Kavernoma

Pembimbing : dr. Donny Argie, SpBS

Disusun Oleh : dr. Vito Masagus Junaidy

dr. Reza Mawardy
 INTRODUKSI
• Kumpulan pembuluh darah abnormal,
yang biasanya ditemukan di otak dan
medulla spinalis
• Nama lain: cavernous angiomas,
cavernous hemangiomas, cerebral
cavernous malformation (CCM)
 EPIDEMIOLOGI
• Berkontribusi 10% dari seluruh kelainan
malformasi serebrovaskular
• Prevalensi 0.5%
– Pada series autopsy: frekuensi 0.5%
– Frekuensi pada MRI Kepala: 0.4-0.5%
• Ditemukan multiple pada 50% kasus
• Prevalensi berdasarkan jenis kelamin sama
• 48-86% supratentorial, 4-35% brainstem, 5-
10% basal ganglia
 FAKTOR RESIKO
• Riwayat keluarga
• Radiasi (pada medulloblastoma, glioma,
Acute lymphoblastic lymphoma)
 KARAKTERISTIK
• Cavernoma memiliki karakteristik:
– Berbatas tegas
– Lesi berlobus
– Berukuran dari <1mm sampai 9 cm (diameter)
– Bentuk mulberry (haemorrhoid otak)
 PATOFISIOLOGI
• Terbentuk dari dinding vaskuler yang tipis
(“caverns”) yang mengalami dilatasi, dengan
lapisan endotel dan lapisan fibrous adventitia
• Elastic fibers dapat ditemukan, namun biasanya
jarang
• Penumpukan hemosiderin ekstensif
menandakan riwayat perdarahan, dan dapat
ditemukan thrombosis
• Dapat ditemukan kalsifikasi pada 11-40% kasus
 PATOFISIOLOGI
• Terbentuk atas defek pada tight junction antara
endotel yang membentuk blood brain barrier 
kebocoran elemen darah pada daerah
sekitarnya
• Proses pertumbuhan kavernoma: proses
proliferasi dari lesi perdarahan berulang +
morfologi vascular yang rapuh + tanpa
adanya elemen pembuluh darah matur
 Hubungan dengan Venous
Angioma
• 25%  Pasien dengan cavernoma memiliki venous
angioma pada temuan MRI
• 18%  pasien dengan venous angioma yang memiliki
asosiasi dengan cavernoma pada MRI
• Temuan MRI lebih rendah daripada temuan saat
pembedahan, pada surgical series pada 86 pasien
yang menjalani reseksi kavernoma brainstem 
venous angioma ditemukan pada seluruh kasus
• Hubungan langsung: hemodinamik abnormal pada
venous angioma  menyebabkan terbentuknya
cavernoma
 Hubungan dengan Venous
Angioma
• Hubungan langsung
– Hemodinamik abnormal pada venous angioma 
menyebabkan terbentuknya cavernoma
– Hipertensi venous local dengan venous angioma 
proliferatif angiogenik hemoragik (berkontribusi dalam
formasi cavernoma)
• Pembentukan cavernoma setelah terapi radiasi 
perubahan vena dan menstimulasi venous angioma
berdasarkan pemeriksaan histologic
 Jenis
• Sporadik
• familial
 Bentuk Familial
• Definisi: 1 / beberapa lesi pada minimal 2 anggota
keluarga
– Patognomik: >= 3 lesi
• 6-50%  dari seluruh kasus kavernoma
• Etnis hispanik keturunan meksiko  insidensi tertinggi
• Jumlah lesi meningkat seiring bertambah umur (50-
84%)
• Biasanya tidak berhubungan dengan venous angioma
• 40%  asimptomatik
 GENETIK
• 3 gen yang berperan pada pembentukan
cavernoma otak:
– CCM1 pada kromosom 7q
• Dikenal juga sebagai KRIT1  berhubungan
dengan perkembangan arteri
– CCM2 pada kromosom 7p
– CCM3 pada kromosom 3q
 IMAGING (MRI)
• Paling akurat untuk identifikasi dan follow up
• Temuan pada MRI:
– T2 dan T1 weighted ”popcorn lesions”  area
kelainan memiliki intesitas sinyal campuran +
pinggiran hitam (intensitas sinyal berkurang) /
“black dot lesions”  bila lesi kecil
• Sekuens gradient echo memiliki tingkat
sensitivitas lebih tinggi dibandingkan T1 / T2
• 25%  pada tipe sporadic berasosiasi dengan
venous angioma, tapi tidak pada tipe familial
 IMAGING (MRI)
• Jika diagnosis meragukan  adanya venous
angioma dapat membantu untuk konfirmasi adanya
kavernoma
• Lesi lain mirip kavernoma pada MRI : AVM, calcified
neoplasm (oligodendroglioma), infeksi, lesi
inflammasi dan granuloma, tumor hemoragik, dan
tumor dengan melanin atau lemak
• High intensity T1 signal sekitar lesi 
menggambarkan kemungkinan besar lesi kavernoma
dan dapat membantu membedakan dari tumor
hemoragik / perdarahan lainnya
Tipe lesi pada MRI (Zabramski et al)
• Tipe I (hemoragik subakut dikelilingi pinggiran
hemosiderin-stained macrophages dan gliotic brain
– T1: inti hiperintens
– T2: inti hiper/hipointens dengan pinggirian hipointens
• Tipe II ( area perdarahan terlokalisasi, dikelilingi
gliotic, hemosiderin-stained brain  gambaran
umum cavernoma)
– T1: reticulated mixed signal core
– T2: reticulated mixed signal core dengan pinggiran
hipointens
Tipe lesi pada MRI (Zabramski et al)
• Tipe III (chronic, resolved haemorrhage dengan
hemosiderin di dalam dan sekeliling lesi
– T1: iso/ hipointens
– T2: hipointens dengan pinggiran hipointens
– Gradient echo: hipointens
• Tipe IV (untuk lesi yang sangat kecil / teleangietaksis)
– T1: sulit diidentifikasi / tidak teridentivikasi
– T2: sulit diidentifikasi / tidak teridentivikasi
– Gradient echo: punctate hypointens lesions
 IMAGING (CT)
• Focal area of increased density, with or
without enhancement
• Ditemukan kalsifikasi pada 40% kasus
 IMAGING (Angiography)
• “angio-occult”  walaupun “venous
pooling” dapat dilihat pada kasus langka
 MANIFESTASI KLINIS
• Umur
– tersering pada 30-50 tahun
– 25%  <18 tahun (tertinggi pada umur 3 dan 11
tahun)
• Gejala klinis :
– Kejang (55%)
– Defisit neurologis focal (12-45%)
– Nyeri kepala (25%), riwayat nyeri kepala kronis 3-
52%
 MANIFESTASI KLINIS
• Sama pada tipe sporadik dan familial
• Cavernoma pada kehamilan
– Terjadi peningkatan ukuran cavernoma
– Kehamilan menstimulasi hormon  berasosiasi
dengan munculnya lesi baru + meningkatkan resiko
perdarahan dari cavernoma
– Reseksi lesi asimtomatik  opsi yang dapat
dipertimbangkan pada pasien yang menanti
kehamilan
 Perjalanan Penyakit
• Penelitian retrospektif selama 24 bulan:
– 43%  ukuran membesar
– 35%  ukuran mengecil
– 22%  tetap
• Resiko terjadi hemoragik simptomatis:
– 0.5%  tanpa riwayat perdarahan simtomatik
– 4.5% dengan riwayat perdarahan simtomatik
(penelitian di jepang: 22.9%)
 Perjalanan PenyakitP
• Penelitian lain: 3.1% angka kejadian
hemoragik  tanpa memperhatikan riwayat
perdarahan simtomatik
• Faktor resiko untuk hemoragik simtomatik:
– Riwayat hemoragik sebelumnya
– Perempuan
– Terdapat venous angioma
– Lokasi lesi tidak mempengaruhi resiko terjadinya
hemoragik simtomatik
 Managemen
• Cavernoma asimtomatik
– Tidak memerlukan tatalaksana
– Imaging serial
– Pembedahan  relative muda, perempuan,
ingin hamil, memiliki riwayat keluarga
kavernoma
 Managemen
• Kejang yang berkaitan dengan kavernoma
– Lokasi lesi dengan resiko tertinggi untuk kejang:
korteks cerebri dan temporal, frontal, perilimbik
– Memiliki resiko 2x untuk kejang dibanding lesi lain
seperti avm dan tumor, dilokasi yang sama
• Terapi: antikonvulsan dan pembedahan
• Pembedahan  60-80% bebas kejang.
Prediktor Good outcome: >30 tahun, ukuran
kurang dari 1.5 cm, tanpa secondary
generalized seizures
 Managemen
• Cavernoma hemoragik simptomatis
– Definisi: riwayat apoplectic haemorrhage atau gejala
neurologis yang berkaitan dengan massa cerebral, dengan
adanya hemoragik diluar lesi pada imaging
– Resiko hemoragik ulang tinggi
• Pembedahan  pada pasien dengan letak hemoragik
yang dapat diakses
• Pertimbangan pembedahan:
– Frameless stereotactic guidance dan mapping kortikal
intraoperative
– Ultrasound intraoperative
– Hindari venous angioma
 Managemen
• Kavernoma brainstem
– 20%  paling sering pada pons, diikuti midbrain dan
medulla
– pembedahan:
• Timing: 3-5 hari setelah perdarahan  memastikan
bekuan dapat dicairkan
• Frameless streotactic guidance dan monitoring
intraoperative
• Antisipasi anomali vena yang dapat ditemukan
– Post operatif: intubasi 24 jam setelah operasi. ekstubasi
saat ada reflex batuk dan reflex mual yang adekuat
– Trakeostomi dan ngt dapat dipertimbangkan dan dilepas
saat fungsi nervus cranial membaik
– MRI post operative awal (<48 jam)  untuk melihat lesi
residual
– Outcome:
• Komplikasi: morbiditas 35%, deficit neurologis berat
permanen: 12%, mortalitas 8%
• Jangka panjang (rerata follow up 35 bulan)  87%
melaporkan lebih baik atau sama dibandingkan sebelum
pembedahan. Rerata GOS score 4.53
 Managemen
• Radiosurgery
– Masih kontroversial dan membutuhkan
investigasi lanjutan