BED SIDE TEACHING

Preseptor: dr. Fitriandi, Sp.PD

Presentan:
Kemas Yasir 12100117127
IDENTITAS PASIEN

• Nama: Tn. A
• Umur: 54 Tahun
• Jenis kelamin: Laki-laki
• Alamat: Cirengit
• Status: Menikah
• Pendidikan terakhir: SD
• Tanggal masuk rumah sakit: 7 Februari 2018
• Tanggal pemeriksaan: 12 Februari 2018
KELUHAN UTAMA

Sesak Nafas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke RSUD Al-Ihsan dengan keluhan sesak nafas.

Keluhan ini sudah diraskan pasien sejak 3 bulan yang lalu.
Mulanya sesak yang dirasakan pasien muncul ketika pasien sedang
beraktifitas, namun 5 hari yang lalu keluhan bertambah parah dan
muncul ketika pasien sedang berbaring. Pasien merasa lebih baik
ketika pasien duduk atau tidur dengan 3 bantal.
 Keluhan yang dirasakan pasien disertai dengan bengkak-
bengkak pada kedua kakinya. Bengkak dirasa terus menerus dan
tidak nyeri. Ketika mulai terjadi bengkak, pasien merasakan sesak
napasnya lebih mereda namun tetap mengganggu. Pasien juga
merasakan mudah lemas bersamaan dengan datangnya sesak napas.
Pasien mengatakan sering berkeringat dan batuk pada malam hari.
 Pasien menyangkal keluhan yang dirasakan pasien disertai dengan
dengan demam, mengi, nyeri dada, mual, muntah dan keringat dingin.
Keluhan juga tidak disertai dengan jantung berdebar, gemetaran dan
perasaan tercekik. Pasien menyangkal keluhan disertai dengan urine
yang menjadi pekat dan sedikit. Pasien merasa tidak pernah memiliki
penyakit kuning dan bengkak-bengkak di kaki dan perut sebelumnya.
Pasien menyangkal memiliki riwayat trauma atau pukulan di area dada.
 Pasien memiliki riwayat merokok, pasien menghisap
rokok 1 bungkus per hari. Pasien menyangkal memiliki
riwayat hipertensi, DM, dan kadar kolesterol yang tinggi.
PEMERIKSAAN FISIK

• Kesan sakit : Nampak sakit sedang

• Keadaan umum : Komposmentis
• Tanda vital
• Tekanan Darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 58 x/menit, irregular, isi cukup
• Respirasi : 24 x/menit,
• Suhu : 36.8 0C
• KEPALA
Mata : Simetris, konjunctiva anemis (-), sclera icteric (-), edema
palpebra dan kulit muka (-)
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), PCH (-) massa (-), sekret (-)
Mulut : Sianosis (-)
Frenulum linguae : icterik (-)
Faring hiperemis : (-)
Fetor hepaticum : (-)
Tonsil : T1-T1, tenang
Leher :
JVP 5+5 cmH2O,
KGB tidak teraba membesar
Deviasi trakea (-)
Retraksi suprasternal minimal
THORAKS

• Inspeksi
Anterior : Bentuk dan gerak simetris, deformitas (-), retraksi (+) minimal, ictus cordis
tidak terlihat. Jejas dan jar.Parut (-)
Posterior: bentuk dan gerak simetris, deformitas (-)
• Palpasi
Paru
• Vokal Fremitus normal, kanan = kiri
• Chest Expansion = Normal
Jantung
• Ictus Cordis : ICS 5 linea anterior axillary sinistra, kuat angkat, Thrill (-)
• Pelebaran sela iga (-)
 THORAKS

Perkusi
Paru :
Perkusi sonor kanan = kiri
Batas paru hepar : ICS VI, peranjakan 2 cm

Jantung :
Batas kanan : ICS V linea parasternalis dextra
Batas kiri : ICS V linea anterior axillary sinistra
Batas atas : ICS III parasternalis sinistra.
THORAKS

Auskultasi :
Paru
VBS kanan = kiri (anterior & posterior)
Ronchi (-/-)
Wheezing (-)
Pleural Rub (-/-)

Jantung
Bunyi jantung : S1>S2, Irregular, S3 gallop (+), Murmur (-)
• Abdomen:
• Inspeksi : datar
• Palpasi : lembut, massa (-). Hepar tidak teraba. Lien
tdk terpalpasi.
• Perkusi : timpani di semua quadran.
• Auskultasi : Bising usus (+) 8x/menit
• Ekstremitas:
• Edema +/+ (ekstrimitas bawah)
• Sianosis (-/-)
• Clubbing finger (-), Spoon nail (-)
• Capillary refill time < 2 detik
DIAGNOSIS BANDING

• 1. Congestive Heart Failure Fc III

• 2. Coronary artery disease
• 4. Acute myocardial infarction
• 5. Edema paru
• 6. Chronic Kidney Disease
USULAN PEMERIKSAAN

• Darah rutin : Hb, WBC, Ht, Trombosit, Diff Count.

• EKG
• Echocardiogram
• Xray PA Thorax
• Troponin, MR-pro ANP, BNP
DIAGNOSIS KERJA

• Congestive Heart Failure Fc III

 TATALAKSANA

• Umum :

Inhalasi O2 2-4 L dengan nasal canule >>> gunakan 6-10 L dengan mask jika inhalasi dinilai
kurang mencukupi.
IV Line NaCl 20 gtt/min
• Khusus :
• Loop diuretik: Furosemide 40 mg 1-0-0
• Digoxin 0,75mg IV
PROGNOSIS

• Quo ad vitam: dubia ad bonam

• Quo ad functionam: dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : dubia ad bonam
HEART FAILURE
DEFINISI

•Sindrom klinis yang dikarakteristikkan dengan adanya gejala khas

berupa sesak, pembengkakkan ankle dan kelelahan (fatigue) yang dapat
diikuti dengan gejala berupa peningkatan JVP dan edema periperal yang
disebabkan abnormalitas struktural dan/atau fungsional jantung, yang
mengakibatkan penurunan cardiac output dan/atau peningkatan tekanan
intracardiak saat beristirahat atau saat stres.
 A. TERMINOLOGI BERDASARKAN EJEKSI
FRAKSI

• A. Berdasarkan Fraksi Ejeksi

 B. TERMINOLOGI BERDASARKAN WAKTU

• B. Berdasarkan waktu
• Tidak memperlihatkan typical syndromedan/atau penurunan EF : LV systolic
dysfunction
• Beberapa kali terkena HF : Chronic HF
• Pasien yang sudah diobati, tanpa perubahan selama 1 bln : stable HF
• Chronic Stable HF deteriorates (memburuk) : Decompensated HF
• New onser (de novo) HF : akut, ex : AMI, dilated cardiomyopathy (DCM)
C. TERMINOLOGI BERDASARKAN
KEPARAHAN GEJALA

• Berdasarkan klasifikasi New York Heart Association (NYHA)

EPIDEMIOLOGI

• 1-2% pada populasi ornag dewasa di negara maju

• Meningkat ≥10% pada usia >70thn
• Pada usia 55thn : pria : 33%, wanita : 28%
• HFpEF biasanya pada orang yang lebih tua, wanita, riwayat HT dan AF (atau MI tapi
jarang)
ETIOLOGI
ETIOLOGI
PROGNOSIS
SIGN AND
SYMPTOMS
DIAGNOSIS

• Essential initial investigations:

A. Natriuretic Peptides
B. Electrocardiogram
C. Echocardiography
 NATRIURETIC PEPTIDES

• Biomarker HF → dapat membantu untuk menegakkan diagnosis kerja sebelum diberikan

terapi awal (terutama jika echo tidak dapat segera dilakukan)
• BNP plasma <100 pg/mL mengindikasikan kemungkinan bukan HF (90% negative
predictive value).
• BNP antara 100-500 pg/mL menandakan kemungkinan HF
• BNP >500 pg/mL secara konsisten sebagai diagnosis dari HF(90% positive predictive
value).
EKG

• Menunjukkan etiologi dari HF. Gambaran yang muncul dapat berupa :

• infark miokard
• hipertrofi ventrikel kiri
• abnormalitas konduksi (LBBB, QRS melebar)
• berbagai tipe disritmia terutama fibrilasi atrium dan disritmia ventrikel.
ECHOCARDIOGRAPHY

• Pemeriksaan yang paling efektif

• Memberikan informasi :
• chamber volumes, ventricular systolic and diastolic function, wall thickness, valve function
and pulmonary hypertension.
• crucial in establishing the diagnosis and in determining appropriate treatment
 CARDIAC IMAGING AND OTHER
DIAGNOSTIC TESTS

A. Chest X-ray
• Pada pasien yang dicurigai HF → penyebab cardiac atau pulmonary (ex : pulmonary
malignancy and interstitial pulmonary disease)
• Pada pasien HF : menunjukkan pulmonary venous congestion atau edema paru
• significant LV dysfunction bisa tanpa adanya kardiomegal pada chest X-ray
• B. Echocardiography
• Transthoracic echocardiography
• left ventricular systolic function : LV end diastolic volume (LVEDV) and LV end systolic
volume (LVESV)
• left ventricular diastolic function (harus disertai pemeriksaan dopler)
• right ventricular function and pulmonary arterial pressure :

• Transoesophageal echocardiography
• valve disease, suspected aortic dissection, suspected endocarditis or congenital heart disease
and for ruling out intracavitary thrombi in AF patients requiring cardioversion

• Exercise or pharmacological stress echocardiography

• inducible ischaemia and/or myocardium viability and in some clinical scenarios of patients
with valve disease (e.g. dynamic mitral regurgitation, low-flow–low-gradient aortic stenosis).
• C. Cardiac Magnetic Resonance
• gold standard for the measurements of volumes, mass and EF of
both the left and right ventricles
• best alternative cardiac imaging modality for patients with
nondiagnostic echocardiographic studies (particularly for imaging
of the right heart) and is the method of choice in patients with
complex congenital heart diseases.
• to assess myocardial fibrosis using late gadolinium enhancement
(LGE) along with T1 mapping and can be useful for establishing
HF aetiology
• D. Single-photon emission computed tomography (SPECT) and
radionuclide ventriculography
• SPECT : assessing ischaemia and myocardial viability.
• E. Coronary angiography
• Pasien dengan HF yang mengalami angina pectoris dengan pengobatan
medis yang tidak patuh ,menentukan apakah diperlukan coronary
revascularization

• F. Cardiac computed tomography

• non-invasive means to visualize the coronary anatomy in patients with
HF with low intermediate pre-test probability of CAD
ALGORITMA TREATMENT
OBAT-OBATAN YANG DIREKOMENDASIKAN
 OBAT-OBATAN LAIN YANG TIDAK
YANG TIDAK DIREKOMENDASIKAN DIREKOMENDASIKAN
YANG EFEKNYA KURANG (BELUM TERBUKTI) (CAUSE HARM)

• Digoxin and other • 3-Hydroxy-3- • Calcium-channel

digitalis glycosides methylglutaryl- blockers

• n-3 polyunsaturated coenzyme A reductase

fatty acids inhibitors (‘statins’)
• Oral anticoagulants and
antiplatelet therapy
• Renin inhibitors
 NON SURGICAL DEVICE TREATMENT OF
HF W/ EJECTION FRACTION

• ICD (Implantable Cardioverter-Defibrilator)

• ICD efektif dalam mencegah bradikardi dan memperbaiki ventrikular aritmia yang berpotensi
menyebabkan kematian
• Implantasi ICD direkomendasikan hanya setelah percobaan OMT yang memadai (minimal 3
bulan) telah gagal meningkatkan LVEF menjadi > 35%
TREATMENT OF HF W/ PRESERVED
EJECTION FRACTION

• Dalam praktik klinis dan uji klinis, dibandingkan dengan pasien HFrEF, hanya sedikit
pasien HFpEF dan HFmrEF yang saat ini menerima pengobatan diuretik, beta-blocker,
MRA dan ACEI atau ARB.
• Diuretik biasanya akan memperbaiki sumbatan, jika ada, sehingga memperbaiki
gejala dan tanda HF.
• Bukti bahwa beta-blocker dan MRA memperbaiki gejala pada pasien ini kurang.
Ada bukti yang tidak konsisten untuk perbaikan gejala pada mereka yang
diobati dengan ARB (hanya untuk candesartan ada perbaikan di NYHA class)
dan ACEIs.
• Bagi pasien dengan irama sinus, ada beberapa bukti bahwa nebivolol, digoxin,
spironolakton dan candesartan dapat mencegah rawat inap di HF.
• Pada pasien AF harus diberikan antikoagulan untuk mengurangi risiko
kejadian tromboemboli
• Untuk mengobati hipertensi, pemberian diuretik, ACEI, ARB dan MRA
merupakan agen yang tepat, namun beta-blocker kurang efektif dalam
mengurangi SBP. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa
pasien dengan hipertensi dan HFpEF atau HFmrEF tidak boleh
menerima ARB (olmesartan) jika mereka menerima ACEI dan beta-
blocker.
• Obat hipoglikemik oral lini pertama untuk pasien HFpEF dan HFmrEF
harus metformin.
HF & COMORBID

• Komorbiditas merupakan hal yang sangat penting pada

gagal jantung, penyakit komorbid dapat mempengaruhi
pengobatan yang dipakai oleh pasien gagal jantung.
• Obat yang dipakai untuk mengobati penyakit komorbid
juga dapat memperburuk kondisi gagal jantung
• Penyakit komorbid:
• Angina & CAD • Disfungsi ginjaL (CKD, AKI,
• Cachexia & sarcopenia CRS, Obst. prostat)
• Cancer • Penyakit paru (asthma, COPD)
• CNS (Depresi, stroke, • Obesitas
• disfungsi otonom) • Gangguan tidur & Gangguan
• Diabetes nafas saat tidur
• Disfungs ereksi • Valvular Heart Disease
• Gout & arthritis
• Hipokalemia & Hiperkalemia
• Hiperlidiemia
• Hipertensi
• Anemia def besi
TERIMAKASIH