REFERAT PUBERTAS PREKOKS 1

BAB I
PENDAHULUAN
Pubertas merupakan suatu tahap penting dalam proses tumbuh kembang anak.
Pertumbuhan fisik yang mencolok terjadi selama proses ini, kemudian diikuti oleh
perkembangan ciri-ciri seksual sekunder, perubahan komposisi tubuh serta perubahan
maturasi tulang yang cepat, diakhiri dengan menutupnya epifisis serta terbentuknya
perawakan akhir dewasa. Perubahan fisik selama pubertas terjadi karena perubahan hormonal
yang berlangsung saat pubertas. Pubertas merupakan proses biologis kompleks yang terjadi
pada peralihan masa anak-anak dan dewasa yang berlangsung dalam beberapa tahap dan
dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti genetik, nutrisi, lingkungan, dan sosial ekonomi.
Faktor ini bertanggung jawab terhadap awitan pubertas dan perkembangan selanjutnya
menuju maturitas seksual yang lengkap.
1

Di Amerika Serikat, sebagian besar anak perempuan akan mengalami pubertas pada
usia 8-13 tahun, sedangkan anak laki laki pada usia 9 14 tahun. Awitan pubertas pada
anak perempuan ditandai dengan pertumbuhan payudara, sedangkan pada anak laki laki
ditandai oleh pertambahan volume testis. Sekitar 2,5% dari seluruh populasi mengalami
pubertas diluar kisaran usia pubertas normal.
1
Pubertas itu sendiri merupakan masa peralihan antara masa kanak-kanak dan dewasa
yang berlangsung dalam tahapan-tahapan dan dipengaruhi oleh sejumlah faktor
neuroendokrin yang kompleks. Faktor tersebut bertanggung jawab terhadap awitan dan
perkembangan menuju maturitas seksual yang sempurna.
2

Perkembangan pubertas dianggap abnormal bila awal pubertas terlampau dini atau
terlambat. Pubertas prekoks ialah perkembangan ciri-ciri seks sekunder yang terjadi sebelum
usia 8 tahun pada seorang anak perempuan atau sebelum umur 9 tahun pada seorang anak
laki-laki.
2

Pubertas prekoks mengacu pada munculnya tanda-tanda fisik dan hormonal
perkembangan pubertas pada usia yang lebih dini daripada yang dianggap biasanya. Selama
bertahun-tahun, pubertas prekoks dianggap sebagai dewasa sebelum waktunya pada anak
perempuan usia kurang dari 8 tahun namun, studi terbaru menunjukkan bahwa tanda-tanda
pubertas dini (seperti pembentukan payudara dan rambut kemaluan) sering hadir pada anak
perempuan (khususnya anak perempuan yang berkulit hitam) berusia 6-8 tahun. Untuk anak

REFERAT PUBERTAS PREKOKS 2

laki-laki tanda-tanda pubertas yang muncul sebelum usia 9 tahun dianggap sebagai pubertas
prekoks.
1,3,4,5,6,7,8,9




REFERAT PUBERTAS PREKOKS 3

BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1. DEFINISI
Pubertas dikatakan prekoks jika tanda-tannda seks sekunder timbul sebelum usia
8 tahun pada anak perempuan atau usia 9 tahun pada anak laki-laki. Pubertas prekoks
mengacu pada munculnya tanda-tanda fisik dan hormonal, perkembangan pubertas pada
usia yang lebih dini dari pada yang biasanya. proses ini dimulai diakhir-akhir masa
kanak-kanak (kurang dari usia 9 tahun) dengan ditandai munculnya tanda-tanda
kematangan organ reproduksi lebih awal dan telah berakhirnya masa pertumbuhan.
Pubertas yang lebih awal ini bisa merupakan bagian dari variasi perkembangan normal
seseorang, namun bisa pula merupakan penyakit atau paparan hormon pertumbuhan yang
tidak normal.
1,3,4,5,6,7,8,9

GAMBAR 1

Sumber : http://www.rinagu.com/2013/10/html

2.2. KLASIFIKASI
Pubertas prekoks diklasifikasikan menjadi 2 yaitu pubertas prekoks sentral
(GnRH-dependent precocious puberty) dan pubertas prekoks perifer (GnRH-independent
precocious puberty). Manifestasi klinis pubertas prekoks tergantung dari durasi gejala,
awitan dan progesifitas perkembangan fisik, adanya akselerasi pertumbuhan liniear, dan
majunya usia tulang. Penting untuk ditekankan bahwa diagnosis pubertas prekoks tidak
hanya didasarkan pada adanya tannda perkembangan seks sekunder yang lebih awal,
tetapi juga adanya bukti klinis, hormonal, dan radiologis bahwa proses tersebut

REFERAT PUBERTAS PREKOKS 4

berlangsung secara progresif. Jika pubertas prekoks sudah didiagnosis maka harus
ditentukan jenisnya (pubertas prekoks sentral atau perifer) dan jika perlu dicari penyakit
yang mendasari untuk menentukan terapi yang sesuai.
1,2,3,4,5,6,7,8,9
2.2.1. Pubertas Prekoks Sentral (GnRH-dependent precocious puberty)
1,8,9

GnRH-dependent precocious disebabkan oleh aktivasi dini aksis hipotalamus
hipofisis gonad, yang secara fisiologis sekresi gonadotropin dirangsang oleh
sekresi GnRH hipotalamus. Pubertas prekoks ini dapat terjadi akibat abnormalitas
SSP yang mengganggu keseimbangan antara faktor inhibisi dan stimulasi yang
mengendalikan awitan pubertas, perkembangan pubertas, dan bahkan bersifat
idiopatik.
2.2.2. Pubertas prekoks perifer (GnRH-independent precocious puberty)
1,,8,9,10

Pubertas prekoks perifer disebabkan oleh stimulasi hormon steroid seks dan tidak
dipengaruhi oleh sekresi gonadotropin hipofisis. Hormon steroid seks dapat
berasal dari sumber endogen (gonadal dan ekstragonadal) atau sumber eksogen.
Hormon steroid seks endogen diproduksi secara otonom atau disebabkan oleh
gonadotropin yang tidak dihasilkan oleh hipofisis atau aktivasi reseptor
gonadotropin.

2.3. EVALUASI DIAGNOSTIK
Evaluasi diagnostik pubertas prekoks dilakukan berdasarkan fisiologi pubertas
dan penyebab yang mendasari atau yang berhubungan. Pubertas prekoks sentral
didiagnosis jika perkembangan pubertas dan pemeriksaan laboratorium konsisten dengan
perubahan progresif aktivasi aksis hipotalamus hiposis gonad. Sembilan puluh persen
anak perempuan dan 50% anak laki laki dengan pubertas prekoks diklasifikasikan
menderita pubertas prekoks sentral.
1,11
Abnormaliats SSP ditemukan pada 5% anak perempuan, sedangkan pada laki
laki sebesar 20 %. Pada abnormalitas SSP ditemukan adanya lesi anatomis atau
terkadang tidak dapat ditemukan. Abnormalitas SSP yang tidak tampak dengan
pemeriksaan radiologis antara lain riwayat ensefalitis, tumor SSP sudah diangkat atau
radiasi atau kemoterapi. Evaluasi diagnostik dimulai dengan mendokumentasikan
riwayat penyakit pasien, pemeriksaan fisik dan evaluasi status hormonal.
1




REFERAT PUBERTAS PREKOKS 5

2.4. RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit meliputi pola pertumbuhan sejak bayi, usia awitan dan
progresivitas perubahan fisik, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga,
riwayat sosial dan pesikologis. Anamnesis yang lengkap juga perlu untuk melihat apakah
terdapat paparan terhadap hormon eksogen, adanya kelainan SSP atau gejala kelainan
SSP, riwayat pubertas anggota keluarga yang lain, tinggi badan dan parameter
pertumbuhan yang lain.
1,6


2.5. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik meliputi pengukuran tinggi badan, berat badan dan rasio
segmen atas atau bawah tubuh, palpasi tiroid, status pubertas sesuai dengan skala Tanner,
dan pemeriksaan fisik lainnya secara menyeluruh.
1

Pada wanita, pemeriksaan harus meliputi inspeksi genitalia untuk melihat
maturasi pubertal, pertama adanya pertumbuhan labia minora dan meningkatnya sekresi
mukosa bening dan visualisasi mukosa vagina untuk menilai efek estrogen. Visualisasi
mukosa vagina ini berguna untuk mneghindari vagina smear yang traumatik. Jika pasien
diposisikan tengkurap dengan paha diregangkan dan lutut ditekuk (drawn up) maka
introitus dapat dilihat tanpa menyentuh vulva dengan memisahkan labia. Mukosa yang
tampak merah mengkilat sesuai dengan mukosa yang tidak distimulasi oleh estrogen,
sedangkan mukosa yang berwarna merah muda dilapisi oleh lendir menunjukan
pengaruh estrogen. Pada beberapa situasi seperti seperti infeksi dan iritasi mukosa,
vagina menjadi berwarna merah muda buram.
1

Pada anak laki laki, pengukuran ukuran testis harus dilakukan secara hati-hati
baik volume atau panjang aksis longitudinal. Ukuran testis dan asimetris memberikan
petunjuk kemungkinan penyebab pubertas prekoks. Ukuran testis prepubertal ( 2 cc)
konsisten dengan prekoks perifer. Penyebab yang paling sering adalah produksi
androgen adrenal yang berlebihan seperti pada HAK. Testis ukuran pubertal menunjukan
adanya stimulasi gonadotropin sesuai dengan pubertas prekoks sentral. Asimetris testis
yang menonjol menunjukan adanya tumor sel leydig, hyperplastic adrenal rest tissue
pada HAK laki laki atau adanya atrofi testis unilateral pasca bedah.
1

Anamnesis dan pemeriksaan fisik (antropometrik, pemeriksaan fisik secara umum
dan status pubertal) menentukan perlu dilakukannya observasi atau pemeriksaan lebih
lanjut.
1


REFERAT PUBERTAS PREKOKS 6

2.6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pendekatan evaluasi diagnostik untuk pasien dengan pubertass prekoks meliputi
penilaian kadar hormonal termasuk kadar LH, FSH, estradiol pada anak perempuan dan
testosteron pada anak laki laki. Ditambahkan pemeriksaan DHEAS jika didapatkan
adrenarke. Kadar basal LH dan FSH cukup untuk mendiagnosis pubertas prekoks sentral
jika keduanya berada pada nilai yang lebih tinggi dari rentang pubertas. Sebaliknya, kada
LH yang tidak terdeteksi menggunakan alat generasi ketiga, kadar FSH yang lebih tinggi,
dan rasio LHFSH kurang dari satu sesuai dengan prepubertal sedangkan rasio LHFSH
lebih dari satu sesuai dengan tahap pubertal.
1

GAMBAR 2

Sumber : Buku Ajar Endokrinologi Anak.
Kadar testosteron diatas rentang prepubertal menunjukan adanya pubertas, tetapi
belum menunjukan sumbernya. Pubertas prekoks sentral pada anak laki laki tidak
hanya ditandai oleh kadar testosteron yang sesuai dengan kadar pubertas, tetapi juga
kadar gonadotropin basal ataupun kadar gonadotropin yang diukur setelah uji stimulasi
GnRH/GnRHa berada dalam kisaran pubertas. Hasil penelitian Couk CP dkk,
menyatakan semua anak pubertas prekoks sentral memiliki kadar LH basal >0,83 U/L
diukur dengan alat generasi ke tiga (chemiluminescent assay), sehingga kadar LH basal
>0,83 U/L dianggap diagnostik untuk pubertas prekoks sentral.
1,12

REFERAT PUBERTAS PREKOKS 7

Uji stimulasi GnRH/GnRHa merupakan pemeriksaan standar baku emas untuk
menentukan adanya gonadarke. Uji stimulasi GnRH/GnRHa ini terutama untuk melihat
respon LH. Kadar puncak LH 5-8 U/L menunjukan pubertas prekoks yang progresif.
Usia tulang memberikan informasi untuk membandingkan maturitas skeletal
dengan usia kronologis dan tinggi badan. USG pelvis pada anak perempuan digunakan
untuk menilai genitalia interna, termasuk ovarium dan uterus. MRI kepala untuk mencari
lesi di hipotalamus atau hipofisis. MRI kepala biasanya dilakukan untuk semua anak
perempuan maupun laki laki usia < 6 tahun dengan pubertas prekoks sentral.
1,12


2.7. PENATALAKSANAAN
Terapi untuk pubertas prekoks seharusnya ditujukan langsung pada penyebab yang dapat
diidentifikasikan.
1

Tumor SSP atau tumor yang dapat memproduksi hormon steroid seks, tumor gonad
atau tumor adrenal harus diterapi dengan melakukan tindakan bedah, radiasi atau
kemoterapi yang sesuai.
Terapi subsitusi kortisol dengan hidrokortison pada HAK.
Terapi subsitusi hormon tiroid pada hipotiroid primer.
Penghentian penggunaan steroid atau gonadotropin eksogen yang tidak sesuai.
Pubertas prekoks sentral: penggunaan GnRH agonis.
Pubertas prekoks perifer: keberhasilan tatalaksana penyakit yang mendasarinya
biasanya diikuti dengan berhentinya atau regresi perkembangan pubertas. Terapi telah
digunakan dengan tingkat kesuksesan yang bervariasi termasuk inhibitor sintesis
steroid (ketokonazol), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan agonis
reseptor estrogen (tamoxifen).
2.8.1. Terapi pubertas prekoks sentral (Gonadotropin-dependent precocious puberty)
Penggunaan GnRHa untuk terapi pubertas prekoks sentral
1

Pasien dengan pubertas prekoks sentral terindikasi untuk mendapat terapi GnRHa.
GnRHa merupakan terapi yang paling efektif untuk pubertas prekoks sentral,
bekerja dengan menghilangkan pengaruh stimulus GnRH terhadap sintesis dan
pelepasan gonadotropin.
Kriteria untuk terapi GnRHa antara lain:
Respon pubertal terhadap uji stimulasii GnRH/GnRHa atau adanya bukti kadar
LH basal sesuai dengan kadar pubertas.

REFERAT PUBERTAS PREKOKS 8

Akselerasi pertumbuhan linear yang menetap.
Akselerasi atau majunya usia tulang.
Perubahan fisik yang konsisten dengan perkembangan pubertas progresif.
Dosis
1

Gonadotropin-releasing hormone analog (GnRHa) yang digunakan adalah depot
leuprorelin acetat, dengan dosis inisial 100 g/kg/bulan, intramuskular atau
subkutan. Untuk dosis pemeliharaannya adalah 80-100 g/kg/bulan, berdasarkan
pemantauan.
Pemantauan selama terapi GnRHa
1

Pemantauan dilakukan setiap 3-6 bulan setelah awitan terapi. Yang perlu dipantau
untuk melihat efektivitas terapi adalah:
Kecepatan tumbuh anak
Tanda seks sekunder, terutama status pubertas menurut skala Tanner
Kadar LH, testosteron/estradiol
Maturitas skeletal atau usia tulang

Penghentian terapi
1

Penghentian terapi pada pasien pubertas prekoks bersifat individual dan
berdasarkan berbagai faktor, yaitu kecepatan tumbuh dan usia tulang, usia
kronologis sesuai dengan usia pubertas, atau ketika prediksi tinggi akhirnya
normal. Pada anak perempuan, terapi dapat dihentikan jika usia tulangnya
meencapai usia 12 12,5 tahun.
Pemantauan
1

Pada pubertas prekoks sentral yang diterapi dengan GnRHa, prognosis lebih baik
jika terapi dimulai lebih dini.
Aktivitas poros hipotalamus-hipofisis-gonad pubertal fisiologis akan mulai
segera setelah penghentian terapi dan menjadi sempurna dalam hitungan
minggu atau bulan.
Terdapat variabilitas dalam berlanjutnya perkembangan fisik maupun status
pubertas skala Tanner. Menstruasi pada anak perempuan yang pernah menarke

REFERAT PUBERTAS PREKOKS 9

terjadi dalam beberapa bulan setelah penghentian terapi. Sebagian besar anak
perempuan akan mengalami menarke pada 18 bulan setelah penghentian
terapi, meskipun beberapa anak mungkin memerlukan waktu lebih lama.
Pemantauan jangka panjang menunjukan bahwa terapi GnRHa tidak
mempengaruhi fertilitas maupun fungsi seksual.
Rerata pertumbuhan dan total tinggi yang dicapai setelah penghentian terapi
GnRHa lebih rendah daripada yang diproyeksikan berdasarkan usia tulang saat
penghenntian terapi. Pada anak dengan awitan pubertas prekoks pada usia lebh
muda,usia tulang yang tidak etrlalu maju, tanpa adanya penundaan terapi dan
durasi terapi yang lebih lama akan memiliki tinggi dewasa dalam kisaran
normal, lebih tinggi dan lebih mendekati target height.
BMD saat dewasa biasanya normal. Pada awal terapi, anak pubertas prekoks
memiliki BMD yang lebih besar dari pada usianya, pada saat akhir terapi
BMD anak pubertas prekoks biasanya lebih rendah dan pada pertengahan
remaja setelah pubertas fisiologis timbul BMDnya normal sesuai dengan usia.
2.8.2. Terapi pubertas prekoks perifer
Terapi yang digunakan untuk pubertas prekoks perifer antara lain inhibitor sintesis
steroid (ketokonazol), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan
antagaonis reseptor estrogen (tamoksifen).
1

Medroksi preogesteron asetat
Medroksi progesteron asetat (MPA) telah dicoba untuk mengobati pubertas
prekoks sejak tahun 1960-an. Obat ini dapat mensupresi gonadotropin dan ttidak
memiliki efek estrogenik ataupun androgenik. MPA bekerja dengan menghambat
proses sintesis steroid gonad. MPA mengurangi sekresi gonadotropin dan
memperkecil ukuran kelenjar payudara dan testis. MPA tidak berpengaruh
terhadap pertumbuhan usia tulang.
1

Pada anak perempuan MPA akan menghentikan perkembangan payudara dan
menstruasi. Sedangkan pada anak laki-laki akan memperkecil ukuran testis dan
mengurangi frekuensi ereksi serta tingkah laku yang agresif. Penggunaan jangka
panjang dapat menyebabkan supresi adrenal.
1

Dosis MPA yang diberikan peroral adalah 100 mg/m
2
/hari, sedangkan secara
intramuskular sebesar 200-300 mg setiap 15 hari atau 100-200 mg setiap minggu.
1



REFERAT PUBERTAS PREKOKS 10

GAMBAR 3

Sumber: http://www.drugs.com/pro/medroxyprogesterone.html

GAMBAR 4

Sumber: http://www.examiner.com/article/what-is-depo-provera

Siproteron asetat
Siproteron asetat mempunya sifat androgenik serta menghambat sekresi FSH dan
LH. Laporan terbaru ini menunjukan bahwa seproteron asetat memiliki efek kecil
terhadap tinggi akhir pasien yang diobati. Dosis siproteron asetat adalah 70-150
mg/m
2
pemberiannya secara intramuskuler setiap 14 dan 28 hari.
1









REFERAT PUBERTAS PREKOKS 11

GAMBAR 5

Sumber : http://www.sanaleczanemiz.com.tr/ilacrehberi/androcur-tablet-100-mg-30-tabletlik-
blister-ambalaj-4389/

GAMBAR 6

Sumber : http://www.demilac.com.tr/demilactr/urunlerimiz.asp?i=gor&kategori=10&uyari=no
Ketokonazol
Akhir-akhir ini antijamur ketokonazol digunakan untuk pengobatan pubertas
prekoks. Turunan imidazol ini menghambat produksi androgen terutama melalui
inhibisi tahapan C17 liase pada biosintesis testosteron. Ketokonazol tergolong
cepat dan efektif untuk pubertas prekoks dan kondisi lain yang ditandai dengan
kelebihan androgen. Holland dkk melaporkan bahwa ketokonazol dan turunan
imidazol dapat menginduksi terjadinya impotensi dan ginekomastia pada laki
laki. Hal ini mungkinterjadi akibat inhibisi langsung terhadap sintesis testosteron.
Dosis ketokonazol adalah 30 g/kg/hr secara oral.
1








REFERAT PUBERTAS PREKOKS 12

GAMBAR 7

Sumber : http://www.1800petmeds.com/Ketoconazole-prod10308.html

Testolakton
Testolakton dapat menginhibisi enzim aromatase dan menghambat sintesis
estrogen. Dosis yang dipakai ialah 20-40 mL/kg/hari.
1,6


GAMBAR 8

Sumber : http://thinksteroids.com/steroid-profiles/teslac/

Konnseling Psikologis
Dukungan psikologis berguna untuk membantu pasien maupun orang tua dalam
menghadapi kasus-kasus pubertas prekoks. Bentuk tubuh yang lebih besar
menyebabkan timbulnya perhatian orang lain yang tak diinginkan pasien. Anak

REFERAT PUBERTAS PREKOKS 13

wanita dengan menstruasi yang prematur harus diberikan innformasi untuk
mempersiapkan diri sebelum menarke dan dibimbing melewati masa-masa sulit ini.
Hal lain yang perlu diperhatikan ialah kemungkinan terjadinya pelecehan seksual.
Oleh sebab itu anak-anak dengan pubertas prekoks perlu diberikan perhatian
khusus. Anak laki-laki dengan kadar testosteron yang tinggi dapat bersifat agresif
dan mungkin melakukan masturbasi didepan umum. Pada kasus-kasus ini,
konseling psikologis perlu dipertimbangkan.


REFERAT PUBERTAS PREKOKS 14

ALUR DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PUBERTAS PREKOKS PADA
PEREMPUAN

Sumber : Buku Ajar Endokrinologi Anak.

REFERAT PUBERTAS PREKOKS 15

ALUR DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA PUBERTAS PREKOKS PADA ANAK
LAKI-LAKI
Sumber : Buku Ajar Endokrinologi Anak.


REFERAT PUBERTAS PREKOKS 16

BAB III
KESIMPULAN
Pubertas dikatakan prekoks jika tanda-tannda seks sekunder timbul sebelum usia 8
tahun pada anak perempuan atau usia 9 tahun pada anak laki-laki. Pubertas prekoks mengacu
pada munculnya tanda-tanda fisik dan hormonal, perkembangan pubertas pada usia yang
lebih dini dari pada yang biasanya. Pubertas prekoks diklasifikasikan menjadi 2 yaitu
pubertas prekoks sentral (GnRH-dependent precocious puberty) dan pubertas prekoks perifer
(GnRH-independent precocious puberty). Manifestasi klinis pubertas prekoks tergantung dari
durasi gejala, awitan dan progesifitas perkembangan fisik, adanya akselerasi pertumbuhan
liniear, dan majunya usia tulang.
1,3,4,5,6,7,8,9

Penatalaksanaan pubertas prekoks seharusnya ditujukan langsung pada penyebab
yang dapat diidentifikasikan. Pasien dengan pubertas prekoks sentral terindikasi untuk
mendapat terapi GnRHa. GnRHa merupakan terapi yang paling efektif untuk pubertas
prekoks sentral, bekerja dengan menghilangkan pengaruh stimulus GnRH terhadap sintesis
dan pelepasan gonadotropin. Sedangkan pubertas prekoks perifer adalah dengan inhibitor
sintesis steroid (ketokonazol), inhibitor aromatase (testolakton dan anastrazol), dan
antagaonis reseptor estrogen (tamoksifen).
1