1.

Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Pengkajian Primer

a) Airway

Airway artinya mempertahankan agar jalan napas bebas dari

segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing

maupun sebagai akibat dari terjadinya tuberculosis paru (Krisanty, 2016).

b) Breathing

Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat

gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi

infeksi di saluran napas (Krisanty, 2016).

c) Circulation

Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskuler), yaitu fungsi

jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya

thrombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara

cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan

tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut (Krisanty,

2016).

d) Disability

Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi sistem saraf

pusat. Lakukan penilaian cepat pada tingkat kesadaran pasien dengan

menggunakan metode Alert, Verbal, Pain, Unresponsive (AVPU) atau

menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Berbagai penyebab

9
 10

perubahan tingkat kesadaran meliputi hipoksia, hiperkapnia, hipoperfusi

cerebral, obat-obat analegetik, sedative dan hipoglikemia (Krisanty, 2016).

e) Exposure

Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada bagian

tubuh yang paling berkonstribusi pada status penyakit pasien. Menurut

Musliha (2010), pengkajian yang dilakukan setelah masalah airway,

breathing, circulaton, dan disability yang ditemukan pada pengkajian

primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian subjektif dan

objektif dari riwayat keperawatan (Riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian

dari kepala sampai kaki. Pengkajian sebagai berikut:

(a) Faranheit (Suhu tubuh) : kaji suhu tubuh, dan suhu lingkungan

(b) Exposure : kaji tekanan darah, irama dan kekuatan nadi,

saturasi oksigen

(c) Head to toe assement (pengkajian dari kepala hingga kaki)

meliputi pengkajian riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit

terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat penyakit keluarga (Krisanty,

2016).
 11

2) Pengkajian Sekunder

a. Pengumpulan data

1). Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, tanggal

MRS, tanggal pengkajian, diagnosa medis.

2). Riwayat penyakit sekarang

Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit

yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada,

keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat

mendorong penderita untuk mencari pengonbatan.

3). Riwayat penyakit dahulu

Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh

penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain

ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.

4). Riwayat penyakit keluarga

Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang

menderita penyakit tersebut sehingga diteruskan penularannya.

5). Riwayat psikososial

Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan

sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan

pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang

lain.
 12

b. Pola fungsi kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak

– desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal

dirumah yang sumpek.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu

makan menurun.

a. Pola eliminasi

Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam

miksi maupun defekasi.

b. Pola aktivitas dan latihan

Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan

menganggu aktivitas.

c. Pola tidur dan istirahat

Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB

paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.

d. Pola hubungan dan peran

Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena

penyakit menular.

e. Pola sensori dan kognitif

Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan

pendengaran) tidak ada gangguan.

f. Pola persepsi dan konsep diri

 13

Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi

dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya.

g. Pola reproduksi dan seksual

Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan

berubah karena kelemahan dan nyeri dada.

h. Pola penanggulangan stress

Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan

mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan

terhadap pengobatan.

i. Pola tata nilai dan kepercayaan

Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan

terganggunya aktifitas ibadah klien.

c. Pemeriksaan fisik

Berdasarkan sistem – sistem tubuh

a). Sistem pernapasan

Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik

dijumpai :

Inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru,

diafragma, pergerakan napas yang

tertinggal, suara napas melemah.

Palpasi : Fremitus suara meningkat.

Perkusi : Suara ketok redup.

Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa

ronki basah, kasar dan yang nyaring

 14

b).Sistem kordiovaskuler

Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi paru-paru

yang mengeras.

c). Sistem neurologis

Kesadaran penderita yaitu composments dengan

GCS : E4V5M6

d).Sistem gastrointestinal

Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat

badan turun.

e).Sistem integumen

Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor

kulit menurun

f). Sistem pengindraan

Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada

kelainan

g).Sistem muskuloskeletal

Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan,

kurang tidur dan keadaan sehari – hari yang kurang

meyenangkan.

h).Sistem genetalia

Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada

genitalia
 15

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon

individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau

proses kehidupan ataupun kerentanan respon terkait masalah kesehatan

(Herdman & Kamitsuru, 2015).

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien dengan

diagnose tuberculosis paru menurut NANDA 2015-2017 dalam Prabowo E

& Eka (2014) adalah:

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Domain 11. Keamanan/ perlindungan

Kelas 2. Cedera fisik

Kode 00031

Definisi: Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau

obstruksi dari saluran napas untuk mempertahan bersihan

jalan napas.

Batasan karakteristik

 Batuk yang tidak efektif  Perubahan frekuensi

 Dispnea napas

 Gelisah  Perubahan pola napas

 Kesulitan verbalisasi  Sianosis

 mata terbuka lebar  Sputum dalam jumlah

 Ortopnea yang berlebihan

 Penurunan bunyi napas  Suara napas tambahan

 16

 Tidak ada batuk

Faktor yang berhubungan  Hiperplasia pada dinding

Lingkungan brokus

 Perokok  Mukus berlebihan

 Perokok pasif  Penyakit paru obstrukti

 Terpajan asap kronis

 Obstruksi jalan napas  Sekresi yang berlebihan

 Adanya jalan napas  Spasme jalan napas

bantuan Fisiologis

 Benda asing dalam  asma

jalan napas  Disfungsi neuromuscular

 Eksudat dalam alveoli  Infeksi

 Jalan napas alergik

2) Ketidakefektifan pola napas

Domain 4. Aktivitas/ Istirahat

Kelas 4. Respons Kadiovaskuler/ Pulmonal

Kode 00032

Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi

ventilasi adekuat.

Batasan Karakteristik:

 Bradipnea  Penurunan tekanan

 Dispnea inspirasi
 17

 Fase ekspirasi  Penurunan ventilasi

memanjang semenit

 Orthopnea  Pernapasan bibir

 Penggunaan otot  Pernapasan cuping hidung

bantu pernapasan  Perubahan ekskursi dada

 Penggunaan posisi  Pola napas abnormal (mis.,

tiga titik irama, frekuensi,

 Peningkatan diameter kedalaman)

anterior-posterior  Takikpnea

 Penurunan tekanan  Penurunan kapasitas vital

eskpirasi

Faktor yang

Berhubungan:  Hiperventilasi

 Ansietas  Imaturitas neurologis

 Cedera medula  Keletihan

spinalis  Keletihan otot pernapasan

 Deformitas dinding  Nyeri

dada  Obesitas

 Deformitas tulang  Posisi tubuh yang

 Difungsi menghambat ekspansi paru

neuromuscular  Sindrom hipoventilasi

 Gangguan

musculoskeletal

Gangguan neurologis
 18

(mis.,

elektroensefalogram,

trauma kepala,

gangguan kejang)

3) Intoleransi aktivitas

Domain 4. Aktivitas/ Istirahat

Kelas 4. Respons Kardiovaskuler/ Pulmonal

Kode 00092

Definisi: Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis

untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas

kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.

Batasan Karakteristik  Perubahan

 Dispnea setelah elektrokardiogram (EKG)

beraktivitas (mis, aritmia, abnormalitas

 Keletihan konduksi, iskemia)

 Ketidaknyamanan  Respons frekuensi jantung

setelah beraktivitas abnormal terhadap

aktivitas

 Respons tekanan darah

abnormal terhadap

aktivitas
 19

Faktor yang berhubungan  Ketidakseimbangan

 Gaya hidup kurang antara suplai dan

gerak kebutuhan oksigen

 Imobilitas.  Tirah baring

4 ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Batasan Karakteristik  Perubahan

 Berat badan 20 % atau elektrokardiogram (EKG)

lebih di bawah ideal (mis, aritmia, abnormalitas

 Dilaporkan adanya konduksi, iskemia)

intake makanan yang  Respons frekuensi jantung

kurang dari RDA abnormal terhadap

(Recomended Daily aktivitas

Allowance)  Respons tekanan darah

 Membran mukosa dan abnormal terhadap

konjungtiva pucat aktivitas

 Kelemahan otot yang

digunakan untuk

menelan/mengunyah

 Luka, inflamasi pada

rongga mulut

 Mudah merasa kenyang,

sesaat setelah
 20

mengunyah makanan

 Dilaporkan atau fakta

adanya kekurangan

makanan

Faktor yang berhubungan  Ketidakseimbangan

 Ketidakmampuan antara suplai dan

pemasukan atau mencerna kebutuhan oksigen

makanan atau mengabsorpsi  Tirah baring

zat-zat gizi berhubungan

dengan faktor biologis,

psikologis atau ekonomi..

c. Intervensi

Perencanaan keperawatan merupaka langkah ketiga dalam

proses keperawatan yang terdiri dari dua langkah (Potter &

Perry, 2013). Langkah pertama adalah menetapkan tujuan dan

hasil yang harapkan bagi klien. Langkah kedua perencanaan

keperawatan adalah merencanakan intervensi keperawatan

yang akan diimplementasikan ke pasien. Dalam menetapkan

tujuan dan kriteria hasil perawat menggunakan pedoman

Nursing Outcomes Classification (NOC). Sedangkan dalam

 21

merencanakan intervensi keperawatan digunakan Nursing

Intervensions Classification (NIC).

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Domain 11. Keamanan/ perlindungan

Kelas 2. Cedera fisik

Kode 00031

NOC NIC

 Respiratory status : 1) Pastikan kebutuhan oral/

Ventilation tracheal suctioning.

 Respiratory status : 2) Berikan O2

Airway patency 3) Anjurkan pasien untuk

 Aspiration Control istirahat dan napas dalam

Setelah dilakukan tindakan 4) Posisikan pasien untuk

keperawatan pasien memaksimalkan ventilasi

menunjukkan keefektifan 5) Lakukan fisioterapi dada

jalan nafas dibuktikan jika perlu

dengan kriteria hasil : 6) Keluarkan sekret dengan

 Mendemonstrasikan batuk atau suction

batuk efektif dan suara 7) Auskultasi suara nafas,

nafas yang bersih, tidak catat adanya suara

ada sianosis dan tambahan

dyspneu (mampu 8) Monitor status

mengeluarkan sputum, hemodinamik

bernafas dengan 9) Berikan pelembab udara

 22

mudah, tidak ada pursed Kassa basah NaCl

lips) Lembab

 Menunjukkan jalan nafas 10) Berikan antibiotic

yang paten (klien tidak 11) Atur intake untuk cairan

merasa tercekik, irama mengoptimalkan

nafas, frekuensi keseimbangan.

pernafasan dalam 12) Monitor respirasi dan

rentang normal, tidak status O2

ada suara nafas 13) Pertahankan hidrasi yang

abnormal) adekuat untuk

 Mampu mengencerkan secret

mengidentifikasikan dan 14) Jelaskan pada pasien dan

mencegah faktor yang keluarga tentang

penyebab. penggunaan peralatan :

 Saturasi O2 dalam batas O2, Suction, Inhalasi

normal

 Foto thorak dalam batas

normal
 23

2) Ketidakefektifan pola napas

Domain 4. Aktivitas/ Istirahat

Kelas 4. Respons Kadiovaskuler/ Pulmonal

Kode 00032

NOC NIC

 Respiratory status : 1) Posisikan pasien untuk

Ventilation memaksimalkan ventilasi

 Respiratory status : 2) Monitor vital sign

Airway patency 3) Monitor adanya

 Vital sign Status kecemasan pasien

Setelah dilakukan tindakan terhadap oksigen

keperawatan pasien 4) Lakukan fisioterapi dada

menunjukkan keefektifan jika perlu

pola nafas, dibuktikan 5) Keluarkan secret dengan

dengan kriteria hasil: batuk atau suction

 Mendemonstrasikan 6) Auskultasi suara napas,

batuk efektif dan suara catat adanya suara

nafas yang bersih, tidak tambahan

ada sianosis dan 7) Atur intake untuk cairan

dyspneu (mampu mengoptimalkan

mengeluarkan sputum, keseimbangan

mampu bernafas 8) Monitor respirasi dan

dengan mudah, tidakada status O2

pursed lips) 9) Pertahankan jalan napas

 24

 Menunjukkan jalan nafas yang paten

yang paten (klien tidak 10) Informasikan pada pasien

merasa tercekik, irama dan keluarga tentang

nafas, frekuensi tehnik relaksasi untuk

pernafasan dalam memperbaiki pola napas

rentang normal, tidak 11) Ajarkan bagaimana batuk

ada suara nafas efektif.

abnormal)

 Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan)

3) Intoleransi aktivitas

Domain 4. Aktivitas/ Istirahat

Kelas 4. Respons Kardiovaskuler/ Pulmonal

Kode 00092

NOC NIC

 Self Care : ADLs 1) Observasi adanya

 Toleransi aktivitas pembatasan klien dalam

 Konservasi energi melakukan aktivitas

Setelah dilakukan tindakan 2) Kaji adanya faktor yang

asuhan keperawatan, menyebabkan kelelahan

diharapkan pasien 3) Monitor nutrisi dan sumber

bertoleransi terhadap energi yang adekuat

 25

aktivitas dengan kriteria 4) Monitor pasien akan

hasil : adanya kelelahan fisik dan

 Berpartisipasi dalam emosi secara berlebihan

aktivitas fisik tanpa 5) Monitor respon

disertai peningkatan kardivaskuler terhadap

tekanan darah, nadi dan aktivitas (takikardi,

RR disritmia, sesak nafas,

 Mampu melakukan diaporesis, pucat,

aktivitas sehari hari perubahan hemodinamik)

(ADLs) secara mandiri 6) Monitor pola tidur dan

 Keseimbangan aktivitas lamanya tidur/istirahat

dan istirahat pasien

7) Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi Medik

dalam merencanakan

progran terapi yang tepat.

8) Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

9) Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten yang

sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi

dan social
 26

10) Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

11) Bantu untuk mendpatkan

alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

12) Bantu untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang disukai

13) Bantu klien untuk

membuat jadwal latihan

diwaktu luang

14) Bantu pasien/keluarga

untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

15) Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas

16) Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

 27

17) Monitor respon fisik,

emosi, social dan spiritual

4) Risiko Infeksi
00004 Risiko Infeksi
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 1 : Infeksi

NOC NIC

Setelah dilakukan tindakan Domain 4: Keamanan

keperawatan selama 1x30 Kelas V: Manajemen Risiko
menit diharapkan (1913) Intervensi:
Keparahan Cedra Fisik 1. Berikan perawatan aseptik
dengan indicator hasil: dan antiseptik, pertahankan
 Lesi pada kulit tidak tehnik cuci tangan yang
ada baik
 Memar tidak ada 2. Kaji tanda-tanda vital,
 Luka gores tidak ada terutama suhu
 Fraktur tulang 3. Batasi pengunjung yang
tengkorak tidak ada dapat menularkan infeksi
 Kerusakakan Kognisi Berikan antibiotik sesuai
tidak ada
indikasi
 Perdarahan tidak
ada

 28

d. Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat

proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun

rencana keperawatan. Pada tahap ini perawat akan

mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan

berdasarkan hasil pengkajian dan penegakkan diagnosis yang

diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil sesuai yang

diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status

kesehatan klien (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan

perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah

ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini

dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan

aman dan efektif. Dalam tahap implementasi perawat juga

harus kritis dalam menilai dan mengevaluasi respon pasien

terhadap pengimplementasian intervensi yang diberikan

(Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

e. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap kelima dari prsoes keperawatan.

Tahap ini sangat penting untuk menentukan adanya perbaikan

kondisi atau kesejahteraan pasien. Hal yang perlu diingat

bahwa evaluasi merupakan proses kontinu yang terjadi saat

perawat melakukan kontak dengan klien. Selama proses

 29

evaluasi perawat membuat keputusan-keputusan klinis dan

secara terus-menerus mengarah kembali ke asuhan

keperawatan. Tujuan asuhan keperawatan adalah membantu

klien menyelesaikan masalah kesehatan actual, mencegah

terjadinya masalah risiko, dan mempertahankan status

kesehatan sejahtera. Proses evaluasi menentukan keefektifan

asuhan keperawatan yang diberikan (Rosjidi & Nurhidayat,

2014).

Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP untuk

mengevaluasi hasil intervensi yang dilakukan. Poin S merujuk

pada respon subjektif pasien setelah diberikan intervensi. Poin

O melihat pada respon objektif yang dapat diukur pada pasien

setelah dilakukannya intervensi. Poin A adalah analisis perawat

terhadap intervensi yang dilakukan. Poin P adalah

perencanaan terkait tindakan selanjutnya sesuai analisis yang

telah dilakukan sebelumnya (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

 30

A. Tinjauan Kasus

1. Identitas Pasien

Nama : Ny H

Umur : 33 tahun

Alamat : Jln Lanraki Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl Masuk : 02/10/2018/Jam 07.00Wita

Tgl Pengkajian : 02/10/2018/Jam 08.50 Wita

Alasan Masuk : batuk secaraterus menerus

No.RM : 657949

Diagnosa Medis : Tubercolosis Paru

2. Triage
Emergency

a. Keluhan Utama ` : Kesadaran composmentis

b. Riwayat keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan lemas

dan batuk secara terus menerus,

c. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 90/60 mmhg

Frekuensi Nadi : 90 kali/menit

Respiration Rate (RR) : 28 kali/menit

Suhu : 36,6 ºC
 31

3. Pengkajian Primer (Primary Survey)

a. Airway

Terdapat adanya sumbatan jalan nafas, suara nafas tambahan

gurgling, ada hembusan nafas.

b. Breathing

Bentuk dada lonjong kedepan kiri dan kanan, pola napas

dispneu dengan frekuensi pernafasan 28x/menit dan saturasi

oksigen 95%, adanya bunyi napas tambahan berupa gurgling,

snoring terdengar pada kedua lapang paru, serta adanya

penggunaan otot bantu napas.

c. Circulation

Tekanan darah : 90/60 mmHg, frekuensi nadi : 90 kali/ menit,

suhu tubuh : 36,6 ºC, temperature kulit dingin dengan gambar

kulit lembab. Nadi karotis teraba kuat, akral teraba hangat,

Capilarry refill time (CRT) >2 detik.

d. Disability

Tingkat Kesadaran somnolen dengan Nilai GCS 14 (E4 M5

V6),. Pemeriksaan ekstremitas sensorik sulit dinilai dan motorik

pergerakan dan kekuatan lateralisasi dextra.

e. Exposure

Suhu Tubuh 36,6 ºC, kulit teraba hangat, tidak ditemukan

adanya trauma/jejas pada kulit pasien.

4. Pengkajian Sekunder
 32

1) Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan dahulu

Pada saat pengkajian keluarga mengatakan pasien memiliki

riwayat penyakit hiv/aids sudah 1 tahun terakhir yang

didapatkan dari pasangannya (suami)

b) Riwayat kesehatan keluarga

Pada saat pengkajian keluarga mengatakan pasien memiliki

riwayat penyakit hiv/aids dan tuberculosis paru, pasien

sudah berobat rutin di rsup dr wahidin Makassar sejak 6

bulan yang lalu.

Pemeriksaan fisik

a) Kepala

Kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala kotor, tidak

ditemukan adanya jejas pada kepala, distribusi rambut tidak

merata dan berwarna hitam beruban.

Mata : Konjungtiva anemis, sclera putih, tidak ada edema

pada mata, reaksi pupil isokor, refleks pada cahaya positif

mengecil.

Telinga : Tidak adanya perdarahan pada telinga, tampak

bersih.

Hidung : Tidak ditemuka adanya polip, memiliki lubang dan

rambut hidung, terpasang O2 binasal kanul 4 liter/ menit

Mulut dan gigi : Mukosa mulut lembab dan berjamur, dan

jumlah gigi 32 normal pada orang dewasa.

 33

Wajah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada paralisis pada

wajah.

b) Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba

pembesaran kelenjar limfe, tidak teraba pembesaran vena

jugularis.

c) Dada/thoraks

Paru – paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, ada retraksi

dinding dada saat bernapas. Sifat pernapasan dada dan

perut, frekuensi pernapasan 28 kali/menit, irama pernapasan

cepat.

Auskultasi : Terdengar bunyi napas ronchi dan gurgling

pada jalan napas.

Perkusi : Terdengar redup pada lobus kanan

Palpasi : ada penonjolan pada kedua sisi.

Jantung :

Inspeksi : Tidak dikaji

Auskultasi : Tidak dikaji

Perkusi : Tidak dikaji

Palpasi : Tidak dikaji

d) Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut cembung dan ascites (Stiffing

dulness), tidak ada jejas/luka pada abdoemen

 34

Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal 6 kali/menit

Perkusi : Suara perkusi pekak pada kuadran kanan

atas tympani pada kiri atas kanan bawah.

Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen.

e) Pelvis

Inspeksi : Tidak terdapat cedera maupun luka

Palpasi :Tidak dikaji

f) Perineum dan rectum : Tidak dikaji

g) Ekstremitas

Status sirkulasi : CRT > 2 detik

Keadaan injury : Tidak adanya injury

h) Neurologi

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan rangsangan,

getaran sentuhan, dan rasa sakit saat di cubit.

Fungsi motoric : kekuatan otot 5 5

5 5

1. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 02-10-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

 35

HEMATOLOGI

WBC 3.2 4.00-10.0 10^3/uL

RBC 3.34 4.00-6.00 10^6/uL

HGB 8.8 12.0-16.0 gr/dl

HCT 26 37.0-48.0 %

MCV 77 80.0-97.0 fL

MCH 26 26.5-33.5 pg

MCHC 34 31.5-35.0 gr/dl

PLT 296 150-400 10^3/uL

RDW-CV 14.2 10.0-15.0 %

PDW 12.9 10.0-18.0 fL

MPV 11.4 6.50-11.0 fL

PCT 0.00 0.15-0.50 %

NEUT 50.8 52.0-75.0 %

LYMPH 21.3 20.0-40.0 %

MONO 21.9 2.00-8.00 10^3/uL

EO 4.1 1.00-3.00 10^3/uL

HEMATOLOGI

Koagulasi

Waktu bekuan 8.00 4-10 Menit

Waktu pendarahan 3.00 1-7 Menit

PT 10,6 10- 14 Detik

INR 1.01 --

APTT 22.8 22.0-30.0 Detik

 36

Klorida 84 97-111 Mmol/l

Kesan Anemia

IMONOSEROLOGI

Penandaan Hepatitis Non Reaktive

HBs Ag(ICT) 0.18

ANTI HCV(Elisa)

Pemeriksaan Lab

BTA positif (+)

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Uraian Kesan Pemeriksaan

Bagian atas paru menunjukkan bayangan berupa bercak atau bernoduler

- Terapi medikasi

1) Oksigen Nasal kanul 4 Liter/menit

2) NaCl 0.9% 500cc/6 jam

 37

No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi

1. Cotrimoxazol Antibiotik 960 mg/24 Mengata

e jam/oral si

penyakit

infeksi

2. Novalgin analgesic 1amp/8 jam/oral

dan atipiretik

3. N-ACE Mukolitik 200 mg/8 Mengenc

jam/oral erkan

dahak

5. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

 38

1. Data Subjektif: Ketidak efektifan Bersihan

1) Klien mengeluh lemah Jalan Nafas berhubungan

2) Klien mengatakan
dengan obstruksi jalan
batuknya berdahak
nafas : adanya secret.
3) Klien mengeluh sesak
Domain 11. keamanan/

Data Objektif: perlindungan

Hasil pengkajian didapatkan Kelas 2. cedera fisik

: Kode 00031

a. Pasien tampak lemah

b. Monitor vital sign

Tekanan darah : 90/60

mmhg

Frekuensi Nadi : 90
kali/menit
Respiration Rate (RR) : 28

kali/menit

Suhu : 36,6 ºC

SPO2 : 95 %

c. Askultasi suara nafas :

Gurgling

d. Nampak lender di jalan

napas klien.

Data Subjektif: Ketidakefektifan Pola Nafas

2.
berhubungan dengan
a. Keluarga pasien
 39

mengatakan pasien disfungsi neuromuscular

batuk
Domain 4. Aktivitas/

Data Objektif: Istirahat

a. Hasil pengkajian Kelas 4. Respons

didapatkan Tanda-tanda Kardiovaskuler/ Pulmonal

vital:
Kode 00032

b. Pasien nampak

menggunakan otot

bantuan nafas

c. Terpasang O2 binasal

kanula 4 liter/ menit

3.
Faktor Risiko : 00004 Risiko Infeksi
1) Terpasang infus
Domain 11 :
Hasil labaoratorium WBC
Keamanan/Perlindungan
3.2
Kelas 1 : Infeksi
10^3/uL10^3/uL
 40

DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Diagnosa Pengkajian Primer

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2) Ketidakefektifan pola napas

b. Diagnosa Pegkajian Sekunder

1) Risiko Infeksi