PRESENTATOR : dr.

Abdul Halim Harahap

PEMBIMBING : dr. Henny Syahrini, Mked(PD), SpPD
PENDAHULUAN
• Pasien Multiple Myeloma à memiliki peningkatan risiko 9x lebih tinggi untuk mengalami VTE
à Risiko ini bahkan lebih besar jika pasien ditangani dengan obat-obatan immunomodulator (IMID)
(mis: lenalidomide) atau obat trombogenik tambahan (mis: deksametason)
• MM + VTE à berisiko 3x lipat lebih besar mengalami kematian dalam 1 tahun dibandingkan MM
tanpa VTE
• Tromboprofilaksis à cara yang efektif dalam mencegah VTE
• Studi randomisasi à aspirin, LMWH atau warfarin aman pada pasien MM dengan obat-obatan IMID
à tp studi mengeksklusi pasien dengan risiko tinggi VTE (riw VTE sebelumnya) àangka VTE di MM
masih >10%
• Pedoman NCCN/IMWG àpencegahan VTE pada MM dengan terapi IMID à kurang tervalidasi
• Skor risiko VTE selama ini memprediksi VTE pada tumor solid à bukan pada MM
• Adanya skor tentu dapat memungkinkan peenggunaan trombofilaksis pada pasien berisiko tinggi
 Tujuan
Mengembangkan dan memvalidasi skor prediksi

risiko VTE pada pasien yang baru didiagnosa MM dan

memulai terapi, juga untuk mengevaluasi kinerja dari

pedoman NCCN/IMWG
 Metode
Metode
• Kohort à dr rekam medis
• Semua pasien dengan
diagnose MM dari September
- Juni
Eksklusi
• yang tidak mendapat
kemoterapi dalam 6
bulan diagnosis MM
• Yang menerima
transplant dalam 4 bulan
menerima kemoterapi
Data
• Komorbid à dinilai dari 2 kode diagnosa ICD-9 dlm 12 bulan
sebelum MM
• Riw operasi dan riw fraktur à 30 hari sebelum MM
didisgnosis hingga menerima kemoterapi
• Riw pemasangan CVC/tunnel
• Data laboratorium à diliat dari 30 hari sblm diagnosis MM
à diambil yg paling baru
• BMI
• GFR
Definisi Operasional
• Deksametason “high dose” à total dosis per bulan >160 mg
• NCCN high dose à total dosis per bulan ≥480 mg
• LMWH à dosis terapeutik vs profilaksis
• Warfarin à semua warfarin dianggap teurapeutik
Diskusi
Studi ini mengembangkan skor
prediksi risiko pasien MM yang
memulai kemoterapi à IMPEDE
VTE
9 variable meliputi :
• IMID
• BMI
• Pelvic: fraktur panggul atau
femur
• Penggunaan ESA
• Penggunaan Deksametason/
Doksorubisin
• Etnis/ Ras
• Riwayat VTE
• Akses Tunnel/CVC
• Existing Tromboprofilaksis
Angka VTE meningkat secara
signifikan sejalan dengan
peningkatan VTE
Angka VTE pada pasien MM
yang memulai kemoterapi
masih tinggi à >10%
Dari seluruh pasien yang
thrombosis, hanya 55% yang
diidentifikasi high risk
berdasarkan pedoman
Skor studi ini menawarkan
perbaikan yang signifikan
dari pedoman à perbaikan
selanjutnya yang dapat
dilakukan à menambahkan
biomarker ke model (mis: D-
dimer)
• Trombofilaksis aman dan
efektif pada pasien kanker
dengan risiko VTE
• AVERT trial à angka VTE
selama 6 bulan menurut skor
Khorana ≥2 adalah >10% à
pasien studi ini dengan skor
IMPEDE VTE ≥8 memiliki
insidensi 6-bulan yang sama
• Profilaksis yang diberikan
pada pasien MM yang high
risk VTE dapat mengurangi
morbiditas dan mortalitas
• Namun sayangnya studi ini
mengeksklusikan riw VTE
sebelumnya à kurang kuat
untuk menilai manfaat dari
tromboprofilaksis
• Dalam model studi ini pasien dengan skor ≤3 memiliki insiden kumulatif VTE selama 6 bulan
sebesar 3,3%
• Berdasarkan manfaat-risiko, menghindari tromboprofilaksis pada populasi ini mungkin
merupakan strategi yang dapat diterima.
• Sebaliknya, pasien dengan skor ≥8 memiliki tingkat VTE kumulatif 6 bulan yang melebihi 15%, dan
dapat dipertimbangkan untuk tromboprofilaksis à Misalnya, apixaban dosis rendah mengurangi
tingkat VTE dari 10,2% menjadi 4,2%

• Beberapa variabel yang terkait dengan risiko VTE di populasi alternatif, bukan merupakan
prediktor signifikan dalam analisis studi ini. à Usia dan jenis kelamin pria, berbeda dengan
penelitian sebelumnya tidak terkait dengan risiko VTE pada populasi ini
• pembedahan telah dikaitkan dengan risiko tinggi pasca operasi namun studi ini tidak
menemukan peningkatan risiko VTE setelah operasi baru-baru ini
Studi ini mengambil beberapa langkah untuk meningkatkan validitas • tunneled line / CVC disertakan dalam studi ini karena kehadirannya
skor IMPEDE VTE. : secara signifikan meningkatkan risiko VTE (P = .04).
1. Dengan menggunakan kohort nasional yang besar dengan data • Dari peristiwa yang terjadi dalam kelompok ini, 6,2% (n = 16)
pasien individu. diklasifikasikan sebagai trombosis vena dalam ekstremitas atas terkait
2. Dengan mengonfirmasi secara manual semua kejadian VTE. akses infus.
3. memvalidasinya secara eksternal. • Secara umum, studi ini menginklusi pasien yang sudah mengkonsumsi
4. mempelajari dua populasi dunia nyata. tromboprofilaksis
5. menggunakan variabel klinis yang tersedia untuk menilai risiko • Setengah dari populasi Amerika menggunakan aspirin secara regular
VTE. • Memperikirakan efek protektif à aspirin memperbaiki prediksi
6. menghindari pengembangan model yang hanya berdasarkan kejadian VTE
pemilihan bertahap, yang dapat menyebabkan hilangnya informasi • Selain itu pasien bisa juga sudah mendapat antikoagulasi saat memulai
prediktif kemoterapi untuk indikasi lainnya (mis: fibrilasi atrium, riw VTE)
Limitasi
Aspirin mudah didapatkan, sehingga ada
kemungkinan pasien sudah
Desain retrospektif à tidak bisa
mengkonsumsi aspirin dari resep luar
menilai biomarker seperti D-
yang tidak tercatat di rekam medis
dimer

Saat penelitian ini dilakukan, FDA baru

Walaupun sudah sampel
menyetujui monoterapi untuk MM (mis:
nasional dan luas à hanya
carfilzomib, ixazomib, daratumumab) à tapi
sedikit sampel wanita dalam
berdasarkan studi klinis yg ada obat ini
penelitian ini
mmg tidak terkait dgn risiko tinggi VTE
 Kesimpulan

● Studi ini mengembangkan skor IMPEDE-VTE yang mempunyai implementasi yang lebih baik

dari pedoman IMWG/NCCN

● Penilaian risiko dapat membantu klinis memilih tromboprofilaksis pada pasien yang high risk

dan menghindari antikoagulan pada pasien dengan risiko yang rendah

● Hal ini menunjukkan skor IMPEDE-VTE dapat menggantikan stratifikasi risiko dari pedoman
yang ada
TERIMA
KASIH