Morning CASE

Supervisor Jaga: dr. Herwanto, SpA

Dokter muda jaga :
Marvela Novianti (406181053)
Luthfia Prasetianingsih (406181079)

KEPANITERAAN ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
 IDENTITAS
Nama : An. AZ Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/tanggal lahir : jakarta, 5 Oktober 2007

Usia : 11 thn 7 bln Suku Bangsa : Betawi

Pendidikan : SD Agama : Islam

Alamat : Tomang Tanggal Masuk RS : 31/5/2019

Tanggal Pemeriksaan : 31/5/2019 No RM : 66-xx-xx

Jam : 19.00
• Dilakukan alloanamnesis terhadap ayah pasien pada tanggal 31 mei 2019, 19.00WIB
• Keluhan Utama : Kejang +/- 30 menit pada tanggal 28/5/19 jam 04.00 AM.
• Riwayat penyakit sekarang:
• Pasien datang dari IGD (31/5/19) dengan keluhan kejang +/- 30 menit pada 31/5/19
disertai dengan penurunan kesadaran. Kejang sehari sebanyak 2 kali di rumah,
sedangkan di IGD kejang 1 x selama +/- 15 menit. Diantara kejang, pasien tidak
sadar. Menurut ayah pasien, sebelumnya pasien tidak pernah kejang. Keluhan
disertai demam, tampak kebiruan, batuk dan pilek. Keluhan mual dan muntah
disangkal. BAB (+) normal, BAK (+) normal.
• Keluhan demam dirasakan sejak 2 hari lalu (29/5/2019 jam 10.00), hilang timbul,
hilang saat konsumsi paracetamol, namun 3 jam kemudian demam kembali timbul.
Keluhan batuk dirasakan sejak 2 hari lalu, batuk berdahak berwarna kuning
kehijauan, tidak disertai darah, pilek (+) warna kuning, keluhan keringat malam hari
dan penurunan berat badan disangkal.
• Ayah pasien juga mengatakan bahwa pasien tampak kebiruan saat dalam perjalanan
ke rumah sakit dan diperhatikan bahwa nafas pasien juga menjadi cepat.
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat penyakit paru • Tidak ada keluhan serupa di
kronis disangkal. keluarga.
 Riwayat Perinatal
Pasien merupakan anak ke 1 dari 2 bersaudara. Lahir cukup bulan dengan
persalinan normal. BBL 3200 gram, PBL 49 cm

Selama kehamilan rutin kontrol kehamilan setiap bulan di bidan. Obat-obatan

yang diminum selama kehamilan hanya vitamin penambah darah sebanyak 1x
sehari mulai usia 3 bulan kehamilan.

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

 Riwayat Imunisasi
 Hep B: usia 0,2,3, 4 bulan

 BCG: -

 Polio: usia 0,2,3,4, bulan

 DPT/Hep B/Hib : usia 2, 3, 4, bulan ,

 Campak : usia 9 bulan

 imunisasi lain :

 Kesan : Imunisasi dasar tidak lengkap

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Pertumbuhan Perkembangan
BBL= 3200 gr PBL= 49 cm • Mengangkat kepala 45 derajat usia 2
bulan
BB = 40 kg
• Tengkurap usia 4 bulan
TB = 150 cm • Duduk usia 6 bulan
Perkiraan BB : 36 kg • Berdiri usia 9 bulan
Perkiraan TB : • Berjalan usia 12 bulan
• Ksps 12 bulan jawaban ya 9
Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan
sesuai usia
Riwayat Asupan Nutrisi

– ASI esklusif selama 6 bulan

– Susu formula diberikan mulai usia 6 bulan
– MPASI (bubur saring) sejak usia 6 bulan
– Makanan padat sejak 12 bulan
– Food recall 1x24 jam:
WAKTU JENIS JUMLAH KALORI
Pagi - - -
Siang - - -
Malam - - -
Jumlah -

 Kesan: secara kuantitas belum mencukupi kebutuhan kalori per hari,

dan secara kualitas cukup bervariasi.
 Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal 31 Mei 2019 jam 19 :15 • Tanda vital
WIB - Tekanan darah : 130/110 mmHg
Pemeriksaan Umum - Frekuensi nadi : 114 x/menit,
• Keadaan umum: sakit berat regular, lemah
• Kesadaran PGCS (E2M2V1) - Frekuensi nafas : 41 x/menit,
• Kurva CDC : regular
BB/U: 105 % - Suhu tubuh : 37.5 °C
TB/U: 102 %
BB/TB: 95 %
BBI: 45 kg,
Kesan : status gizi baik
 Pemeriksaan Fisik
• Kepala : permukaan kepala simetris, rambut berwarna hitam, distribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan
• Mata : pupil bulat, isokor, bentuk simetris, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya (+/+), mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
• Hidung : bentuk normal, deviasi (-), deformitas (-/-), sekret (+/+), nafas
cuping hidung (+), Terpasang NGT (keluar cairan warna hitam).
• Mulut : gigi karies (-), atrofi papil lidah (-), sianosis (+), uvula di tengah,
faring simetris (+), tonsil T1/T1, hiperemis (-), mukosa bibir kering (-)
• Telinga: normotia, tidak ada nyeri tekan, sekret (-/-)
• Leher: trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax :
Paru-paru
• Inspeksi : bentuk normal, dada simetris, retraksi (+/+)
• Palpasi : stem fremitus sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: Suara nafas bronkovesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV parasternal line sinitra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : bunyi jantung I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak cembung, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi: bising usus (+) 6x/ m normal, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, massa (-).

 Perkusi : hipertimpani (+) di keempat kuadran

 Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral dingin, CRT > 2 detik, edema (-/-), terpasang infus pada tangan kanan

• Kulit: dalam batas normal, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : Terpasang kateter, hematuria (+)

• KGB: Tidak terdapat pembesaran KGB

 Pemeriksaan Fisik
• Status neurologis :
– Rangsang meningeal : kaku kuduk (+)
– Refleks patologis (-)
– Refleks fisiologis : ++/++
 Pemeriksaan Penunjang

HEMATOLOGI HASIL AGD HASIL

Hemoglobin 11.0 g/dl (L) pH 7.12 (LL)
Hematokrit 34,1% (L)
pCO2 42
pO2 93
Eritrosit 4.34 juta/ul (L)
HCO3 13 (L)
Leukosit 27.100/ul (H)
Trombosit 508.000/ul (H)
LED 32 mm/jam (H)
GDS 297 mg/dl (H)
 Pemeriksaan Penunjang
• Urinalisis :
URIN LENGKAP HASIL
URIN LENGKAP HASIL
Urobilinogen 0,2
Warna kemerahan
Nitrit negative
Kejernihan agak keruh
Esterase Leukosit 2+
Glukosa 3+
Leukosit 12-15
Bilirudin negative
Eritrosit banyak
Keton negative
Silinder Silinder leukosit +
Berat Jenis 1.020
Protein 3+
 Pemeriksaan Penunjang
Ro Thorax :
• Hillus tampak menebal
• Cardiomegali
• infiltrat
 Resume
• Pasien datang dari IGD (31/5/19) dengan keluhan kejang +/- 30 menit pada 31/5/19 disertai
dengan penurunan kesadaran. Kejang sehari sebanyak 2 kali di rumah, sedangkan di IGD
kejang 1 x selama +/- 15 menit. Diantara kejang, pasien tidak sadar. Menurut ayah pasien,
sebelumnya pasien tidak pernah kejang. Keluhan disertai demam, tampak kebiruan, batuk
dan pilek. Keluhan mual dan muntah disangkal. BAB (+) normal, BAK (+) normal.
• Pada pemeriksaan fisik : GCS E2M2V1, TD 130/110 mmHg, N 114x/menit, reguler, lemah, RR
41 x/menit, Suhu 37.5C. Nafas cuping hidung (+), retraksi dada (+/+), sianosis (+), perut
tampak distensi, hipertimpani (+), akral dingin, CRT > 2 detik.
• Saat setelah dipasang NGT, keluar cairan berwarna hitam +/- 100 cc
• Setelah dipasang kateter, hematuria (+)
• Diagnosis Utama:
- Syok sepsis
- Gagal napas
- Status epileptikus ec susp meningoencephalitis
- Hematuria, makroskopik

Diagnosis Differensial
– Meningitis
– Ensefalitis
– GI bleeding
– Trauma uretra
 Tatalaksana
• Farmakologi :
– Penanganan kejang :
• Diazepam inj (0.2-0.5 mg/kg IV)  sediaan 10 mg/2ml  0.2x40 = 8 mg
• Diazepam inj (0.2-0.5 mg/kg IV)  sediaan 10 mg/2ml  0.2x40 = 8 mg
• Fenitoin 20 mg/kg IV diencerkan dalam NaCl 50 ml  Fenitoin bolus 800
mg/NaCl 50 ml
– Midazolam inj 0.1-0.2 mg/kg  5mg/5ml  5 mg IV
– Inj Gentamisin 7mg/kgBB  sediaan : 40 mg/2ml  1x280 mg (IV)
– Inj Ceftriaxone 1-2 g IV  2x1 gr (IV)
– Dopamine 2-10 mcg/kg/menit  80 mcg/menit
– Paracetamol 20mg/kg IV bila demam > 38.5 dpt diulang tiap 4 jam
 Tatalaksana
• Non Farmakologi :
– Loading RL (ta-ka) 20 ml/kgBB dalam 10 menit  800 cc dalam 10 menit

– Intubasi, T-piece
– NGT
– Kateter
 Monitoring Hemodinamik
Jam GCS TD N RR S SpO2 Diuresis Tatalaksana
19.00 E2M2Vett 130/110 114 41 37.5 97 T-piece
Loading RL ta-ka 800cc dlm 10 menit
Ceftriaxone, gentamisin
20.00 E2M2Vett 130/110 120 40 37.7 98 T-piece
Loading RL ta-ka 800cc dlm 10 menit
21.00 E2M2Vett 130/110 122 38 37.8 96 T-piece
Cari jalur infus kedua  ka-ka
Loading RL
Dopamine 80 mcg/menit
22.00 E2M2Vett 130/100 118 37 37.5 80 VTP

23.00 E2M2Vett 120/90 120 37 37.6 95 VTP

00.00 E2M2Vett 120/100 134 40 37.5 96 VTP

01.00 E2M2Vett 130/90 145 38 37 98 VTP

02.00 E2M2Vett 130/100 128 37 37.3 97 VTP

 Monitoring Hemodinamik
Jam GCS TD N RR S SpO2 Diuresis Tatalaksana
03.00 E4M6Vett 120/90 128 37 37 VTP

04.00 E4M6Vett 120/100 132 38 37.5 VTP

05.00 E4M6Vett 130/100 130 40 37 VTP

06.00 E4M6Vett 120/88 95 39 37 T-piece

07.00 E4M6Vett 120/80 100 35 37 T-piece

08.00 E4M6Vett 130/90 96 33 37 T-piece

• Saran Pdx:
- Elektrolit
- Pemeriksaan CSF
• Mx:
- Obs TTV tiap 1 jam, input dan output cairan tiap 1 jam,
balance cairan 24 jam.
 Prognosis
• Ad vitam : ad malam
• Ad sanationam : ad malam
• Ad functionam : ad malam
THANK YOU !