PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DI RUANG UGD PUSKESMAS BANGKALA

Ruang rawat : UGD
No. RM : 11-00-18

1. Nama / umur :Tn’’T’’ Agama : islam

Pendidikan :SMA Bahasa yang diguanakan : makassar/indonesia
Pekerjaan :Karyawan Swasta Status perkawinan : kawin
Tanggal MRS :15 Desember 2021 Tgl & jam pengambilan data : 15 Desember jam 09:25.
Diagnosa Medis :hemoroid

2. Riwayat kesehatan :
a. Riwayat kesehatan sekarang :
Alasan MRS : Klien datang berobat di UGD, dengan keluhan nyeri pada saat saat BAB, penyakit

yang diderita klien sudah hampir 1 tahun.

- Keluhan Utama : nyeri pada saat BAB,Skala Nyeri 6 (sedamg)

b. Riwayat Keluhan Utama : Provocatipe/palliative :

Klien mengatakan nyeri dirasakan saat mau BAB

a. Quantity : Klien mengataka nyeri dirasakan stmpul

b. Region : Klien mengatakan nyeri diarea anus

c. Severity : Klien mengatakan skala nyeri 4

d. Time : Nyeri dirasakan hilang timbul, durasi kurang lebih 3-5 menit.

c. Riwayat kesehatan yang lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan mulai muncul ambeyen sejak 1 tahun yang lalu,tidak ad keluarga klien memiliki
penykit yang sama.
3. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Garis perkawinan

GI : Kakek dan nenek dari ayah dan ibu pasien meninggal karena fakor usia
G II : Ayah dan ibu pasien masih hidup
G III : Pasien sedang berobat di poli bedah dengan diagnosa medis hemoroid
4. Pemeriksaan fisik / biologis :
- TD: 130/80 mmHg xSuhu : 37 oC Nadi : 88 x/mnt P : 20 x/mnt
BB: 52 kg TB : 167 cm
- Kesadaran : √
com apatis somnolent suporous coma
GCS: 15.
- Kepala : √ t.a.k mesocepal asimitris hematoma
- Rambut : √ t.a.k kotor berminyak kering rontok
- Muka : √ t.a.k asimetris bell palsy tic facialis
Kelainan congenital…….
- Mata :√ t.a.k gangguan penglihatan konjungtiva anemis
Konjungtivitis sclera ikterius Midriasis
miosis lain-lain…
Uk. Pupil : kanan...mm; kiri...mm ; reaksi cahaya: kanan(+/-); kiri (+/-) .
- Telinga : √ t.a.k tinitus nyeri tuli
Otorhea lain-lain……
- Hidung : √ t.a.k asimetris epistaksis lain-lain…
- Mulut : √ t.a.k
√ asimetrris bibir pucat/cyanosis
Stomatitis kelainan congenital lain-lain….
- Gigi : t.a.k ceries goyang tambal
√
Gigi palsu gusi bengkak/berdarah lain-lain…..
- Lidah : √ t.a.k kotor mukosa kering
Gerakan asimetris lain-lain……
√
- Tenggorokan : t.a.k faring merah disfagia
Tonsil membesar lain-lain…..
- Leher : √ t.a.k pembesaran tyorid distensi vena juguler…….cm
kaku kuduk
keterbatasan gerak lain-lain……
- Dada : √ t.a.k asimetris retraksi ronchi
rales wheezing suara S1/S2 murmur
nyeri dada artimia tachycardia
bradicardia palpitasi lain-lain…..

√
- Abdomen : t.a.k kembung tegang/distensi asites
 Peristaltis……x/mnt distensi VU hepatomegali
Ada benjolan nyeri tekan di……… lain-lain…..
- Genital : √ t.a.k perdarahan prolasus uteri fluor albus
hipospadia hernia lain-lain….
- Integument : √ t.a.k turgor dingin bulla
dekubitis fistula pucat/cianosis baal
ikterus lebam/hematoma petechia
CRT……dtk lain-lain……
- Ekstremitas : √ t.a.k asimetris kekuatan otot…. ROM…..
5 5 5 5
5 5 5 5
akral dingin edema derajat….
inkoordinasi plegi di ............. parase di……
kelainan congenital lain-lain….
5. Pemeriksaan status neurologist :
a. GCS : 15 E: M: V:
b. Peransangan meninggeal :
- refleks fisiologis
refleks patella refleks triceps
reflek biseps reflek achiles lain-lain…..
- refleks patologis
kernig sign raseq sign
bruzinsky chaddock
babinsky lain-lain….
6. Pola kebiasaan pasen :
- Nutrisi : √ t.a.k anoreksia nausea vomitus
jenis diet : sonde/NGT infuse/TPN/PPN lain-lain….
√
- Elimenasi urine : t.a.k inkontinensia retensi nokturia
poliuria/anuria dysuria lain-lain…..
√
- Eliminasi fecal : t.a.k konstipasi diare
perdarahan/melena ostomy lain-lain…..
- Aktivitas : mandiri
√ ketergantungan sebagai (partial)
ketergantungan penuh (total) lain-lain…..
 - Istirahat dan tidur : √ t.a.k insomnia hypersomnia lain-lain…..
- Kebiasaan lainnya : merokok kafein alcohol
da lain-lain….
7. Data psikologis, sosiologis, seksual dan spiritual :
- Psikologis : t.a.k gelisah takut sedih rendah diri
√
Hiperaktif acuh tak acuh/apatis marah
mudah tersinggung lain-lain….
- Sosiologis : t.a.k√ menarik diri komunikasi inkoheren
- Seksual : t.a.k libido impotensia lain-lain…..
- Spiritual : t.a.k perlu dibantu dalam beribadah lain-lain….
8. Patofisiologi (penyimpangan KDM) :

9. Data penunjang (EKG, EEG, laboratorium, pemeriksaan radiologi dan lain-lain) :

10. Terapi medis

Obat Dosis Waktu Cara Pemberian Tujuan
Borraginol slp 1 gr 8 jam Topical Analgesic
Ardium 500 mg 12 jam Oral Analgesic
Dulcolax 10 mg 1x rectal pelancar
supp pemberian

11. Rumusan masalah :

1. Nyeri akut Berhubungan dengan :Agen cidera fisik
2. Konstipasi Berhubungan dengan :Penurunan mobilitas gastrointestinal, Ketidakcukupan asupan serat.
 I. Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

DS : Klien mengatakan nyeri saat mau Nyeri akut b.d agen cidera fisik
BAB dirasakan hilang timbul, nyeri
tumpul
DO : Ku: Baik, kesadaran :
Compasmentis, GCS :15
Klien tampak kesakitan
Nyeri skala 4
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/i
P : 20 x/i
S : 37°C
DS : Klien mengatakan susah BAB, dan Konstipasi b.d Penurunan mobilitas
BAB keras, frekuensi BAB kadang 2 hari gastrointestinal, Ketidakcukupan asupan
sekali serat

DO : Ku: Sedang, kesadaran :

Compasmentis, GCS :15
TTV :
TD : 130/80 mmHg
N : 88 x/i
P : 20 x/i
S : 37°C

II. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosa SLKI SIKI

1 Nyeri akut Kontrol nyeri Observasi :
Berhubungan dengan 1.Melaporkan nyeri 1. Identifikasi lokasi,
: terkontrol karakteristik, duras, frekuensi,
Agen cidera fisik 2.Kemampuan kualitas, intensitas nyeri
mengenal onset nyeri 2. Identifikasi skala nyeri
3.Kemampuan
3. Identifikasi respon nyeri non
mengenal nyeri
4.Kemampuan verbal
menggunakan 4. Identifikasi faktor yang
tekhnik memperberat dan
nonfarmakologis memperingan nyeri.
Terapeutik :
(5) meningkat. 1. Berikan terapi nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Edukasi :
Ajarkan tekhnik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgesik,
jika perlu.

2 Konstipasi SLKI SIKI

Berhubungan dengan Eliminasi fekal Observasi :
: 1. Konsistensi 1. Periksa tanda dan gejala
feses konstipasi
Penurunan mobilitas 2. Periksa pergerakan usus,
gastrointestinal, 2. Frekuensi
defekasi karakteristik feses (konsistensi,
Ketidakcukupan bentuk, volume, dan warna)
asupan serat 3. Peristaltik usus
3. Identifikasi faktor risiko
konstipasi
(5) membaik Terapeutik :
Anjurkan diet tinggi serat
Edukasi :
1. Jelaskan etiologi masalah dan
alasan tindakan
2. Anjurkan peningkatan asupan
cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
3. Latih buang air besar secara
teratur
Kolaborasi :
Kolaborasi penggunaan obat
pencahar, jika perlu.

III. Implementasi dan catatan perkembangan pasien

No. Tagal/ Jam Implementasi SOAP

1. 15-12-2021 Observasi : S : Klien mengatakan nyeri
09:45 1. Mengidentifikasi lokasi, pada erea anus, nyeri saat
karakteristik, durasi, mau BAB dirasakan hilang
frekuensi, kualitas, intensitas timbul, nyeri tumpul, durasi
nyeri kurang lebih 3-5 menit.
Hasil :
Klien mengatakan nyeri pada O: Ku: Baik, kesadaran :
erea anus, nyeri saat mau Compasmentis, GCS :15
BAB dirasakan hilang timbul, Ekspresi klien tampak
nyeri tumpul, durasi kurang meringis
lebih 3-5 menit. Nyeri skala 4
2. Mengidentifikasi skala nyeri TTV :
Hasil : TD : 120/80 mmHg
Skala nyeri 4 N : 82 x/i
3. Mengidentifikasi respon P : 20 x/i
nyeri non verbal S : 36,5°C
Hasil :
 Ekspresi klien tampak A : Nyeri akut
meringis
4. Mengidentifikasi faktor yang P : Pertahankan intervensi
memperberat dan
memperingan nyeri.
Hasil :
Klien mengatakan nyeri
bertambah saat ingin BAB
Dan nyeri berkurang jika
baring miring kiri atau kanan.
Terapeutik :
Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
Hasil :
Klien mengatakan tidak suka
lingkunagan yang ramai dan
ribut
Edukasi :
Mengajarkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
Klien diajarkan tekhnik relaksasi
nafas dalam
Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi
pemberian analgesik
Hasil :
Ardium 2 x 1
Borraginol slp 3 x 1
2. 15-12-2021 Observasi : S : Klien mengatakan BAB
14:00 1. Mengobservasi tanda dan keras, frekuensi BAB kadang
gejala konstipasi 2 hari sekali, warna kuning
Hasil :
kecoklatan.
Klien mengatakan BAB keras,
dan susah BAB.
Tampak ambeyen menonjol O: Ku: Baik, kesadaran :
keluar di daerah anus Compasmentis, GCS :15
2. Mengobservasi pergerakan Tampak ambeyen menonjol
usus, karakteristik feses keluar di daerah anus
(konsistensi, bentuk, volume, TTV :
dan warna) TD : 120/80 mmHg
Hasil : N : 82 x/i
Klien mengatakan BAB keras, P : 20 x/i
S : 36,5°C
frekuensi BAB kadang 2 hari
sekali, warna kuning A : Konstipasi
kecoklatan.
3. Mengidentifikasi faktor risiko P : Pertahankan Intervensi
konstipasi
Hasil :
Klien mengatakan sering BAB
keras selama ada ambeyen.

Terapeutik :
Menganjurkan diet tinggi serat
Hasil :
Klien mengerti
Edukasi :
1. Menjelaskan etiologi masalah
dan alasan tindakan
Hasil :
Klien mengerti apa yang
dijelaskan
2. Menganjurkan peningkatan
asupan cairan, jika tidak ada
kontraindikasi
Hasil :
Klien mengatakan banyak
minum air putih

Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi
penggunaan obat pencahar, jika
perlu.
Hasil :
Dulcolax supp 1/ rectal