Arterio-venous Malformation

Definisi
Kelainan kongenital dimana terdapat pola yang abnormal
dari sistem pembuluh darah sebagai akibat kegagalan
diferensiasi yang normal dari lempeng endotel primordial
sehingga terbentuk hubungan langsung antara arteriol dan
venul tanpa melalui pembuluh darah kapiler.
AVM dapat terjadi dimana saja di dalam tubuh, predileksi
utama terjadi di kepala dan leher.

Epidemiologi
AVM sering ditemukan pada pasien usia muda, umumnya
dibawah 40 tahun dengan perbandingan yang sama antara
laki-laki dan perempuan.
Resiko perdarahan dari AVM akan meningkat seiring
pertambahan usia dan perdarahan pertama sering
dijumpai pada usia 20-40 tahun.
Diperkirakan angka rata-rata manifestasi perdarahan pada
pasien yang tidak ditangani adalah 2-4% per tahun dengan
angka mortalitas 1% pertahun.
Frekuensi perdarahan meningkat bersamaan dengan
ukuran AVM pada usia pasien.

Etiologi
Penyebab pasti dari AVM tidak diketahui namun diduga terdapat faktorfaktor yang berperan sehingga komponen pembuluh darah primitif tidak
mengalami atrofi.
Faktor-faktor tersebut terdiri dari :
VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). VEGF merupakan faktor
utama dalam angiogenesis yang bisa ditemukan dalam otak fetus dan
mempunyai peranan penting dalam pembentukan vaskularisasi yang
patologis.
CD 31/PECAM (Platelet Endothelial Cell Adhesion Molecule). CD 31
merupakan antibodi panendotelial yang berperan dalam regulasi selsel endotelial dan angiogenesis.
CD 34 sebagai antibodi panendotelial.
CD 105 (Endoglin)
PERK (Phosphorylated Extracellular-Signal Regulated Kinase)

Patofisiologi
AVM merupakan suatu hubungan abnormal antara arteri dan
vena di otak. AVM terbentuk pada masa prenatal yang
penyebabnya belum dapat diketahui.
Pada AVM darah secara langsung mengalir dari arteri ke vena
melalui pembuluh darah yang abnormal sehingga menggangu
aliran normal darah.
Pada AVM, darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi tidak
sampai ke jaringan oleh karena dari arteriol, darah terus
berjalan sampai ke venul kemudian kembali ke jantung tanpa
memberikan nutrisi pada jaringan.

Perbedaan antara aliran darah pada AVM dan yang normal

 Istilah AVM sendiri merupakan kompleks yang terdiri dari komponenkomponen sebagai berikut :
1. Nidus (vascular core)
Nidus merupakan bagian sentral dari AVM berupa jaringan penghubung
pembuluh darah arteriol dan venul yang berbentuk ireguler seperti
gumpalan cacing dan mempunyai jaringan displastik.
2. Sumber aliran arteri (feeding arteries)
Feeding arteries merupakan arteri-arteri yang mensuplai darah ke nidus
dan jumlahnya bisa 1 atau lebih (multipel).
3. Drainase vena (draining vein)
Draining vein merupakan vena yang membawa darah keluar dari nidus
yang dapat berbentuk lurus, dilatasi ataupun stenosis.

Tanda dan gejala

Nyeri kepala
Serangan kejang mendadak
Vertigo
Pulsing noise dikepala
Tuli progresif
Penurunan penglihatan
Confusion
Dementia
Halusinasi.
Kaku kuduk mungkin terjadi akibat penikatan tekanan intracranial dan rangsangan pada
meningen.
Pada kasus yang lebih berat dapat berupa ruptur pembuluh darah sehingga menimbulkan
intracranial hemorrhage. Setidaknya lebih dari setengah pasien dengan AVM menunjukan
gejala hemorrhage sebagai penyebab utama sehingga menimbulkan gejala klinik lain berupa
kehilangan kesadaran, sakit kepala yg tiba-tiba dan hebat, nausea, vomiting, incontinence dan
gangguan penglihatan.
Kerusakan lokal pada jaringan otak akibat perdarahan mungkin terjadi yang dapat
menyebabkan kelemahan otot, paralysis, hemiparesis, afasia dan lainnya.

Klasifikasi
AVM Lokal: massa yang terdiri dari pembuluh-pembuluh vena
berukuran kecil, bertahanan tinggi, feeder arteri yang kecil, shunting
yang terjadi tergolong moderat.
AVM trunkal: memiliki inflow arteri yang besar dan outflow vena yang
berdilatasi, multiple di daerah kepala, leher, dan ekstremitas superior,
tampak pada gambar arteriografi, biasanya termasuk dalam arteri
besar karena itu tergolong highflow.
AVM difus: inflow arteri besar dan cepat mengisi vena-vena pada
arteriografi. Komunikasi arteri dan vena (fistula arteriovenosa) yang
luas ini sering terjadi pada ekstremitas inferior. Pada gambar
arteriografi, AVM ini sulit dilihat karena adanya hubugan yang
ekstensif.

 Secara patologi AVM dibagi berdasarkan ukurannya :

Mikromalformasi dimana ukurannya < 1cm dengan ukuran feeding
artery dan draining vein normal, mikromalformasi ini seringnya
pada tindakan intervensi tidak tampak
Makromalformasi mempunyai ukuran feeding artery dan draining
vein lebih besar dengan nidus bisa berukuran kecil (1-2cm), sedang
(2-4cm), besar (4-6cm) dan gint AVM ( > 6cm).

Diagnosis
CT-scan kepala biasanya merupakan pemeriksaan awal
yang dilakukan karena dapat menunjukan perkiraan dari
lokasi perdarahan.
Namun MRI lebih sensitif dari CT-scan karena dapat
memberikan informasi yang lebih baik tentang lokasi dari
malformasi tersebut.
Untuk mendapatkan gambaran yang lebih spesifik dari
pembuluh darah AVM dapat menggunakan zat kontras
radioaktif yang disuntikkan ke dalam pembuluh darah yang
disebut Computed Tomography Angiogram dan Magnetic
Resonance Angiography.
Gambaran terbaik untuk AVM melalui Cerebral
Angiography.

 Gambaran Umum
Petunjuk diagnostik terbaik Bag of Black Worm pada MRI
dengan minimal atau tanpa efek massa.

Lokasi :

Bisa terjadi dimanapun di otak dan medula spinalis

85% di supratentorial , 15% di fossa posterior
98% soliter, sporadik
Jarang : Multipel AVM

Ukuran :
Bervariasi mulai dari mikroskopik hingga besar
Pada umumnya yang menimbulkan gejala adalah 3-6 cm

Morfologi : membentuk massa yang terdiri dari pembuluh

darah.

CT SCAN
CT scan kepala yang menunjukkan arteriovenous malformation (AVM)
oksipital kiri, dengan banyak phleboliths dan banyak hyperattenuating
vaskular channels.

 Arteriovenous malformasi (AVM) dari otak. CT scan fossa

posterior menunjukkan pendarahan pada ventrikel keempat,
dengan ekstensi ke cerebellum kiri.

Large Temporal AV
Menunjukkan penampilan karakteristik dari suatu AVM besar
(panah besar). Perhatikan bahwa predominant feeding dari
A.carotid interna sinistra melalui A.cerebri medius (panah
panjang)

 Gambaran dalam slightly higher cut, tampilan yang dibesarkan, arteri

melebar dan adanya cavernous chamber yang merupakan bagian dari
malformasi vena (panah terbuka). Perhatikan efek massa dari AVM yang
besarnya tidak biasa ini pada otak. Biasanya AVM menggantikan jaringgan
otak dan menjadi atrofi disekitarnya. Menyebabkan efek massa minimal
atau bahkan tidak ada pada kebanyakan AVMs.

 Menunjukkan AVM pada bidang koronal (panah besar). Dalam

kasus ini struktur malformasi arteri yang memberi makan ke
dalam vena cavernous besar (panah panjang). Lokasi tepat
dari AVM dan banyak informasi tentang predominant feeding
dan aliran AVM dapat ditentukan dengan pemeriksaan MRI
scan.

 Menunjukkan adanya makroadenoma (panah melengkung)

pada pasien yang sama.

ANGIOGRAPHY
Angiogram dari carotid lateral kiri menunjukkan suatu mixed
pial-dural arteriovenous malformation(AVM). Arterial dan
feeders A.oksipitalis meluas ke nidus melalui cabang distal
A.cerebri medius.

 Arteriovenous malformasi (AVM) dari otak. Angiogram

anteroposterior right carotid menunjukkan pasokan sekunder
A.cerebri anterior untuk vaskular steal. Perhatikan bahwa
A.cerebri anterior tidak opak setelah pemberian suntikan
kontras pada ipsilateral carotid (lihat juga gambar
sebelumnya).

 Arteriovenous malformation (AVM) otak. Angiogram lateral

left vertebral menunjukkan sebuah A. Cerebri posterior
sinistra huge feeder pada nidus.

Penatalaksanaan

Tujuan dari terapi AVM adalah menghilangkan nidus dari sirkulasi jaringan yang
normal, penanganan terhadap AVM yang ruptur, menjaga fungsi-fungsi jaringan
yang normal serta mencegah terjadinya komplikasi.
Adapun indikasi terapi AVM adalah sebagai berikut :

Hematom berukuran besar yang terbentuk akibat rupturnya AVM

Resiko untuk terjadinya perdarahan
Pasien usia muda
Diameter AVM kurang dari 3 cm
Terdapat defisit neurologik yang progresif

Pembedahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan berupa eksisi komplit yang harus

dikonfirmasi dengan pemeriksaan angiografi sebelum dan sesudah operasi.
Metode ini merupakan metode pilihan untuk kasus AVM yang berukuran kecil dan
terletak pada area yang non-eloquent.
Sistem grading AVM dari Spetzler Martin dapat digunakan sebagai alat bantu
untuk menentukan apakah bisa dilakukan tindakan pembedahan dan memprediksi
hasil sesudah operasi.
Area otak yang digolongkan sebagai lokasi eloquent adalah area sensorimotor,
bahasa, visual, talamus, hipotalamus, kapsula interna, batang otak, pedunkel
serebelaris serta nukleus serebelar yang dalam.
Pembedahan direkomendasikan untuk AVM grade 1-3, grade 4 kadang-kadang
dapat dipertimbangkan sedangkan untuk grade 5 tidak dilakukan tindakan
pembedahan.

Radiosurgery
Indikasi dari terapi radiosurgery adalah adalah AVM yang tidak memenuhi
syarat untuk dilakukan tindakan pembedahan.
Radiasi dengan menggunakan sinar kobalt dengan dosis 25 Gy dikatakan
dapat mengobliterasi AVM yang berukuran kurang dari 3 cm sampai 75 %
dalam 3 tahun pengobatan.
Prinsip dari radiosurgery adalah menginduksi proses patologis berupa
trombosis pada nidus sehingga menyebabkan penebalan dinding
pembuluh darah secara bertahap sampai akhirnya pembuluh darah akan
menutup.
Terapi dengan metode radiosurgery dikatakan berhasil apabila nidus
menghilang dan kerusakan jaringan normal yang minimal.
Keuntungannya radiosurgery kurang menyebabkan kerusakan jaringan bila
dibandingkan dengan tindakan pembedahan.

Embolisasi
Embolisasi merupakan metode terapi yang bertujuan menyumbat lumen
pembuluh darah pada AVM.
Dengan tuntunan sinar-X, kateter dimasukkan melalui arteri femoralis dan
diarahkan kearea dimana terdapat AVM. Saat area tersebut bisa dicapai,
gulungan kawat (wire coil) akan ditempatkan untuk menutup lumen
pembuluh darah pada AVM.
Selama tindakan embolisasi, pasien tetap sadar tapi dibuat senyaman
mungkin dengan bantuan tim anestesi. Setelah embolisasi selesai, pasien
akan dirawat di ruang intensif dimana pasien akan dimonitor dengan
ketat.
Pasien biasanya memerlukan 2 sampai 3 kali embolisasi dengan interval
waktu 2 sampai 6 minggu.
Materi yang digunakan pada embolisasi harus mudah dihantarkan melalui
kateter, harus mudah terlihat lewat fluoroskopi, tidak toksik, tidak dapat
dihancurkan oleh tubuh dan harus dapat melekat pada pembuluh darah
yang dituju. Saat ini material yang banyak digunakan adalah acrylics
(isobutyl-cyanoacrylate).

Diagnosis banding
Diagnosis banding untuk pasien dengan AVM yang belum
ruptur hanya berdasarkan gambaran angiografi atau MRI saja
mengalami keterbatasan, kadang-kadang neoplasma yang
sangat hipervaskular seperti hemangioma, astrositoma
anaplastik atau glioblastoma multiforme dapat menyerupai
gambaran AVM

Prognosis
Semua AVM di otak sangat berbahaya
Resiko terjadinya hemoragi pertama adalah seumur hidup,
meningkat sesuai usia (2-4% per tahun, kumulatif)
Sebagian besar akan menimbulkan gejala seumur hidup
pasien
Sembuh spontan sangat jarang terjadi (< 1% kasus)
75 % merupakan lesi kecil (< 3cm) aliran vena tunggal
75 % memiliki spontanneous ICH

TERIMAKASIH