FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
A. Identitaskasus
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Status Kawin :
7. Suku :
8. Pekerjaan :
9. Tgl/ Jam Masuk :
10. Tgl/ Jam Pengkajian :
11. Ruang Rawat :
12. No. Rekam Medik :
13. Sumber Informasi :
14. Diagnosa Medis :
B. Status kesehatan saatini
1. Keluhan utama

2. Riwayat keluhan utama (PQRST)

C. Riwayatkesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami :
2. Riwayat alergi :
3. Imunisasi :
4. Kebiasaan merokok :
 5. Obat-obatan :
D. Aspekpsikososial
1. Pola piker dan persepsi
a. Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
b. Harapan setelah menjalani perawatan :
c. Perubahan yang dirasakan setelah sakit :
d. Suasana hati :
2. Hubungan komunikasi
3. Pertahanankoping
a. Pengambil keputusan :
b. Perasaan Pasien akan dirinya :
c. Yang dapat dilakukan pasien jika stress adalah :
4. Hal yang dilakukan perawat selama ini adalah :
a.
b.
5. Sistem nilai dan kepercayaan/ kegiatan keagamaan
a.
b.
E. Pengkajian fisik
Keadaan umum/ kesadaran :
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit
Pernapasan : x/menit
Suhu : O
C
Pengkajian (Inspeksi-Palpasi-Perkusi-Auskultasi);
1. Kepala :
2. Mata :
3. Hidung :
4. Mulut :
5. Paru-paru :
6. Jantung :
 7. Abdomen :
8. Genetalia :
9. FungsiPersarafan:
a. Fungsi Cerebral
b. Fungsi Cerebellum
c. Fungsi Saraf Kranial
d. Fungsi Refleks
e. Fungsi Sensorik
f. Fungsi Motorik
g. Rangsang Meningen
10. Fungsi Muskoleskeletal:
a. Kekuatan otot
b. Tonus otot
F. Data focus / status lokalisasi
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
G. Kebutuhan nutrisi
1. Kebiasaan :
o Pola makan ........., frekuensi makan........
o Menu makanan ………..
o Porsi makan ………….
o Kebiasaan minum ………...cc
o Makanan Pantangan...............
2. Perubahanselamasakit :
o Pola makan ............., frekuensi makan ...........
o Porsi makan ………….
o Klien makan …………
o Kebiasaan minum ……...cc
 o Makanan Pantangan...............
H.Polaeliminasi
1. BAB
 Kebiasaan :
o Frekuensi ………...
o Konsistensi ………..
o Warna ………….
 Perubahanselamasakit :
2. BAK
 Kebiasaan :
o Frekuensi ………...
o Konsistensi ………..
o Warna ………….
o Volume : cc.
 Perubahanselamasakit :
I. Istirahat dan tidur
 Kebiasaan :
o Tidur malam jam………….
o Tidur siang tidak …………...
o Kliendapattidurdengannyenyak.
 Perubahanselamasakit :
o Tidur malam jam ………………….
o Tidur siang tidak …………...
o Klien mengatakan susah tidur karena .............
J. Olah raga dan aktivitas
Kebiasaan :
Perubahan selama sakit :
K.Hygiene
 Kebiasaan :
o Mandi …………..
 o Sikat gigi ………….
o Cuci …………….
 Perubahan selama sakit :
L. Pemeriksaanpenunjang
1. Laboratorium.
2. Photo Rontgen
Tanggal :
Kesan :
3. Terapi/ obat-obatan/ cairan
Obat Dosis Waktu Cara Pemberian Tujuan

K. Genogram(Tiga Generasi)

A. Format Analisa Data

Format Analisa Data

Data Masalah Keperawatan

Format rencana AsuhanKeperawatan

Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :

No NOC NIC
Dx
 Format Implementasi dan Catatan Perkembangan
Nama Pasien :
No RM :
Tgl Masuk RS :

No Tanggal/ Implementasi SOAP

Dx jam