Watershed stroke

Pendahuluan
• Watershed stroke/infark didefiniskan sebagai melibatkan persimpangan bagian distal
dari 2 system arteri nonanastoming
• Studi neuropatologi klasik menggambarkan 2 area WS supratentorial yang berbeda:
• Antara daerah kortikal dari arteri serebral anterior (ACA), arteri serrebral medial (MCA), dan
arteri serebral posterior (PCA)
• Disepanjang white-matter dan sedikit di atas lateral ventrikel, antara system MCA yang
terdalam dan superfisial, atau antara system superfisial MCA dan ACA
• Watershed stroke/infark terjadi di perbatasan antara wilayah vaskular serebral di
mana jaringan terjauh dari suplai arteri paling rentan terhadap penurunan perfusi
 Epidemiologi
• Infark watershed terhitung mencapai 5-10% dari semua infark serebral.
Cenderung terlihat pada lansia, yang memiliki insidensi arteri stenosis dan
episode hipotensi yang lebih tinggi, begitu juga dengan mikroemboli.
 Patofiologi
• Telah diusulkan bahwa kedua nya, episode hipoperfusi dan mikroembolisme dari peradangan plak
aterosklerotik, berperan dalam menyebabkan patofisiologi ini
• Episode hipotensi sistemik terutama dengan stenosis berat atau oklusi arteri, terutama arteri
karotis intra dan ekstrakranial, adalah scenario khas dimana infark watershed sering ditemui.
• Pembersihan mikroemboli, yang dapat terbentuk dipermukaan plak yang meradang, atau
merupakan hasil dari embolik shower, kemungkinan besar akan terganggu di zona WS karena
perfusi yang lebih buruk.
• Zona infark WS adalah pada daerah isolasi lebih memungkinkan menjadi sekunder daripada
akibat mikroembolisme, terutama dengan tidak adanya hipotensi sistemik yang signifikan dan atau
arteri stenosis, pada stenosis karotis yang berat, lesi biasanya ipsilateral terhadap stenosis.
Hipotensi yang berkepanjangan seperti pada operasi jantung dan cardiac arrest biasanya
memberikan pola bilateral tanpa adanya stenosis berat.
 Klasifikasi
• Infark zona perbatasan Kortikal (External) :
• Antara daerah Anterior Cerebral Artery (ACA), Medial cerebral artery (MCA), posterior
cerebral artery (PCA)
• Secara histologi berupa irisan infark kortikal dan subkortikal, atau nekrosis kortikal
laminal
• Infark zona perbatasan Deep (Internal):
• Antara daerah ACA, MCA, dan PCA, dan perforasi medullar, lenticulostriate, kambuhan
arteri heubner dan arteri choroidal anterior
Gambaran Radiologi
 CT dan MRI
• Pola yang persis bergantung pada batas teritori yang biasanya bervariasi pada
individu yang berbeda. Pencitraan Watershed infark untuk menentukan
keberadaan dan beratnya stenosis arteri atau atau oklusi.
 Infark zona perbatasan Kortikal (External)

• Biasanya terdapat wedges-shape atau gyriform:

• ACA/MCA: pada kortex frontal mamanjang dari ujung anterior ke kortex
• MCA/PCA: pada regio parieto-oksipital memanjang dari ujung posterior ke kortex
• Garis parfalcine parallel dalam white-matter subcortical pada vertex, tipe ini terlihat
ketika ada hipoperfusi difus yang mendalam
• Triple zona watershed: daerah paling rentan dimana CA, MCA, dan PCA
bertemu di posterior ke ventrikel lateral di regio parieto-oksipital
 Infark zona perbatasan Deep (Internal)
• ≥3 lesi, masing-masing ≥3 mm diameter secara parallel linear ke ventrikel
lateral di centrum semiovale atau korona radiata yang kadang-kadang lebih
konfluen seperti gerombolan
Case 1: Internal Case 2: ACA-MCA-PCA Case 3
Watershed Watershed Axial non-contrast
Axial Flair DWI
 Case 4 Case 5: right ACA-MCA Case 6: watershed infarctions
Axial DWI Axial non-contrast DWI
 Case 7 Case 8: internal watershed zone
Axial non-contrast Axial DWI
 Case 9 Case 10
Axial Flair Axial DWI
 Referensi
• 1. Bladin CF, Chambers BR. Clinical features, pathogenesis, and computed
tomographic characteristics of internal watershed infarction. Stroke. 1993;24 (12):
1925-32. Stroke (abstract) - Pubmed citation
• 2. Nakano S, Yokogami K, Ohta H et-al. CT-defined large subcortical infarcts:
correlation of location with site of cerebrovascular occlusive disease. AJNR Am J
Neuroradiol. 1995;16 (8): 1581-5. AJNR Am J Neuroradiol (abstract) - Pubmed
citation
• 3. Momjian-mayor I, Baron JC. The pathophysiology of watershed infarction in
internal carotid artery disease: review of cerebral perfusion studies. Stroke. 2005;36
(3): 567-77. doi:10.1161/01.STR.0000155727.82242.e1 - Pubmed citation
• 4. Moustafa RR, Izquierdo-garcia D, Jones PS et-al. Watershed infarcts in transient ischemic
attack/minor stroke with > or = 50% carotid stenosis: hemodynamic or embolic? Stroke. 2010;41
(7): 1410-6. doi:10.1161/STROKEAHA.110.580415 - Pubmed citation
• 5. Gottesman RF, Sherman PM, Grega MA et-al. Watershed strokes after cardiac surgery:
diagnosis, etiology, and outcome. Stroke. 2006;37 (9): 2306-
11. doi:10.1161/01.STR.0000236024.68020.3a - Pubmed citation
• 6. Mangla R, Kolar B, Almast J et-al. Border zone infarcts: pathophysiologic and imaging
characteristics. Radiographics. 2011;31 (5): 1201-14. Radiographics (full text) -
doi:10.1148/rg.315105014 - Pubmed citation
• 7. Derdeyn CP, Khosla A, Videen TO et-al. Severe hemodynamic impairment and border zone-
region infarction. Radiology. 2001;220 (1): 195-201. doi:10.1148/radiology.220.1.r01jl09195 -
Pubmed citation
• 8. Naidich TP, Castillo M, Cha S et-al. Imaging of the Brain,Expert Radiology
Series,1. Saunders. (2012) ISBN:1416050094. Read it at Google Books - Find it at
Amazon
• 9. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease.
Elsevier Health Sciences. (2014) ISBN:0323296351. Read it at Google Books - Find
it at Amazon
• Dr Francis Fortin. Watershed cerebral infarction.
https://radiopaedia.org/articles/watershed-cerebral-infarction. Diakses
pada 22 Oktober 2018.