MORNING REPORT

Selasa, 30 juli 2019

Coass in charge
Nur Hudayana
Rizqina Permatasari H
Muhammad Ardin

Moderator
dr. Ungky Agus Setyawan, SP.P
ANAMNESIS (Heteroanamnesis
Tn H. /59th/R.26 RHCU/10338228
Keluhan utama: Sesak nafas
- Pasien mengeluhkan sesak napas (+) hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu dan memberat
sekitar 4 hari sebelum MRS. Sesak dirasakan seperti tertindih beban berat. Keluhan sesak
tidak disertai nyeri dada. Keluhan sesak memberat saat dibawa beraktifitas dan berkurang
dengan istirahat. Pasien biasanya tidur dengan menggunakan 2 hingga 3 bantal. Ditemukan
keluhan sesak saat berbaring serta tidak didapatkan riwayat kaki bengkak.
- Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 bulan yang lalu dan memberat sekitar 4 hari
sebelum MRS. Keluhan batuk disertai Dahak semula berwarna putih kemudian dalam 4 hari
ini berubah menjadi berwarna hijau dengan volume sekitar setengah hingga satu sendok
teh, tidak didapati batuk berdarah pada pasien. Keluhan batuk tidak disertai nyeri dada.
- Selain itu pasien mengeluh mual (+) tetapi tidak disertai muntah. Keluhan mual dirasakan
sejak dua hari sebelum MRS. Nafsu makan turun. Tidak ditemukan penurunan Berat badan,
suara parau dan nyeri telan pada pasien.
• Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan:
• DM(-)
• Asma (-)
• HT (-)
• Penyakit jantung (-)
• OAT (-)
• Riwayat keluarga :
• DM (-), HT (-), Asma (+), yaitu ibu pasien, Penyakit jantung (-). Riwayat alergi (-)
• Riwayat kontak dengan pasien TB (-)
• Riwayat sosial :
• Pasien merokok (+) 2 pack/hari sejak 38 tahun yang lalu, berhenti dalam 2 bulan terakhir
dikarenakan keluhan sesak yang dialaminya.
• Pasien bekerja sebagai penjual alat pancing, Tato (-), Alkohol (-)
• Pasien menikah dengan seorang istri dan memiliki 3 anak laki-laki
• Riwayat Masuk Rumah Sakit
• 11/7/2019 pasien MRS di R27 selama 13 hari dengan diagnosis pneumothorax spontan
secondary Dextra post thorax drain, PPOK, Pneumonia  Pasien KRS, kemarin pasien
kontrol ke poli dan dilakukan foto toraks kembali dan didapati pneumothorax kembali 
dilakukan pemasangan ulang thorax drain di IGD RSSA.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
GCS 456
BP: 120/70 mmHg BB : 50 kg
HR : 127x/mnt TB : 155cm
RR: 30x/mnt BMI : 20,4 kg/m2
Tax : 37,0⁰C (Normoweight)

Sat O2 : 98% NRBM 10 lpm

Kepala: conjungtiva anemis (-), mimisan (-), gusi

berdarah (-), ikterik (-), Oral thrush (-)
Leher : JVP: R + 0 cmH2O, pembesaran KGB (-)
Thorax : COR :
Insp: ictus tidak terlihat
Palp: ictus teraba pada ICS V MCL(S)
Ausk: S1 normal S2 regular, murmur (-), gallop (-)
• Thorax : Pulmo
Insp : - Static D<S Ausc : - Breath sound Ant Post
(ant / post)

- Dynamic D<S BV BV

Palp : SF Ant Post BV BV

N N BV BV
N N - Rh Ant Post
N N - + - +
- + - +
Perc : Ant Post - + - +
HS S HS S - Wh Ant Post
HS S HS S - - - -
HS S HS S - - - -
- - - -

• Abdomen : flat, soefl, BU (+) normal, liver span 8cm, Troube’s space tymphani
• Extremity : warm, edema
- -
- -
CXR (July 29th 2019)
CXR (July 29th 2019)
Posisi AP, simetris, KV cukup, inspirasi cukup
• Soft tissue : normal
• Bones : Costae D: normal S: normal
ICS D: melebar S: normal

• Trachea : Tertarik ke kanan

•Hilus D:Tidak dapat dievaluasi

S: Normal

• Cor : - Site : Normal

- Size : CTR 47 %

- Shape : Normal
• Hemidiaphragma :- D: Flattening
S: Flattening

• Costophrenicus angle : D: Lancip

S: Lancip
• Pulmo : D: Clear space (+) Conclusion :
Visceral-pleural Line (+) - Pneumothorax Dextra >50% (Dengan rumus
Lung hyperiaerated (+)
Rhea)
S: Infiltrat membentuk airbronchogram pada paracardial (+). - Pneumonia
- Emphysematous Lung
Sebelum Pemasangan Sesudah Pemasangan
 Pemeriksaan Laboratorium Nilai
29 Juli 2019 (RSSA)
Leucocyte 13.420 /µL 4.300 – 10.300
Hb 15,4 gr/dL 13,4 – 17,7
Hematokrit 47,8 % 40 – 47
Thrombocyte 437.000 /µL 142.000 – 424.000
MCV 94,7 fL 80 – 93
MCH 30,50 Pg 27 – 31
MCHC 32,20 g% 32 – 36
Eosinofil 0 % 0–4
Basofil 0,1 % 0–1
Neutrofil 76 % 51 – 67
Limfosit 7,7 % 25 – 33
Monosit 16,2 % 2–5
 Pemeriksaan Laboratorium Nilai
29 Juli 2019

Ureum 26,8 mg/dL 16,6-48,5

Creatinine 0,65 mg/dL <1,2

SGOT 31 U/L 0 – 32

SGPT 25 U/L 0 – 33

Albumin 4,45 mg/dL 3,4-7,0

Natrium 134 mmol/L 136 – 145

Kalium 4,14 mmol/L 3,5 – 5,0

Chloride 94 mmol/L 98 – 106

GDS 114 mg/dL <200

 Pemeriksaan Laboratorium Nilai
29 Juli 2019

PPT 12,7 detik 9,4-11,3

APTT 29,30 detik 24,6-30,6

INR 1,24 <1,5

Bilirubin Total 0,56 mg/dL <1,0

Bilirubin Direk 0,19 mg/dL <0,25

Bilirubin Indirek 0,37 mg/dL <0,75

 Blood Gas Analysis
July 22th 2019 (RSSA) (17:37:33 WIB)

BGA with 10 lpm NRBM 10 NRBM

pH 7.29 7.35-7.45 Fi02 0.9
pCO2 66.5 mmHg 35-45 ((760-47)*0.9)-(66.5/0,8)
pO2 125.8 mmHg 80-100 558.575
Original PO2
HCO3 32.6 mmol/L 21-28 A-a DO2 (558.575-125.8)
BE 5.9 26.418 mmol/L -3 - +3 432.775
Severe
Sat O2 99.9 % > 95 FiO2 needed (432.775+150)/760
Hypoxemia
76.68092105

Before oksigen therapy : After oksigen therapy :

Fi02 Needed : 0.76
Severe hypoxemia • Hipercarbia
• Hiperoksemia
7-8 lpm NRBM
• Asidosis respiratorik partially
compensated with alkalosis metabolic
 Tend to respiratory failure tyoe II
acute on chronic
 ECG (July 22nd 2019)

• Sinus Rhythm, HR 125 bpm

• Axis frontal: normal , Axis horizontal: Normal
Conclusion: Sinus Tachycardia , HR 125 bpm
Pneumonia Severity Index (PSI) /
PORT SCORE

59

Total PORT score : 89 RC III

 Cue and Clue PL IDX PDX PTX PMO
Subjektif : 1. Pneumothorax 1.1 Pneumothorax CXR AP-Lat Dextra •Bed rest Vital sign,
• Pasien mengeluhkan sesak napas (+) dextra recurent dextra •O2 8-10 lpm Subjektif, CXR
hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu spontan sekunder •IVFD NaCl:Futrolit = 1:1 AP/lateral post
dan memberat sekitar 4 hari sebelum >50% (Dengan •Pemasangan Thorax drain pemasangan
MRS rumus Rhea) dengan WSD Suction active -15 WSD
cmH2O
Objektif : •Breathing exercise Pedu:
• RR : 30x/m •Chest Fisioteraphy Edukasi terkait
• HR: 127X/menit •Rawat Luka penyakit, dan
• Insp: Statis : D<S terapi
Dinamis : D<S
• Palp: Stem fremitas menurun (+)
pada paru dextra di semua regio
• Perk : HS/S
HS/S
HS/S
• Ausc : WH -/-
-/-
-/-
RH - / +
-/+
-/+
Laboratorium:
pH: 7,29
pCO2: 66,5
pO2: 125,8
HCO3: 32,6
BE: 5,9
Radiologi:
CXR
D:Clear space (+)
Visceral-pleural Line (+)
 Cue and Clue PL IDX PDX PTX PMO

Subjektif : 2. Respiratory Failur 2.1 Pneumothorax BGA •Bed rest Subjektif, Vital
• Pasien mengeluhkan sesak napas (+) type II acute on dextra •O2 8-10 lpm sign, BGA
hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu Chronic 2.2 COPD •IVFD NaCl:Futrolit = 1:1
dan memberat sekitar 4 hari sebelum 2.3 Pneumonia •Treat underlying disease Pedu:
MRS Edukasi terkait
penyakit,
Objektif : pengobatan.
• RR : 30x/m
• HR: 127X/menit
• Insp: Statis : D<S
Dinamis : D<S
• Palp: Stem fremitas menurun (+)
pada paru dextra di semua regio
• Perk : HS/S
HS/S
HS/S
• Ausc : WH -/-
-/-
-/-
RH - / +
-/+
-/+
Laboratorium:
pH: 7,29
pCO2: 66,5
pO2: 125,8
HCO3: 32,6
BE: 5,9
 Cue and Clue PL IDX PDX PTX PMO
Subjektif : 2. Acute Lung 2.1. Pneumonia Sputum gram staining •Bed rest Vital sign,
• Pasien mengeluhkan sesak napas (+) Infection CAP Port score 86 Drug Sensitivity Test •O2 8-10 lpm Subjektif,
hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu risk class III (DST) •IVFD NaCl:Futrolit = 1:1 leukosit dan
dan memberat sekitar 4 hari sebelum 2.2 Pneumonia •IV levofloxacin 1x750mg neutrofiil/3
MRS HAP •PO NAC 3X200mg hari, cxr/5 hari
• batuk sejak 2 bulan yang lalu dan (jika terjadi
memberat sekitar 4 hari sebelum perbaikan
MRS. Keluhan batuk disertai Dahak kondisi).
berwarna hijau
• 11/7/2019 pasien MRS di R27 selama Pedu:
13 hari dengan diagnosis Edukasi terkait
pneumothorax spontan secondary penyakit,
Dextra post thorax drain, PPOK, pengobatan.
Pneumonia

Objektif :
• RR : 30x/m
• HR: 127X/menit
• Ausc : WH -/-
-/-
-/-
RH - / +
-/+
-/+
Laboratorium:
Leucocyte: 13420
Neutrofil 76%
Limfosit 7,7
Monosit 16,2

Radiologi:
CXR
S : Infiltrat membentuk
airbronchogram pada paracardial.
 Cue and Clue PL IDX PDX PTX PMO
Subjektif : 3. Chronic Obstruction 3.1 COPD AE non Spirometri bila kondisi •Bed rest Vital sign,
• Pasien mengeluhkan sesak napas Pulmonary life threatening pasien stabil •O2 8-10 lpm Subjektif,
(+) hilang timbul sejak 2 bulan •IVFD NaCl:Futrolit = 1:1 Objektif,
yang lalu dan memberat sekitar 4 •Inj Metilprednisolon 2x 31,25
hari sebelum MRS mg Pedu:
• Merokok (+) sejak 38 tahun lalu, 2 •Nebul Salbutamol sulphate 2,5 Edukasi terkait
pack/hari mg + Ipraptopium Bromide 0,5 penyakit,
mg 3x/hari pengobatan.
Objektif : •PO NAC 3x200 mg
• Palp: Stem fremitas menurun (+)
pada paru dextra di semua regio
• Perk : HS/S
HS/S
HS/S
• Ausc : WH -/-
-/-
-/-
RH - / +
-/+
-/+
Laboratorium:
pH: 7,29
pCO2: 66,5
pO2: 125,8
HCO3: 32,6
BE: 5,9

CXR: D: Lung hyperiaerated (+)

 Cue and Clue PL IDX PDX PTX PMO

Subjektif : 4. Dyspepsia 4.1 Gastritis acute - •Bed rest Subjektif

Mual (+) Syndrome •O2 8-10 lpm
•IVFD NaCl:Futrolit = 1:1 Pedu:
Objektif : •Inj Ranitidine 2x150 mg Edukasi terkait
- penyakit,
Laboratorium: pengobatan.
SGOT/SGPT: 31/25
TERIMAKASIH