FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
A. Identitas kasus
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Kawin :
7. Suku :
8. Pekerjaan :
9. Tgl/ Jam Masuk :
10. Tgl/ Jam Pengkajian :
11. Ruang Rawat :
12. No. Rekam Medik :
13. Sumber Informasi :
14. Diagnosa Medis :
B. Status kesehatan saat ini

1. Keluhan utama

2. Riwayat keluhan utama

C. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :

2. Riwayat alergi :
 3. Imunisasi :

4. Kebiasaan merokok :

5. Obat-obatan :

D. Aspek psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :

b. Harapan setelah menjalani perawatan :

c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :

d. Suasana hati :

2. Hubungan komunikasi
3. Pertahanan koping
a. Pengambil keputusan :

b. Perasaan Pasien akan dirinya :

c. Yang dapat dilakukan pasien jika stress adalah:

4. Hal yang dilakukan perawat selama ini adalah:

5. Sistem nilai dan kepercayaan/ kegiatan keagamaan

E. Pengkajian fisik
Keadaan umum/ kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Suhu : O
C
Pengkajian (Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi);
1. Kepala :

2. Mata :

3. Hidung :

4. Mulut :

5. Paru-paru :

6. Jantung :

7. Abdomen :

8. Genetalia :

9. Fungsi Persarafan :
a. Fungsi Cerebral :

b. Fungsi Cerebellum :

c. Fungsi Saraf Kranial :

 d. Fungsi Refleks :

e. Fungsi Sensorik :

f. Fungsi Motorik :

g. Rangsang Meningen :

10. Fungsi Muskoleskeletal:

a. Kekuatan otot :

b. Tonus otot :

F. Data focus / status lokalisasi

1. Inspeksi :

2. Palpasi :

3. Perkusi :

4. Auskultasi :

G. Kebutuhan nutrisi
1. Kebiasaan :
o Pola makan frekuensi makan
o Menu makanan
o Porsi makan
 o Kebiasaan minum cc
o Makanan Pantangan

2. Perubahan selama sakit :

o Pola makan frekuensi makan
o Porsi makan
o Klien makan
o Kebiasaan minum cc
o Makanan Pantangan
H.Pola eliminasi
1. BAB
 Kebiasaan :
o Frekuensi :
o Konsistensi :
o Warna :
 Perubahan selama sakit :
2. BAK
 Kebiasaan :
o Frekuensi :
o Konsistensi :
o Warna :
o Volume : cc.
 Perubahan selama sakit :
I. Istirahat dan tidur
 Kebiasaan :
o Tidur malam jam :
o Tidur siang tidak :
o Klien dapat tidur dengan nyenyak :
 Perubahan selama sakit :
 o Tidur malam jam :
o Tidur siang tidak :
o Klien mengatakan susah tidur karena :
J. Olah raga dan aktivitas
Kebiasaan :

Perubahan selama sakit :

K.Hygiene
 Kebiasaan :
o Mandi :
o Sikat gigi:
o Cuci :
 Perubahan selama sakit :
L. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium.
2. Photo Rontgen
Tanggal :
Kesan :
3. Terapi/ obat-obatan/ cairan
Obat Dosis Waktu Cara Tujuan
Pemberian
K. Genogram(Tiga Generasi)
A. Format Analisa Data
Format Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

Format rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :

No NOC NIC
Dx

Format rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :

No NOC NIC
Dx
 Format Implementasi dan Catatan Perkembangan
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :

No Tanggal/ Implementasi SOAP

Dx jam
 Format Implementasi dan Catatan Perkembangan
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :

No Tanggal/ Implementasi SOAP

Dx jam