LAPORAN KASUS I.

IDENTITAS PENDERITA Nama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Pekerjaan : Alamat : Tanggal MRS : Tanggal Pemeriksaan : ANAMNESA a. b. Teknik Anamnesa Keluhan utama : :

II.

c.

Riwayat Penyakit Sekarang :

d. e.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Mengkonsumsi Obat

III. Pemeriksaan Fisik a. Status Interna 1. Vital Sign : Tensi : Nadi : RR : Suhu :

2.

Kepala s/d leher Anemi : Ikterus : Cyanosis : Dyspneu : 3. Thorax Paru-paru : Rhonki Wheezing Jantung : S1 S2 tunggal 4. Abdomen Hepar : Lien : Meteorismus : Bising usus : 5. Ekstremitas Oedem : tidak ada Akral : b. Kepala s/d Leher: Dalam batas normal Status Neurologis 1. Kesan Umum a. Kesadaran b. GCS

c.

: compos mentis : 456

2. 1.

Pemeriksaan Khusus Rangsangan selaput otak Kaku kuduk Laseque Kerniq Brudzinski tanda leher Brudzinski tanda kontralateral Brudzinski tanda pipi Brudzinski tanda symphisis pubis : : : : : : :

Pembicaraan Disartri : + Monoton Scanning Afasia

: : :

Kepala Muka 2.

Bentuk besar Asimetri Sikap paksa Torticolis

: : : :

Saraf Otak 1. N.I (olfactorius): sebagai saraf penciuman Anosmia : N Hiposmia : N Parosmia : N Halusinasi cium : N 2. N.II (opticus) menentukan ketajaman penglihatan Visus : N Melihat warna : N

3. N.III (Okulomotorius) : kontraksi pupil dan pergerakan bola mata (sifatnya motorik) 4. N. IV (Troklearis) : memutar bola mata ke bawah dan ke medial (dalam)

5. N. VI (Abdusen) : pergerakan bola mata ke lateral (motorik) Kedudukan bola mata : tengah-tengah Pergerakan bola mata : Ke nasal : +/+ Ke temporal : +/+ Ke atas :+/+ Ke bawah : +/+ Ptosis : -/Pupil : Bentuk : bulat/bulat Lebar : + 3 mm / + 3 mm Reaksi cahaya langsung : +/+

6. N.V. (trigeminus) Cabang Motorik Otot masseter : N Otot temporal : N Otot pterygoideus int/ext : N

Cabang Sensorik a. (opticus) b. (maxilaris) c. (mandibularis)

: N : N : N

Reflek kornea langsung : N

7. N.VII (Facialis) Waktu Diam : Simetris atau lebih dangkal Kerutan dahi : simetris / simetris Tinggi alis : simetris / simetris Sudut mata : simetris / simetris Lipatan Nasolabial : simetris / lebih dangkal Waktu Gerak : simetris atau lebih dangkal Mengerut dahi : simetris / lebih dangkal Menutup mata : simetris / simetris Bersiul : simetris / simetris Memperlihatkan gigi : simetris / simetris Pengecapan depan lidah : normal Hyperakusis : DBN / DBN Sekresi air mata : normal 8. N.VIII (Vestibulucochlearis) Vestibular Vertigo : -/ Nystagmus : -/ Tinitus : -/Cochlearis Weber : tidak dilakukan Rinne : tidak dilakukan Schubach : tidak dilakukan Tuli konduktif : tidak dilakukan Tuli perseptif : tidak dilakukan 9. N.IX (Glosophoryngeys) 10. X (Vagus) Bagian Motorik Suara : biasa Menelan : + Kedudukan arcus pharynx : N Kedudukan uvula : N Detak jantung : N

Bising usus Bagian Sensorik Reflek muntah : + Reflek palatum molle : N N. XI (Accesorius) Mengangkat bahu Memalingkan kepala

: N

: N / lemah : N/N

N. XII (hypoglosus) Kedudukan lidah Waktu istirahat ke : ke kiri Waktu greak ke : ke kiri Atrofi : Fasikulasi/tremor : Kekuatan lidah menekan bag. Dalam pipi : N / N Sistem Motorik Gerakan : Kekuatan : Bebas Terbatas Bebas Terbatas Tonus : Normal Hipotonus Normal Hipotonus

c.

5/5/5 2/2/2 5/5/5 2/2/2 Trophi : 5/5/5 2/2/2 5/5/5 2/2/2

d. e. -

Gerakan Involunter Resting tremor : Intention tremor Chorea Myokymia Fasikulasi Myokloni

: : : : : -

Sistem sensorik : Rasa eksteroceptik : N / Rasa proploseptik : N/Rasa Enteroseptik : N/Rasa kombinasi : N/Fungsi luhur Aproxia Aflexia Agraphia Fingeragnosia Membedakan kanan kiri

: N : N : N : N : N

f. -

Acaculia Reflek-reflek Reflek Fisiologis BPR TPR KPR APR

: N

Kanan N N N N

Kiri Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat

g.

Reflek Patologis Babinski : + Chaddock : Appenheim : Gordon : Gonda : Schauffer : Rossolimo : Mendel bechterew : Stransky : Reflek Primitif Grasp reflek : Snout reflek : Sucking reflek : Palmo mental reflek : Susunan saraf otonom Miksi : N Defekasi : N Salivasi : N Sekresi keringat : N Columna vertebralis : tidak dilakukan

h.

IV. Diagnosa Diagnosa Klinis Diagnosa Topical Diagnosa Etiologi V. -

: hemiparese sinistra, parese N. VII, N. XII sinistra : lesi sub kotical hemisfer dextra : CVA hemoragic

Terapi dari UGD Infus RL 20 tpm Injeksi brainact 2 x 250 mg Injeksi neurobion 1 x 1 ampul Terapi Umum : Breathing

1.

: tidak perlu pasang O2

2. 3. 4. 5. 6.

Blood Brain Bladder Bowel Bone and skin

: TD tidak boleh diturunkan : elevasi kepala dan badan 30o : tidak perlu pasang kateter : infuse RL 20 tpm, diet rendah lemak jenuh : posisi nyaman

Terapi Spesifik : Infus RL 20 tpm Citicolin 2 x 250 mg Metodorpramid 3 x 1 (bila perlu)

VI. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan PA Pemeriksaan radiology : CT-scan VII.

: : -

Hasil Lab GDA : 93 Cholesterol : 211 mg/dl Trigliserida : 100 mg/dl Cholesterol LDL : 157 mg/dl Cholesterol HDL : 34 mg / dl BUN : 9 mg/dl Kreatinin : 0.68 mg/dl SGOT : 25 u/l SGPT : 16 u/l

Selasa 6 Jan 09

LAPORAN HARIAN DAN PERKEMBANGAN PASIEN Muntah : GCS : 4-5-6 Pelo :+ Kesadaran : Nyeri kepala : + composmentis Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan Eks : T : 140/90 mmHg 5/5/5 2/2/2 N : 56 /mnt 5/5/5 2/2/2 RR : 22 x/mnt o S : 36 C a-/ 1- /c- /d- Pelo + - Nyeri kepala + - Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan T : 150/90 mmHg N : 48 x/mnt RR : 24 x/mnt S : 36 oC a- / 1- / c- / dGCS : 4-5-6 Kesadaran : composmentis Eks :

Rabu 7 Jan 09

5/5/5 5/5/5

2/2/2 2/2/2

Kamis 8 Jan 09

- Pelo + - Nyeri kepala - Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan sedikit

GCS : 4-5-6 Kesadaran : composmentis Eks :

T : 130/90 mmHg N : 60 x/mnt RR : 22 x/mnt S : 36 oC a- / 1- / c- / dJumat 9 Jan 09 - Pelo + - Nyeri kepala - Tangan dan kaki kiri bisa digerakkan

5/5/5 5/5/5

3/3/3 3/3/3

GCS : 4-5-6 Kesadaran : composmentis Eks :

T : 130/90 mmHg N : 60 x/mnt RR : 24 x/mnt S : 36 oC

5/5/5 5/5/5

3/3/3 3/3/3

a- / 1- / c- / d-