GAMBARAN RADIOLOGI

PADA MALFORMASI
ARTERIOVENOUS (AVM)
Disusun Oleh
Arfa Berrina : 1407101030329
Annisa Sabrina Kamal : 1407101030336
Rhaisya Keumala Putri : 1407101030328

Pembimbing:
Dr. Masna Dewi Abdullah,
Sp.Rad
PENDAHULUAN
• Malformasi arterio-vena merupakan
kelainan intrakranial yang relatif jarang
tetapi lesi ini semakin sering ditemukan.
• AVM merupakan kelainan kongenital atau
bawaan lahir yang jarang terjadi namun
berpotensial memberikan gejala neurologi
yang serius apabila terjadi pada
vaskularisasi otak dan bahkan berisiko
menimbulkan kematian.
• AVM dapat dideteksi dengan pemeriksaan
penunjang yang canggih seperti
angiografi.
Angiografi dapat dilakukan dengan tiga
•
Loading…
metode yaitu dengan kateterisasi dengan
x- ray, CT scan dan yang terakhir adalah
dengan Magnetic Resonance Imaging
(MRI).
ANATOMI PEMBULUH DARAH
SEREBRAL
Loading…
DEFINISI
• Arteriovenous Malformation adalah
kelainan kongenital dimana arteri dan
vena pada permukaan otak atau di
parenkim saling berhubungan secara
langsung tanpa melalui pembuluh kapiler.
• Lesi terdiri atas tiga komponen, feeding
arteries, nidus dan draining vein.
EPIDEMIOLOGI
• Insidensi dari penderita AVM kira-kira
1/100000 per tahun.
• Angka prevalensi pada dewasa
diperkirakan mencapai 18/100000 per
tahun.
• Penderita AVM lebih sering pada pria
daripada wanita. Meskipun pada wanita
hamil dapat menunjukkan gejala yang
lebih buruk akibat peningkatan aliran dan
volume darah secara fisiologis.
• Berdasarkan literatur pada 90% lokasi lesi
PATOFISIOLOGI

Pada kelainan kongenital AVM

disebabkan karena malfungsi
diferensiasi pembuluh darah
primitiv pada usia gestasi 4-8
minggu yang dpat terbentuk
dibagian otak manapun dan
melibatkan regio permukaan
otak dengan substansia alba.

Fistula / High
Presurre Shunt
AVM terdiri atas 3 bagian yaitu : Nidus,
Feeding arteri dan drainase vena
KLASIFIKASI
• Sistem grading AVM berdasarkan Spetzler
dan Martin yang diperkenalkan pada
tahun 1986.
Cara Penghitungan Ukuran Nidus
• Penghitungan ukuran nidus bisa
menggunakan alat planimeter.
Pengukurannya dengan menggunakan
rumus :
Loading…
Area corr = Area means x Arteri diameter stan 2/ Arteri diameter
means 2

Keterangan :
Area corr : Area nidus yang terkoreksi
Area means : Pengukuran area nidus
Arteri diameter stan : Standar diameter arteri ( 3-4 mm)
Arteri dameter means : Pengukuran diameter arteri
GEJALA KLINIS
Penegakan diagnosis
• Anamnesis

- Sakit kepala
- Kejang
- Vertigo
- Kehilangan kesadaran
- Hemiparesis
- Afasia
- Gangguan penglihatan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Terdapat 3 teknik utama untuk menegakkan
diagnosa AVM yaitu :
• Computed Tomography (CT)
• Magnetic Resonance Imaging (MRI)
• Cerebral Angiography.
Diagnosis banding
Cerebral amyloid angiopathy
• Cerebral amyloid angiopathy adalah suatu
keadaan dimana protein yang disebut

amiloid menumpuk di dalam pembuluh

darah di otak. Amyloid paling sering
terjadi pada arteri arteri kortikal
superficial.
• CT scan dari seorang
laki-laki berusia 77
th, menunjukkan
adanya ICH besar
dengan batas tidak
teratur di lokasi
kortikal parietal
posterior kanan.
• Terdapat perdarahan
kecil di sisi kanan
parafalcine subdural
posterior (panah).
aneurisma
• Aneurisma adalah menggelembungnya
dinding pembuluh darah yang didasarkan
atas hilangnya dua lapisan dinding
pembuluh darah yaitu tunika media dan
tunika intima, sehingga menyerupai
tonjolan /balon.
• Ct scan non-kontras • Ct scan kontras
Tuberous sklerosis
• Tuberous sklerosis adalah kelainan genetik
multisistem dengan ekspresi fenotip
bervariasi yang memiliki karakteristik
adanya pembentukan tumor jinak non
invasif , yang sangat jarang berkembang
menjadi lesi metastatik, pada berbagai
organ seperti otak, paru,kulit, jantung dan
ginjal.
• Seorang wanita
dengan riwayat
tuberous sklerosis
dan retardasi mental
sedang, datang
dengan penurunan
kesadaran dan
pneumonia. Dari CT
scan, tampak
hematoma kalsifikasi
di lobus frontalis
kanan dan
Penatalaksanaan
• Microsurgical resection
• Endovascular embolization
• Stereotactic radiosurgery
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama Pasien : Ny. M
• Status Perkawinan : Belum Kawin
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• Umur : 29 tahun
• Bangsa : Indonesia
• Alamat : BandaAceh
• Tanggal Masuk RS : 28 Oktober 2016
• Tempat Asal : Kuta Alam
ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri Kepala
Keluhan Tambahan:
Muntah (+), riwayat penurunan kesadaran (+)
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala yang dirasakan memberat sejak
17 hari yang lalu. Nyeri kepala dirasakan seperti ditusuk- tusuk dan dirasakan
terus menerus dan tidak berkurang dengan istirahat. Pasien sebelumnya juga
mengeluhkan muntah sebanyak 2 kali. Muntah berisi makanan yang dimakan.
Riwayat penurunan kesadaran sebelumnya ada. Riwayat kejang tidak ada,
penglihatan kabur tidak ada , riwayat trauma juga tidak ada. Pasien sebelumnya
sudah pernah dirawat dirumah sakit fakinah selama 5 hari, namun keluhan tidak
berkurang. Menurut pengakuan keluarga, pasien juga bertingkah seperti anak-
anak sejak 17 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien tidak mempunyai riwayat kejang
- Pasien tidak mempunyai riwayat diabetes
mellitus
- Pasien tidak mempunyai riwayat
hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan
yang sama
Riwayat Pengobatan
PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
• Kesadaran : Compos Mentis
• Tekanan Darah : 100/70 mmHg
• Nadi : 107 x/menit
• Pernafasan : 18 x/menit
• Suhu : 36,4oC
• Kepala : Normocephali
• Mata : Udem palpebra (-/-), konjungtiva
palpebra inferior pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-)
Loading…
• Hidung : Normotia, NCH (-)
• Bibir : Pucat (+), sianosis (-)

• Thoraks : Dalam Batas Normal

• Jantung : Dalam Batas Normal
• Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan
• Pemeriksaan Status Neurologis
A. Kesadaran : E4M6V5
B. TRM : Kaku Kuduk (-), Brudzinski I
dan II (-), Kernig Sign (-)
C. Pemeriksaan Nervus Kranialis : Dalam
batas normal
D. Pemeriksaan Fungsi Motorik
Anggota Gerak Atas
• Motorik Kanan Kiri
• Pergerakan Bebas Bebas
• Kekuatan 5555 5555
• Tonus + +
Anggota Gerak Bawah
• Motorik Kanan Kiri
• Pergerakan Bebas Bebas
• Kekuatan 5555 5555
E. Pemeriksaan Fungsi Sensorik
• Rasa Suhu : Tidak dilakukan
pemeriksaan
• Rasa nyeri : Tidak dilakukan
pemeriksaan
• Rasa Raba : Tidak dilakukan
pemeriksaan

F. Fungsi Otonom : BAB dan BAK dalam

batas normal
G. Refleks Fisiologis : Dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan Kepala Tanpa
Kontras ( 28 Oktober
2016)
Kesimpulan :
• Subcortical,
intracerebral
haemmorrhage
lessions a/r fronto-
temporo-parietal lobe
sinistra dd/ SOL
belum tersingkirkan
sepenuhnya.
MRI Kepala Tanpa
Kontras ( 3 November
2016)
Expertise :
• Tampak area
hypointens pada T1
dan hyperintens
abnormal T2 serta T
term di parenkim
otak daerah
frontoparietal sinistra
dsertai dengan area
hypointens bentuk
warm line
disekitarnya.
MRI Angiografi dengan
kontras ( 3 November
2016)
Expertise:
• Arteri cerebri anterior dextra dan
cabangnya normal, sinistra
tampak warm like yang pada fase
arteri tampak masuk ke sinus
sagitalis.
• Arteri cerebri media dengan
cabang- cabangnya tampak
normal
• Vena tampak normal

• Carotid xiphone normal

Kesimpulan : Suspect AVM frontal
Penatalaksanaan
Konservatif
- IVFD RL + Tramadol / 8 jam
- Injeksi Dexamethason 1 ampul/ 8 jam
- Injeksi Ranitidin 1 ampul/ 12 jam
- Injeksi Citicolin 500 mg ampul/ 12 jam
- Injeksi Meticobal 1 ampul/ 12 jam
Rencana dilakukan tindakan embolisasi.
Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad Malam
• Quo ad Functionam : Dubia ad Malam
• Quo ad Sanactionam : Dubia ad Malam
Modalitas AVM
Angiogram
• Angiogram adalah baku emas untuk
diagnosis kelainan pada pembuluh darah
karena paling komprehensif, spesifik dan
sensitif.
• Pada pemeriksaan angiografi dibutuhkan
kontras yang dimasukkan melaui arteri
femoralis atau arteri karotis komunis.
• sebuah lateral left
carotid angiogram
pada pasien dengan
kejang, didapatkan
gambaran unruptured
malformasi
arterivena pada
parasagital kiri.
• gambaran lateral left
carotid angiogram
setelah dilakukan
embolisasi ditandai
dengan berkurangnya
shunting pada arteri-
vena
• Sebuah gambaran
angiogram pada arteri
carotis interna yang
menampilkan
gambaran nidus tipe
glomerular, disuplai
oleh cabang posterior
parietal dan angular
dari Arteri Carotid
Medial kiri, dengan
drainase berada pada
vena cortical parietal
kiri, menunjukkan
Head CT-Scan
• CT scan adalah metode yang sangat baik
untuk mendeteksi perdarahan pada otak
atau rongga berisi cairan di sekeliling
otak. Pemeriksaan pada otak dapat
dilakukan baik menggunakan kontras
ataupun tidak.
• Potongan axial CT
scan dengan kontras
menunjukkan adanya
gambaran nidus pada
lobus parietal kiri.
Hiperattenuation
menggambarkan
adanya gambaran
pendarahan
intravertikel.
• CT-Scan kepala yang
menunjukkan adanya
malformasi
arterivenosus pada
daerah occipital kiri,
dengan adanya
multiple kalsifikasi
dan gambaran
hiperdens pembuluh
darah.
• Ct scan non kontrast(a) dan ct scan kontras(b) menampilkan adanya
penyerapan media kontras pada bagian kiri thalamus. Meskipun
tidak didapatkan adanya bukti perdarahan pada CT-Scan, dicurigai
adanya ruptur dari brain AVM
 MRI
• Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat
membantu mengidentifikasi dan
menggambarkan AVM pada sistem saraf
pusat yaitu pada otak dan medulla spinalis
tanpa radiasi ataupun teknik yang invasif
• potongan axial T2-
weighted MRI
menggambarkan
adanya massa pada
lateral ventrikel
meskipun kurangnya
massa atau
perdarahan.
• Spletzer martin grade
3 pada brain AVM,
dari MRI dengan
potongan Axial T2-
weighted
menampilkan adanya
gambaran kumparan
pembuluh darah
abnormal disertai
dengan adanya nidus.
Area T2 tampak
hiperintens dan
Gambaran MRI pada
Brain AVM
Gambaran AVM pada
regio occipital dengan
parasagittal flow voids
MRA
• Magnetic resonance angiography (MRA)
adalah teknik pencitraan gelombang
magnet magnetic resonance imaging
(MRI) yang mempelajari mengenai
pembuluh darah. MRA menggunakan
teknologi MRI untuk mendeteksi,
mendiagnosis dan membantu pengobatan
kelainan dan penyakit pada pembuluh
darah
• Gambaran nidus (a)

dan drainase vena (b)

Potongan (a) axial, (b) sagital, (c) coronal
menunjukkan gambaran AVM dengan
maksimum diameter 8mm yang terletak
 PEMBAHASAN

Angka kejadian AVM sering

didapatkan pada anak-anak, dewasa
Berdasarkan anamnesis muda atau diatas umur 40 tahun. AVM
didapatkan data, pasien terjadi pada dewasa muda sebanyak
merupakan seorang 66% dengan perbandingan pria dan
perempuan berumur 29 tahu. wanita sebanyak 1:1.
Kebanyakan gejala AVM asimptomatis
dan baru menimbulkan gejala jika
didapatkan AVM yang berat.
 Pelebaran pembuluh darah -> aliran darah dari
arteri ke vena degan kekuatan tinggi-> Venula
melemah-> darah mengalir keluar dengan cepat
Pada pasien didapatkan ke jaringan otak-> kerusakan fungsi otak->
keluhan nyeri kepala, muntah Peningkatan tekanan intrakranial-> nyeri kepala,
disertai dengan riwayat muntah.
penurunan kesadaran
Apabila perdarahan berlangsung lambat
menyebabkan pasien mengalami nyeri kepala
hebat. Secara klinis lebih dari 50% pasien AVM
muncul dengan perdarahan intrakranial, 20-25%
pasien muncul dengan kejang fokal maupun
umum, dan sisanya asimptomatis.
 Pada pasien didapatkan juga
gejala klinis berupa perubahan
sikap menjadi seperti anak-anak
sejak ± 17 hari yang lalu.

Maniestasi klinis yang

ditimbulkan sesuai dengan area
otak yang terkena. Pada pasien
ini didapatkan adanya
perdarahan pada lobus frontal
-Sub cortical hyperdens area,
tidak beraturan, mulitiple, luas
dengan perifocal edema cukup
luas di area fronto lobus sinistra.
-Gyrus sempit da sulcy sempit,
tampak mendesak ventrikel dan
mendorong mid line ke dextra.
-Pons dan cerebellum normal.
-Tak tampak kalsifikasi
abnormal.
-Tulang – tulang cranium dan
fascialis intact, tidak tampak
fraktur.
-Tampak area hypointens pada T1
dan hyperintens abnormal T2 di
parenkim otak daerah
frontoparietal sinistra dsertai
dengan area hypointens bentuk
warm line disekitarnya.
-Sistem ventrikel melebar
-Sulci dan gyri merapat
-Corpus Callosum normal
-Batang otak normal
-Cerebellum normal
-Tak tampak deviasi mid line
struktur
-Tak tampak kalsifikasi abnormal
-Arteri cerebri anterior dextra
dan cabangnya normal, sinistra
tampak worm like yang pada
fase arteri tampak masuk ke
sinus sagitalis.
-Arteri cerebri media dengan
cabang- cabangnya tampak
normal
-Vena tampak normal
• Modalitas pemeriksaan pada penderita
yang dicurigai AVM adalah angiografi.
Angiografi merupakan teknik pencitraan
pembuluh darah dengan beberapa metode
yaitu kateter dengan x-ray, CT Scan, dan
MRI. Untuk penegakan diagnosis AVM
perlu karakteristik yang jelas dari
angiografic mulai dari lokasi yang tepat,
dimensi nidus, arterial feeding dan
drainase vena
PENATALAKSANAAN

Tramadol

Embolisasi Citicolin
KESIMPULAN
• Diagnosa AVM ditegakkan dengan
menggunakan neuroimaging setelah
pemeriksaan terhadap saraf dan
pemeriksaan fisik dilakukan. Terdapat 3
tehnik utama untuk menegakkan diagnosa
AVM yaitu Computed Tomography (CT),
Magnetic Resonance Imaging (MRI),
Cerebral Angiography
TERIMAKASIH