Luthfia Prasetianingsih (406181079)

Pembimbing : dr. Freddy Dinata, Sp.OG

Abstracts
▫ Objektif : tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau secara sistematis kegunaan trans
abdominal amnioinfusion pada PPROM
▫ Desain Penelitian : Penelitian ini melakukan pencarian literatur EMBASE, Basis data MEDLINE, dan
ClinicalTrials.gov dan studi yang diidentifikasi dimana tindakan TA digunakan dalam kasus PPROM dan
oligohidramnion terbukti efektif. Risiko bias dinilai untuk studi observasional dan randomized control
trial. Hasil primer penelitian ini adalah periode laten dan tingkat kematian perinatal.
▫ Hasil : Empat studi observasi (n 147) dan 3 RCT (n 165) memenuhi syarat. Periode latensi yang
dikumpulkan adalah 14,4 (kisaran, 8,2-20,6) dan 11,41 (kisaran 3,4 hingga 26,2) hari lebih lama di
Kelompok TA dalam uji coba observasional dan acak terkontrol, masing-masing. Angka kematian
perinatal berkurang di antara perawatan kelompok dalam kedua studi observasional (odds ratio, 0,12;
interval kepercayaan 95%, 0,02-0,61) dan RCT (odds ratio, 0,33; Interval kepercayaan 95%, 0,10 -1,12).
▫ Kesimpulan : TA serial pada early PPROM efektif untuk PPROM terkait dengan angka morbiditas dan
mortalitas. Tambahan randomized controlled trial yang adekuat diperlukan.

2
• Preterm premature rupture of membranes (PPROM)
mempersulit sekitar 3% dari semua kehamilan  penyebab
utama kematian neonatal dan morbiditas, terutama karena
kelahiran prematur
• Kekurangan cairan ketuban  hipoplasia paru, infeksi, dan
restrictive joint deformities
• Korioamnionitis meningkatkan prognosis buruk pada neonatus
di semua usia kehamilan  harus segera dilahirkan
• Management pendekatan PPROM pd pertengahan trimester :
• Antibiotik dan kortikosteroid untuk mempercepat
kematangan paru janin (24 dan 32 minggu kehamilan)
• Tanda korioamnionitis dan gawat janin  pelahiran
secepatnya
• Pengakhiran kehamilan  PPROM dengan usia kehamilan
22-23 minggu

3
Amnioinfusion
▫ Amnioinfusion atau pemberian larutan
fisiologis ke dalam rongga amniotik 
mengurangi deselerasi variabel intrapartum.
▫ Modalitas pengobatan untuk memperpanjang
periode latensi dan mencegah gejala sisa
terkait oligohidramnion dalam kasus early
PPROM.
▫ Dua rute amnioinfusion :
▫ Transabdominal amnioinfusion
▫ Transvaginal amnioinfusion
▫ Kekurangan transvaginal amnioinfusion :
▫ Lingkungan nonsteril yang dilewati
kateter infus
▫ Meningkatkan risiko masuknya
organisme infeksius dari flora vagina
ke dalam kantung ketuban
▫ Tujuan penelitian :
▫ Menilai efektivitas dan keamanan TA
pada wanita dengan PPROM.
4
1 Metode Penelitian
Search Strategy
▫ Penelitian ini melakukan pencarian literatur yang komprehensif, dibantu oleh pustakawan berpengalaman,
menggunakan MEDLINE dari 1950 hingga Desember 2011 dan EMBASE dari 1980 hingga Desember 2011.
▫ Penelitian ini juga mencari Database ClinicalTrials.gov, dengan menggunakan kata kunci fetal membranes,
premature rupture, rupture, membrane, pregnancy, amnioinfus, premature fetus membrane rupture
dan amnioinfusion.
▫ Tidak ada batasan bahasa atau geografis. Daftar pustaka dari artikel yang diidentifikasi digunakan untuk
menyaring informasi tambahan terkait dengan artikel.

6
Study Selection
▫ Penelitian ini menyertakan baik observasional
komparatif dan RCT di mana TA dan pengobatan
konvensional dibandingkan dengan pengobatan
konvensional perawatan saja.
▫ Laporan kasus, seri kasus, dan publikasi abstrak
dikecualikan.
▫ Penelitian yang mengikutsertakan pasien dengan
diagnosis PPROM terkait dengan oligohidramnion yang
sudah dikonfirmasi juga dimasukkan.
▫ Penelitian yang mencakup oligohidramnion karena
penyebab lain (misalnya, IUGR dan anomali ginjal)
dikecualikan.

7
Outcome measures
▫ Hasil primer : periode laten (jarak interval antara
PPROM sampai kelahiran) dan kematian perinatal

▫ Hasil sekunder : hipoplasia pulmonalis, kematian

neonatus, usia kehamilan saat lahir, berat badan lahir,
chorioamnionitis, early onset (< 72 jam setelah lahir)
sepsis neonatus, displasia bronkopneumonia dan
persalinan caesar

▫ Dua peneliti (S.P. dan H.A.) secara independen

mengabstraksi data yang relevan dari artikel yang
dipilih

8
Assessment of risk of bias
▫ Penelitian observasional  menggunakan the Newcastle of Otawa Scale
▫ Domain dari penilaian termasuk seleksi, komparabilitas, dan bias hasil penilaian
▫ Randomized controlled trial  menggunakan the Cochrane collaboration’s tool.
▫ Domain menyertakan pilihan, kinerja, deteksi, attriction, pelaporan, dan bias lainnya.
▫ Kedua peneliti (S.P. dan H.A.) secara independen menilai risiko bias; perbedaan diselesaikan
melalui diskusi dan keterlibatan penulis ketiga.

9
Data extraction
▫ Data diekstraksi dalam rangkap dari penelitian yang dipilih oleh 2 penulis yang menggunakan
formulir pengumpulan data standar.
▫ Peneliti ketiga dikonsultasikan dalam kasus apabila terjadi ketidaksepakatan antara 2
ekstraktor data; perbedaan diselesaikan dengan konsensus.
▫ Penelitian ini tidak menghubungi penulis untuk informasi yang hilang.
▫ Untuk hasil jangka panjang, sarana dan standar deviasi diperoleh dari penelitian.
▫ Apabila penelitian tersebut tidak melaporkan, mereka dihitung dari rentang, median, dan
sampel ukuran sesuai dengan metode yang dijelaskan oleh Hozo et al.

10
Statistical analysis
▫ Analisis statistik dilakukan dengan perangkat lunak Review Manager (RevMan) (versi 5.1.4;
Cochrane Nordik Center, Kobenhavn, Denmark).
▫ Metaanalyses dilakukan secara terpisah untuk studi kohort dan RCT.
▫ Dimana data cukup homogen, metaanalisis dilakukan dengan menggunakan model acak,
dengan pembobotan studi menurut DerSimonian-Metode Laird.
▫ Model efek-acak digunakan untuk menjelaskan antara dan dalam studi heterogenitas.
▫ Tes Q Cochran digunakan untuk menguji heterogenitas antara studi pada tingkat signifikansi.
▫ Statistik I-squared digunakan untuk mengukur tingkat heterogenitas.

11
Report
▫ Hasil metaanalisis RCT dan penelitian observasional dilaporkan berdasarkan the Preferred
Reporting Items untuk pernyataan Systematic Review dan Metaanalisis

12
2 Hasil Penelitian
Hasil Penelitian
▫ Dari 7 penelitian yang memenuhi kriteria :
▫ 2 penelitian adalah RCT (47 pasien dalam setiap kelompok);
▫ 1 penelitian adalah quasirandomized (34 pasien berada dalam kelompok kontrol dan 37
dalam kelompok intervensi);
▫ 4 penelitian studi observasional (75 pasien berada dalam kelompok kontrol dan 72
dalam kelompok intervensi)
▫ Dalam penelitian quasirandomized, pasien dikelompokan 2 departemen yang berbeda dalam
pendekatan manajemen terhadap PPROM
▫ Satu departemen memberikan perawatan standar
▫ Departemen lain menyediakan perawatan tambahan amnioinfusion serial untuk pasien
yang disetujui.

14
Hasil Penelitian
▫ Usia kehamilan yang memenuhi kriteria inklusi bervariasi dari 16-33 minggu.
▫ Penentuan pecah membran dilakukan dalam semua penelitian dengan melakukan pemeriksaan :
▫ Spekulum untuk mengkonfirmasi pengumpulan cairan ketuban di posterior fornix
▫ 6 penelitian menggunakan nitrazine
▫ 1 penelitian menggunakan fibronektin janin sebagai tes konfirmasi.
▫ Perawatan konvensional untuk pasien dengan PPROM :
▫ Tirah baring dan antibiotik profilaksis
▫ Lima penelitian menggunakan tokolisis hanya ketika kontraksi uterus muncul tanpa tanda klinis
chorioamnionitis atau abruptio placenta;
▫ Namun, 2 penelitian menggunakan tokolisis sebagai profilaksis untuk emua pasien, tanpa melihat
adanya kontraksi uterus.
▫ Terapi antibiotik yang ditargetkan berdasarkan pada kultur serviks dan vagina digunakan dalam
3 penelitian.
▫ Kortikosteroid untuk pematangan paru janin digunakan setelah viabilitas dalam semua kecuali 1
studi.

15
Hasil Penelitian
▫ Jumlah prosedur per pasien, tingkat kesuksesan, dan volume yang dimasukkan bervariasi antar studi yang
berbeda dan antar subyek dalam penelitian yang sama.
▫ Rata-rata jumlah infus per pasien berkisar antara 1,23 di Singla et al hingga 4,0 di De Santis et al.
▫ Vergani et al melaporkan jumlah rata-rata 3 infus per pasien dengan kisaran 1–9.
▫ Garzetti et al melaporkan sukses pada 18 dari 19 pasien, dan De Santis et all melaporkan amnioinfusion yang
sukses dalam 143 dari 147 prosedur  Volume infus berkisar dari 140-350 mL per infus.
▫ Komplikasi :
▫ De Santis et all  5 komplikasi yang terjadi dalam 24 jam setelahnya infus: 2 prolaps tali pusat (1
cephalic dan 1 transverse lie); 2 abruptio placentae, dan 1 onset persalinan.
▫ Gramellini et all  tingkat perdarahan vagina yang lebih tinggi pada kelompok intervensi (21%)
dibandingkan dengan kelompok nonamnioinfused (7%)  tidak mencapai signifikansi statistik.
▫ Ogunyemi dan Thompson melaporkan 2 komplikasi neonatal  1 bayi memiliki laserasi kaki 2 cm yang
dijahit, dan 1 bayi memiliki bekas luka dangkal pada dada dengan ukuran 0,5 x 0,5 cm yang tidak
membutuhkan perawatan.

16
Metaanalyses of observational studies
▫ Hasil Primer :
▫ Ada perpanjangan periode laten (4 studi,
147 peserta; perbedaan rata-rata, 14,4 hari;
95% interval kepercayaan [CI], 8,2-20,6
hari; heterogenitas: I2 = 17%)
▫ Pengurangan tingkat kematian perinatal (2
studi, 60 peserta; rasio odds yang
dikumpulkan [OR], 0,12; 95% CI, 0,02-0,61;
heterogenitas: I2 0%).
▫ Analisis subkelompok bayi periviable vs
berpotensi tidak dapat dilakukan karena
kekurangan pelaporan data.
▫ Hasil Sekunder :
▫ Ada penurunan tingkat hipoplasia paru (2
penelitian, 45 peserta; dikumpulkan OR,
0,17; 95% CI, 0,04 0,78; heterogenitas: I2
0%; Gambar 2)
▫ Mengurangi risiko kematian neonatal (1
studi, 18 peserta; OR, 0,09; 95% CI, 0,01–
0,84; heterogenitas: tidak berlaku).
▫ Hasil sekunder lainnya yang diuji tidak
mencapai signifikansi statistik.
17
Metaanalyses of RCT
▫ Hasil Primer :
▫ Tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik dalam periode latensi (3 studi, 165
peserta; perbedaan rata-rata, 11,4
peningkatan hari latensi dalam kelompok
TA; namun, 95% CI 3,4 hingga 26,2 hari;
heterogenitas: I2 89%; Gambar 3)
▫ Tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik dalam tingkat kematian perinatsl (2
studi, 131 peserta; dikumpulkan OR, 0,33;
95% CI, 0,10 -1,12; heterogenitas: I2 45%;
Gambar 3).
▫ Analisis subkelompok bayi periviable vs bayi
yang berpotensi hidup tidak bisa dilakukan
karena kurangnya pelaporan data.
▫ Hasil Sekunder :
▫ Tidak ada perbedaan yang signifikan
secara statistik pada tingkat hipoplasia
paru (2 studi, 69 peserta; dikumpulkan
OR, 0,3; 95% CI, 0,05-1,7; heterogenitas: I2
52%; Gambar 3).
▫ Ada tingkat penurunan komplikasi infeksi
amnionitis atau korioamnionitis pada
kelompok TA (2 studi, 131 peserta; OR,
0,28; 95% CI, 0,11-0,69; heterogenitas: I2
0%).
▫ Tak satu pun dari hasil sekunder lainnya
mencapai signifikansi statistik.
18
3 Comments
Comments
▫ Mid-trimester PPROM merupakan masalah klinis yang sulit.
▫ Prognosis yang buruk biasanya kombinasi dari prematuritas, hipoplasia paru, dan infeksi.
▫ Prognosis mid-trimester PPROM pada usia kehamilan 21 minggu adalah buruk karena sebagian besar janin
mengalami hipoplasia paru.
▫ Prognosis berkorelasi langsung dengan usia kehamilan saat pecah membran dan jumlah cairan sisa setelah
pecahnya membran.
▫ Volume residu yang rendah dari cairan ketuban  periode latensi yang lebih pendek & peningkatan
risiko sepsis neonatal onset dini dan korioamnionitis.

20
Comments
▫ Dalam metaanalisis ini, prognosis jangka pendek yang lebih baik pada wanita dengan PPROM yang menjalani
TA serial terlihat di studi observasional.
▫ Intervensi kelompok memiliki perpanjangan latensi yang signifikan, penurunan kematian neonatus dan lebih
sedikit yang mengalami hipoplasia paru.
▫ Hasil ini semakin meningkat dalam menghadapi usia kehamilan yang jauh lebih rendah saat terjadinya pecah
membran dalam kelompok intervensi, dibandingkan dengan kelompok kontrol dalam studi observasional (12,3
hari perbedaan; 95% CI, 6.03–18.56).
▫ Hasil dari metaanalisis RCT menunjukkan trend terhadap manfaat, tetapi hasilnya tidak signifikan secara
statistik. Hal tersebut mungkin disebabkan karena jumlah peserta yang sedikit dalam studi.

21
Comments
▫ Terdapat hipotesis bahwa infeksi / proses peradangan bertanggung jawab terhadap proses persalinan.
▫ Dengan demikian, manfaat teoretis dari amnioinfusion termasuk :
▫ Pencucian / pengenceran dari bakteri intraamniotik yang sudah ada sebelumnya,
▫ Pencucian / pengenceran sel radang dan mediator (prostaglandin, leukotrien, sitokin, interleukin)
▫ Peningkatan intraamniotik volume dan tekanan cairan.
▫ Secara teoritis, mencuci atau melarutkan bakteri intraamniotik yang sudah ada sebelumnya dan sel-sel
inflamasi  memperpanjang periode laten, dan kehadiran cairan dapat meningkatkan pengembangan paru-
paru dan mencegah posisi kontraktur.
▫ Ada juga potensi manfaat sekunder dari intervensi ini yaitu termasuk kemampuan untuk menguji genetika
janin, suatu perbaikan dalam pencitraan ultrasonografi bayi, dan penurunan risiko untuk kompresi tali pusat.

22
Comments
▫ Metaanalisis ini menunjukkan TA serial efektif dalam studi observasional, tetapi tidak dalam RCT;
▫ Namun, untuk keduanya jenis studi, jumlah pasien yang dimasukkan masih sangat kecil.
▫ Hasil ini memerlukan multicenter yang besar RCT untuk menyelidiki kegunaan intervensi tersebut di rumah
sakit.

23
THANK YOU