FORMULIR RIMMIN

Nama Pasien: No. CM :

Immunocompromized.
Bila terdapat SALAH SATU atau LEBIH di bawah ini.

NEONATUS Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

Neonatus dengan kelahiran prematur
Geriatri dengan multipatologi (> 1 banyak komorbid, termasuk infeksi yang diderita)
Pasien-pasien dengan HIV/AIDS
Pasien-pasien dengn malignancy (keganasan)
Pasien-pasien dengan febrile neutropenia
Pasien-pasien dengan penyakit kronis/infeksi kronis/sirosis hati dan gagal ginjal kronis
Pasien-pasien dengan autoimmune dan/atau penggunaan immuno-supresan lama
Perforasi/ pecah/ robek organ
Encephalopathy/ penurunan kesadaran
Kencing manis/ DM TIDAK TERKONTROL.

Pasien RUJUKAN: (Ya/Tidak)

Jika Ya
Antibiotik sebelum rawat di RS Hermina Bogor : ………………………………………….
dari RS ………………..………........................................................................................
Dirawat selama……. Hari di ruangan perawatan (ICU/Non ICU)*
Penggunaan instrumen medis …………………….. hari yang lalu

Jika Tidak
Minum Antibiotik terakhir ……………………… hari yang lalu
Perawatan di RS ……………………………….. (nama RS) ………….. hari yang lalu
Penggunaan instrument medis ……………………. hari yang lalu

Bogor, ………………….20…. Catatan:

Ceklist kondisi pasien yang dievaluasi (jika ya)
*Pilih salah satu
__________________________ Instument medis terdiri dari NGT, catheter, CDL
(Dokter/perawat)* cimino, Intubasi, ventilator, CVC dan lain-lain.