Referat :

Perdarahan Intrakranial

Pembimbing :
dr. Lisa Irawati Sp.Rad

Disusun oleh :
Luthfia Prasetianingsih
406181079
 PENDAHULUAN

Perdarahan Intrakranial
• Disebabkan oleh trauma dan non trauma
• Pencitraan otak memainkan pering penting untuk menentukan penyebab
perdarahan, lokasi perdarahan, penentuan derajat keparahan perdarahan,
penentuan risiko impending cerebral injury, serta untuk menentukan
tatalaksana selanjutnya
• Pencitraan yang seringkali digunakan : MRI dan CT scan
Anatomi
 Perdarahan Intrakranial
• Peradarahan yang terjadi di dalam
rongga kranium. Trauma Hipertensi
• Perdarahan intrakranial yang umum
terjadi :
Angiopati amiloid Aneurisme
▫ Epidural hemorrhage serebral cerebral
▫ Subdural hemorrhage
▫ Perdarahan subarachnoid Malformasi Fistula
▫ Perdarahan intraserebral arteriovenosa arteriovenosus
cerebral dural

Trombosis sinus
venosus
 Peran Pencitraan Otak
• Trauma adalah penyebab paling sering dari perdarahan intrakranial.
• Pada kasus trauma  CT scan kepala merupakan prosedur awal yang
dilakukan untuk mengevaluasi seberapa berat derajat acute traumatic brain
injury yang terjadi.
• Saat ini pemeriksaan MRI semakin sering digunakan  telah menunjukkan
hasil lebih sensitif dibandingkan CT scan untuk mendeteksi fokus kecil
perdarahan intrakranial atau jejas aksonal
 Epidural Hemorrhage
Definisi

• Perdarahan yang terjadi pada lapisan di antara lapisan kranium terdalam dan duramater
• CT scan : tampak sebagai lesi hiperdens pada spasium epidural, tdk dpt menyebrangi
sutura (gambaran bikonveks)

Epidemiologi

• 1-4% trauma kepala  EDH

• Ditemukan tertinggi di usia remaja dan dewasa muda (20-30 tahun)
• Fraktur kranium sendiri dijumpai pada 75-95% pasien
 Epidural Hemorrhage
Etiologi Patofisiologi
• Penyebab trauma atau non trauma 
Trauma laserasi pembuluh darah baik arteri atau
vena yang berjalan di dalam kranium di
superior duramater  EDH
Non trauma • Paling sering mengenai arteri meningea
media
• Infeksi • Sering diikuti Fraktur Kranium
• Abses epidura yang menyebabkan nekrosis pembuluh darah
meningeal • Perdarahan arteri  ukuran cepat
• Koagulopati membesar + darah tertahan tidak dapat
• Anomali kongnital
• Malforamsi vaskular pembuluh darah dura menyebrangi sutura  gambaran
• Tumor hemoragia bikonveks
• Komplikasi tindakan bedah otak
Manifestasi Klinis : Epidural Hemorrhage

Lucid interval Sakit kepala Muntah

Lethargy Confusion Hemiparesis

 CT Scan : Epidural Hemorrhage
• Paling sering digunakan
• Relatif lebih sederhana dibanding
MRI dan angiografi
• Tersedia luas
• Tampak sebagai lesi hiperdens
berbentuk bikonveks

Gambaran Pemindai CT Tanpa Kontras Hematoma Epidural

[Lesi hiperdens bikonveks (panah), pergeseran midline
(kepala panah)]
 CT Scan : Epidural Hemorrhage
Perkiraan Volume
Perdarahan
• Volume perdarahan
mempengaruhi tata laksana
• Berkaitan dengan outcome
penyakit
• Rumus: ABC/2
• Awalnya rumus ini
digunakan untuk
perdarahan intraserebral
A
• Perdarahan terbesar pada irisan CT
dengan area perdarahan terbesar
B
• Diameter terbesar 90 derajat terhadap A
pada potongan CT yang sama
C
• Perkiraan jumlah irisan CT dengan
perdarahan dikalikan dengan ketebalan
irisan dalam sentimeter
• 1 irisan penuh  perdarahan >75%
 MRI : Epidural Hemorrhage
• Lebih sensitif
EDH akut
• Berguna untuk mendiagnosis EDH di
verteks • Hipointense pada gambar T2-weighted karena
• Pemeriksaan tambahan bila dicurigai adanya deoksihemoglobin.
perdarahan tetapi tidak terdapat bukti
pada CT scan EDH subakut

• Deoksihemoglobin terdegradasi menjadi

methemoglobin
• Tampak cerah pada gambar T1- dan T2-
weighted.

EDH Kronik

• Tampak hiperdens pada gambar T1 dan T2

 Angiografi : Epidural Hemorrhage
• Dalam kondisi yang tidak biasa, angiografi serebral diindikasikan untuk
evaluasi hematoma epidural.
• Sebagai contoh, epidural hematoma yang terletak di verteks dapat berasal
dari fistula arteriovenosa dural arteri meningeal media.
• Dalam setting ini, angiografi diperlukan untuk sepenuhnya mengevaluasi
kemungkinan lesi vaskular yang mendasarinya
 Tatalaksana : Epidural Hemorrhage

Bedah
• Kraniotomi evakuasi
• Trephination
Indikasi Pembedahan

• Hematoma >30 cc
Non-Bedah • GCS <9
• Pupil anisokor
• Volume EDH <30 cc, ketebalan gumalam < 15
mm, pergeseran midline <5 mm
• GCS > 9, tidak ada defisit neurologis fokal
 Perdarahan Subarachnoid
Definisi
• Perdarahan intrakranial ekstra-aksial Faktor Risiko
dan menunjukkan adanya darah dalam
ruang subarachnoid
• Ruang subarachnoid  antara arachnoid
mater dan piamater • Riwayat keluarga
• Konsumsi alkohol yang tinggi
• Kelainan jaringan ikat
Epidemiologi • Jenis kelamin perempuan
• Etnis kulit hitam
• Usia pertengahan yang lebih tua, tetapi
<60 tahun
• 3% stroke dan 5% kematian akibat stroke
 Perdarahan Subarachnoid

Etiologi Patofisiologi

• Trauma • Jejas trauma/non-trauma

• Non trauma kerusakan pembuluh darah di
spasium subaracnoid

Penyebab nontrauma Manifestasi klinis

• Aneurisma berry (85%)
• Nyeri kepala seperti terkena petir
• Perdarahan perimesensefalik
• Sakit kepala terburuk
• Malformasi arteriovenosa
• Angiopati amyloid serebral
• Dikaitkan dengan fotofobia dan
meningisme
• Ruptur aneurisma mikotik
• Bisa disertai defisit neurologis fokal
CT Scan : Perdarahan Subarachnoid
Gambaran CT Tanpa Kontraas

• Tampak sebagai perdarahan yang

mengisi sulkus
• Lesi perdarahan  hiperdens
• Keterangan:
• SAH (panah)
• hematoma subdural (kepala panah)
• perdarahan subgaleal (panah
terputus)
 MRI : Perdarahan Subarachnoid

MRI

• MRI biasanya lebih jarang dilakukan untuk evaluasi akut perdarahan intrakranial akibat trauma.
Pemilihan pencitraan pada kasus perdarahan akut biasanya menggunakan CT scan tanpa
kontraas.
• Namun demikian, MRI memiliki sensitivitas yang baik untuk mendeteksi perdarhaan intrakranial
akut seperti perdarahan subarachnoid.
• Pada pemeriksaan MRI, gambaran perdarahan subarachnoid dapat muncul sebagai sinyal
hiperintens pada sulkus serebri yang ditemukan pada Fluid inversion Attenuation
Recover (FLAIR) MRI dan sebagai sinyal hipointens pada sulkus serebri pada
Gradient-Echo (GRE) MRI.
• Kombinasi FLAIR MRI dan GRE MRI sendiri terbukti lebih superior dibandingkan CT scan
dalam mendeteksi perdarahan subarachnoid akut
 MRI : Perdarahan Subarachnoid

Gambaran FLAIR MRI Perdarahan Intrakranial Gambaran GRE MRI Perdarahan Intrakranial
(SAH nampak sebagai sinyal hiperintens pada sulkus (SAH nampak sebagai sinyal hipointens pada sulkus
serebri) serebri)
FLAIR: Fluid Attenuated Inversion Recovery GRE: Gradient-Echo
 Tatalaksana : Perdarahan Subarachnoid

Penanganan
• Bergantung pada patologi yang
mendasari Monitoring TIK Evakuasi cairan bla
terjadi hidrosefalus
Prinsip Penanganan
• Penanganan peningkatan tekanan
intrakranial Lain-lain: intervensi
• Penanganan vasospasme serebral endovaskular dengan
Penggunaan nimodipin untuk
pemberian agen
• Penanganan Hiponatremia mencegah iskemia serebral
vasodilatasi atau
• Penanganan Edema pulmo angiopalsti balon
neurogenik
• Penanganan Spasme koroner
 Subdural Hemorrhage
Definisi

• Perdarhan yang memasuki spasium subdural Faktor Risiko

• Mengisi ruangan antara duramater dan
arachnoid mater
• Atrofi serebri
Etiologi • Penggunaan antiplatelet
• Aspirin
• Trauma kepala (jatuh, KLL, penyerangan) • Clopidogrel
• Nontrauma: aneurisma, atrofi serebri, • Penggunaan antikoagulan
antikoagulan, AVM, menigioma, metastasis • Antagonis vit K (warfarin)
keganasan ke duramatter, koagulopati,
hipertensi
 Subdural Hemorrhage

Patofisiologi

• Pecahnya bridging vein akibat jejas (trauma dan non-trauma)

• Bridging vein  berfungsi mengeluarkan darah dari permukaan otak ke sinus dura
• Perdarahan dari bridging vein  ruang antara duramater dan arachnoid mater
• Ruptur arteri dapat terjadi pada 20-30% SDH
• Berkembang dari akut subakut kronis
• Tidak terhambat sutura  perdarahan dapat menyebrangi sutura
CT Scan :
Subdural Hemorrhage
SDH akut

• Pada pemindai CT  lesi Pemindaian CT Tanpa Kontras dengan window standar

hiperdens berbentuk bulan Hematoma Subdural
sabit [hematoma subdural (panah), kontusio serebri (kepala panah)]
• Klot memadat (> 50-60
HU)
• Pada HU demikian, lesi
lebih hiperdens
dibandingkan korteks
• Bila volume sedikit dapat
rancu
• Disarankan window khusus
yaitu 150 dan level 30
Pemindaian CT Tanpa Kontras dengan perubahan window Hematoma
Subdural
[hematoma subdural (panah), kontusio serebri (kepala panah)]
 Subdural Hemorrhage Akut

Hematoma Sudural Hematoma Subdural

Hematoma Subdural
Menyebabkan Effacement Menyebabkan Herniasi
Menyebabkan Herniasi Uncal
Cisterna Basalis Subfalcine
 CT Scan : Subdural Hemorrhage
SDH subakut

• Klot menua  degradasi menurun

kepadatan menurun
• Terjadi hari ke-3 hingga 21 (biasanya
hari ke 10-14)
• Kepadatan turun  35-40 HU
• Relatif isodens terhadap korteks
• Kunci
• Sulkus menghilang di subdural,
penebalan korteks, efek massa (bila
muncul) CT Scan SDH Subakut
 CT Scan : Subdural Hemorrhage

SDH Kronik

• Usianya minimal 3 minggu

• Hipodens dan dapat mencapai 0 HU
• Dapat meniru kondisi higroma
subdural
• Pada kasus SDH kronis, gambaran
bulan sabit dapat berubah menjadi
bikonveks
• Jarang ditemukan kalsifikasi di tepi
CT Scan SDH Kronik
 Tatalaksana : Subdural Hemorrhage
Indikasi Operatif

• GCS Non-operatif
• Tampakan Pemindaian CT (ketebalan klot, derajat
pergeseran midline, dan ada tidaknya lesi lain)
• Pemeriksaan Neurologis
• Perburukan Gejala • Ketebalan <10 mm
• Komorbid • Tidak ada tanda herniasi
• Usia • Pergeseran midline <5 mm
• Tidak ada peningkatan tekanan
Tata Laksana operatif intrakranial

• Kraniotomi dekompresi
• Trephination
 Perdarahan Intraserebral

Definisi Trauma
• Perdarahan yang terjadi pada parenkim
otak • KLL, penyerangan
• Pada kasus perdarahan terjadi ipsilateral
dg tempat jejas  coup
• Kontralateral dg tempat jejas  Non Trauma
countercoup

Epidemiologi • Hipertensi vaskulopati

(paling umum)
• Non-trauma dan trauma
• Menyumbang 9-27% stroke secara global • Angiopati amiloid serebral
• Insiden: 12-31 per 100.000 orang • AVM
 Perdarahan Intraserebral

Faktor Risiko Manifestasi Klinis

• Bergantung lokasi dan ukuran

• Hipertensi perdarahan
• Penggunaan antiplatelet • Defisit neurologis
• Penggunaan antikoagulan • Paresis
• Konsumsi alkohol • Kejang
• Variasi Genetik • Buta
• Disartria
• diplopia
 Perdarahan Intraserebral

CT scan Tanpa Kontras Perdarahan Intraserebral MRI GRE Perdarahan Intraserebral

MRI SWI Perdarahan Intraserebral

 Tatalaksana : Perdarahan Intraserebral

Penanganan
Penghentian Penanganan Pemantauan
tekanan
antikoagulan TIK TIK
darah

Terapi Terapi Penanganan

Osmotik Hemostatik Kejang
Kesimpulan
• Perdarahan intrakranial adalah peradarahan yang terjadi di dalam rongga
kranium.
• Beberapa perdarahan intrakranial yang umum terjadi adalah epidural
hemorrhage, subdural hemorrhage, perdarahan subarachnoid, dan
perdarahan intraserebral.
• Trauma adalah penyebab paling sering dari perdarahan intrakranial  CT
scan kepala merupakan prosedur awal untuk mengevaluasi seberapa berat
derajat acute traumatic brain injury yang terjadi.
• Saat ini pemeriksaan MRI semakin sering digunakan  MRI telah
menunjukkan hasil lebih sensitif dibandingkan CT scan untuk mendeteksi
fokus kecil perdarahan intrakranial atau jejas aksonal
Daftar Pustaka
1. Heit J, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. Journal of Stroke. 2017;19(1):11-
27
2. Shetty VS, Reis MN, Aulino JM, Berger KL, Broder J, Choudhri AF, et al. ACR appropriateness
criteria head trauma. J Am Coll Radiol 2016;13:668-679.
3. Lee H, Wintermark M, Gean AD, Ghajar J, Manley GT, Mukherjee P. Focal lesions in acute mild
traumatic brain injury and neurocognitive outcome: CT versus 3T MRI. J Neurotrauma
2008;25:1049-1056.
4. Altmeyer W, Steven A, Gutierrez J. Use of magnetic resonance in the evaluation of cranial trauma.
Magn Reson Imaging Clin N Am 2016;24:305-323.
5. McBride William. Intracranial epidural hematoma in adults [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 16
September 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/intracranial-epidural-
hematoma-in-adults
6. Talbott JF, Gean A, Yuh EL, Stiver SI. Calvarial fracture patterns on CT imaging predict risk of a
delayed epidural hematoma following decompressive craniectomy for traumatic brain injury. AJNR
Am J Neuroradiol 2014;35:1930-1935.
7. Heit JJ, Iv M, Wintermark M. Imaging of Intracranial Hemorrhage. J Stroke 2017; 19:11.
Daftar Pustaka
8. Van gijn J, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain. 2001;124:249-278.
9. Warner R, Gaillard F, et al. Subarachnoid hemorrhage [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 16 September 2019]. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/subarachnoid-haemorrhage
10. McBride W. Subdural hematoma in adults: Etiology, clinical features, and diagnosis [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 16 September
2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/subdural-hematoma-in-adults-etiology-clinical-features-and-diagnosis?
11. Bell DJ, Gaillard F, et al. Subadural hemorrhage [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 16 September 2019]. Available from:
https://radiopaedia.org/articles/subdural-haemorrhage
12. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery 2006; 58:S16.
13. Rordorf G and McDonald C. Spontaneous intracerebral hemorrhage: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis [Internet]. Uptodate.com.
2019 [cited 16 September 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-
pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis
14. Moen KG, Skandsen T, Folvik M, Brezova V, Kvistad KA, Rydland J, et al. A longitudinal MRI study of traumatic axonal injury in patients
with moderate and severe traumatic brain injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:1193-1200.
15. Rordorf G and McDonald C. Spontaneous intracerebral hemorrhage: Treatment and prognosis [Internet]. Uptodate.com. 2019 [cited 16
September 2019]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-treatment-and-prognosis
16. Paulsen F, Waschke J. Sobotta Atlas of Human Anatomy. Munich : Elsevier. 2011.
17. Drake R, Vogl AW, Mitchel AWM. Gray’s Anatomy for students. Canada : Elsevier. 2015.
18. Brookes M, Revell WJ. Blood Supply of Bone : Scientific Aspects. London : Springer Science & Business Media. 2012.
19. The meninges and common pathology. Students BMJ. 2011;19. Available from : https://aidanodonnell.files.wordpress.com/2010/07/dec-
sbmj-27-29.pdf
Terima Kasih !