disorder
19 add Adde (tambahkan)
20 ADHF Acute Decompensated Heart Failure

87
21 ADL Activity of Dailly Living
22 ADS Aurikula Dextra et Sinistra
23 AF Atrial Fibrilasi
24 AFP Alfa Feto Protein
25 AGD Analisa Gas Darah
26 AGD+E Analisa Gas Darah+Elektrolit
27 AHF Acute Heart Failure
28 AKB Angka Kematian Bayi
29 AKDR Alat Kontrasepsi Dalam Rahim
30 AKI Acute Kidney Injury
31 ALB Albumin
32 ALL Akut Limpoblastic Leukemia
33 AMD Age Related Macular Degeration
34 AML Akut Myeloblastic Leukemia
35 AMP Austin Moore Protesis
36 Ampl. Ampul
37 ANC Ante Natal Care
38 Anti HBS Anti Hepatitis B Surface
39 AP/LAT Anteroposterior/Lateral
40 APB Ante Partum Bleeding
41 APGAR Appearance Pulse Grimace Respiration
42 App Appendicitis
43 APS Angina Pectoris Stabil
44 APTT Anti Protombin Time
45 AR Atritis Rematoid
46 AS Aurikula Sinistra

88
47 ASD Atrial Septal Defect
48 ASHD Arteriosclerotic Heart Disease
49 ASI Air Susu Ibu
50 ATE Adenotonsilektomi
51 ATO Abses Tubo Ovarial
52 AUB Abnormal Uterus Bleeding
53 AV Arteri Vena
54 AV Shunt Arteri Vena Shunt
55 Av.LOS Average Length of Stay
56 AZT Zidovudine
57 B/d Berhubungan dengan
58 b.d.d bis de die (Dua kali sehari)
59 BAB Buang Air Besar
60 BAK Buang Air Kecil
61 BASO Basofil
62 BB Berat Badan
63 BBB Batu Buli-buli
64 BBLASR Berat Badan Lahir Amat Sangat Rendah
65 BBLC Berat Badan Lahir Lahir Cukup
66 BBLR Berat Badan Lahir Rendah
67 BBLSR Berat Badan Lahir Sangat Rendah
68 BC Balance Cairan
69 BCB Bayi Cukup Bulan
70 BE Bronchiectasis
71 BERA Brain Evocked Response Audiometry
72 BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure

89
73 BKB Batuk Kronik Berulang
74 BMI Body Mass Index
75 BMK Besar Masa Kehamilan
76 BMR Basal Metabolisme Rate
77 BNO Blass Nier Oversich
78 BO Blighted Ovum
79 BOF Biuch Oversich Foto
80 BOH Bad Obstetric History
81 BOR Bed Occupancy Ratio
82 BP Bronchopneumonia
83 Bp Blood Pressure
84 BPD Boleh Pindah
85 BPH Benigh Prostat Hypertropy
86 BPL Boleh Pulang
87 BPPV Benign Paroxysmal Positional Vertigo
88 BRAO Branch Retinal Artery Oclusion
89 BRVO Branch Retinal Vein Oclusion
90 BSEF Bedah Sinus Endoskopik Fungsional
91 BS Blood Sugar
92 BSO Bilateral Salfingo Oophorectomy
93 BT Bleeding Time
94 BTK Banyak Terima Kasih
95 BTA Batang Tahan Asam
96 BTO Bed Turn Over
97 BUN Blood Urea Nitrogen
98 By Bayi

90
99 C.Ut Cavum Uterus
100 C Cochlear (sendok makan=15 ml)
101 C.orig Cochlear original (Sendok dari pabrik)
102 C.p Cochlear Parvum (sendok bubur=8 ml)
103 C.th Cochlear theae (Sendok the 5 ml)
104 Ca Carsinoma
105 CAD Coronary Artery Disease
106 CAE Canalis Auditorius Externus
107 CAP Community Acquired Pneumonia
108 CAPD Continous Ambulatory Peritoneal Dialysis
109 CC Common Cold
110 CEA Carcinoembryonic Antigen
111 CF Close Fraktur
112 CFS Cancer Free Space
113 CHD Congenital Heart Disease
114 CHF Congestive Heart Failure
115 CHPB Curtonan His Penurunan Bandle
116 CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia
117 CK Cairan Keluar
118 CKB Cedera Kepala Berat
119 CKBM Creatin Kinase M-B
120 CKD Chronik Kidney Disease
121 CKR Cedera Kepala Ringan
122 CKS Cedera Kepala Sedang
123 CLD Chronic Lung Disease
124 CM Compos Mentis

91
125 CMV Cyto Megalo Virus
126 Collut Collutio (obat cuci mulut)
127 COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease
128 COB Cedera Otak Berat
129 COR Cedera Otak Ringan
130 COS Cedera Otak Sedang
131 CP Cerebral Palsy
132 CPAP Continous Positive Airway Pressure
133 CPD Cephalo Pelvic Disproportion
134 CPPT Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
135 CRAO Central Retinal Artery Oclucion
136 CRF Chronic Renal Failure
137 crm Cremor (krim)
138 CRS Cervical Root Syndrome
139 CRT Capillary Refill Time
140 CRVO Central Retinal Vein Oclusion
141 CSC Central Serous Chorloretinopathy
142 CSME Clinically Significant Macular Edema
143 CSR Central Serous Retinophathy
144 CT Cloting Time
145 CT. Scan Computerized Tomo Scanning
146 CT-A Computer Tomography-Angiography
147 CTS Carpal Tunnel Syndrome
148 CVA Cerebro Vaskuler Attack
149 CVC Central Veneus Catheter
150 CVD Cerebro Vascular Disease

92
151 CVP Central Venuse Pressure
152 CWL Cadwell Luc
153 Cx Cervix
154 D Dextra
155 3D CT-SCAN 3 Dimensional Computer Tomography -Scanning
156 D+S Dextra + Sinistra
157 D&C Dilatasi & Curretage
158 d.c durente coenam (pada waktu makan)
159 d.c.f Berikan dengan resepnya
160 d.i.d da in dimido (berikan setengahnya)
161 d.t.d da tales doses (berikan dalam dosis demikian)
162 DADS Diare Akut Dehidrasi Sedang
163 DBD Demam Berdarah Dengue
164 DC Decompensatio Cordis
165 DD Differential Diagnosis
166 DEAS Dehidro Epiandrosterone
167 DF Dengue Fever
168 DHF Dengue Haemoragic Fever
169 div.in.part.aeq Bagilah dalam bagian-bagian yang sama
170 DJ Double J
171 DJJ Denyut Jantung Janin
172 DKA Dermatitis Kontak Alergi
173 DKD Diabetic Kidney Disease
174 DKI Dermatitis Kontak Iritan
175 DL Darah Lengkap
176 DM Diabetes Melitus

93
177 DME Diabetic Macular Edema
178 DMG Diabetes Melitus Gestasi
179 DoA Death on Arrival
180 DOC Decrease Of Conciousnest
181 DPM Drop per menit
182 dr Dokter
183 DR Doktor
184 DSS Dengue Shock Syndrome
185 DSU Double Set Up
186 DUB Disfungsional Uterus Bleeding
187 DVT Deep Vein Trombosis
188 DWI Diffusion Weighted Images
189 Dx Diagnosa
190 e.c Et Causa (Penyebab)
191 ECG Elektro Cardiogram
192 EDH Epidural Hematoma
193 EE Ethinil Estradiol
194 EEG Electroencephalo Graphy
195 EFW Estimate Fetal Weight
196 EGD Esofago Gastro Decompression
197 EMG Elektromyography
198 Emuls Emulsi
199 EO Eosinofil
200 Epis Episiotomy
201 ERM Epiretinal Membran
202 ESWL Extra Corporeal Shock Wave Litotripsi

94
203 ET Embryo Transfer
204 ETT Endo Trakheal Tube
205 EVD External Ventrikular Drainage
206 ext.ut. externe untendum (pemakaian sebagai obat luar
207 FA Faringitis Akut
208 FU Follow Up
209 FAM Fibro Adenomma Mamae
210 FESS Functional Endoscopic Sinus Surgery
211 FHB Fetal Heart Beat
212 FIGO Federation International Gynaecology-Obstetrics
213 FL Feces Lengkap
214 fl Flesh(Botol)
215 FP Fetal Pole
216 Fr Fraktur
217 FSH Folicle Stimulating Hormone
218 FT3 Fungsi Tiroid 3
219 FT4 Fungsi Tiroid 4
220 FTSG Full Thickness Skin Graff
221 FZ Frozen Section
222 G Gravida
223 GA General Anastesia
224 garg. gargarisma (obat kumur)
225 GBM Glioblastoma Multiple
226 GBS Guillain Barre Syndrome
227 GCS Glasgow-Coma Scale
228 GDR Gross Death Rate

95
229 GE Gastro Enteritis
230 GEA Gastro Enteritis Akut
231 GED Gastro Enteritis Dehidration
232 Gen General
233 GERD Gastroesophageal Reflux Disease
234 GF Goyang Fisiologi
235 GFR Glomerular Filtration Rate
236 GGA Gagal Ginjal Akut
237 GGK Gagal Ginjal Kronis
238 GGT Gamma Glutamic Trasaminase
239 GMK Ginggivitis Marginalis Kronik
240 GP Gangren Pulpa
241 GR Ganggren Radix
242 GS Gestational Sac
243 gtt guttae (tetes)
244 Gyn Gynaecology
245 HAC Hipermetropia Astigmatism Compositus
246 H Hodge
247 HAM Hipermetropia Astigmatism Mixtus
248 HAS Hipermetropia Astigmatism Simplex
249 Hb Haemoglobin
250 HBSAG Hepatitis B Surface Antigen
251 HBV Hepatitis B
252 HCG Hormone Corionic Gonadotropin
253 HCT Hematocrite
254 HCU High Care Unit

96
255 HCV Hepatitis C
256 HD Hemodialisa
257 HD/HL Heacting Dalam/Heacting Luar
258 HDL High Density Lipid
259 HE Hemoroid Externa
260 HEG Hyper Emesis Gravidarum
261 HELLP Hemolysis,Elevated Liver Enzyme,Low Platelet Count
262 HFMD Hand, foot and mouth diseases
263 Hb Haemoglobin
264 HHD Hipertension Heart Disease
265 HI Hemorhoid Interna
266 HIL Hernia Inguinalis Lateralis
267 HIM Hernia Inguinalis Medialis
268 HIV Human Immunodeviciency Virus
269 HMD Hyaline Membrane Disease
270 HN Hidro Nephrosis
271 HNP Herniated Nucleus Pulposus
272 HP Hiperemi Pulpa
273 HPHT Hari Pertama Haid Terakhir
274 HPP Haemorrhagic Post Partun
275 HPTP Hari Perkiraan Taksiran Persalinan
276 HPV Human Papilloma Virus
277 HPY Helicobacter Pylori
278 Hr Heart Rate
279 HRBR Hipereaktiv Broncus
280 HRT Hormone Replacement Therapy

97
281 HSG Histerosalpingografi
282 H-SIL High Grade Squamous Intra Epithelial Lesion
283 HSV Herpes Simplex Virus
284 HSVB High Social Value Baby
285 HT Hipertensi
286 ICH Intra Cerebral Hematoma
287 I. U. International Unit
288 i.m.m In Manus medici (Berikan kepada dokter)
289 i.o.d In Oculo Dextro (pada mata kanan)
290 i.o.s In Oculo Sinistro (Pada Mata Kiri)
291 IAC Internal Auditory Canal
292 ICD International Classification of the Diseases
293 Inj Injeksi
294 IC Intra Cutan
295 ILA Intrathecal Labour Analgesia
296 ILO Infeksi Luka Operasi
297 IM Intra Muskuler
298 IMD Inisiasi Menyusui Dini
299 INC Intra Natal Care
300 INR International Normalized Ratio
301 IOL Intra Okular Lens
302 IOM Intra Operative Monitoring
303 IP Iritasi Pulpa
304 ISK Infeksi Saluran Kemih
305 ISPA Infeksi Saluran Pernapasan Atas
306 ITP Idiopatic Thrombocytopenic Purpura

98
307 IUD Intra Uterin Devices
308 IUFD Intra Uterine Fetal Death
309 IUGR Intra Uterine Growth Retardation
310 IUI Intra Uterin Inseminasi
311 IV Intra Vena
312 IVA Intra Ventricular hemorrhage
313 IVCD Intra Ventricular Cinduction Delay
314 IVF In Vitro Fertilization
315 IVFD Intra Venous Fluid Drip
316 IVP Intra Vena Pyelography
317 KAD Ketoasidosis Diabetik
318 KAE Kanalis Akustikus Eksternus
319 KDK Kejang Demam Komplikata
320 KDS Kejang Demam Sederhana
321 KE Kehamilan Ektropik
322 KET Kehamilan Ektropik Terganggu
323 KJDR Kematian Janin Dalam Rahim
324 KLL Kecelakaan Lalu Lintas
325 KMK Kecil Masa Kehamilan
326 KN Kavum Nasi
327 KTC Kejadian Tidak Cedera
328 KNC Kejadian Nyaris Cedera
329 KPD Ketuban Pecah Dini
330 KPC Kejadian Potensial Cedera
331 KTD Kejadian Tidak Diharapkan
332 KSB Karsinoma Sel Basal

99
333 KSI Katarak Senil Imature
334 KSM Katarak Senil Mature
335 KTG Kardiotokografi
336 KU Keadaan Umum
337 Kep Kepala
338 Ket Ketuban
339 KB Keluarga Berencana
340 KIE Komunikasi, Edukasi, dan Informasi
341 KIA Kesehatan Ibu dan Anak
342 Ktp Kleem Tali Pusar
343 K/P Kalau Perlu
344 KRS Keluar Rumah Sakit
345 L Left
346 l/mnt Liter per menit
347 LAO Left Anterior Oblique
348 Lap Laparotomy
349 Lap Dx Laparotomy Diagnostic
350 Lap Op Laparotomy Operative
351 LBP Low Back Pain
352 LCW Luc Cald Well
353 LD Lingkar Dada
354 LDL Low Density Lipid
355 LE Laringektomi
356 LED Laju Endap Darah
357 LFT Lever Function Test
358 LH Luteinizing Hormone

100
359 LILA Lingkar Lengan Atas
360 LK Lingkar Kepala
361 LMA Laringeal Mask Airway
362 LMR Locus Minoris Resistensi
363 LNH Limfoma Non Hodgkin
364 LOS Length of Stay
365 LPO Left Posterior Oblique
366 L-SIL Low Grade Squamous Intra Epithelial Lesion
367 LYMPH Lymphosit
363 MAC Myopia Astigmatism Compositus
364 m.f campur dan buatlah
365 ma/mi Makan Minum
368 MAE Meatus Akustikus Eksternus
369 MAM Myopia Astigmatism Mixtus
370 MAR Malformasi Anorektal
371 MAS Myopia Astigmatism Simplex
372 MBO Mati Batang Otak
373 MCH Mean Corpuscular Hemoglobin
374 MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin Concentrate
375 MCV Mean Corpuscular Volum
376 ME Mastoidektomi
377 Mgg Minggu
378 MH Morbus Hansen
379 MIKA Miring Kanan
380 MIKI Miring Kiri
381 ml Mililiter

101
382 mnt Menit
383 MO Meja Operasi
384 MONO Monosit
385 MOP Medis Operatif Pria
386 MOW Medis Operatif Wanita
387 MPA Medroxy Progesteron Acetate
388 MPV Mean Platelet Volume
389 Mr Tuan
390 MRA Magneting Resonance Angiography
391 MRCP Magneting Resonance Cholangio Pancreatography
392 MRI Magnetic Resonance Imaging
393 MRI WS Magnetic Resonance Imaging Whole Spine
394 MRS Masuk Rumah Sakit
395 Mrs Nyonya
396 MRV Magnetic Resonance Venography
397 MSCT Multi Slice Computer Tomography
398 MT Membrana Timpani
399 MTHFR Methylenetetrahydrofolate
400 MTPS Myofascial Trigger Point Syndrome
401 MTX Metotrexate
402 MUE Meatus Uretra Eksterna
403 MV Minit Volume
404 MVD Microvaskuler Decompression
405 N Nadi
406 NCB Neonatus Cukup Bulan
407 ND Nasal Dextra

102
408 NDR Net Death Rate
409 NDS Nasal Dextra et Sinistra
410 NEUT Neutrofil
411 NEWSS National Early Warning Score System
412 NGT Naso Gastric Tube
413 NIS Neoplasma Intra Epitelial Serviks
414 NKB Neonatus Kurang Bulan
415 NPDR Non Proliferative Diabetic Retinopathy
416 NS Nasal Sinistra
417 NSAD Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs
418 NST Non Stress Test
419 NSTEMI Non ST Elevasi Miocardiac Infarction
420 O Obyektif
421 OA Osteoarthritis
422 OAE Otoacustic Emision
423 OBL Oblique
424 Obs Observasi
425 OCT Oxytocin Challenge Test
426 oculent oculentum (salep mata)
427 OD Oculus Dextra
428 ODHA Orang Dengan HIV/AIDS
429 ODNL Obstruksi Ductus Naso Lacrimalis
430 ODS KSI Oculus Dextra Sinistra Katarak Senilis Immatur
431 OE Otitis Eksterna
432 OLLP Ossifikasi Ligamentum Longitudinale Posterior
433 OMA Otitis Media Akut

103
434 OME Otitis Media Efusi
435 OMK Otitis Media Kronik
436 OMS Otitis Media Serosa
437 OMSK Otitis Media Supuratif Kronis
438 ORIF Open Reduksi Internal Fiksasi
439 OS Oculus Sinistra
440 OSA Obstructive Sleep Apnea
441 P Planning
442 P Spt Partus Spontan
443 p.c. Post Coenam
444 p.i.m periculum in mora (berbahaya jika ditunda)
445 p.o. per oral (melalui mulut)
446 PA Patologi Anatomi
447 PAI Peri Apendicular Infiltrat
448 PAP Pintu Atas Panggul
449 PASI Pengganti Air Susu I bu
450 PB Panjang Badan
451 PCAG Primary Close Angle Glaucoma
452 PCL Posterior Cruciate Ligament
453 PCO Polycystic Ovary
454 PCP Pneumonia Pneumocystis
455 PCR Polymerase Chain Reaction
456 PCT Post Coital Test
457 PDA Patent Ductus Arteriosus
458 PDR Proliferative Diabetic Retinopathy
459 PDW Platelet Distribution Width

104
460 PE Polipektomi
461 PEB Pre Eklamsi Berat
462 PEEP Positive End Expiratory Pressure
463 PERVAG Pengeluaran Pervaginam
464 PFO Patent Foramen Ovale
465 Phy Physical
466 PID Pelvic Inflamatory Disease
467 PIP Peak Inspiratory Pressure
468 PJT Pertumbuhan Janin Terhambat
469 PK Partus Kala
470 PLR Placenta Letak Rendah
471 Pls Please
472 PLT Platelet
473 PMK Perawatan Metode Kangguru
474 PNA Pyelonephritis Acute
475 PNDS Post Nasal Drip Syndrome
476 POAG Primary Open Angle Glaucoma
477 POPP Presentasi Oksipito Posterior Persisten
478 PPI Partus Prematurus Iminens
479 PPIA Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak
480 PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronik
481 PPOM Penyakit Paru Obstruktif Menahun
482 PRN Patient Record Number
483 PS Pain Scale
484 PSA Prostat Specific Antigen
485 PTT Protombin Time

105
486 PUD Perdarahan Uterus Disfungsional
487 pulv. pulveres (serbuk terbagi)
488 PVD Peripheral Vascular Disease
489 Px Pasien
490 q.d.d quarter de dir (empat kali sehari)
491 q.s quantum satis (secukupnya)
492 R Right ( Kanan )
493 R/ Resep
494 RAO Right Anterior Oblique
495 RBBB Right Bundle Branch Block
496 RBC Red Blood Cell
497 RD Retinal Detachment
498 RDS Respiratory Distress Syndrome
499 RFA Radio Frekwensi Albation
500 RFT Renal Function Test
501 Rh Ronkhi
502 RHD Rheumatic Heart Disease
503 RHPH Rhinopharingitis
504 RI Rawat Inap
505 RIND Reversible Ischemic Neurology Defisit
506 RJ Rawat Jalan
507 RM Rekam Medis
508 RNA Rhematoid Non Artikuler
509 RND Radical Neck Dissection
510 ROP Retinopathy of Prematurity
511 RP Retinitis Pigmentosa

106
512 RPO Right Posterior Oblique
513 RR Respirasi
514 RRD Rhegmatogen Retinal Detachment
515 RT Rectal Toucher
516 RUI Ruptur Uteri Iminous
517 RVR Rapid Ventricular Response
518 s Sinistra ( kiri )
519 S Subyektif
520 sc Sub Cutan
521 s.d.d semel de die (sekali sehari)
522 S/e Sebagai efek
523 SA Sperma Analisa
524 SAB Sub Arakhnoid Blok
525 SAH Subaracnoid Hematoma
526 SBE Sub Akut Bakterial Endokarditis
527 SBR Segmen Bawah Rahim
528 SC Sectio Caesaria
529 SCB Sub Conjunetival Bleeding
530 SCTP Sectio Caesarea Transparitonealis
531 SDH Subdural Hematoma
532 SGOT Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase
533 SGPT Serum Glutamic Piruvic Transaminase
534 SH Stroke Hemoragik
535 SLE Sistemik Lupus Erytematosus
536 SMK Sesuai Masa Kehamilan
537 SN Sindrom Nefrotik

107
538 SNH Stroke Non Hemoragik
539 SNT Soliter Nodul Tyroid
540 SOAP Subyektif, Obyektif, Assasement,, Planing
541 SOD Salfingo Oophorectomy Dextra
542 SOL Spaice Occupying Lesion
543 SOS Salfingo Oophorectomy Sinistra
544 Sp O2 Saturasi Oksigen
545 STEMI ST Elevasi Miocardic Infarction
546 Supp Supositoria
547 SVH Supra Vaginal Hysterectomy
548 SVT Sinus Ventrikel Tachycardia
549 Spt Spontan Belakang Kepala (partus normal)
550 SKS Surat Keterangan Sehat
551 STD Sexually Transmithted Disease
552 SK Serum Kreatinin
553 t Suhu
554 TD Tensi
555 TDK Tidak
556 t.d.d ter de dir (empat kali sehari)
557 TA Tonsiloadenoidektomi
558 Tab Tablet
559 TAH Total Abdominal Hysterectomy
560 TB Tuberculosis
561 TBJ Taksiran Berat Janin
562 TBW Tension Band Wiring
563 TC Tuba Cataralis

108
564 TE Tonsilektomi
565 Temp Tempera
566 TFA Tonsilofaringitis Akut
567 TFU Tinggi Fundus Uteri
568 TG Trigliserida
569 TGT Toleransi Glukosa Terganggu
570 THPH Tonsilopharyngitis
571 THR Total Hip Replacement
572 TIA Transient Ischemic Attack
573 TIK Tekanan Intrakranial
574 TIVA Total Intravena
575 TKR Total Knee Replacement
576 TKTP Tinggi Karbohidrat Tinggi Protein
577 TMS Transcranial Magnetic Stimulation
578 TOI Turn Over Interval
579 tpm Tetes Permenit
580 TR Tricuspid Regurgitations
581 TRD Tractional Retinal Detachment
582 TSHS Tyroid Stimulating Hormone Sensitive
583 TTB Transthoracal Biopsi
584 TTH Tension Type Headache
585 TTNB Tansient Tachypnea of the Newborn
586 TTV Tanda-tanda Vital
587 TULBAKON Tulis Lengkap Baca Ulang Konfirmasi
588 TUR Transuretral Rejection
589 TV Tidal Volume

109
590 TVS Transvaginal Sonography
591 Tx Terapi
592 UAP Unstable Angina Pectoris
593 u.c usus cognitus (cara pakai sudah diketahui)
594 u.p Usus propius (untuk dipakai sendiri)
595 u/ Untuk
596 UGD Unit Gawat Darurat
597 UK Usia Kehamilan
598 UL Urine Lengkap
599 UPS Uji Pasca Senggama
600 URS Uretro Rectroscopy
601 URTI Upper Respiratory Tract Infection
602 us. ext. usus externum (untuk pemakaian luar)
603 us.int usus internum (untuk pemakaian dalam)
604 USG Ultrasonografi
605 UTI Urinary Tract Infection
606 V. App Vulnus Appertum
607 VC Volume Control
608 VDRL Veneral Researc Disease Laboratory
609 VE Vacum Ekstraksi
610 VF Ventricular Fibrilasi
611 VIN Vulvar Intra Epitelial Neoplasma
612 VP Ventrikel Peritonium
613 Vp Shunt Ventrikel Perithonium Shunt
614 VRT Volume Rendering Technique
615 VSD Ventricular Septal Defect

110
616 VT Vaginal Toucher
617 WSD Water Sealed Drainase
618 WELA Walking Epidural Labour Analgesia
619 Wh Wheezing
620 WBC White Blood Cell

4. Singkatan nama dokter yang lazim digunakan :

SINGKATAN NAMA LENGKAP

dr. THM dr. Thermiany A.Sundari, Sp.A,M.Kes
dr. ARC dr. I Nyoman Arcana Sp.A
dr. KSM dr. I Wayan Kesumadana, Sp.OG-K.FER
dr. SDB dr. Sudaberata Sp.OG
dr. SDS dr. Sudarmayasa, Sp. OG
dr. PRM dr. Made Primawati, Sp. OG
dr. ASM dr. I Ketut Agus Somia, Sp. PD
dr. KBY dr. Gede Kambayana, Sp.PD-KR
dr. BGD dr. Made Bagiada, Sp. PD-KP
dr. RSD dr. Reny Setya Pratiwi Duarsa Sp. PD
dr. PP dr. IGN Purna Putra Sp.S.K
dr. YO dr. Yoanes Sp. S
dr. GL Dr. dr.I Nyoman Golden,Sp.BS(K)
dr. MUL dr. KG Mulyadi Ridia Sp. BO.FICS
dr. THY Dr. Tutwuri Handayani Sp. THT-KL
dr. GUN Dr. IGN Putra Gunadhi Sp. JP

111
5. Singkatan yang TIDAK BOLEH digunakan

Daftar singkatan yang sebaiknya tidak digunakan merupakan bagian dari

standar keselamatan pasien. Sangat mungkin terjadi kesalahan dikarenakan
salah baca atau salah pengertian, oleh karena itu singkatan-singkatan dibawah
ini sebaiknya tidak digunakan khususnya bila ditulis tangan.

SINGKATAN MAKSUD SALAH KOREKSI

INTERPRETASI

µg Microgram Salah interpretasi Gunakan "mcg"

menjadi mg
(milligram)

QOD,qod,Q,O Setiap keesokan Disalah artikan Secara internasional berarti

,D.,q,o,d hari sebagai frekwensi setiap 48 jam,sedangkan di
penggunaan obat Indonesia setiap 4x sehari
untuk 4x atau 5x atau 5x
sehari sehari(quart,quint),sebaikny
a singkatan ini tidak
digunakan untuk mencegah
salah arti

U atau u Unit(s) Terbaca sebagai nol "Unit" dilarang disingkat

(0) atau empat (4) dan harus ditulis
jika digunakan untuk lengkap"unit"
1U terbaca 10 atau
4U terbaca 40 atau
4U terbaca sebagai
44

112
Angka nol (0) 1 mg Terbaca menjadi 10 Untuk desimal jangan
setelah titik mg jika tanda titik gunakan angka nol
decimal(1.0) tidak terbaca

Cc Cubic Disalah artikan Sebaiknya gunakan ml

centimeter dengan u (unit) jika
tulisan tidak jelas

IU International Bisa salah Harus ditulis International

intravenous atau Unit
Unit
sepuluh

QD. QOD Onece Daily Bisa Salah Harus ditulis Daily and
And Every Every Other Day
Otherday

X.O mg Use of a trailing Desimal point is Never Write a zero by itselt

missed after a decimal point

X.mg Lack of a Desimal point is Never Write a zero by itselt

ceading zero missed before a decimal point

M5 Morphine Bisa Salah Harus Ditulis Morphine

sulfate Atau Sulfate atau Magnesium
MSO4
Magnesium Sulfate
Mg SO4 Sulfate

113
 6. Standar Definisi

NO DIAGNOSA DEFINISI
1. ARTHRITIS PIRAI Penyakit yang disebabkan oleh deposisi kristal-
monosodium urat (MSU) yang terjadi akibat supersaturasi
cairan ekstra selular dan mengakibatkan satu atau beberapa
manifestasi klinik.
2. ARTHRITIS REUMATOID Penyakit inflamasi sistemik kronik yang terutama
mengenai sendi diartrodial. Termasuk penyakit autoimun
dengan etiologi yang tidak diketahui.
3. LUPUS ERITEMATOSUS Penyakit Autoimun yang ditandai oleh produksi antibodi
SISTEMIK terhadap komponen-komponen inti sel yang berhubungan
dengan manifestasi klinis yang luas.
4. ARTHRITIS SEPTIK Arthritis yang disebabkan oleh adanya infeksi berbagai
mikroorganisme (bakteri non-gonokokal)
5. OSTEOARTHRITIS OA merupakan penyakit degeneratif yang mengenai rawan
sendi. Penyakit ini ditandai oleh kehilangan rawan sendi
progresif dan tebentuknya tulang baru pada tebekula
subkondral dan tepi tulang (osteofit)
6. SPONDILITIS ANKILOSA Spondilitas Ankilosa (SA) merupakan penyakit inflamasi
sistemik kronik, yang terutama mengenai tulang-tulang
aksial. Dikenal dua bentuk yaitu spondilitas ankilosa primer
(idiopatik) dan spondilitas ankilosa sekunder yang
berkaitan dengan arthritis reaktif, psoriasis, atau penyakit
kolon inflamatif.
7. SKLEROSIS SISTEMIK Sklerosis Sistemik merupakan penyakit kronik yang
mengenal berbagai sistem organ dan terutama ditandai
dengan penbalankulit. penyakit ini dapat difus, terbatas,
atau berupa sindrom tumpang tindih, penyakit jaringan ikat
yang sulit diterapkan, atau terlokalisir.
8. SIROSIS HATI Penyakit hati menahun yang difus ditandai dengan adanya
nekrosis, pembentukan jaringan ikat disertai nodul.
9. HEPATOMA Tumor ganas hati primer
10. HEPATITIS VIRUS AKUT Inflamasi hati akibat infeksi hepatitis yang berlangsung
selama < 6 bulan

114
11. HEPATITIS VIRUS Suatu sindrom klinis dan patologis yang disebabkan oleh
KRONIK bermacam-macam etiologi, ditandai oleh berbagai tingkat
peradangan dan nekrosis pada hati
12. ABSES HATI Rongga patologis berisi jaringan nekrotik yang timbul
dalam jaringan hati akibat infeksi amuba atau bakteri
13. KOLESISTITIS AKUT Reaksi inflamasi kandungan empedu akibat infeksi
bakterial akut yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas,
nyeri tekan dan panas badan.
14. PERLEMAKAN Suatu sindrom klinis dan patologis akibat perlemakan hati,
HEPATITIS NON ditandai oleh berbagai tingkat perlemakan, peradangan dan
ALKOHOLIK fibrosis pada hati.
15. DEMAM BERDARAH Penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue
DENGUE (DBD) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegipty dan
Aedes albopictus serta memenuhi kriteria WHO untuk
DBD
16. DEMAM TIFOID Penyakit sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi kuman
Salmonella thypi
17. LEPTOSPIROSIS Penyakit zoonosis yang disebabkan oleh spirochaeta
patogen dari famili Leptospira
18. SEPSIS DAN RENJATAN Sepsis : Sindrom Respon Inflamasi Sistemik (SRIS) yang
SEPTIK disebabkan oleh infeksi. Renjatan septik : sepsis dengan
hipotensi, ditandai dengan penurunan TDS <90 mmHg atau
penurunan >40 mmHg dari TD awal, tanpa adanya obatan-
obatan yang dapat menurunkan TD.
19. FEVER OF UNKNOWN FUO klasik : infeksi, neoplasme, penyakit kolagen.
ORIGIN Demam > 38,3o C selama lebih dari 3 minggu, sudah
dilakukan pemeriksaan intensif selama 3 hari bila pasien
dirawat atau minimal 3 kali kunjungan Pasien rawat jalan
tetapi belum dapat ditentukan penyebab demamnya.
FUO klasik : infeksi
Demam >38,3oC selama 4 minggu atau lebih pada pasien
rawat jalan atau minimal 4 hari pada pasien yang dirawat
dengan hasil pertumbuhan mikroorganisme negatif dari
dugaan fokus infeksi.
FUO pada pasien netropenia : infeksi
Jumiah lekosit PMN < 500/mm3. Demam >38,30C, dalam
3 hari tetapi kultur pertumbuhan mikro organisme masih
negatif dari fokus infeksi dugaan.
FUO pada geriatri : neeplasma, penyakit kolagen, infeksi
Demam >38,30C, dalam 3 hari perawatan atau minimal 3
kali kunjungan pasien rawat jalan belum dapat ditentukan
penyebab dari demam
FUO pada pasien pediatri (usia <18 tahun) : penyakit
kolagen, naoplasma

115
 Demam >38,3 C selama lebih dari 8 hari, sudah. dilakukan
pemeriksaan intensif selama 3 hari bila pasien dirawat atau
minimal 3 kali kunjungan pasien rawat jalan tetapi belum
dapat ditentukan penyebab demam
FUO pada pasien nosokomial : infeksi
Demam >38,3 C timbul pada pasien yang dirawat di RS
pada saat muiai perawatan tidak terjangkit infeksi,
penyebab demam tak diketahui dalam waktu 3 hari
termasuk hasil pertumbuhan mikroorganisme negatif dari
fokus infeksi dugaan
FUO iatrogenik : karena obat
Demam >38,3 C akibat penggunaan obat: Penisilin,
Cefalosporin, Sulfa, Atropin, Fenitoin. Amfoterisin,
Interferon, Interleukin, Rifampisin, INH, Makrolida:
Klindamisin, Vankomisin, Aminoglikosida, Alloptirinol

20. MALARIA Penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit Plasmodiurn

falsiparum, Plasmodium vivax. Plasmodium ovale, atau
Plasmodium malariae dan ditularkan melatui gigitan
nyamuk anopheles
Anamnesis: riwayat demam intermiten atau terus menerus,
riwayat dari atau pergi ke daerah endemik malaria, trias
malaria (keadaan menggigil yang dikuti dengan demarn dan
kemudian timbul keringat yang banyak; pada daerah
endemik malaria, trias malaria mungkin tidak ada, diare
dapat merupakan gejala utama)
PF: konjungtiva pucat, sklera ikterik, splenomegali
Lab: sediaan darah tebal clan tipis ditemukan plasmodium,
serologi malaria (+) [sebagai penunjang]

21. INTOKSIKASI OPIAT Intoksikasi akibat penggunaan obat golongan Opiat,

Morfin, Petidin, Heroin, Opium, Pentazokine, Kodein,
Loperamid, Dekstrometorfan
22. INTOSIKASI Intoksikasi akibat zat yang mengandung orqanofosfat
ORGANOFOSFAT
23. DIABETES MELLITUS Suatu kelompok penyakit meiabolik yang ditandai oleh
hiperglikemia akibat defek pada:
1. kerja Insulin (resistensi insulin)
2. produksi glukosa hepatik dan perifer (otot dan lemak)
3. sekresi insulin oleh sel beta pankreas
4. atau keduanya

Klasifikasi DM:

116
 I. DM tipe 1 ( destruksi sel , umumnya diikuti defisiensi
insulin absolut):
• Immune-mediated,
• Idiopatik
II. DM tipe 2 ( beivanasi mulai dari yang: predominan
resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif
prederninan detek sekretorik dengan resistensi insulin)
Ill. Tipe spesifik lain:
 Defek genetik pada fungsi sel 
 Defek genetik pada kerja insulin
 Penyakit eksokrin pankreas
 Endokrinopatl
 Diinduksi obat atau zat kimia
 Infeksi
 Bentuk tidak lazim dari iminune mediated DM
 Sindrom genetik lain, yang kadang berkaitan
dengan DM

III. DM gestasion 31

24. TIROTOKSIKOSIS Pengertian Suatu keadaan dimana didapatkan kelebihan

hormon tiroid. Berhubungan dengan suatu kompleks
fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu
jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.
Tirotoksikosis
 Kelainan yang berhubungan dengan
hipertiroidisme
 Kelainan yang tidak berhubungan dengan :

Hipertiroidisme
= tirotoksikosis sebagai akibat dari produksi tiroid
= akibat dari fungsi tiroid yang berlebihan.

Etiologi screening dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme

karena penyakit Graves, struma multinodosa toksik
(Piummer), dan denoma
Toksik Penyebab lain ialah tiroidisme, penyakit
trofoblastik, penyakit trofoblastik, pemakaian berlebihan
yodium, obat hormon tiroid dll.

Krisis tiroid

117
 keadaan klinis hipertiroidisme yang paling berat dan
mengancam jiwa. Umumnya timbul pada pasien dengan
dasar penyakit Graves atau struma multinodosa toksik,
dan berhubungan dengan faktor pencetus:
infeksi,
 operasi,
 trauma,
 zat kontras beriodium,
 hipoglikemia,
 stres emosi,
 penghentian obat anti-tiroid,
 terapi 1,3
 ketoasidosis diabetikum,
 Tromboemboli paru,
 CVD/stroke,
palpasi tiroid terlalu kuat.
25. KETO-ASIDOSIS Kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin
DIABETIKUM absolut atau relatif dan merupakan komplikasi akut diabetes
melitus yang serius. Gambaran klinis utama KAD adalah
hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik. Faktor
pencetus.
• Infeksi,
• Infark miokard akut
• Pankreatitis akut
• Penggunaan obat golongan steroid
• Penghentian atau pengurangan dosis insulin.

26. HIPOGLIKEMIA Kadar glukosa darah < 60 mg/dL, atau kadar glukosa darah
< 30 mg/dL dergan gejala klinis.

Hipoglikemia pada DM terjadi karena:

 Kelebihan obat 1 dosis obat: terutama insulin, atau obat
hipoglikemik oral.
 Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun:
gagal ginjal kronilk, pasca persalinan.
 Asupan makanan tidak adekuat: jumlah kalori atau
waktu makan ticlak tepat.
 Kegiatan jasmani berlebihan
27. DISLIPIDEMA Kelainan metabolisme lipid yang ditandai oleh kelainan
(peningkatan atau penurunan) fraksi lipid dalam plasma.
Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar
kolesterol total, kenaikan kadar trigliserid serta penurunan
kadar kolesterol HDL Dalam proses terjadinya

118
 aterosklerosis ketiganya mempunyai peran penting dan
berkaitan, sehingga dikenal sebagai triad lipid. Secara
klinis, diklasifikasikan menjadi:
 Hiperkolesterolemia
 Hipertrigliseridemia
 Carnpuran hiperkolesterolemia dan hiper-
trigliseridemia

28. Akreditasi Akreditasi rumah sakit, merupakan pengakuan terhadap

rumah sakit yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, setelah dinilai bahwa rumah sakit tersebut
memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku
untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara
berkesinambungan
29. Keselamatan Pasien Sasaran ini menyoroti bagian-bagian yang bermasalah
dalam pelayanan rumah sakit dan menjelaskan bukti serta
solusi dari konsensus para ahli atas permasalahan ini

30. AKSES KE RUMAH SAKIT Menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan

DAN KONTINUITAS pelayanan yang sudah tersedia di rumah sakit,
PELAYANAN (ARK) mengoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan
pemulangan dan tindakan selanjutnya.
31. HAK PASIEN DAN Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi
KELUARGA (HPK) terbuka dengan pasien untuk memahami dan melindungi
nilai budaya, psikososial, serta nilai spiritual setiap pasien.
32. ASESMEN PASIEN (AP) Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan
berdasarkan konsep Pelayanan berfokus pada pasien
(Patient/Person Centered Care)
33. PELAYANAN DAN Berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau
ASUHAN PASIEN (PAP) rehabilitative termasuk anestesia, tindakan bedah,
pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang
berdasar atas asesmen dan asesmen ulang pasien.
34. PELAYANAN ANESTESI Rencana prosedur operasi dan asuhan pascaoperasi dibuat
DAN BEDAH (PAB) berdasar atas asesmen dan didokumentasikan.
35. PELAYANAN Rumah sakit menerapkan prinsip rancang proses yang
KEFARMASIAN DAN efektif, implementasi dan peningkatan mutu terhadap
PENGGUNAAN OBAT seleksi, pengadaan, penyimpanan, peresepan atau
(PKPO) permintaan obat atau instruksi pengobatan, penyalinan
(transcribe), pendistribusian,
penyiapan (dispensing), pemberian, pendokumentasian,
dan pemantauan terapi obat.

119
36. MANAJEMEN Komunikasi efektif sebagai dasar untuk memberikan
KOMUNIKASI DAN edukasi kepada pasien dan keluarga agar mereka
EDUKASI (MKE) memahami kondisi kesehatannya sehingga pasien
berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan dan
mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang
asuhannya.
37. PENINGKATAN MUTU Pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu
DAN KESELAMATAN dan keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek
PASIEN (PMKP) pelayanan.
38. PENCEGAHAN DAN Mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang
PENGENDALIAN INFEKSI didapat serta ditularkan di antara pasien, staf, tenaga
(PPI) professional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela,
mahasiswa, dan pengunjung.
39. TATA KELOLA RUMAH Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien,
SAKIT (TKRS) rumah sakit dituntut memiliki kepemimpinan yang efektif.
Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif
antara pemilik rumah sakit, direktur rumah sakit, para
pimpinan di rumah sakit, dan kepala unit kerja unit pelayanan.
40. MANAJEMEN FASILITAS Rumah sakit dalam kegiatannya harus menyediakan
DAN KESELAMATAN fasilitas yang aman, berfungsi, dan suportif bagi pasien,
(MFK) keluarga, staf, dan pengunjung
41. MANAJEMEN INFORMASI menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya
DAN REKAM MEDIK peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit
(MIRM) yang didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang cepat, tepat, bernilai, dapat dipertanggungjawabkan,
serta berfokus pada pasien dan keselamatan pasiensecara
terintegrasi.
42. Alur klinis atau clinical Suatu regimen pathway (rangkaian) pengobatan yang
pathway disepakati yang meliputi semua elemen (unsur) asuhan
dengan mengorganisasikan, mengurutkan dan
menjadwalkan intervensi-intervensi utama oleh para
profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf lainnya.
43. Anestesi dan sedasi Anestesi dan sedasi adalah pemberian obat pada
seorang individu, di tempat pelayanan apapun, untuk
tindakan invasif melalui cara (rute) apapun untuk
menimbulkan kehilangan sensasi, sebagian atau
seluruhnya, dalam rangka melakukan prosedur operatif
31.atau prosedur lainnya.
44. Asesmen pasien Suatu proses untuk mengetahui kebutuhan klinis pasien
melalui metode pengumpulan informasi (anamnesis,
pemeriksaaan fisik, pemeriksaan penunjang diagnostik, dan
seterusnya), melakukan analisis (menghasilkan diagnosis,
masalah, kondisi dan risiko), dan membuat rencana asuhan

120
45. Atas Permintaan Sendiri atau Menggambarkan keadaan atau suatu proses pemilihan
APS (keputusan) pelayanan yg dilakukan pasien dan keluarga,
biasanya dalam keadaan pasien pulang APS
46. Asuhan keperawatan Merupakan proses atau rangkaian kegiatan dalam praktik
keperawatan langsung pada pasien/klien di berbagai
tatanan pelayanan kesehatan yang pelaksanaannya
didasarkan pada kaidah profesi
keperawatan dan merupakan inti praktik keperawatan
47. Audit medis Upaya evaluasi secara professional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya, yang
dilaksanakan oleh profesi medis
48. Bahan dan limbah berbahaya Bahan yang penanganan, penggunaan, dan
penyimpanannya dipandu atau ditentukan dengan regulasi
di tingkat lokal, regional, atau nasional, uap berbahaya, dan
sumber energi yang berbahaya
49. Bahan obat bahan yang berkhasiat dan tidak berkhasiat yang digunakan
dalam pengolahan obat dengan standar dan mutu sebagai
bahan baku farmasi termasuk baku pembanding
50. Budaya keselamatan atau Budaya organisasi yang mendukung anggota staf (klinis dan
culture of safety administratif) untuk melaporkan concerns (antara lain insiden
keselamatan pasien, keluhan) terkait keselamatan atau mutu
asuhan tanpa takut mendapat sanksi dari rumah sakit
51. Clinical Trial atau Uji Salah satu jenis penelitian eksperimental, terencana yang
Klinis dilakukan pada manusia dimana peneliti memberikan
perlakuan atau intervensi pada subjek penelitian kemudian
efek dari penelitian tersebut diukur dan dianalisis
52. Catatan Perkembangan Dokumentasi para profesional pemberi asuhan tentang
Pasien Terintegrasi perkembangan kondisi pasien dalam bentuk terintegrasi
(integrated pada format baku dalam rekam medis pasien
note)
53. Dokter Penanggung Jawab Dokter yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien
Pelayanan sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat penugasan
klinisnya.
54. Formularium Rumah Formularium adalah himpunan daftar obat yang diterima
Sakit atau disetujui oleh Panitia Farmasi dan Terapi untuk
digunakan di rumah sakit dan dapat direvisi pada setiap
batas waktu yang ditentukan.
55. Informed consent Pernyataan sepihak pasien atau yang sah mewakilinya yang
isinya berupa persetujuan atas rencana tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi,
setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat
membuat persetujuan atau penolakan

121
56. Kredensial Bukti kompetensi, izin yang terkait dan masih berlaku,
pendidikan, pelatihan, dan pengalaman. Kriteria lain dapat
ditambahkan oleh suatu rumah sakit. Lihat juga
kompetensi, kredensialing.
57. Kredensialing Proses memperoleh, memverifikasi, dan menilai
kualifikasi dasi seorang profesional pemberi asuhan
untuk memberikan asuhan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Proses penilaian ulang kualifikasi staf ini secara
berkala disebut rekredensialing
58. KTD (Kejadian yang tidak Merupakan kejadian yang tidak diantisipasi, tidak
Diharapkan) diharapkan yang terjadi di rumah sakit
59. Manajemen Informasi Pembuatan, penggunaan, penyebaran (sharing)
dan pemusnahan data atau informasi dalam keseluruhan
organisasi. pelaksanaan manajemen informasi ini penting
untuk operasional kegiatan organisasi yang efektif dan
efisien
60. Rekredensialing Proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah
memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk
menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis
tersebut.
61. SBAR (Situation, Suatu teknik atau cara yang dapat digunakan untuk
Background, Assessment, memfasilitasi komunikasi yang cepat dan tepat
Recommendation)
62. Staf klinis Tenaga kesehatan yang memberikan asuhan langsung pada
pasien (misalnya dokter, dokter
gigi, perawat, gizi, apoteker).
63. Staf non-klinis Semua tenaga yang tidak memberikan pelayanan langsung
pada pasien, misalnya tenaga perekam medis, manajemen,
dan tenaga administrasi.
64. Verifikasi Proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan kredensial
klinis atau yang lainnya, langsung ke sumber yang
mengeluarkan kredensial tersebut.

122
 i.Sistem Penyimpanan
Berkas rekam medis yang masih dalam bentuk kertas akan discan kemudian di
upload pada system Vesalius. Berkas yang telah di upload akan disimpan sesuai dengan
system sentralisasi berdasarkan terminal digit 2 angka akhir. Sistem penyimpanan
secara sentralisasi yaitu berkas rekam medis Rawat Inap dan Rawat Jalan disimpan
pada tempat yang sama. Dengan sistem terminal digit didapat beberapa keuntungan
antara lain :

1. Mudah mencari rekam medis yang diperlukan.

2. Rak bisa terisi secara merata.
3. Distribusi nomor mudah dilakukan dan juga mudah untuk disimpan.
Berkas RM elektronik disimpan dalam tiga tempat yaitu : Server di
dalam Rumah Sakit Kasih Ibu, NAS(Network Attact Storage) dan AZURE (Cloud).
Masa simpan berkas Rekam medis elektronik disimpan selamanya berkas Rekam
Medis Manual disimpan 5 tahun yang dihitung dari tahun terakhir kunjungan.

1. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan

Rekam medis yang masih dalam bentuk kertas disimpan dalam ruangan dengan
menggunakan rak di ruang khusus, tempat yang aman terhindar dari pengaruh yang
menyebabkan kerusakan rekam medis ataupun kehilangan ruang penyimpanan RM
dilengkapi dengan APAR dan penerangan yang cukup dan selalu terkunci, di depan
pintu terdapat tulisan "SELAIN PETUGAS DILARANG MASUK".
Rak tempat penyimpanan rekam medis menggunakan rak statis yang
dibuat sedemikian rupa agar bisa menampung map-map rekam medis dan juga agar
nomor dan nama yang tercantum dalam map rekam medis bisa dengan mudah dilihat.
Dengan menggunakan rak ini dapat mengatasi tempat yang mungkin sempit dan bisa
menampung map-map rekam medis yang banyak. Sehubungan dengan ruang
penyimpanan rekam medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

123
 a Penerangan ruangan harus baik
b Ventilasi ruangan harus baik
c Bebas dari serangga atau binatang pengganggu
d Bebas dari air
e Keamanan terjamin bila ada kebakaran
f Perlu ada kursi atau tangga kecil untuk mengambil rekam medis di rak bagian
atas
g Keamanan rekam medis dari kehilangan
h Meja, kursi dan alat-alat yang memadai.

2.Sampul Pelindung Rekam Medis

Berkas Rekam medis kertas harus diberi sampul pelindung untuk :
1. Memelihara keutuhan susunan lembaran-lem
2. baran rekam medis.
3. Mencegah terlepas atau tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering
dibolak-baliknya lembaran tersebut. Jenis sampul yang digunakan di RSU Kasih Ibu
adalah dalam bentuk map, dimana map dilengkapi dengan penjepit (fastener)
dibagian tengah.

Ketentuan pokok yang harus ditaati ditempat penyimpanan adalah :

a. Tidak satupun rekam medis boleh keluar dari ruang rekam medis, tanpa
tanda keluar/kartu permintaan. Peraturan ini tidak hanya berlaku bagi orang-orang
diluar rekam medis, tetapi juga bagi petugas-petugas rekam medis sendiri.
b. Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali atas
perintah pengadilan
c. Pada saat rekam medis dikembalikan ke unit Rekam Medis, harus disortir
menurut nomor, sebelum disimpan. Hal ini membantu menemukan rekam medis
yang diperlukan tetapi tidak ada dalam tempat penyimpanan dan memudahkan
pekerjaan penyimpanan.
d. Hanya petugas-petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam

124
medis,
e. Rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya lepas, harus segera
diperbaiki, untuk mencegah makin rusak/hilangnya lembaran-lembaran yang
diperlukan.
f. Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik,
untuk menemukan salah simpan dan melihat kartu pinjaman yang rekam medisnya
masih belum dikembalikan.
g. Petugas penyimpanan harus memelihara kerapian dan teraturnya rak-
rak penyimpanan yang menjadi tanggung jawabnya.

j. Peminjaman, Pengembalian dan Pengambilan Kembali Rekam Medis

1. Peminjaman Rekam Medis
Setelah pemberlakuan Rekam medis elektronik dengan demikian peminjaman
rekam medis tidak dalam bentuk kertas, namun dengan melihat pada system
Vesalius. Bila ada peminjaman rekam medis dari pihak internal RS seperti
manajemen, maka rekam medis dapat dilihat dengan prosedur sebagai berikut:
a) Rekam Medis dalam bentuk elektronik di system Vesalius dapat dilihat
dengan alasan atau kepentingan yang jelas.
b) Pihak yang akan meminjam rekam medis pasien harus datang ke ruang
rekam medis dan memberi tahu petugas rekam medis nomor rekam medis
(PRN) dan identitas pasien yang dimaksud.
c) Rekam medis pasien yang dimaksud akan dibuka oleh petugas rekam medis
dengan login mereka sendiri di system Vesalius.
d) Setelah selesai rekam medis pasien di tutup oleh petugas rekam medis
e) Peminjaman rekam medis dicatat di buku peminjaman
3. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Meskipun rekam medis sudah dalam bentuk elektronik, namum masih ada
beberapa form rekam medis yang masih dalam bentuk kertas (terlampir). Hal
ini berkaitan dengan tanda tangan (autentikasi) baik dari pemberi pelayanan,
pasien sendiri dan juga keluarga atau penanggung jawab pasien belum bisa

125
 dalam bentuk elektronik.
a) Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Jalan
Setelah pasien selesai mendapatkan pelayanan, berkas rekam medis dalam
bentuk kertas dikumpulkan, dicatat pada buku ekspedisi oleh unit pelayanan
kemudian dikembalikan kepada petugas rekam medis. Selanjutnya petugas
rekam medis menyesuaikan berkas rekam medis yang diterima dengan buku
ekspedisi pengembalian RM. Berkas RM dalam bentuk kertas ini kemudian
di scan dan di upload ke system Vesalius sesuai dengan nomor rekam medis
pasien (PRN) oleh petugas rekam medis.
b) Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap
Pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap dilakukan oleh
perawat ruangan 1x24 jam setelah pasien pulang kepada petugas rekam
medis. Selanjutnya, petugas rekam medis akan mengecek kembali jumlah
dan nama rekam medis yang dibawa dari ruangan dan mencatat berkas
rekam medis yang diterima di buku register penerimaan rekam medis rawat
inap serta mengecek kelengkapan pengisian rekam medis, apabila berkas
rekam medis yang dikembalikan dari ruangan belum lengkap maka petugas
rekam medis akan mengembalikan berkas rekam medis itu ke ruangan
asalnya untuk dilengkapi dan memberi waktu 3x24 jam untuk dikembalikan
lagi ke tempat penyimpanan lalu petugas rekam medis mencatat dalam buku
KLPCM. Berkas RM dalam bentuk kertas ini kemudian di scan dan di
upload ke system Vesalius sesuai dengan nomor rekam medis pasien (PRN)
oleh petugas rekam medis.

k.Penghapusan Rekam Medis

1. Penyusutan
Penyusutan (retensi) rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas rekam
medis dari rak penyimpanan dengan cara memindahkan berkas rekam medis in aktif
dari rak file aktif ke rak file in aktif dengan cara memilah pada rak file penyimpanan
sesuai dengan tahun kunjungan. Berkas rekam medis yang sudah tidak aktif disimpan

126
dalam server. Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan berkas
rekam medis dari rak penyimpanan dengan cara scan berkas rekam medis. Dengan
melakukan scanner pada berkas. Tujuan penyusutan rekam medis adalah:
1. mengurangi jumlah berkas rekam medis yang semakin bertambah
2. menyiapkan fasilitas yang cukup untuk tersedianya tempat penyimpanan
berkas rekam medis baru
3. tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam
medis jika sewaktu-waktu diperlukan.
4. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna serta mengurangi yang nilai
guna rendah.

2.Jadwal Retensi
Salah satu elemen yang diperlukan dalam retensi rekam medis adalah jadwal
retensi. Jadwal retensi rekam medis merupakan daftar yang berisikan daftar formulir
rekam medis yang akan disimpan dan jangka waktu penyimpanannya sesuai dengan
kegunaan yang wajib dimiliki debagai pedoman dalam penyusutan berkas rekam
medis.
Penentuan jangka waktu penyimpanan berkas ditentukan atas dasar nilai
kegunaan tiap-tiap berkas. Untuk menjada objektifitas dalam menentukan nilai
kegunaan tersebut, sebaiknya jadwal retensi disusun oleh suatu kepanitian yang terdiri
dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar-benar memahami
rekam medis, fungsi dan nilai rekam medis.
Rancangan jadwal retensi rekam medis yang merupakan hasil kerja panitia
tersebut perlu mendapatkan persetujuan direktur rumah sakit terlebih dahulu sebelum
dijadikan pedoman resmi jadwal retensi rekam medis yang akan berlaku dirumah sakit.
Dengan prosedur diatas kemungkinan penyalahgunaan dalam pemusnahan berkas
rekam medis dapat dihindarkan. Setiap ada perubahan jadwal retensi rekam medis
harus menempuh prosedur sama seperti penyusunan jadwal retensi rekam medis. Untuk
jadwal retensi di RSU Kasih Ibu telah dituangkan dalam program kerja tahunan
dan dilaksanakan pada akhir tahun program guna mengurangi jumlah

127
arsip bernilai guna rendah.

3. Pemusnahan
Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah
berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan
cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehingga tidak dapat lagi dikenal isi
maupun bentuknya.
Ketentuan pemusnahan rekam medis:
1. Dibentuk tim pemusnah berkas rekam medis dengan suruat keputusan direktur
yang beranggotakan sekurang-kurangnya panitia rekam medis, kepala sub
divisi keparawatan, kepala unit ruang, teknisi, staf rekam medis
2. Formulir rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi
disimpan dalam jangka waktu yang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis aktif yang telah dinilai
4. Daftar pertelaan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim
pemusnah, dilaporkan kepada direktur ruah sakit dan direktur jenderal
pelayanan medic departemen kesehatan RI
5. Berita acara pelaksanaan pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit
kepada direktur jenderal pelayanan departemen kesehatan RI

128
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
i. pertanggung jawaban terhadap rekam medis
rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan
pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun
pasien gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan
medik dirumah sakit yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis sangat penting dalam mengamban mutu pelayanan medik yang
diberikan oleh rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik
rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter
maupun rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan data
yang ada didalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang tidak berwenang
menggunakannya. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperinci, sehingga
dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan serta tindakan
yang tepat setelah dia memeriksanya ataupun dokter yang bersangkutan dapat
memperkirakan kembali keadaan pasien yang akan datang dari prosedur yang telah
dilaksanakan.
1. Tanggung jawab dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat
berdasarkan UU praktik kedokteran no 29 pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa
setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat
rekam medis. Tanggung jawab utama atas kelengkapan pengisian rekam medis terletak

129
pada dokter dan dokter gigi yang merawat. Dokter atau dokter gigi yang merawat
bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.
Dalam mencatat beberapa keterangan medic seperti riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa didelegasikan pada
coasisten, asisten ahli dan dokter lainnya.
Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari,
dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat. Saat ini banyak rumah sakit
menyediakan staf dokter untuk melengkapi rekam medis. Namun demikian tanggung
jawab utama dari isi rekam medis tetap berada pada dokter yang merawat.
Nilai ilmiah dari sebuah berkas rekam medis adalah sesuai dengan standar
pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang merawat.
Oleh sebab itu ditinjau dari segi rekam medis sangat bernilai penting karena:
a. Rekam medis berguna bagi pasien untuk kepentingan riwayat
perkembangan penyakitnya dimasa sekarang maupun dimasa yang akan
datang.
b. Rekam medis dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi
hukum. Jika terdapat rekam medis yang tidak lengkap dan tidak benar
maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, dokter maupun rumah
sakit.
c. Rekam medis dapat dipergunakan untuk meneliti rekaman kegiatan dan
pencatatan medic maupun rekaman kegiatan dan pencacatan
administrative atas diri pasien. Petugas rekam medis hanya dapat
mempergunakan data yang tertera didalam berkas rekam medis
d. Jika terdapat diagnose yang tidak benar ataupun tidak lengkap maka
secara otomatis kode penyakitnya pun tidak tepat, hal tersebut dapat
mempengaruhi terhadap pengisian indeks penyakit dan laporan rumah
sakit. Data statistic dan laporan yang dilaporan kepada instansi terkait
harus berisi data-data yang akurat dan lengkap.

2. Tanggung jawab petugas rekam medis

130
 Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan staf
medic. Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali isi rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui kekurangan
dari kelengkaoan isi yang terdapat didalam berkas rekam medis.
Penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien
dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan dapat
dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan.
Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisa kualitatif dan analisa
kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan pengisian berkas
rekam medis yang lengkap dan akurat.
Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam
medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis
sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus berpegangan pada
pedoman sebagai berikut:
a. Semua diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar serta
tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat didalam resume akhir
b. Penggunaan symbol dan singkatan sesuai dengan buku symbol, singkatan
dan tanda yang berlaku
c. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan
dibubuhi tanda tangan yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih
dari satu dokter maka dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat
catatan dan memberi tanggal serta tanda tangan di dalam berkas rekam
medis pasien tersebut.
d. Riwayat penyakit pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembaran ringkasan
masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya
ditanda tangani oleh dokter saja.
e. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dnegan
lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien
f. Catatan perkembangan memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis

131
 mengenai keadaan pasien. Frekuensi pencatatan direntukan oleh keadaan
perkembangan kesehatan pasien.
g. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan rontgen harus dicatat
disertai tanggal dan tanda tangan pemeriksa
h. Semua tindakan pengobatan medisk maupun tindakan pembedahan harus
dicantumkan tanggal serta di tanda tangani oleh dokter
i. Semua konsultasi mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik
terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya
j. Pada kasus prenatal dan persalinan, catatan pada saat observasi dicatat secara
lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pasa saat prenatal
sampai masuk rumah sakit. Pencatatan secara lengkap mulai dari proses
persalinan hingga kelahiran sejak pasien masuk rumah sakit sampai dengan
pasien keluar rumah sakit
k. Apabila pasien merupakan pasien rujukan dari luar, maka catatan observasi
dan pengobatan serta tindakan yang diberikan yang telah ditandatangani
oleh petugas harus diikutsertakan pada saat pasien masuk rumah sakit
l. Resume akhir ditulis pada saat pasien pulang rawat ataupun meninggal.
Resume harus berisi ringkasan tentang penemuan-penemuan, kejadian
penting selama pasien dirawat, keadaan saat pulang, saran dan rencana
pengobatan selanjutnya
m. Analisa kualitas dilaksanakan oleh petugas rekam medis guna mengevaluasi
kuatitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter.

Kegiatan tersebut dilakukan guna mengevaluasi mutu pelayanan medic yang diberikan
oleh dokter yang merawat. Kualitas pencatatan rekam medis dapat mencerminkan
kualitas pelayanan suatu instansi pelayanan kesehatan.

3. Tanggung jawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan sarana dan fasilitas
untuk kegiatan unit rekam medis yang meliputi ruangan, kegiatan, peralatan penunjang

132
dan petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja
dengan efektif dan efisien.
Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat
dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di instansi pelayanan
kesehatan masing-masing.

4. Tanggung jawab staf medik

Staf medic memiliki peranan penting didalam suatu rumah sakit karena secara
langsung staf medic tersebut dapat menentukan kualitas pelayanan dari suatu instansi
pelayanan kesehatan kepada pasien.
Untuk memudahkan pengkoordinasian para staf medic dalam suatu pelayanan
kesehatan maka direktur rumah sakit membuat peraturan yang akan mengatur para
anggota staf medic dan membentuk panitia khusus yang diperlukan dimana
keanggotaannya sendiri berasal dari para staf medic di rumah sakit.

ii. Kepemilikan rekam medis

Penentuan pemilikan Rekam Medis sering diperdebatkan di lingkungan
rumah sakit. Para dokter sering membawa berkas rekam medis karena merasa
berwenang penuh atas pasiennya, sementara itu petugas rekam medis berkeras
mempertahankan berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien
sering memaksa untuk membawa/membaca berkas yang memuat riwayat sakitnya.
Akibatnya timbul pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis. Secara hukum tidak
ada bantahan bahwa pemilikan rekam medis pasien oleh rumah sakit. Rumah sakit
sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit, termasuk rekam medis. Hal ini
mengingat karena catatan-catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan
rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada
pasien. Jadi bukti dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda bukti rumah sakit
terhadap segala usahanya dalam menyembuhkan pasien. Isi rekam medis menunjukkan
pula baik buruknya upaya penyembuhan yang dilakukan instansi pelayanan kesehatan
tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian bagi para petugas pelayanan

133
kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan kepada pasien. :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari instansi
pelayanan kesehatan, kecuali atas izin pimpinan dan dengan sepengetahuan
kepala unit Rekam Medis, yang peraturannya digariskan oleh Pimpinan
RSU Kasih Ibu.
2. Petugas Rekam Medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien..
3. Petugas ini harus betul-betul menjaga agar berkas tersebut tersimpan dan tertata
dengan baik dan terlindung dari kemungkinan pencurian berkas atau
pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka Petugas Rekam Medis harus menghayati berbagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para
aparat pelayanan kesehatan maupun tata cara pengolahan berkas secara
terperinci, yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis
dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan isi
daripada rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk
mendengar informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang
merawatnya. Hal ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa
berkasnya pulang. Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta
diteruskan kepada dokter rujukan sudah dianggap memadai. Apabila dokter
rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien yang lebih
terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman-halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada
dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit wajib memegang
berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien. Dengan adanya minat pihak
ketiga seperti badan-badan asuransi, polisi, pengadilan dan lain sebagainya
terhadap rekam medis seorang pasien maka tampak bahwa rekam medis

134
telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum disini bukanlah
dalam arti bebas dibaca masyarakat, karena walaupun bagaimana rekam
medis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan berdasarkan
otoritas pemerintah/badan yang berwenang yang secara hukum dapat
dipertanggungjawabkan. Bilamana peraturan secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain
yang ditunjuk adalah bersifat administratif, pihak rumah sakit akan
memperhatikan berbagai faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien
atau pihak lainnya untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini Rumah Sakit
bertanggung jawab secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk
menjaga agar jangan sampai terjadi orang
yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang terdapat dalam rekam medis
pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien masuk, selama pasien
dirawat dan
sesudah pasien pulang.

iii. Kerahasiaan rekam medis

Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia.Tetapi kalau dianalisa, konsep kerahasiaan ini, akan ditemui banyak
pengecualian.Yang menjadi masalah disini ialah ”Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi
didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang
khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan.
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan,observasi atau wawancara dengan pasien.
Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu

135
 perlu diketahui pula bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien kepada
pasien maupun keluarganya oleh orang rumah sakit selain dokter yang
merawat sama sekali tidak diperkenankan. Pemberitahuan kepenyakitan
kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab dokter dan pasien, pihak lain
tidak memiliki hak sama sekali.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan.
Jenis informasi yang dimaksud disini adalah perihal identitas (nama, alamat,
dan lain-lain) serta infomasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Namun
sekali lagi perlu diingat bahwa karena diagnosa akhir pasien mengandung
nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepada pihak-
pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas perekam medis maupun petugas Rumah Sakit lainnya harus
berhati-hati bahwa ada kalanya identitas pasien pun dianggap perlu
disembunyikan dari pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah
orang terpandang di masyarakat ataupun apabila pasien adalah seorang
tanggungan polisi (buronan). Hal ini semata-mata dilakukakan demi ketenangan
si pasien dan demi tertibnya keamanan Rumah Sakit dari pihak-pihak yang
mungkin bermaksud mengganggu. Oleh karena itu dimanapun petugas itu
berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang tinggi agar terhindar dari
kemungkinan tuntutan ke pengadilan. Sumber hukum yang bisa dijadikan
acuan di dalam masalah kerahasiaan suatu sumber informasi yang
menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada UU RI No 29 tentang
praktik kedokteran yaitu mengenai “rahasia kedokteran” ayat ayat (1) bahwa
“setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib
menyimpan rahasia kedokteran” sedangkan pada ayat (2) menyatakan bahwa
“rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakkan
hukum, permintaan pasien sendiri atau bedasarkan perundang-undangan”
Dengan adanya undang-undang yang mengatur mengenai hal tersebut makan
siapapun yang bekerja di rumah sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan

136
 dengan dara rekam medis wajib memperhatikan ketentuan tersebut.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya pasien dapat mengetahui tentang
keadaan sakitnya melalui dokter, dan pasien berkewajiban untuk memberikan
izin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui sakitnya, kecuali berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Namun satu hal yang harus dilakukan
petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap pembukaan informasi
medis yaitu melaksanakan dengan teliti dan hati-hati. Ketelitian dan sifat hati-hati ini
membuat petugas rekam medis untuk memperhatikan:
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran tanda tangan surat kuasa pasien di
surat kuasa, lakukan pengecekan dan pencocokan dengan tanda tangan lain
pada saar pasien dirawat dan surat lainnya yang ada di berkas rekam medis.
c. Resume akhir pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang
diinginkan.
iv. Persetujuan tindakan medis
Setiap pasien yang berkunjung ke rumah sakit harus mengikuti peraturan yang
berlaku di rumah sakit. Apabila pasien hanya datang untuk merobat jalan maka aspek
hukum yang diterimanya lebih sederhana dari pada jika pasien itu harus dirawat. Dari
hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien yang mendapatkan pelayanan kesehatan
menpunyai hak untuk memperoleh atau menolak pengobatan.
Berdasarkan undang-undang RI no 29 tahun 2014 tentang praktik kedokteran
tercantum dalam pasal 45 ayat (1) menyatakan bahwa “setiap tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus
mendapat persetujuan”
Pada prinsipnya yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan
medis adalah pasien yang bersangkutan. Namum apabila pasien yang bersangkutan
berada dibawah pengampuan persetujuan atau penolakan tindakan medis dapat
diberikan oleh keluarg terdekat antara olain suami/istri, ayah/ibu kandung, anak
kandung atau saudara kandung.

137
 Dalam keadaan darurat untuk menyelamatkan jiwa pasien tidak perlu
persetujuan, namun setelah pasien sadar atau dalam keadaan memungkinkan, segera
diberi penjelan dan dibuat persetujuan.
Dalam hal pasien adalah anak-anak atau orang yang tidak sadar maka
penjelasan diberikan kepada keluarganya atau yang mengantar. Apabila tidak ada yang
mengantar dan tidak ada keluarga sedangkan tindakan medis harus dulakukan maka
penjelasan diberikan kepada anak yang bersangkuran atau pada kesempatan pertama
pasien sudah sadar.

Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien

berupa diagnostik atau terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis
maupun lisan. Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien. Di RSU Kasih
Ibu hal mengenai keputusan pasien (atau wali) dapat dikemukakan dengan 2 cara,
yang lazim dikenal dengan persetujuan meliputi :
1. Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan pengobatan yang
ditawarkan pihak rumah sakit. Persetujuan dapat dalam bentuk lisan atau tulisan.
2. Persetujuan secara tak langsung.
Tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau ketidakmampuan
mengingat ancaman terhadap nyawa pasien. Selain kedua jenis persetujuan di atas
terdapat pula suatu jenis persetujuan khusus dalam hal mana pasien/ wali wajib
mencantumkan pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi
terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis,resiko dan akibat yang akan
terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Persetujuan ini dikenal dengan istilah
informed consent, hanya diperlukan bilamana pasien akan dioperasi atau akan
menjalani prosedur pembedahan tertentu.Pemberian persetujuan atau penolakan
terhadap perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah
sakit, pasien, dan dokter. Demi menjaga kemungkinan-kemungkinan yang akan

138
 timbul-timbul maka pihak Rumah Sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan
(apabila ternyata kemudian ada tindakan khusus) yaitu:
1. Disaat pasien akan dirawat : Penandatanganan dilakukan setelah pasien mendapat
penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran. Penandatanganan
persetujuan disini adalah untuk pemberi persetujuan dalam pelaksanaan tata tertib
rawat inap, prosedur diagnostik, pelayanan rutin rumah sakit dan pengobatan medis
umum.
2. Persetujuan khusus (Informed Consent) : penandatangan informed consent
dilakukan apabila seorang pasien dinyatakan harus mendapatkan suatu tindakan medis
pembedahan. Dokter yang menangi pasien tersebut harus menjelaskan hal-hal yang
dilakukan secara jelas. Dalam hal ini dokter jangan memberi garansi kesembuhan
kepada pasien. Tetapi diskudukan dan jelaskan keuntungan yang diharapkan serta
resiko atau kemungkinan yang akan terjadi apabila pasien melaksanakan tindakan
tersebut, sehingga pasien dapat berfikit dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/isteri pasien, apabila pasien
karena mempengaruhi fungsi seksual atau reproduksi pasien atau tindakan yang
dapat mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil
sebagai upaya hubungan kemanusiaan dan tidak mutlak untuk mengobati pasien

v. Pemberian Informasi Kepada Orang/Badan Yang Mendapat Kuasa

Berbicara tentang pemberian informasi, kadang-kadang membingungkan
bagi seorang petugas rekam medis, karena harus mempertimbangkan setiap situasi
bagi pengungkapan suatu informasi dari rekam medis. Permintaan terhadap
informasi ini banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya,
seperti : asuransi, perusahaan yang pegawainya mendapatkan perawatan di rumah
sakit, dan lain-lain. Disamping itu pasien dan keluarganya, dokter dan staf medis,
dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien, lembaga
pemerintahan dan badan-badan lain juga sering meminta informasi tersebut.
Meskipun kerahasiaan menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan
rekam medis, akan tetapi harus diingat bahwa hal tersebut bukanlah faktor

139
satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi.
Hal yang sama pentingnya adalah dapat selalu menjaga/memelihara
hubungan baik dengan masyarakat. Oleh karena itu perlu adanya ketentuan-
ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga bahwa hal tersebut tidak
merangsang pihak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh kepada
rumah sakit. Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa
isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa
surat kuasa ini
harus menunjukkan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-
badan pemerintah seringkali meminta informasi rahasia tentang seorang pasien.
Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan
pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat
memperoleh informasi atas persetujuan dari pasien yang bersangkutan sebagaimana
yang berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus
senantiasa diingat oleh petugas rekam medis adalah: “Surat persetujuan untuk
memberikan informasi yang ditandatangani oleh seorang pasien atau pihak
yang bertanggungjawab, selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi
dari rekam medis, terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan
yang mengatur hak tersebut. ” Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang
bergerak di bidang asuransi, diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan,
pengobatan asuransi tenaga kerja dan lain-lain. Untuk dapat membayar klaim
asuransi dari pemegang polisnya perusahaan asuransi terlebih dahulu
memperoleh informasi tertentu yang terdapat dalam rekam medis seorang
pasien selama mendapat pertolongan perawatan di rumah sakit. Informasi ini
hanya dapat diberikan apabila ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan.
Dengan meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menggunakan
jasa asuransi sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus
mampu mengadakan satu formulir standard yang memberikan perlindungan

140
maksimum kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas
rumah sakit. Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kuasa/persetujuan harus
ditandatangani oleh yang bersangkutan, Rumah Sakit menyediakan formulir surat
kuasa, dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut
masuk dirawat. Pimpinan rumah sakit dengan unit Rekam Medis dan Komite
Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian informasi
yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan-peraturan tersebut disebarluaskan ke
dalam lingkungan kerja rumah sakit maupun perorangan atau organisasi-
organisasi yang sering berhubungan dengan unit Rekam Medis untuk meminta
informasi yang berkaitan dengan rekam medis. Ketentuan-ketentuan berikut secara
umum dapat dijadikan pedoman kecuali jika ada ketentuan-ketentuan khusus yang
ditetapkan oleh peraturan perundangan yang berlaku.
Ketentuan-ketentuan yang dimaksud adalah :
1. Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki Rumah Sakit tidak
boleh disebarkan oleh pegawai Rumah Sakit, kecuali bila pimpinan
Rumah Sakit mengijinkan.
2. Rumah Sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam
medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggungjawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan unit Rekam Medis dengan catatan yang ada
hubungan dengan pekerjaannya. Andaikata ada keragu-raguan dipihak staf
rekam medis, maka persetujuan masuk ketempat rekam medis itu boleh
ditolak dan persoalannya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan
rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala unit Rekam Medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu-raguan. Tidak seorangpun boleh
memberikan informasi lisan atau tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit

141
 (perkecualian bila mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang
sah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi
atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis apabila
mempunyai alasan-alasan yang sah untuk memperoleh informasi, namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena cara
permintaan harus tertulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa
yang ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien
tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga terdekat kecuali jika ada
ketentuan lain dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditandatangani dan
diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam medis dan disimpan di
dalam berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal-hal yang
bersangkutan dengan pertanggungjawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit, tanpa surat kuasa
yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah
sakit yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter – dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai
pasien di rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak
boleh seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah-
olah lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang

142
 pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi unit Rekam Medis, tetapi juga berlaku
bagi semua orang yang menangani rekam medis di Bagian Perawatan, bangsal-
bangsal dan lain-lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila
atas perintah pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi
dalam kegiatan rumah sakit. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya
diperiks dibagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang
memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan Rumah Sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah
sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan
tertulis dari pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan segala
ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan fotocopy
rekam medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima
harus diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai
tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari pasien
atau walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi
mengenai periode-periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu
hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu/tanggal

143
 yang ditulis didalamnya.

F. Rekam Medis di Pengadilan

Informasi medis yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam suatu
sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya bahwa rekam medis disimpan dan
dijaga baik-baik bukan semata-mata untuk keperluan medis dan administratif,
tetapi juga karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi
yang secara hukum berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan
kronologis yang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan,
pengobatan seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
Rekam medis ini dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggara kegiatan
rumah sakit.
Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan
kegiatan rumah sakit. Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap
informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis
adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat
diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat
dipercayai, maka keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti
yang memenuhi persyaratan.
Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah
dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.
Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila ada keragu – raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang diminta
atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya
saja pihak rumah sakit dapat membuat fotocopy dari rekam medis yang
diminta dan mengirimkan kepada bagian Tata Usaha pengadilan setelah dilegalisasi
oleh direktur rumah sakit.

144
 Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau mungkin
seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakim dan
pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan
perundangan dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis
adalah berperan sebagai saksi yang obyektif. Pihak rumah sakit tidak
memperkirakan setiap saat, rekam medis yang mana yang akan diminta oleh
pengadilan. Oleh karena itu, setiap rekam medis kita anggap dapat sewaktu-
waktu dilihat /diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim di pengadilan.
Konsekuensinya, terhadap semua rekam medis pasien yang telah keluar dari rumah
sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Setiap isian/tulisan
di dalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isian yang tidak
ditandatangani ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus ditolak
dan dikembalikkan kepada pihak yang bersangkutan untuk
diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala unit Rekam Medis memberikan
tanggung jawab / kepercayaan khusus di rumah sakit, dengan demikian harus
senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya benar-benar lengkap. Materi
yang bukan bersifat medis harus ditinggal apabila rekam medis diminta untuk
keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.

145
 BAB V
LOGISTIK

unit Rekam Medis RSU Kasih Ibu setiap bulan mempunyai permintaan
rutin yang yaitu ATK (Alat Tulis Kantor) untuk jadwal permintaaan disesuaikan
dengan kebutuhan. Berikut tabel permintaan rutin unit Rekam Medis RSU Kasih
Ibu :
1. Permintaan Di Bagian Registrasi Rawat Jalan
No Keterangan
1 Thermal Paper
2 Keterangan Medis Rawat
3 Rollcr 85 X 100 ( Karbon Print )
4 Label Barcode 60 X 25 mm
5 Kertas HVS F4
6 Klip Besar
7 Staples
8 RM 10 Form Identitas Pasien

2. Permintaan Dibagian Pendaftaran UGD dan Rawat Inap

No Keterangan
1 Rollcr 85 X 100 (Karbon Print)
2 Form Data Pasien Lokal
3 Form Data Pasien Asing
4 Catatan Edukasi Terintegrasi B
5 Klip Besar
6 Isi Staples
7 RM 8.1
8 Buku Folio Panjang
9 Kertas HVS

146
 10 Keterangan Medis Rawat Jalan
11 Form Tindakan UGD

3. Permintaan Dibagian Pengolahan Data, Penyajian Data dan Penyimpanan Data

NO KETERANGAN
1 Kertas A4
2 Kertas F4
3 Spidol Besar
4 Spidol Kecil
5 Buku Tulis Folio
6 Buku Quarto
7 Gunting
8 Staples
9 Tinta Printer
10 Tinta Stample

147
 BAB VI
KESELAMATAN KERJA

UU No 23 tahun 1992 menyatakan bahwa tempat kerja wajib menyelenggarakan

upaya kesehatan kerja adalah tempat kerja yang mempunyai resiko bahaya kesehatan,
mudah terjangkit penyakit atau mempunyai paling sedikit 10 orang. Rumah Sakit
adalah tempat kerja yang termasuk dalam kategori seperti disebut diatas,
berarti wajib menerapkan upaya keselamatan dan kesehatan kerja. Program
keselamatan dan kesehatan kerja di unit Rekam Medis bertujuan melindungi
karyawan dan pelanggan dari kemungkinan terjadinya kecelakaan di dalam dan di luar
rumah sakit. Dalam Undang-Undang Dasar 1945 pasal 27 ayat (2) disebutkan bahwa
“Setiap warganegara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi
kemanusiaan”. Dalam hal ini yang dimaksud pekerjaan adalah pekerjaan yang bersifat
manusiawi, yang memungkinkan pekerja berada dalam kondisi sehat dan selamat,
bebas dari kecelakaan dan penyakit akibat kerja, sehingga dapat hidup layak sesuai
dengan martabat manusia. Keselamatan dan kesehatan kerja atau K3 merupakan
bagian integral dari perlindungan terhadap pekerja dalam hal ini pegawai unit
Rekam Medis dan perlindungan terhadap rumah sakit. Pegawai adalah bagian integral
dari rumah sakit. Jaminan keselamatan dan kesehatan kerja akan meningkatkan
produktivitas pegawai dan meningkatkan produktivitas rumah sakit. Pemerintah
berkepentingan atas keberhasilan dan kelangsungan semua usaha-usaha masyarakat.
Pemerintah berkepentingan melindungi masyarakatnya termasuk para pegawai
dari bahaya kerja. Sebab itu pemerintah mengatur dan mengawasi pelaksanaan
keselamatan dan kesehatan kerja. Undang-Undang No.1 tahun 1970 tentang
Keselamatan Kerja dimaksudkan untuk menjamin:
a. Agar pegawai dan setiap orang yang berada di tempat kerja selalu berada dalam
keadaan sehat dan selamat.
b. Agar faktor-faktor produksi dapat dipakai dan digunakan secara efisien.
c. Agar proses produksi dapat berjalan secara lancar tanpa hambatan.
Faktor-faktor yang menimbulkan kecelakaan dan penyakit akibat kerja dapat

148
digolongkan
pada tiga kelompok, yaitu :
a. Kondisi dan lingkungan kerja
b. Kesadaran dan kualitas pekerja, dan
c. Peranan dan kualitas manajemen
Dalam kaitannya dengan kondisi dan lingkungan kerja, kecelakaan dan penyakit
akibat
kerja dapat terjadi bila :
a. Peralatan tidak memenuhi standar kualitas atau bila sudah aus
b. Alat-alat produksi tidak disusun secara teratur menurut tahapan proses produksi
c. Ruang kerja terlalu sempit, ventilasi udara kurang memadai, ruangan terlalu panas
atau terlalu dingin
d. Tidak tersedia alat-alat pengaman
e. Kurang memperhatikan persyaratan penanggulangan bahaya kebakaran dll.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan di bagian penyimpanan rekam medis :
a. Peraturan keselamatan harus terpampang dengan jelas disetiap bagian penyimpanan.
b. Harus dicegah jangan sampai terjadi, seorang petugas terjatuh ketika mengerjakan
penyimpanan pada rak-rak terbuka yang letaknya diatas. Harus tersedia tangga anti
tergelincir.
c. Ruang gerak untuk bekerja selebar meja tulis, harus memisahkan rak-
rak penyimpanan.
d. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas.
e. Harus tersedia rak-rak penyimpanan yang dapat diangkat dengan mudah atau rak-
rak beroda.
f. Perlu diperhatikan pengaturan suhu ruangan, kelembaban, pencegahan debu,
dan pencegahan bahaya kebakaran.

149
 BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan Rumah Sakit yaitu :
A. Defenisi Indikator adalah:
Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator
yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
B. Kriteria :
Adalah spesifikasi dari indikator.
Standar :
1. Tingkat performance atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab untuk
mempertahankan tingkat performance atau kondisi tersebut.
2. Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
3. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus memperhatikan
prinsip dasar sebagai berikut:
1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
a. Efektif
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Equity
e. Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.

150
 c. Dapat digunakan untuk membandingkan antar daerah dan antar Rumah Sakit
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk
dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.
3. Kriteria yang digunakan
Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik dan
mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

C. Indikator Pelayanan Rekam Medis

NO SASARAN MUTU TARGET FREKUENSI SUMBER ACTION PLAN PIC START
PANTAU DAYA PANTAU
1 Demografi pasien - Setiap Bulan Form 1. Mengobservasi Ka. Unit 1
dengan diagnosis Monitoring diagnose penyakit Rekam Desember
Bedah Digestive Bedah Digestive di Medis 2018
yang ditangani oleh RSU Kasih Ibu
dokter Bedah
Digestive 2. Mengisi Form
Monitoring
2 Ketepatan waktu 100 % Setiap Bulan Buku 1. Mempersiapkan Ka. Unit 1
pengiriman laporan Pantau laporan bulanan Rekam Desember
bulanan ke yang akan Medis 2018
Kementrian dikirimkan ke
Kesehatan Republik Kementrian
Indonesia Kesehatan Republik
Indonesia sesuai
standar

2. Mendokumentasikan
waktu pengiriman
laporan di Buku
Pantau

151
3 Kelengkapan 100 % Setiap Bulan Buku 1. Sosialisasi kepada Ka. Unit 1
pengisian Rekam Pantau dokter dan perawat Rekam Desember
Medis dalam waktu untuk melengkapi Medis 2018
24 jam setelah Rekam Medis saat
selesai pelayanan pasien pulang
rawat inap
2. Kembalikan RM
yang tidak lengkap
ke unit yang
bersangkutan untuk
melengkapinya
kembali

4 Trend 10 besar - Setiap 3 Buku 1. Menkoding semua Ka. Unit 1

diagnose dan data Bulan Pantau kasus penyakit Rekam Desember
demografi yang Medis 2018
bersangkutan 2. Menghitung 10
besar penyakit

5 Tidak ada kejadian 0 kejadian Setiap Bulan Buku 1. Penomoran tunggal Ka. Unit 1
satu pasien yang Pantau dengan sistem Rekam Desember
memiliki nomor Medis 2018
RM ganda 2. Registrasi dengan
KTP

152
 BAB VIII
PANITIA REKAM MEDIS

A. Keputusan Pengangkatan Panitia Rekam Medis

Pengangkatan Panitia Rekam Medis dituangkan dalam Surat Keputusan Direktur
RSU Kasih Ibu Nomor: 116/RSUKI/KEP/XII/2018. Surat Keputusan tersebut
dapat dilakukan perubahan sebagaimana mestinya apabila terjadi penggantian
keanggotaan Panitia Rekam Medis RSU Kasih Ibu.

B. Tugas Pokok, Fungsi dan Tanggung Jawab Panitia Rekam Medis

1. Tugas Pokok
a. Menyusun buku pedoman rekam medis dan merivisi setiap dua tahun sekali.
b. Menyusun kebijakan terkait rekam medis dan mengajukan usul kepada
Komite Medik dalam hal perubahan isi maupun format rekam medis.
c. Melakukan sosialisasi terkait penerapan sistem rekam medis di RSU Kasih
Ibu.
d. Mengawasi tehnik pelaksanaan rekam medis, pengisian, penyimpanan,
indeks, dan penyajian data berkas rekam medis.
e. Membuat evaluasi berkala dan laporan tentang semua kegiatan yang telah
dilaksanakan dan dilaporkan ke komite medik yang akan diteruskan ke
direktur.
2. Fungsi dan Tanggung Jawab
a. Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam
penyimpanan rekam medis dan menjamin bahwa semua informasi tercatat
sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan untuk
menilai pelayanan yang diberikan dokter kepada pasien.
b. Menjamin telah berjalan dengan baik prosedur-prosedur yang harus
dijalankan dalam suatu unit rekam medis yang meliputi: penyimpanan dan
peminjaman rekam medis, pengeluaran/pendistribusian rekam medis,
pembuatan indeks serta kode penyakit, pengisian rekam medis, pengelolaan

153
 dan penyajian data medis untuk proses pelaporan dari suatu instansi
pelayanan kesehatan.
c. Mengajukan usulan kepda Direktur rumah sakit jika ada perubahan
mengenai prosedur pengisian atau pengelolaan di sistem penyelenggaraan
rekam medis yang disesuaikan dengan situasi dan kondisi rumah sakit.
C. Keanggotaan
Keanggotaan Panitia Rekam Medis terdiri dari :
1. Ketua Panitia Rekam Medis
2. Ka. Unit Rekam Medis sebagai sekretaris
3. Anggota, yang terdiri dari :
a. Tenaga Medis
b. Tenaga Paramedis
c. Tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pengisian lembaran-lembaran
rekam medis
D. Uraian Tugas
1. Ketua Panitia
Ketua panitia rekam medis bertugas untuk :

a. Mengkoordinasikan semua staf yang berada di bawah panitia rekam medis,

baik bagi pelaksanaan tugas, pemantauan dan evaluasi.
b. Mengkoordinasikan kegiatan panitia rekam medis dari perencanaan hingga
evaluasi.
2. Sekretaris
Sekretaris panitia rekam medis bertugas untuk :
a. Membantu ketua panitia rekam medis dalam menyiapkan semua laporan
dan surat menyurat yang diperlukan.
b. Membantu pelaksanaan, pencatatan, Quality Assurance, studi dan
pengambilan data-data yang diperlukan.
1. Anggota
Anggota panitia rekam medis bertugas untuk :

154
a. Menyusun buku pedoman rekam medis dan merevisi setiap dua tahun
sekali.
b. Mengawasi tehnik pelaksanaan rekam medis, pengisian, penyimpanan,
index dan penyajian data/berkas rekam medis.
c. Membuat evaluasi berkala dan laporan tentang semua kegiatan yang telah
dilaksanakan.

155
 DAFTAR PUSTAKA

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Petunjuk Teknis Penyelenggaraan

Rekam
Medis/Medical Record Rumah Sakit; DEPKES; 1991
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik; Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit di Indonesia, Revisi I ;DEPKES;1997
Manajemen Informasi kesehatan, Gemala Hatta
https://www.academia.edu/36380616/PEDOMAN_PELAYANAN_RM

Ditetapkan di denpasar
Pada tanggal, 2 Januari 2019
Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu

dr. I Wayan Kesumadana,Sp.OG-K.FER

156