MORNING CASE REPORT

23/06/2019

Supervisor Jaga :
dr. Herwanto, Sp.A

Dokter Muda Jaga :

INTAN SARI
LUTHFIA PRASETIANINGSIH
 IDENTITAS
Nama : An. SN Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : 13 November 2017

Usia : 1 tahun 7 Bulan Suku Bangsa : Betawi

Pendidikan : belum sekolah Agama : Islam

Alamat : sawah lio Tanggal Masuk RS : 23/06/2019

Tanggal Pemeriksaan : 23/06/19 No RM : 00 – 61 – 93 -71

pukul 18:00 WIB

 ANAMNESIS
Dilakukan allonamnesis dengan ibu pasien pada tanggal
23 Juni 2019 Pukul 18:00 WIB

Keluhan Utama : Kejang

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien anak perempuan usia 1 tahun datang dengan ibunya ke IGD RS Sumber
Waras dengan kejang kurang lebih 5 menit dirumah dan kejang berulang kembali
di IGD RS Sumber Waras. Keluhan batuk, pilek, mual, muntah hebat, sesak nafas, dan
diare disangkal. BAB dan BAK pasien dalam batas normal. Penurunan berat badan disangkal.
Tidak ada riwayat jatuh dan terbentur dan riwayat operasi pada kepala pasien
 ANAMNESIS
• Kejang terjadi dua kali dan keduanya terjadi kurang lebih 5
menit, kejang seluruh tubuh, tungkai dan lengan kaku kedua
sisi dengan mata mendelik keatas, tidak terjadi penurunan
kesadaran diantara kejang. Suhu di IGD terukur 39,5C. Setelah
kejang yang kedua, tatapan mata pasien sempat kosong
selama beberapa detik dan langsung menangis.
• Batuk dan pilek disangkal, mual muntah disangkal. Ibu pasien
mengatakan bahwa sekitar 2 minggu kaki kanan pasien luka
sampai bernanah, nyeri (+), bengkak (+).
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Keluhan serupa: disangkal
• Riwayat Epilepsi :disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat keluhan serupa : disangkal
• Riwayat epilepsi : disangkal
 RIWAYAT PERINATAL
• Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 • Selama kehamilan ibu rajin kontrol
bersaudara, kakak perempuan. kakak kehamilan sesuai jadwal
pasien lahir hidup, persalinan normal, • tekanan darah ibu 190-100 mmHg - 200/100
cukup bulan dan tidak ada penyulit saat mmHg pada trimester akhir kehamilan.
kehamilan maupun kelahiran.
• Pasien Lahir dengan operasi sesar karena
tekanan darah ibu tinggi dan lahir cukup
bulan (39 minggu). Keadaan pasien saat
lahir langsung menangis dan gerak aktif
dengan kulit kemerahan. berat badan lahir
3500 gram, panjang badan lahir 54 cm.

Kesan : terdapat penyulit saat kehamilan dan tidak terdapat penyulit saat kelahiran
 RIWAYAT IMUNISASI
Riwayat Imunisasi
 Hep B: usia 0,2,3, 4 bulan
 BCG: usia 1 bulan, scar (+) deltoid kanan
 Polio: usia 0,2,3,4 bulan
 DPT : usia 2, 3, 4 bulan
 Hib : usia 2, 3, 4 bulan
 Campak : 9 bulan
 lain – lain : ORI Difteri  3 kali
Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan sesuai jadwal dan booster belum dilakukan.
 RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan
Perkembangan
• BBL= 3500 gr PBL= 54 cm
• Mengangkat kepala 45 derajat : usia 2 bulan
• BB = 10 kg TB = 126 cm
• Tengkurap : usia 4 tahun
(Perkiraan BB Nelson: 10 kg)
• Duduk : usia 7 tahun
• Berdiri : usia 11 bulan
• Berjalan : usia 12 bulan
KPSP 12 bulan  Jawaban YA = 10

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia

 RIWAYAT ASUPAN NUTRISI
FOOD RECALL 24 JAM
WAKTU JENIS JUMLAH KALORI
Pagi Nasi putih ½ mangkok 87,5 kkal
• ASI eksklusif (6 bulan)  masih
(50 gram)
ASI sampai sekarang Sop sayur ayam 1 mangkok 200 kkal
• Susu formula hanya 1 bulan (100 gram)
setelah kelahiran Siang Pisang 1 buah 51,5 kkal
(50 gram)
• MPASI sejak usia 7 bulan
• Nasi dan makanan keluarga sejak Malam - - -
9 bulan sampai sekarang
Jumlah 426,5 kkal/hari

Kesan: secara kuantitas belum mencukupi kebutuhan kalori per hari, dan secara kualitas
belum cukup bervariasi.
 Pemeriksaan Fisik
Dilakukan tanggal 23 Juni 2019 pukul 18:00 WIB

Pemeriksaan Umum
• Keadaan umum: tampak hiperaktif
• Kesadaran PGCS (E4V5M6)
• Tanda vital
– Tekanan Darah : tidak dilakukan
– Frekuensi nadi : 126 x/menit, regular, isi cukup, kuat angkat
– Frekuensi nafas : 26 x/menit, regular
– Suhu tubuh : 37,1°C
Pemeriksaan Antropometri
BBL= 3500 gr PBL= 54 cm
BB = 10 kg TB = 126 cm
BBI = 28 kg
LK = 52 cm
• IMT = 22,4 kg/m2  obesitas
• WL = 105%  obesitas
• Kurva WHO :
– BB/U = 125%  BB Lebih
– TB/U = 94,5%  Normal
– BB/U=TB = 125%  BB Lebih
Kesan : Status Gizi Lebih
Pemeriksaan Sistem

• Kepala : normocephali, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak

mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan, Lingkar Kepala 52 cm
• Mata : pupil bulat, isokor, bentuk simetris, diameter 2mm/ 2mm, refleks
cahaya (+/+), mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-)
• Hidung : bentuk normal, deviasi (-), deformitas (-/-), sekret (-/-)
• Mulut : gigi karies (-), atrofi papil lidah (-), uvula di tengah, faring simetris
(+), tonsil T1/T1, hiperemis (-)
• Telinga: normotia, tidak ada nyeri tekan, sekret (-/-)
• Leher: trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Pemeriksaan Sistem
Thorax :
• Paru-paru
• Inspeksi : bentuk normal, dada simetris, retraksi (-)
• Palpasi : stem fremitus kanan-kiri-atas-bawah sama kuat
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :
• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV parasternal line sinitra
• Perkusi : batas jantung dalam batas normal
• Auskultasi : bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Sistem
• Abdomen
– Inspeksi : datar, jejas (-), massa (-)
– Auskultasi: bising usus (+) normal, bruit (-)
– Palpasi : supel, turgor kulit kembali lambat, massa (-)
– Perkusi : timpani (+) di keempat kuadran
• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)
• Ekstremitas : akral hangat , CRT <2 detik, edema (-/-) sianosis (-),
• Anus dan Genitalia : tidak diperiksa
• KGB: Tidak terdapat pembesaran KGB
Pemeriksaan Neurologi
Rangsang meningeal
Reflek patologis
 Kaku kuduk (-)
 (-)
 Bruzunky I – IV (-)
Motorik
Saraf cranialis I – XII  dbn • Normotoni, normotrofi
Reflek fisiologis • Kekuatan
 biceps (+/+)
 triceps (+/+)
 patella (+/+) 5555 5555

 achilles (+/+) 5555 5555

 Pemeriksaan 23/06/19 Nilai normal
Penunjang
HEMATOLOGI
Eritrosit 4.11 3.70 – 5.20juta/ul

Hb 10.3 (L) 10.7 – 14.7g/dL

Ht 30.2 (L) 35.0 – 43.0 %

Trombosit 779 (H) 150 – 440ribu/ ul

Leukosit 26.1 (H) 5.5 – 15.5ribu/ul

INDEX ERITROSIT (23/06/19) HASIL Nilai normal

MCV/VER 73.5 (L) 78.0 – 102.0/fl

MCH/HER 25.1 25.0 – 35.0 pg

MCHC/KHER 34.1 31.0 – 37.0 %

 Pemeriksaan Penunjang (23 Juni 2019)

KIMIA DARAH

Elektrolit HASIL Nilai normal

Kalium darah 3.5 mmol/L 3.5 -5.0 mmol/L

Natrium darah 138 mmol/L 136 – 146 mmol/L

Chlorida darah 103 mmol/L 98 – 106 mmol/L

Calsium Ion 0.95 mmol/L (L) 1.15 – 1.27 mmol/L

 Diagnosis
Diagnosis Utama
Kejang Demam Kompleks et causa bacterial infection

Diagnosis Banding
Kejang Demam Komplex et Causa Viral Infection
Epilepsi
 RENCANA DIAGNOSTIK
Pdx : Mdx :
 EEG  Observasi TTV @ 3Jam
 Analisis Gas Darah  Balance cairan 24 jam
 CT Scan Kepala  Observasi kejang
 Punksi Lumbal
TATALAKSANA NON FARMAKOLOGI
Oksigenasi
• Udara bebas on demand
Kebutuhan Cairan
• kebutuhan cairan 1000 cc/24 jam
• cairan infus intravena D5 ½ NS
1500cc/24 jam
• pemberian cairan secara oral
on demand.

Kebutuhan Energi
• kebutuhan kalori 1000 kkal/hari
• kebutuhan protein 15 g/hari.
• Nasi + lauk 3 x sehari
• Selingan buah 2 x sehari
diantara jam makan.
 TATALAKSANA
– diazepam 5 mg rektal
– Fenitoin
– Paracetamol syrup 1 cth
jika demam > 38C
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam

PROGNOSIS